Anda di halaman 1dari 4

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama

: MULIANI ADRI, SKM

NIP. 19810430 200801 2 010

2. Tempat/tgl lahir

: SIDRAP, 30 APRIL 1981

3. Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

4. A g a m a

: Islam

5. Status Kepegawaian

: CALON PEGAWAI / PNS / PEGAWAI BULANAN *)

6. Jabatan Struktural/Fungsional : EPIDEMIOLOG KESEHATAN MUDA


7.Pangkat / Golongan

: PENATA/ IIIc

8. Pada Instansi Dep./

: DINAS KESEHATAN

Lembaga
9. Masa Kerja Golongan

: PUSKESMAS MANIANGPAJO
: 8 Tahun 9 Bulan
Masa kerja golongan 11 2 bulan

10. Digaji Menurut PP

: NO. 34 TAHUN 2014

11. Alamat/tempat tiggal

: JL. MUH. ZAIN NO. 11 DESA KAMPALE KEC. DUAPITUE KAB. SIDRAP

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
..........................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar
b. mempunyai pensiun/pensiun janda

Rp. ...........................................Sebulan
Rp. .......................................... Sebulan

c. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku, dan bersedia
Mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Anabanua, 02 JANUARI 2016
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Maniangpajo

Yang Menerangkan,

dr. H. GUSAIDI, M. Kes

MULIANI ADRI, SKM

NIP.19680104206041004

NIP. 19810430 200801 2 010

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama

: Asrijaya Said

NIP. 19721007 200604 1 012

2. Tempat/tgl lahir

: Anabanua,07 Oktober 1972

3. Jenis Kelamin

: Laki-Laki

4. A g a m a

: I S LAM

5. Status Kepegawaian

: CALON PEGAWAI / PNS / PEGAWAI BULANAN *)

6. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural


7.Pangkat / Golongan

: Pengatur / II.c

8. Pada Instansi Dep./

: Dinas Kesehatan

Lembaga

: Puskesmas Maniangpajo

9. Masa Kerja Golongan

: 10 Tahun 06 Bulan

10. Digaji Menurut PP

: NO. 34 TAHUN 2014

11. Alamat/tempat tiggal

: Anabanua, Kec. Maniangpajo Kab. Wajo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
..........................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar
b. mempunyai pensiun/pensiun janda

Rp. ...........................................Sebulan
Rp. .......................................... Sebulan

c. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) yang menjadi tanggungan yang tidak termasuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku, dan bersedia
Mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Anabanua, 17 Maret 2016
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Maniangpajo

Yang Menerangkan,

dr. H. GUSAIDI, M. Kes

Asrijaya Said

NIP.19680104206041004

NIP. 19721007 200604 1 012

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: SISKA, A.Md.Ak

NIP. 19880110 201001 2 003

2. Tempat/tgl lahir

: Anabanua, 10 Januari 1988

3. Jenis Kelamin

: Perempuan

4. A g a m a

: I S LAM

5. Status Kepegawaian

: CALON PEGAWAI / PNS / PEGAWAI BULANAN *)

6. Jabatan Struktural/Fungsional : 7.Pangkat / Golongan

: Pengatur Tk. I / II.d

8. Pada Instansi Dep./

: Dinas Kesehatan Kab. Wajo

Lembaga

: Puskesmas Maniangpajo

9. Masa Kerja Golongan

: 05 Tahun 00 Bulan

10. Digaji Menurut PP

: NO. 25 TAHUN 2010

11. Alamat/tempat tiggal

: Lingk. Bolamallimpong Kel Anabanua Kec. Maniangpajo Kab. Wajo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
..........................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar
b. mempunyai pensiun/pensiun janda

Rp. ...........................................Sebulan
Rp. .......................................... Sebulan

c. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) yang menjadi tanggungan yang tidak termasuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku, dan bersedia
Mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Anabanua, 02 Februari 2015
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Maniangpajo

dr.H. Gusaidi, M.Kes


Nip. 19680104 200604 1 004

Yang Menerangkan,

SISKA, A.Md.Ak
NIP. 19880110 201001 2 003

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua Almarhuma:
1. Nama
: SISKA, A.Md.Ak
NIP. 19880110 201001 2 003
2. Tempat/tgl lahir

: Anabanua, 10 Januari 1988

3. Jenis Kelamin

: Perempuan

4. A g a m a

: I S LAM

5. Status Kepegawaian

: CALON PEGAWAI / PNS / PEGAWAI BULANAN *)

6. Jabatan Struktural/Fungsional : 7.Pangkat / Golongan

: Pengatur Tk. I / II.d

8. Pada Instansi Dep./

: Dinas Kesehatan Kab. Wajo

Lembaga

: Puskesmas Maniangpajo

9. Masa Kerja Golongan

: 05 Tahun 05 Bulan

10. Digaji Menurut PP

: NO. 25 TAHUN 2010

11. Alamat/tempat tiggal

: Lingk. Bolamallimpong Kel Anabanua Kec. Maniangpajo Kab. Wajo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
..........................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar
b. mempunyai pensiun/pensiun janda

Rp. ...........................................Sebulan
Rp. .......................................... Sebulan

c. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) yang menjadi tanggungan yang tidak termasuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku, dan bersedia
Mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Anabanua, 01 Juni 2015
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Maniangpajo

dr.H. Gusaidi, M.Kes


Nip. 19680104 200604 1 004

An. Yang Menerangkan,

MUH. SAID