KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGEI SURABAYA

Jl.Teknik Kimia, , Kampus ITS, Sukolilo - Surabaya 60111
Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax. (031) 5942887
Laman: www.ppns.ac.id
Form : 001/TTA/P2K3 PPNS/2011
Nama pekerja :
Pekerjaan
:
Lokasi:
Waktu:
Nama pengamat:

Bengkel /Laboratorium : .
PPNS ITS SURABAYA
Nama kalab & TTD :

Undang Undang No.1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja

No.
1

TTA
Apakah disediakan APD di tempat

kerja?
Apakah jumlah APD yang tersedia

Ya

Tidak

Keterangan

Ya

Tidak

Keterangan

sudah mencukupi dengan jumlah

3

pekerja?
Apakah APD sudah sesuai dengan

4
5

bahaya yang ada?

Apakah telah disediakan SOP?
Apakah pekerja mematuhi SOP saat

bekerja?
Apakah pekerja menggunakan Safety

Helmet?
Apakah pekerja menggunakan Safety

Goggle?
Apakah pekerja menggunakan Safety

Glove?
Apakah pekerja menggunakan Masker /

10

Respirator?
Apakah pekerja menggunakan Ear
Plug?

No.
11

TTA
Apakah pekerja menggunakan Safety

12

Shoes?
Apakah pekerja menggunakan Seragam

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGEI SURABAYA
Jl.Teknik Kimia, , Kampus ITS, Sukolilo - Surabaya 60111
Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax. (031) 5942887
Laman: www.ppns.ac.id

13

kerja?
Apakah pekerja makan & minum saat

14

bekerja?
Apakah pekerja bergurau saat bekerja?

15

Apakah pekerja berbicang bincang

16

saat bekerja?
Apakah pekerja bermain HP saat

17

bekerja?
Apakah pekerja mengakses internet

18

diluar konteks pekerjaan saat bekerja?

Apakah pekerja menggunakan alat yang

19
20

sesuai saat bekerja?

Apakah pekerja merokok saat bekerja?
Apakah pekerja mengangkat benda
berat tanpa bantuan alat bantuan saat

21

bekerja?
Apakah pekerja membuang sampah

22

sembarangan di tempat kerja?

Apakah pekerja menempatkan alat kerja

23

sesuai tempatnya saat bekerja?

Apakah pekerja berkonsentrasi saat
melakukan pekerjaan?

No.
24

TTA
Apakah pekerja melempar lempar alat

25

kerja / bahan produksi?

Apakah ada supervisor untuk

26

mengawasi pekerja lain saat bekerja?

Apakah pekerja dalam kondisi sehat

27

saat bekerja?
Apakah pekerja mematuhi rambu

Ya

Tidak

Keterangan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGEI SURABAYA
Jl.Teknik Kimia, , Kampus ITS, Sukolilo - Surabaya 60111
Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax. (031) 5942887
Laman: www.ppns.ac.id

28

rambu yang diberikan?

Apakah pekerja menciptakan kondisi
tidak aman?

29

Ex: membiarkan oli tercecer

Ketua tim (mandor) memberikan

30

briefing sblm krj?

Apakah pekerja menghiraukan instruksi

31

dari mandor?
Apakah pekerja acuh terhadap
keselamatan orang lain?