Nama

CURRICULUM VITAE
: Iesje Martiza, dr., Sp.A(K) M.Kes

RIWAYAT PENDIDIKAN
S1
: Fakultas Kedokteran Unpad (1977)
Spesialis : Pendidikan Dokter Spesialis Anak Fak. Kedokteran
UNPAD (1988)
Pendidikan Tambahan
Kursus Endoskopi, RSHS Bandung (1993 1994)
P4, Bandung (1980)
Pentaloka Fasilitator Diklat Jarak Jauh P2 Diare Tingkat Regional
di Palembang (1998)
Tutor Program Based Learning (TOT)
Short Course Pediatric Gastroenterology, di Nijmeden Belanda
(2001)
RIWAYAT PEKERJAAN
1978 1983 Puskesmas DKK Bandung
1983 1988 PPDS-I Fakultas Kedokteran Unpad
1989 1994 Dokter Spesialis Anak RSB Astana Anyar DKK
Bandung

TATALAKSANA TERKINI
DIARE AKUT

Iesje Martiza dr., Sp.A(K)

Divisi Gastro-Hepatologi UPF Ilmu Kesehatan
Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

PENDAHULUAN

Diare sampai saat ini masih

menjadi masalah kesehatan
utama di negara berkembang
angka mortalitas dan
morbiditas tinggi

Dewasa maupun anak

terutama balita

Sumber: MMWR Recommendations.1992.1 Burkhart DM.1999.2

Lindo ES.2000.3

Angka Kematian
Diare

2 juta setiap
tahunnya pada
anak usia di bawah
5 tahun.

Angka kejadian
diare sekitar 6-7
episode setiap
anak dalam satu
tahunnya

negara
berkembang

Sumber: MMWR Recommendations.1992.1 Burkhart DM.1999.2

Agustina R.2007.5

 Angka kejadian di negara maju

sebesar 1,3-2,3 episode.
Kejadian diare pada bayi usia 11
bulan sekitar 3,8 dan 2,1 pada anak
usia 1-4 tahun.
Di US, dilaporkan jumlah perawatan
anak usia < 5 tahun di RS 9-10%
disebabkan diare.
Di Indonesia, prevalens diare pada
anak usia di bawah 5 tahun adalah
11%.
Angka prevalens tertinggi terdapat
pada bayi, yaitu sekitar 19,4%.
Sumber: MMWR Recommendations.1992.1 Burkhart DM.1999.2
Harvey P.2005.4

2004
Rekomendasi
mengenai
pemberian
suplementasi zinc
bersama dengan
oral rehydration
solution (ORS)
baru dengan
osmolaritas
rendah

Meneruskan
pemberian makan

Pendekata
n paling
efektif
dalam
tatalaksan
a diare
Sumber: Harvey P.2005.4

DEFINISI
Diare adalah buang air besar
dengan konsistensi lebih lunak
atau cair, yang terjadi lebih dari
atau sama dengan 3 kali dalam 24
jam.

Sumber: WHO.2005.7 Vrese. 2007.8

KLASIFIKASI DIARE
Lama Berlangsungnya
Diare

1. Diare Akut
2. Diare Persisten

Sumber: WHO.2005.7

Patomekanisme

1. Diare Sekretorik
2. Diare Invasif:
- dysentriform
- non
dysentriform
3. Diare Osmotik

KLASIFIKASI DIARE

Diare berdasarkan lama berlangsungnya:

1. Diare akut: diare yang berlangsung
dalam waktu kurang dari 14 hari
2. Diare persisten: diare yang
berlangsung lebih dari atau sama
dengan 14 hari.

Sumber: WHO.2005.7

Diare Berdasarkan Patomekanisme

Diare sekretorik:
Terjadi akibat aktifnya enzim adenil siklase,
yang akan
mengubah adenosine triphosphate (ATP)
cyclic adenosine
monophosphate (cAMP).
Akumulasi cAMP intraseluler menyebabkan
sekresi aktif air, ion klorida, natrium,
kalium, dan bikarbonat ke dalam lumen
usus.
Adenil siklase ini diaktifkan oleh toksin yang
dihasilkan mikroorganisme:
Vibrio cholera, Enterotoxigenic Eschericia
colli (ETEC),
Shigella, Clostridium,
7
Sumber: WHO.2005.
Salmonella, dan Campylobacter

 Diare Invasif:
Adanya invasi dari mikroorganisme ke
dalam mukosa usus kerusakan pada
mukosa usus. Diare invasif disebabkan
oleh virus, bakteri, atau parasit.
Diare invasif terdapat dalam 2 bentuk
yaitu:
1. Diare non dysentriform berupa diare
yang tidak
berdarah, biasanya
disebabkan oleh Rotavirus
2. Diare dysentriform berupa diare
berdarah yang biasanya disebabkan oleh
bakteri Shigella, Salmonella,
dan EIEC.
Sumber: Burkhart DM. 1999.2 WHO.2005.7

 Diare Osmotik:
Disebabkan oleh tingginya tekanan
osmotik di dalam
lumen usus menarik cairan dari
intraseluler ke dalam lumen usus
menimbulkan watery diarrhea.
Diare osmotik paling sering disebabkan
oleh malabsorpsi karbohidrat.
Laktosa akan difermentasi oleh enzim
laktase diabsorpsi di dalam usus halus.
Apabila terjadi defisiensi enzim
disakaridase ini, maka akumulasi laktosa
pada lumen usus akan menimbulkan
osmotic pressure yang tinggi sehingga
Sumber: WHO.2005.
Vrese MD.2007.8
terjadi7 diare.

ETIOLOGI

Sumber: Burkhart DM.1999.2 Arvola.1999.9 Ladinsky M. 2000.10

Virus:
Rotavirus: penyebab diare paling sering
pada anak
Di negara berkembang Diare Rotavirus
terjadi sekitar 70-80% dari seluruh kasus.

Bakteri:
Shigella, Salmonella, Yersinia,
Campylobacter, dan berbagai
strain dari Escherichia coli.

Parasit:
Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, dan
Cryptosporidium.
Di Amerika Serikat, kejadian diare yang
disebabkan oleh Giardia lamblia sekitar
Sumber:6,8-10%.
Burkhart DM.1999.2 Klein EJ.2006.11

 Berdasarkan derajat dehidrasinya,

maka dehidrasi dapat digolongkan:
Tanpa dehidrasi
Dehidrasi ringan sedang
Dehidrasi berat.

Sumber: Burkhart DM. 1999.2 World Health Organization.

2005.7
Subagyo B.2010.12

abel 1. Tanda dan Gejala Klinis Dehidrasi

Gejala
&
Tanda

Keadaan

Mata

Mulut/
Lidah

Rasa Haus

Kulit

% turun
BB

Basah

Minum
normal,
Tidak haus

Turgor
kembali
cepat

<5

Kering

Tampak
kehausan

Turgor
kembali
lambat

5 10

Sulit, tidak
bisa minum

Turgor
kembali
sangat
lambat

>10

Umum
Tanpa
Dehidrasi

Baik, sadar

Dehidrasi
Ringan
Sedang

Gelisah,
rewel

Dehidrasi
Berat

Normal

Cekung

Letargik,
Sangat
Sangat
Kesadaran cekung dan
kering
menurun
kering

mber: World Health Organization. 2005.7

Departemen Kesehatan menerapkan

5 pilar penatalaksanaan diare:

Sumber: Subagyo B. 2010.12 dan Basics III

REKOMENDASI WHO dan UNICEF

ORS baru
dengan
osmolaritas
lebih rendah
untuk
mengkoreksi
cairan dan
mencegah
dehidrasi.
Sumber: WHO. 2005.7 King CK, Fischer C.17

Pemberian zinc:
10-20 mg
selama 10-14
hari berturut
turut, meskipun
anak sudah
tidak diare

Merekomendasi
Merekomendasi
kan
kan
penggunaan
penggunaan
ORS baru
ORS baru
dengan
dengan
osmolaritas
osmolaritas
yang lebih
yang lebih
rendah dan
rendah dan
untuk
untuk
mengkoreksi
mengkoreksi
cairan dan
cairan dan
mencegah
mencegah
dehidrasi serta
dehidrasi serta
pemberian zinc
pemberian zinc
10-20 mg
10-20 mg
selama 10-14
selama 10-14
hari untuk
hari untuk
pengobatan
pengobatan
setiap episode

WHO
WHOdan
dan
UNICEF
UNICEF

Sumber: WHO. 2005.7 King CK, Fischer C.17

Terapi Rehidrasi Oral

Formula baru oralit

Oralit
Oralitbaru
baru
efektivitas
efektivitas
nya
nyalebih
lebih
baik
baik
dibanding
dibanding
dengan
dengan
formula
formula
oralit
oralitlama
lama

Sumber: WHO. 2005.7 King CK.2003.15

TERAPI REHIDRASI ORAL dengan New

ORS
Osmolaritas ORS baru lebih mendekati
osmolaritas plasma (osmolaritas
rendah) bersifat kurang menarik
cairan intraseluler ke dalam lumen
usus, sehingga mengurangi
pengeluaran cairan diare
mempersingkat lamanya diare.
Oralit baru efektivitasnya lebih baik
dibanding dengan formula oralit lama
menurunkan kebutuhan cairan
intravena
Sumber:BasicsIII,KingCK.2003.14,15

WHO dan UNICEF 1975

oral rehydration solution (ORS)
lama:
natrium 90 mmol/L
kalium 20 mmol/L
Sitrat 10 mmol/L
klorida 80 mmol/L
glukosa 111 mmol/L (2%)
Total osmolaritas 311 mmol/L
Sumber:KingCK.2003.15

ORS BARU osmolaritas rendah

ORS osmolaritas rendah ini
berpengaruh terhadap berkurangnya
muntah, mencret, dan mengurangi
kebutuhan cairan intravena jika
dibandingkan dengan ORS standar
pada bayi dan anak yang menderita
diare non kolera.
Pada infeksi kolera tidak ada
perbedaaan klinis antara subjek yang
diobati ORS osmolaritas rendah dan
yang diobati dengan ORS standar.
Sumber:KingCK.2003.15

ORS BARU osmolaritas rendah

oral rehydration solution (ORS)
Baru:
natrium 75 mmol/L
kalium 20 mmol/L
sitrat 10 mmol/L
klorida 65 mmol/L
glukosa 75 mmol/L (2%)
Total osmolaritas 245 mOsm/L
Sumber:KingCK.2003.15

TERAPI REHIDRASI ORAL

Diare tanpa dehidrasi

Jumlah cairan yang diberikan setiap

habis buang air
besar adalah sebagai berikut:
Anak usia < 1 tahun : 50-100 ml
Anak usia 1-5 tahun : 100-200 ml
Anak usia 5-12 tahun : 200-300 ml
Dewasa
: 300-400 ml

Sumber:WHO.2005.7

Pengobatan diare dehidrasi ringan-seda

Usia < 1tahun
: 300 ml
Usia 1-5 tahun
: 600 ml
Usia > 5 tahun
: 1200 ml
Usia dewasa
: 2400 ml

Sumber:WHO.2005.7

Jumlah
oralit :
75
ml/kgBB
dalam 3
jam
pertama

Pengobatan diare dehidrasi bera

Harus dirawat & diberikan rehidrasi

Harus dirawat & diberikan rehidrasi
parenteral.
parenteral.
Setelah penderita bisa minum, diberikan
Setelah penderita bisa minum, diberikan
cairan oralit:
cairan oralit:
5 ml/kgBB/jam
5 ml/kgBB/jam
Cairan parenteral Ringer Laktat
Cairan parenteral Ringer Laktat
dengan dosis 100 ml/kgBB.
dengan
dosis pada
100 ml/kgBB.
el 2. Pemberian
Cairan
Dehidrasi Berat
Usia
Usia 1

30 ml/kgBB
1 jam

70 ml/kgBB
5 jam

jam

2 jam

tahun
Usia > 1

Sumber: WHO. 2005.7 King CK, Glass R.2003.15

tahun

PENGOBATAN DENGAN ZINC

Berperan dalam pertumbuhan dan
pembelahan sel
Sebagai antioksidan
Merupakan mediator potensial
pertahanan tubuh terhadap infeksi.
Meningkatkan absorpsi air dan
elektrolit oleh usus halus
Meningkatkan kecepatan
regenerasi epitel usus
Meningkatkan jumlah brush border
apical
Meningkatkan respon imun yang
Subagyo B, 2010. Basics III Fischer C.
mempercepat pembersihan patogen

Mikronut
rien
kompone
n
berbagai
enzim

Sumber:

12

17

WHO dan UNICEF

(2004)
Menganjurk
an
pemberian
zinc

Sumber: WHO. 2005.7 King CK, Fischer C.17

untuk bayi usia 2 6 bulan diberikan

dosis 10 mg per
hari.
usia 6 bulan sampai
dengan 5 tahun
diberikan 20 mg per
hari selama 10-14 hari
Dosis zinc ini
telah terbukti
aman dan efektif
untuk
pengobatan
diare

Sampai
Sampaisaat
saatini
inibelum
belum
pernah
pernahdilaporkan
dilaporkanbahwa
bahwa
suplementasi
suplementasizinc
zinc
menyebabkan
menyebabkanefek
efek
samping
sampingberat
beratdalam
dalam
pengobatan
pengobatandiare
diare

Suatu
Suatupenelitian
penelitiandi
diBangladesh,
Bangladesh,based
based
on
onevidence
evidencemelaporkan
melaporkanbahwa
bahwa
pemberian
pemberianzinc
zincpada
padapengobatan
pengobatandiare
diare
dapat
menurunkan
case
fatality
rate
dapat menurunkan case fatality rate
diare
diaresebesar
sebesar50%.
50%.

Sumber:HarveyP,2005.4

Pengobatan ZINC

Penelitian community based trial

dibeberapa pedesaan di Bangladesh
suplementasi zinc efektif dalam
penanganan diare.
Penelitian ini melibatkan 30 tenaga
medis dan12.000 anak yang diteliti.
Anak-anak di daerah yang diberi
suplementasi zinc bersama ORS
mempunyai episode diare yang lebih
pendek 23% dibandingkan anak di
daerah hanya diberi terapi ORS tanpa
zinc.

Sumber:HarveyP,2005.4danUSAID.2003.16

PENGOBATAN DENGAN PROBIOTIK

Suatu
mikroorganis
Paling sering diterapkan
me hidup
karena efeknya
yang
terhadap kesehatan
terkandung
diperantarai oleh sistem
dalam
imun saluran cerna
berbagai
Difermentasi
untuk
jenis produk,
menunjang
termasuk
kesehatan melalui
dalam
terciptanya
makanan,
keseimbangan
obat-obatan,
mikroflora intestinal
dan suplemen
yang
lebih baik
makanan 19
20
Sumber:WGO.2008. CollinsMD.1999. ,Guidelines
sehari-hari
21
Probiotics.2005.

Pengobatan dengan Probiotik

Beberapa penelitian meta-analisis

berupa controlled clinical trials
mempublikasikan penggunaan
probiotik ini aman dan efektif
Salah satu yang diteliti dan berhasil
dibuktikan adalah pemberian probiotik
per oral dalam pengobatan Diare Akut
antara lain:
Lactobacillus reuteri ATCC
Lactobacillus rhamnosus GG
Lactobacillus casei DN
Saccharomyces cerevisiae

Sumber:WGO.2008.19McFarlandLV.2006.23

PROBIOTIK

Suatu penelitian meta-analisis

probiotik melaporkan penggunaan
probiotik aman dan efektif baik untuk
pencegahan dan pengobatan diare
akut pada anak.
18 penelitian yang dianalisa
menemukan probiotik mengurangi
durasi diare secara signifikan
dibandingkan dengan kelompok
kontrol.
15 penelitian probiotik mengurangi
frekuensi diare anak secara signifikan.

Sumber:McFarlandLV.2006.23

PROBIOTIK
Spesies Lactobacillus dan
Bifidobecterium

Lactobacillus rhamnosus

Streptococcus
Streptococcusthermophilus
thermophilus
pada
pada
bayi
bayidan
dananak
anakusia
usia5-24
5-24bulan
bulandapat
dapat
menurunkan
menurunkanangka
angkakejadian
kejadiandiare
diaredari
dari
sekitar
sekitar31%
31%menjadi
menjadi7%
7%
Infeksi
InfeksiRotavirus
Rotavirusjuga
jugamengalami
mengalami
penurunan
dari
39%
pada
kelompok
penurunan dari 39% pada kelompok
placebo
placebomenjadi
menjadi10%
10%pada
padakelompok
kelompok
probiotik
probiotik

Sumber: Alam S, Musthaq M. 1009.22

Tabel

3.
Evidence
based
indication
Probiotik sebagai pengobatan pada
Diare Akut

Probiotik
L. rhamnosus
GG
L. reuteri
ATTC
L. acidophillus
+ B. Infantis
S. cerevisiae

Dosis
1010-1011 cfu, 2 kali
sehari
1010-1011 cfu, 2 kali
sehari
109 cfu, 3 kali sehari

Ref.
1

200 mg, 3 kali sehari

Sumber: WGO.2008.19

1
2

Mikroorganisme
dapat
dipertimbangkan
sebagai suatu
probiotik

Aman bagi manusia.

Aktif dan
termasuk ke
dalam saluran
cerna.

Mempunyai
kemampuan untuk
hidup dan
berkembangbiak
21
mber: Guidelines Probiotics.2005.
dalam usus.

Keuntungan imunologis probiotik

Mengaktivasi makrofag untuk
meningkatkan pemaparan antigen
dengan limfosit B.
Meningkatkan produksi secretory
IgA baik secara lokal maupun
sistemik.
Memodulasi sitokin

Sumber: WGO.2008.19

Keuntungan non-imunologis probiotik

Mencerna makanan dan kompetitif
nutrisi terhadap patogen.
Mempengaruhi PH lokal untuk
membuat kondisi yang tidak
menguntungkan untuk patogen.
Memproduksi bakteriosin untuk
menghambat patogen.
Stimulasi produksi epithelial mucin.
Memperkuat fungsi barrier intestinal.
Kompetitif adhesi terhadap patogen.

Sumber: WGO.2008.19

Interaksi Probiotik dan Mikrobiota

Sumber: WGO.2008.19

PREBIOTIK

suatu substansi makanan berupa

polisakarida dan oligosakarida, yang
memiliki keuntungan efek fisiologis.
Merupakan kompleks karbohidrat yang
bila dikonsumsi dapat merangsang
pertumbuhan flora intestinal yang
menguntungkan bagi kesehatan.
Oligosakarida dalam ASI prototipe
prebiotik karena merangsang
pertumbuhan Lactobacillus dan
Bifidobacteria di dalam kolon bayi yang
minum ASI.
Efek metabolik adalah memproduksi asam
lemak rantai pendek, metabolisme lemak,
absorpsi ion seperti Ca, Fe, dan Mg.
19
21
umber: Subagyo
B, 2010.12 WGO.2008.
Guidelines
Probiotics.2005.
Memperkuat
imunitas
host (produksi
IgA,

PENGOBATAN DENGAN ANTIBIOTIK

Pemilihan antibotik
pada diare terbatas,
yaitu tergantung
pada kuman
penyebab
Berdasarkan pada:
Keadaan klinis,
epidemiologi, dan bukti
laboratorium

ber: MMWR Recommendations.1992.1

Tabel 4. Antibiotik pada Diare

Penyebab
Kolera

Shigella
dysentri

Antibiotik Pilihan
Tetracycline 50
mg/kgBB/hr, dibagi 4
dosis, selama 3 hari

Cotrimoxazole 50
mg/kgBB/hr, dibagi 2
dosis, selama 5 hari
Tiamfenikol 50
mg/kgBB/hr dibagi 3
dosis
Amoebiasis Metronidazol 30-50
Giardiasis
mg/kgBB/hr, dibagi 3
ber: Subagyo B, Santoso NB.2010.12
dosis, selama 5-10

Antibiotik
Alternatif
Eritromisin 50
mg/kgBB/hr,
dibagi 4 dosis,
selama 3 hari
Cefixime 10
mg/kgBB/hr,
dibagi 2 dosis,
selama 3-5 hari

Pemberian
Makanan Selama
Diare
Sebagian besar anak yang
mengalami diare, nafsu
makannya akan timbul
kembali setelah dehidrasinya
teratasi
Ekstra makanan yang kaya akan zat
gizi beberapa minggu setelah diare
teratasi

ber: Guidelines management diarrhea.2008.6

Subagyo B, Santoso NB.2010.12

KESIMPULAN
Penatalaksanaan diare pada akhir
akhir ini telah banyak
dikembangkan.
Dalam kaitannya menurunkan angka
kejadian diare yang masih tinggi di
negara-negara berkembang
termasuk di Indonesia.
Berbagai penelitian mengenai
efektivitas Zinc dan Probiotik
berperan menurunkan angka

KESIMPULAN
Pedomanpenatalaksanaan diare
berdasarkan rekomendasi dari WHO
dan UNICEF yang terbukti manfaat
nya dan telah diterapkan pada
tempat-tempat pelayanan
kesehatan.
Rekomendasi pemberian
suplementasi zinc dan ORS baru
dengan osmolaritas yang lebih
rendah.

TERIMA KASIH
48