Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

Herpes Zoster Ophthalmicus

Pembimbing :
dr. Michael Indra Lesmana, Sp.M
Disusun Oleh :
Rahel Tjandrawan (11-2015-159)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 4 APRIL 2016 7 MEI 2016
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT : FMC

Nama Mahasiswa

: Rahel Tjandrawan

NIM

: 112015159

Tanda Tangan
.......................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Michael Indra Lesmana, Sp.M

I.

II.

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Status
Alamat
Pekerjaan
Tanggal Pemeriksaan

.......................

: Ny. M
: 60 thn
: Perempuan
: Islam
: Menikah
: Lingkungan 03 Citatah RT 002/007 Bogor
: Tidak bekerja
: 9 April 2016

Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 9 April 2016 di poli Mata RS FMC
Sentul pada jam 16.30
Keluhan Utama : Adanya bisul yang nyeri menyebar di daerah mata dan kepala kiri
sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan : Mata kiri terasa gatal dan berair
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke polimata RS FMC diantar anaknya karena pasien merasa


gatal pada mata kiri sejak 1 minggu yang lalu, yang lama kelamaan menjadi nyeri dan
timbul bisul- bisul kecil. Bisul tersebut menyebar di daerah sekitar pangkal hidung
kiri, bagian atas mata kiri, kulit kepala sebelah kiri dan belakang telinga kiri sejak 3
hari yang lalu. Mata terasa sakit dan berair. Pasien mengeluh rasa nyeri ini sampai
tidak bisa tidur di malam hari. Tidak demam, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada keluhan pada telinga hidung dan tenggorokan.
Pasien sudah meminum obat warung untuk mengatasi rasa nyeri, namun tidak
teratasi. Pasien rutin mengkonsumsi obat hipertensi dan diabetes. Pasien tidak
merokok, obat-obatan , dan minum alkohol.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menderita katarak pada mata kiri dan menggunakan kacamata
untuk membantu mengkoreksi visus katarak.
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat cacar air lupa
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak bekerja
Biaya pengobatan ditanggung BPJS kesehatan. Kesan ekonomi kurang.
III.

Pemeriksaan fisik
1. Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital

Kesadaran
Status Gizi

: Baik
: Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
: Compos Mentis
: Cukup

Kepala

: Normocephali, wajah simetris

THT
Thorak

: Membran timpani intak, serumen (-/-), sekret (-/-)


: Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing
(-/-)

: 170/100mmHg
: 63x/menit
: Tidak diukur
: 20x/menit

Jantung : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)


: Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-),

Abdomen

massa (-)
Ekstremitas

: Atas : hangat +/+, Bawah : hangat +/+

KGB

: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

OD

OS

Keterangan : OD tampak tenang tampak lensa yang keruh (katarak senilis imatur)
OS terdapat

1. Lakrimasi
2. Injeksi konjugtiva
3. Udem palpebra
4. Hiperemis palpebral
5. Papil pada palpebra
6. Katarak senilis imatur

Tampak adanya vesikel berwarna merah kebiruan berdiameter sekitar


0,2cm menyebar di daerah sekitar pangkal nasal kiri, area atas mata
kiri, kulit kepala sebelah kiri dan belakang telinga kiri.
2. Status Oftamologis
OD

OS

0,4-1

0,32-3

1. Visus
Visus jauh

Koreksi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Visus setelah koreksi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Addisi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kacamata Lama

Tidak ada

Tidak ada

Presepsi warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Eksoftalmos

Tidak ada

Tidak ada

Enoftalmos

Tidak ada

Tidak ada

Deviasi

Tidak ada

Tidak ada

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Hitam

Hitam

Simetris

Simetris

2. Bola Mata

Gerakan Bola Mata


3. Supersilia
Warna
Simetris

4. Palpebra Superior Dan Inferior


Edema

Tidak ada

Ada

Nyeri tekan

Tidak ada

Ada

Ektropion

Tidak ada

Tidak ada

Entropion

Tidak ada

Tidak ada

Blefarospasme

Tidak ada

Tidak ada

Trikiasis

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Normal

Normal

Ptosis

Tidak ada

Tidak ada

Hordeolum

Tidak ada

Tidak ada

Kalazion

Tidak ada

Tidak ada

Fissura palpebra

5. Konjungtiva Tarsalis Superior Dan Inferior

Hiperemis

Tidak ada

Ada

Folikel

Tidak ada

Tidak ada

Papil

Tidak ada

Ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Anemis

Tidak ada

Tidak ada

Sekret

Tidak ada

Ada

Injeksi Konjungtiva

Tidak ada

Ada

Injeksi Siliar

Tidak ada

Tidak ada

Injeksi Subkonjugtiva

Tidak ada

Tidak ada

Pterigium

Tidak ada

Tidak ada

Pinguekula

Tidak ada

Tidak ada

Kista Dermoid

Tidak ada

Tidak ada

6. Konjungtiva Bulbi

7. Apparatus Lakrimalis
Punctum Lakrimalis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Anel

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

8. Sklera
Warna

Putih

Putih

Ikterik

Tidak Ada

Tidak ada

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kejernihan

Jernih

Jernih

Permukaan

licin

Licin

12 mm

12 mm

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri Tekan
9. Kornea

Ukuran
Sensibilitas
Infiltrat

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Ulkus

Tidak ada

Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Arkus Senilis
Edema
Tes Placido
10. Bilik Mata Depan
Kedalaman

Normal

Normal

Kejernihan

Jernih

Jernih

Hifema

Tidak ada

Tidak ada

Hipopion

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Warna

Coklat

Coklat

Sinekia

Tidak ada

Tidak ada

Koloboma

Tidak ada

Tidak ada

Prolaps

Tidak ada

Tidak ada

Efek Tyndall
11. Iris

12. Pupil
Letak

Di tengah

Di tengah

Bentuk

Bulat

Bulat

Ukuran

3 mm

3 mm

Refleks Cahaya Langsung

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks Cahaya Tak Langsung

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

13. Lensa
Kejernihan
Letak

Keruh

Keruh

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Shadow Test

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

14. Badan Kaca


Kejernihan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Batas

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ekskavasio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Arteri : Vena

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

C/D Ratio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Makula Lutea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Retina

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Eksudat

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perdarahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sikatriks

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ablasio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

15. Fundus Okuli

16. Palpasi
Nyeri Tekan

Tidak ada

Ada

Massa Tumor

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sesuai pemeriksa

Sesuai pemeriksa

Tonometr Schiotz
17. Palpasi

3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

IV.

Resume
Pasien mengeluh gatal pada mata kiri sejak 1 minggu yang lalu, lama
kelamaan menjadi nyeri dan timbul vesikel. Vesikel menyebar sejak 3 hari yang lalu.
Mata terasa sakit dan berair. Nyeri ini sampai tidak bias tidur di malam hari.

Pada pemeriksaan fisik tampak adanya vesikel berwarna merah kebiruan


berdiameter sekitar 0,2cm menyebar di daerah sekitar pangkal nasal sinistra, area
palpebral superior sinistra, kulit kepala sebelah kiri dan retroaurikular sinistra. Pada
mata kiri ditemukan adanya injeksi konjugtiva, udem palpebral, dan hiperemis
palpebra, secret bening. Mata kanan tenang, tampak kekeruhan pada lensa.

V.

Diagnosis Banding
1. Konjungtivitis Herpetik OS: manifestasi primer herpes dan terdapat pada anakanak yang mendapat infeksi dan pembawa virus berlangsung 2-3 minggu.
Disebabkan oleh Herpes Simplex Virus.
2. Blefarokonjungtivitis

VI.

Diagnosis Kerja
1. Herpes zoster Ophthalmicus OS
2. Katarak senilis imatur ODS
Dasar diagnosa
Keluhan: Kelopak mata kiri bengkak dan berair
Pemeriksaan fisik
OD: Tampak katarak imatur, namun tidak ada keluhan
OS:
Palpebra Hiperemis (+), Palpebra Udem (+), Papil pada palpebral (+)
Injeksi konjuntiva (+)
Lakrimasi(+)
Ditemukannya vesikel berwarna merah kebiruan berdiameter sekitar
0,2cm menyebar di daerah sekitar pangkal nasal kiri, area atas mata

kiri, kulit kepala sebelah kiri dan belakang telinga kiri terasa nyeri.
Pemeriksaan lain dalam batas normal

Herpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes zoster yang


menyerang bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang
oftalmikus saraf trigeminus (N.V) yang ditandai dengan erupsi herpetik
unilateral pada kulit. Herpes zoster bisa terjadi pada usia berapapun tetapi
paling sering terjadi pada usia diatas 50 tahun.

VII.

Terapi
Medikamentosa
1. Antivirus
Pasien dengan herpes zoster oftalmikus dapat diterapi dengan Acyclovir ( 5 x 400
mg sehari) selama 7-10 hari. Penelitian menunjukkan pemakaian Acyclovir,
terutama dalam 3 hari setelah gejala muncul, dapat mengurangi nyeri pada herpes
zoster oftalmikus. Onset Acyclovir dalam 72 jam pertama menunjukkan mampu

mempercepat penyembuhan lesi kulit, menekan jumlah virus, dan mengurangi


kemungkinan terjadinya dendritis, stromal keratitis, serta uveitis anterior.
2. Analgetik oral : untk mengurangi nyeri akut pada pasien
3. Antiinflamasi: dapat dipertimbangkan pemberian steroid topikal
Non Medikamentosa
Rujuk pasien ke spesialis penyakit dalam
Edukasi
1. Kompres mata dengan dingin, dan pembersihan secret dengan baik
2. Menjelaskan pasien untuk tidak menggaruk lesi

VIII.

Prognosis
Okuli dekstra

Okuli sinistra

Ad vitam

Dubia Ad Bonam

Dubia Ad bonam

Ad functionam

Dubia Ad bonam

Dubia Ad bonam

Ad sanationam

Dubia Ad Bonam

Dubia Ad Bonam