Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

Erosi Kornea

Pembimbing :
dr. Saptoyo Argo Morosidi, Sp.M
Disusun Oleh :
Rahel Tjandrawan (11-2015-159)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 4 APRIL 2016 7 MEI 2016
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT : FMC

Nama Mahasiswa

: Rahel Tjandrawan

NIM

: 112015159

Tanda Tangan
.......................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Saptoyo Argo Morosidi, Sp.M

I.

II.

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Status
Alamat
Pekerjaan
Tanggal Pemeriksaan

.......................

: Tn. S
: 57 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Menikah
: Kp. Ciheuleut RT 04/ 06 No.9
: Wirausaha
: 15 April 2016

Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 15 April 2016 di poli Mata RS FMC
Sentul pada jam 16.30
Keluhan Utama : Mata kanan merah sejak 1 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan : Mata kanan perih dan berair.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS FMC diantar keluarganya karena mata kanan merah sejak
1 hari yang lalu. Pasien mengatakan bahwa saat bekerja bakti di daerah sekitar rumah

pasien kemaren, mata kanannya terkena pentalan batu. Mata kanan terasa pedih dan
terus menerus mengeluarkan air. Pasien telah membersihkan mata kanannya dengan
menggunakan air hangat, namun terasa semakin sakit dan pandangan menjadi kabur.
Pasien mengeluh adanya pusing. Karena khawatir, keluarga pasien memutuskan untuk
segera mengantar pasien ke IGD RS FMC. Mata kiri pasien tidak tampak adanya
kelainan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Umum
1. Asthma
2. Alergi
3. Diabetes Melitus
4. Hipertensi
5. Dislipidemia

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: ada
: tidak ada

Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya
2. Riwayat penggunaan kaca mata
3. Riwayat operasi mata
4. Riwayat trauma mata sebelumnya

: tidak ada
: ada
: tidak ada
: ada

Riwayat Penyakit Keluarga


Penyakit mata serupa
Penyakit mata lainnya
Riwayat pemakaian kacamata
Diabetes melitus
Hipertensi
Asthma
Alergi

: tidak ada
: presbiopia
: ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol.
Biaya pengobatan ditanggung BPJS kesehatan.
III.

Pemeriksaan fisik
1. Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital

Kesadaran
Status Gizi

: Baik
: Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
: Compos Mentis
: Cukup

Kepala

: Normocephali, wajah simetris

: 130/80mmHg
: 60x/menit
: Tidak diukur
: 20x/menit

THT
Thorak

: Membran timpani intak, serumen (-/-), sekret (-/-)


: Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing

Abdomen

(-/-)
Jantung : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
: Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-),
massa (-)

Ekstremitas

: Atas : hangat +/+, Bawah : hangat +/+

KGB

: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

2.
Status Oftamologis
OD

OS

1. Visus
Visus jauh

0,25 ph 0,4

0,1

Koreksi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Visus setelah koreksi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Addisi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kacamata Lama

Ada

Ada

Presepsi warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Eksoftalmos

Tidak ada

Tidak ada

Enoftalmos

Tidak ada

Tidak ada

Deviasi

Tidak ada

Tidak ada

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

2. Bola Mata

Gerakan Bola Mata

3. Supersilia
Warna
Simetris

Hitam

Hitam

Simetris

Simetris

4. Palpebra Superior Dan Inferior


Edema

Ada

Tidak ada

Nyeri tekan

Ada

Tidak ada

Ektropion

Tidak ada

Tidak ada

Entropion

Tidak ada

Tidak ada

Blefarospasme

Tidak ada

Tidak ada

Trikiasis

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Normal

Normal

Ptosis

Tidak ada

Tidak ada

Hordeolum

Tidak ada

Tidak ada

Kalazion

Tidak ada

Tidak ada

Fissura palpebra

5. Konjungtiva Tarsalis Superior Dan Inferior


Hiperemis

Ada

Tidak ada

Folikel

Tidak ada

Tidak ada

Papil

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Anemis

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

6. Konjungtiva Bulbi
Sekret
Injeksi Konjungtiva
Injeksi Siliar

Injeksi Subkonjugtiva

Tidak ada

Tidak ada

Pterigium

Tidak ada

Tidak ada

Pinguekula

Tidak ada

Tidak ada

Kista Dermoid

Tidak ada

Tidak ada

7. Apparatus Lakrimalis
Punctum Lakrimalis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Anel

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

8. Sklera
Warna

Hiperemis

Putih

Ikterik

Tidak Ada

Tidak ada

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kejernihan

Jernih

Jernih

Permukaan

Licin

Licin

12 mm

12 mm

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Infiltrat

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Ulkus

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri Tekan
9. Kornea

Ukuran
Sensibilitas

Terdapat luka gores pada


sentral, 2 luka ukuran jarum
Perforasi
Arkus Senilis
Edema
Tes Placido
10. Bilik Mata Depan

tepi bawah kornea

Tidak ada

Ada

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kedalaman

Normal

Normal

Kejernihan

Jernih

Jernih

Hifema

Tidak ada

Tidak ada

Hipopion

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Warna

Coklat

Coklat

Sinekia

Tidak ada

Tidak ada

Koloboma

Tidak ada

Tidak ada

Prolaps

Tidak ada

Tidak ada

Efek Tyndall
11. Iris

12. Pupil
Letak

Di tengah

Di tengah

Bentuk

Bulat

Bulat

Ukuran

3 mm

3 mm

Refleks Cahaya Langsung

Positif

Positif

Refleks Cahaya Tak Langsung

Positif

Positif

13. Lensa
Kejernihan

Jernih

Jernih

Shadow Test

Negatif

Negatif

Jernih

Jernih

14. Badan Kaca


Kejernihan
15. Fundus Okuli
Batas

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ekskavasio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Arteri : Vena

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

C/D Ratio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Makula Lutea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Retina

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Eksudat

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perdarahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sikatriks

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ablasio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

16. Palpasi
Nyeri Tekan

Ada

Tidak ada

Massa Tumor

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sesuai pemeriksa

Sesuai pemeriksa

Tonometr Schiotz
17. Palpasi
Tes Konforontasi

3. Pemeriksaan Penunjang
Fluoresent Test (+)

IV.

Fistel Test / Seidel Test (-)

Resume
Laki-laki 57 tahun dengan keluhan mata kanan merah sejak 1 hari yang lalu.
Pasien mengatakan bahwa kemaren saat bekerja bakti di daerah sekitar rumah pasien,
mata kanannya terkena pentalan batu. Mata kanan terasa pedih dan terus menerus
mengeluarkan air. Pasien telah membersihkan mata kanannya dengan menggunakan
air hangat, namun terasa semakin sakit dan pandangan menjadi kabur. Pasien
mengeluh adanya pusing. Mata kiri pasien tidak tampak adanya kelainan. Pada

pemeriksaan fisik tampak adanya edema dan nyeri tekan pada palpebral superior OD,
injeksi silier OD, perforasi kornea OD (terdapat luka gores pada sentral, 2 luka
ukuran jarum tepi bawah kornea), serta secret.

V.

Diagnosis Banding
1. Edema Kornea
Keluhan yang timbul penglihatan kabur dan terlihatnya pelangisekitar lampu atau
sumber cahaya yang dilihat. Kornea akan terlihat keruh dengan uji plasido positif.
2. Ulkus Kornea
Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat
supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat
terjadi dari epitel sampai stroma.

VI.

Diagnosis Kerja
1. Erosi kornea OD
Dasar diagnosa
1. Erosi kornea OD
Dalam kasus ini mata kanan pasien terkena pentalan batu saat penderita
sedang bekerja bakti di sekitar rumahnya satu hari yang lalu. Pasien mengeluhkan
mata kanannya yang terasa pedih, merah, dan berair terus menerus. Trauma pada mata
dapat mengakibatkan berbagai macam gangguan penglihatan, hal tersebut antara lain
dapat disebabkan karena terjadinya erosi kornea.
Erosi kornea merupakan keadaan terlepasnya epitel kornea yang disebabkan
trauma tumpul ataupun tajam pada kornea. Defek pada epitel kornea memudahkan
kuman menyerang kornea sehingga mengakibatkan terjadinya infeksi sekunder.
Segera sesudah trauma atau masuknya benda asing, penderita akan merasa sakit
sekali, akibat erosi merusak kornea yang mempunyai serat sensibel yang banyak,
mata berair, fotofobia dan penglihatan akan terganggu oleh media yang keruh. Dapat
pula disertai dengan blefarospasme, yaitu kelopak mata menjadi kaku dan sulit
dibuka.

VII.

Terapi
Medikamentosa
1. Siklopegik aksi pendek : Tropikamida.
Untuk mengurangi rasa sakit dan mengistirahatkan mata.
2. Antibiotik topical berupa tetes mata: Neosporin, Kloramfenikol dan Sulfasetamid,
Floxa.
Untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder, mata ditutup, agar pertumbuhan
epitel tidak terganggu oleh kedipan, mencari kemungkinan adanya benda asing
yang masih terdapat di mata dengan membalik palpebra superior ke arah atas.

Pada erosi kornea, tidak boleh diberikan steroid, karena steroid dapat
menghambat penyembuhan epitel, menambah aktifnya kolagenase, selain itu juga
dapat memudahkan terjadinya infeksi jamur maupun virus karena daya tahan
kornea menurun akibat steroid.
3. Analgetik berupa Asam Mefenamat
4. Vitamin C dan B komplek untuk memacu sintesis kolagen.
Non Medikamentosa
1. Pemberian salem mata Gentamicin dan tutup mata dengan kasa steril
2. Rujuk ke bagian spesialis mata
Edukasi
1. Pembersihan secret dengan baik
2. Kompres hangat pada mata
3. Tutup mata dengan kasa steril dan hindari untuk terpapar air

VIII.

Prognosis
Okuli dekstra

Okuli sinistra

Ad vitam

Dubia Ad Bonam

Dubia Ad bonam

Ad functionam

Dubia Ad bonam

Dubia Ad bonam

Ad sanationam

Dubia Ad Bonam

Dubia Ad Bonam