Anda di halaman 1dari 81

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah

: SMA AN-NUR BULULAWANG

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah


(NSS/M)

: 305041513089

Nama Kepala Sekolah/Madrasah

: HANAFI, S.P, M.Pd.I

Alamat Sekolah/Madrasah

: Jl. Raya Bululawang Kab. Malang

I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).
No.
1

Komponen muatan KTSP


Mata Pelajaran:
1. PAI

10. Seni Budaya

2. PKN

11. Penjaskes

3. Bahasa Indonesia

12. TIK

4. Bahasa Inggris

13. Bahasa Arab

5. Matematika

14. Geografi

6. Fisika

15. Sosiologi

7. Kimia

16. Ekonomi

8. Biologi

17. ..

9. Sejarah

18. ..

Jenis Muatan lokal:


a. Wajib: Aswaja
b. Pilihan: Aqidah, Akhlak, Fiqih, Al-Quran, SKI

hal. 1/65
hal. 1/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Kegiatan pengembangan diri:


a. Bimbingan konseling : layanan individu dan kelompok
b. Jenis ekstrakurikuler

: Perisai diri ,Pramuka ,Al banjari,Desain Grafis,PMR

Sepak bola
Pengaturan beban belajar:

1. Satu jam pelajaran = 45 menit


2. Satu minggu

= 46 jam pelajaran

3. Satu tahun

= 44 minggu efektif

Ketuntasan belajar mata pelajaran:

1. PAI

= 78

10. Seni Budaya = 75

2. PKN

= 75

11. Penjaskes

= 75

3. Bahasa Indonesia = 75

12. TIK

= 75

4. Bahasa Inggris

= 75

13. Bahasa Arab = 78

5. Matematika

= 70

14. Geografi

= 75

6. Fisika

= 70

15. Sosiologi

= 75

7. Kimia

= 72

16. Ekonomi

= 73

8. Biologi

= 75

17. ..

9. Sejarah

= 75

18. ..

Kenaikan kelas dan kelulusan:


Ketentuan ada pada dokumen KTSP

Penjurusan:
IPA, IPS, dan Bahasa

Pendidikan kecakapan hidup: Istighosah, Tahlil.

Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:


Pembuatan Kaligrafi

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang


relevan dengan pengembangan kurikulum).
Ketersediaan*
Nama dokumen
Bukti
No.
Tidak
Ada
Fisik

Berita acara rapat


1
2
3

SK tim pengembang kurikulum


Daftar hadir yang
ditandatangani
oleh
Guru mata pelajaran

hal. 2/65
hal. 2/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Guru bimbingan konseling


Kepala Sekolah
Ketua komite
sekolah/madrasah atau
penyelenggara
pendidikan
Pengawas sekolah/madrasah
Nara Sumber

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.


No.
1

Prinsip Pengelolaan
Berpusat pada potensi

Bentuk Kegiatan
Pembinaan akhlaq mulia dan budi pekerti melalui kegiatan
pembiasaan keagamaan

Beragam dan terpadu

Pemilihan berbagai kegiatan Ekstra sesuai dengan keberagaman


karakteristik peserta didik

Tanggap IPTEK

Terintegrasi pada pelajaran misalnya ekstra Desain Grafis

Relevan dengan kebutuhan


kehidupan
Menyeluruh dan
berkesinambungan

Pramuka, PMR, PBB

Belajar sepanjang hayat

Pembinaan akhlaq dan budi pekerti melalui pelajaran muatan lokal

Seimbang antara nasional dan


daerah

Kegiatan kegiatan lomba dibergai tingkatan misalnya Kesenian


kaligrafi, MTQ

Kegiatan Penjurusan oleh BK

4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.

No.

Nama Dokumen

Ketersediaan*
Ada

SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim


penyusun

Dokumen hasil analisis konteks

Laporan pelaksanaan workshop

Hasil reviu dan revisi KTSP

Undangan dan daftar hadir narasumber

Dokumen final KTSP

Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP

Tidak

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

hal. 3/65
hal. 3/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan


sekolah/madrasah.
Mata pelajaran muatan lokal:
1) Fiqih
2) Akhlak
3) Al-Quran
4) Aswaja
5) SKI
Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan
karakter.

No.

Ketersediaan

Nama Dokumen

ada

Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3


tahun terakhir (notulen rapat)

Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal

Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang


ditandatangani oleh berbagai pihak yang terkait
antara lain:

a)

kepala sekolah/madrasah;

b)

guru;

c)

komite sekolah/madrasah atau lembaga


penyelenggara pendidikan bagi
sekolah/madrasah swasta;

d)

dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor


Kemenag;

e)

dan instansi terkait di daerah

tidak

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
6.

Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler


yang dimiliki sekolah/madrasah.

No.

Jenis kegiatan
ekstrakurikuler

Ketersediaan
dokumen
ada

No.

tidak

Jenis kegiatan
ekstrakurikuler

Ketersediaan
dokumen
ada

Perisai diri

PMR

Pramuka

Tartil Alquran

Al banjari

Sepak bola

Desain grafis

10

tidak

hal. 4/65
hal. 4/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

7.

Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.


No.

Jenis kegiatan layanan konseling

Perencanaan
Ada

Tidak

Laporan*
Ada

Konseling belajar

Konseling pribadi

Konseling sosial

Konseling karir

Tidak

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

8.

Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

No.

Mata pelajaran

Kesesuaian dengan SK, KD,


dan indikator-indikatornya*
Sesuai

PAI

PKN

3
4

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Penjaskes

12
13
14

TIK

Bahasa Arab

Geografi

15

Sosiologi

.16

Ekonomi

Tidak sesuai

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban sesuai atau Tidak
sesuai

9. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.


No.

Jenis pembelajaran

Jumlah

Tatap muka

45 menit

Jumlah pembelajaran per minggu

46 jam

Jumlah minggu efektif per tahun

44 minggu

hal. 5/65
hal. 5/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.


Nama guru
Mata pelajaran

No.

Dokumen tugas
terstruktur*
Ada

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Khusnu Sapta
M. Sukardi
Hariyanto
Dharul Handri
Pranowo
Niko Kurniawan
Irsyadul Ibad
Fandik Wijanarko
Vickin Lukmanto
M. Abdulloh
Fathur Rohman
Nakhruji
Taufiqul Ulum
M. Hasyim

Bahasa Indoesia
Bahasa Inggris
Matematika
Kimia
Biologi
Fisika
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
PKN
TIK
Sejarah
PAI

Tidak ada

Nilai tugas*
Ada

Tidak ada

14
15
16
Dst

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah
ya dibagi jumlah guru dikalikan 100%
11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas mandiri tidak terstruktur.

No.

Nama guru

Mata pelajaran

Dokumen tugas
mandiri tidak
terstruktur*
Ada

Tidak ada

Nilai tugas*

Ada

Khusnu Sapta
M. Sukardi
Hariyanto
Dharul Handri Pranowo
Niko Kurniawan
Irsyadul Ibad
Fandik Wijanarko
Vickin Lukmanto

Bahasa Indoesia
Bahasa Inggris
Matematika
Kimia
Biologi
Fisika
Geografi
Ekonomi

M. Abdulloh

Sosiologi

10

Fathur Rohman

PKN

11

Nakhruji

TIK

12

Taufiqul Ulum

Sejarah

13

M. Hasyim

PAI

1
2
3
4
5
6
7

8
9

Tidak ada

Dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah
ya dibagi jumlah guru dikalikan 100%

hal. 6/65
hal. 6/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

12.

Dokumen KTSP ditandatangani oleh: .


Pengesahan

Dokumen KTSP

Ada

Kepala sekolah/madrasah

Ketua komite sekolah/madrasah

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi


atau Kankemenag Kabupaten/Kota atau Kanwil
Kemenag

Tidak

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

13.

Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.


No.

Nama guru

Mata pelajaran

Khusnu Sapta

Bahasa Indonesia

M. Sukardi

Bahasa Inggris

Hariyanto

Matematika

Dharul Handri Pranowo

Kimia

Niko Kurniawan

Biologi

Irsyadul Ibad

Fisika

Fandik Wijanarko

Geografi

Vickin Lukmanto

Ekonomi

M. Abdulloh

Sosiologi

10

Fathur Rohman

PKN

11

Nakhruji

TIK

12

Taufiqul Ulum

Sejarah

13

M. Hasyim

PAI

14
14.

Mata pelajaran yang memiliki silabus.


No.

Mata pelajaran

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Kimia

Biologi

Fisika

Geografi

hal. 7/65
hal. 7/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

No.

Mata pelajaran

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Ekonomi

Sosiologi

10 PKN

11 TIK

12 Sejarah

13 PAI

14 Penjaskes

15 Seni Budaya

16 Bahasa Arab

Silabus Mata pelajaran yang dikembangkan berdasarkan


15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.
Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan

No.

Silabus

pemetaan
standar
kompetensi dan
kompetensi
dasar

Mengidentifikasi
materi
pokok/
Pembelajaran

Mengembangkan
kegiatan
pembelajaran
(memasukan nilai
karakter)

merumus
kan
indikator
pencapaian
kompetensi

Menentu
kan jenis
penilaian
(memasukan
nilai
karakter)

Menen
tukan
alokasi
waktu

menentu
kan
sumber
belajar.

Bahasa
Indonesia
Bahasa
Inggris

Matematika

Kimia

Biologi

Fisika

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

PKN

11

TIK

12

Sejarah

13

PAI

1
2

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur


dalam pengembangan silabus ada.

hal. 8/65
hal. 8/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

16.

Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75%
atau lebih.
KKM

Mata pelajaran

No.

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Biologi

Geografi

Sosiologi

PKN

TIK

8
9

Sejarah

PAI

10

Pendidikan Jasmani

11

Bahasa Arab

12
13
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.
No.
1

Unsur penentuan KKM


Karakteristik

Kompleksitas mata pelajaran

Daya dukung sekolah/madrasah

Diperhatikan*

Tidak diperhatikan*

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Diperhatikan dan


Tidak diperhatikan
Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM
No.
1

Dokumen penentuan KKM

Ketersediaan
Ada

Berita Acara Penyusunan KKM

tidak

Daftar Hadir Dewan Guru


2
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.


No.

Komponen kalender pendidikan

Jadwal awal tahun pelajaran

Minggu efektif belajar

Waktu pembelajaran efektif

Hari libur

Ketersediaan*
Ada

Tidak ada

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan

hal. 9/65
hal. 9/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

II. STANDAR PROSES


19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.
Ketersediaan RPP mata pelajaran yang
mengintegrasikan pendidikan karakter

Mata Pelajaran

No.

ada
1

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sosiologi

Kimia

Biologi

Fisika

Ekonomi

PKN

10

Geografi

11

Bahasa Arab

12

Sejarah

13

Pendidikan Agama Islam

tidak

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan ada dan
tidak

20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.


No.

Mata
Pelajaran

Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP


prinsip
perbedaan
individu
siswa

Mendorong
partisipasi
aktif
siswa

Mengembangkan
budaya
membaca
dan
menulis

memberikan
umpan balik
dan tindak
lanjut
berupa
penguatan,
pengayaan,
dan
remedial;

keterkaitan dan
keterpaduan antara
SK, KD, materi dan
pengembangannya,
kegiatan
pembelajaran,
indikator pencapaian
kompetensi,
penilaian, dan
sumber belajar

menerapkan
teknologi
informasi
dan
komunikasi.

Bahasa
Indonesia
Bahasa
Inggris
Matematika

Sosiologi

Kimia

1
2

hal. 10/65
hal. 10/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Fisika

Biologi

Ekonomi

PKN

10 Geografi
11 Bahasa Arab

12 Sejarah

13 PAI

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 6 jika unsurunsur dalam prinsip pengembangan RPP ada.

21. Persyaratan proses pembelajaran.


No.

Persyaratan proses pembelajaran

Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata =


33 siswa

Persentase jumlah kelas yang jumlah


siswanya 32 orang adalah 100 %

Jumlah jam beban mengajar guru,


rata-rata = 23 jam/minggu

Persentase jumlah guru yang jumlah


jam mengajarnya24 jam adalah 95%

Perbandingan jumlah buku teks :


siswa = 21375 : 1643

Buatlah daftar tersendiri perbandingan


jumlah siswa dengan jumlah buku teks
yang tersedia

Pengelolaan kelas yang dilakukan:


a.
b.
c.

Struktur organesasi kelas


Daftar Piket
Denah Kelas

22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan


langkah- langkah pembelajaran.

No.

Nama Guru

Mata Pelajaran

Proses Pembelajaran
Sesuai

Ahmad Farizzen

Bahasa Indonesia

Sukardi

Bahasa Inggris

Sis Suryadi

Matematika

Abdulloh

Sosiologi

Dharul Handri

Kimia

M. Irsyadul Ibad

Fisika

Tidak sesuai

hal. 11/65
hal. 11/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Niko Kurniawan

Biologi

Vickin Lukmanto

Ekonomi

Wahyudi

PKN

10

Fandik Wijanarko

Geografi

11

Syaifiul Huda

Bahasa Arab

12

Taufiqul Ullum

Sejarah

13

Hasyim

PAI

14
15
16
17
18
19
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom sesuai dantidak sesuai
, kemudian persentasekan jumlah proses pembelajaran yang sesuai.

23. Pemantauan proses pembelajaran.

No.

Tanggal
pemantauan

Nama guru yang


dipantau

Tahap yang dilakukan


Perencanaan

Pelaksanaan

Penilaian

2-8-2015

Rudi Utomo

2-8-2015

A Nur Hadi

2-8-2015

Sukardi

9-8-2015

Fandik Wijanarko

9-8-2015

Niko Kurniawan

9-8-2015

Herman Yudha

16-8-2015

Rohmatulloh

16-8-2015

Khusnu Sapta

16-8-2015

Moh. Hasyim

10 23-8-2015

H. Nur Nuda

11 23-8-2015

Syafiul Huda

12 23-8-2015

Paidi

13 23-8-2015

Vickin Lukmanto

hal. 12/65
hal. 12/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

24. Tindak Lanjut Hasil Supervisi proses pembelajaran.


Hasil Supervisi
No.

Nama guru
yg
disupervisi

Tanggal
supervisi

Perencanaan

Pelaksanaan

Evaluasi

Rata-rata
Nilai

Rencana Tindak
Lanjut (diskusi,
konsultasi,pelatih
an,pemberian
contoh)

Rudi Utomo

2-8-2015

A. Nurhadi

2-8-2015

Sukardi

2-8-2015

Fandik W.

9-8-2015

Niko K.

9-8-2015

Herman Y.

9-8-2015

Khusnu Sapta

16-8-2015

Moh. Hasyim

16-8-2015

Vickin L.

23-8-2015

25. Evaluasi proses pembelajaran.


No.

Nama guru
yg dievaluasi

Aspek yang dievaluasi

Tanggal
evaluasi

Persiapan

pelaksanaan

Evaluasi
pembelajaran

RTL

Rudi Utomo

4-9-2015

A. Nurhadi

4-9-2015

Sukardi

4-9-2015

Fandik W.

11-9-2015

Niko K.

11-9-2015

Herman Y.

11-9-2015

Khusnu Sapta

18-9-2015

Misbahul M

18-9-2015

Vickin L.

25-9-2015

Baihaqi

25-9-2015

10

26. Pihak yang menerima hasil pengawasan.


No.

Penerima hasil pengawasan

Tanggal
penyerahan

Bukti Fisik

Guru yang bersangkutan

7-9-2015

Buku Ekspedisi Surat Keluar

Dewan Guru

14-9-2015

Buku Ekspedisi Surat Keluar

Komite Sekolah

14-9-2015

Buku Ekspedisi Surat Keluar

Pengawas Pembina

14-9-2015

Buku Ekspedisi Surat Keluar

hal. 13/65
hal. 13/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

27. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No.

Nama guru

Hasil
pengawasan
proses
pembelajaran

Bentuk tindak lanjut


pengharg
aan

teguran

pelatihan

Khusnu Sapta

100 %

Herman Yudha

100 %

Niko Kurniawan

100 %

M. Sukardi

75 %

Rudi Utomo

75 %

Persentase dihitung berdasarkan jumlah tindak lanjut yang dilakukan


terhadap hasil pengawasan oleh kepala sekolah/madrasah selama satu tahun
terakhir.

hal. 14/65
hal. 14/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN


28. Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur dalam
bentuk pemecahan masalah.

Mata pelajaran

Kelas

Bentuk Masalah

Rubrik penilaian
Ada

Geografi

Gempa dan banjir

Sosiologi

XI

Pelapisan Sosial

PPKn

Disintegrasi Bangsa

Biologi

Daur Ulang Limbah

Kimia

Penemuan Elektrolit dengan


alat sederhana

Fisika

XI

Teori atom

Ekonomi

XII

Kewirausahaan

Matematika

Statistika

Bahasa Indonesia

Cerpen

10 Bahasa Inggris

XI

Kosakata

11 TIK

Design Grafis

12 Kesenian

Kaligrafi

Tidak

Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang memberikan tugas


terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah dibagi dengan semua mata
pelajaran dikalikan 100%

29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalahmasalah yang kompleks.

No.

Mata
pelajaran

Jenis
kegiatan

RPP
Ada

Tidak

Hasil kerja
Ada

Tidak

Rubrik
penilaian
Ada

Tidak

Agenda guru
ada

Geografi

Observasi

Sosiologi

Observasi

PPKn

Diskusi

Biologi

Observasi

hal. 15/65
hal. 15/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

tidak

30. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis


gejala alam dan sosial.

Mata pelajaran/

No.

Jenis kegiatan

Silabus berisi Silabus berisi


menganalisis menganalisis
gejala alam gejala sosial
ada

tidak

Ada

Tidak

Rubrik
penilaian

Hasil kerja

Ada

Tidak

Ada

Geogarfi/ Observasi

Sosiologi/Observasi

Ekonomi

Seni Budaya

Biologi

Tidak

Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang dalam


silabusnya memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam
dan gejala sosial

31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.


Ketersediaan*
No.

Jenis Fasilitas

Ada

Tidak

Jumlah siswa
yang terlibat

Bukti fisik

Bahan ajar

95 %

Daftar hadir

Buku teks

95 %

Buku siswa

Perpustakaan

95 %

Daftar pengunjung & foto

Laboratorium

95 %

Jurnal & foto

Internet

95 %

Daftar hadir & foto

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan


32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.

No.

Jenis kegiatan siswa

Ketersediaan
dokumen*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang mengikuti


Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Bukti
fisik

Mengunjungi Perpustakaan

Mengakses Internet

Membaca Koran

Melihat Kliping

KIR

hal. 16/65
hal. 16/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Kelompok Bahasa Asing

Pengamatan Lingkungan

Kunjungan Musium Religi

Kunjungan ke Dunia Usaha

10 Kunjungan ke dunia industri

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tiga
tahun terakhir (dokumen tahun 2014, dokumen tahun 2015, dokumen tahun
2016)

No.

Jenis kegiatan siswa

Ketersediaan
dokumen*
Ada

Kebun untuk praktek


biologi
Daur ulang sampah

1
2

Kunjungan ke
laboratorium alam
outbound

3
4

Tidak

Jumlah siswa yang mengikuti

Bukti
Fisik

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Proposal, daftar
hadir & foto

Proposal, daftar
hadir & foto

Proposal, daftar
hadir & foto

Proposal, daftar
hadir & foto

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

34. Kegiatan seni budaya.

No.

Jenis kegiatan siswa

Ketersediaan
dokumen*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang mengikuti


Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Pekan Bahasa

Pentas seni

Pameran Lukisan & Kaligrafi

Teather

Latihan Albanjari

Seni Baca Al Quran

Bukti
Fisik

Proposal, daftar
hadir & foto
Proposal, daftar
hadir & foto
Proposal, daftar
hadir & foto
Daftar hadir &
foto
Daftar hadir &
foto
Daftar hadir &
foto

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

hal. 17/65
hal. 17/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.


No.

Ketersediaan
dokumen*

Jenis kegiatan siswa

Ada

Tidak

Jumlah siswa yang mengikuti


Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Bukti Fisik

Mengunjungi pameran

Daftar hadir & foto

Konser Musik

Daftar hadir & foto

Drama

Daftar hadir & foto

Pentas seni

Daftar hadir & foto

5
6
7

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan
bertanggung jawab.

No.

Ketersediaan
dokumen*

Jenis kegiatan siswa

Ada

Tidak

Jumlah siswa yang mengikuti


Kelas X

Kelas XI

Bukti Fisik

Kelas XII

Bimbingan karir

Perisai Diri

Kepramukaan

Daftar hadir

Palang Merah Remaja

Daftar hadir

Olah Raga

Jurnalistik

Daftar hadir

Daftar hadir

Daftar hadir
Daftar hadir

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.

No.

Jenis kegiatan siswa

Ketersediaan
dokumen*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang mengikuti

Bukti
Fisik

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Daftar hadir

Datang dan pulang tepat waktu

Pemakaian seragam

Jadwal seragam

Tidak terlibat tawuran

Sosialisasi bahaya narkoba

Daftar hadir &


foto
Daftar hadir &
foto

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

hal. 18/65
hal. 18/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

38. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif.

No.

Ketersediaan
penghargaan*

Kejuaraan

Ada

Bukti Fisik

Tidak

OSN tingkat
sekolah/madrasah

Sertifikat

Juara Program Jurusan

Sertifikat

Juara kelas

Sertifikat

Juara mata pelajaran

Sertifikat

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah.
Nama kejuaraan

No.

Lingkup

Ranking
juara

Tahun

Bukti Fisik

Sekolah

I, II, III

2014

Daftar hadir &


Sertifikat

Class Meeting

Pencak Silat Perisai Diri

Kabupaten

I ,II

2014

Sertifikat & foto

Pramuka

Kabupaten

I, II, III

2015

Sertifikat & foto

Lomba Baris berbaris

Kecamatan

I , III

2014

Sertifikat & foto

O2SN

Kabupaten

II

2016

Sertifikat & foto

6
7

40. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan


bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah
NKRI.
No.

Jenis kegiatan
siswa

Ketersediaan
dokumen*

Jumlah siswa yang mengikuti

Ada

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Tidak

Bukti Fisik

Upacara PHBN

PMR

Dadir & Foto

Pemilu Ketua OSIS

Dadir & Foto

Gotong royong

Dadir & Foto

Foto

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

hal. 19/65
hal. 19/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

41. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas,


dan kebersihan lingkungan.

Jenis kegiatan
siswa

No.

Ketersediaan
dokumen*

Jumlah siswa yang mengikuti

Ada

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Tidak

Bukti
fisik

Pembiasaan 7 K

PMR

Lomba kebersihan

Dadir & Foto

Kerja Bakti

Dadir & Foto

Dadir & Foto


Dadir & Foto

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang
lain dalam pergaulan masyarakat.
Silabus mata
pelajaran

Memuat bahan ajar kemampuan memahami hak


dan kewajiban orang lain dalam pergaulan di
masyarakat
tidak
Ada

PKN

ekonomi

geografi

sosiologi

sejarah

Persentase dihitung berdasarkan jumlah silabus mata pelajaran yang didalamnya


memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam
pergaulan di masyarakat
43. Jenis kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama.

No.

Jenis kegiatan
siswa

Tanggal
pelaksana
an

Ketersediaan
dokumen*
Ada

Tidak

Jumlah
siswa yang
mengikuti

Bukti Fisik

Sholat jamaah

95 %

Dadir & Foto

Diklat An Nahdliyah

95 %

Dadir & Foto

Pembacaan sholawat

95 %

Dadir & Foto

Pembacaan Manakib

95 %

Dadir & Foto

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

hal. 20/65
hal. 20/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan
golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.

No.

Jenis kegiatan
siswa

Tanggal
pelaksanaan

Ketersediaan
dokumen*
Ada

Tidak

Persentase
siswa yang
mengikuti

Bukti Fisik

HUT RI

17 Agustus 2015

95 %

Dadir & Foto

Idul Adha

10 Dzulhijjah 1435 H

95 %

Dadir & Foto

Upacara rutin

Setiap tanggal 17

95 %

Dadir & Foto

Hari Kartini

21 April 2016

95 %

Dadir & Foto

Hari Pahlawan

10 November 2015

95 %

Dadir & Foto

6
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

45. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan


pengamalan.

No.

Jenis kegiatan
siswa

Waktu
pelaksanaan

Ketersediaan
dokumen*
Ada

Persentase
siswa yang
mengikuti

Bukti
Fisik

Tidak

Konseling

Setiap hari

95 %

Daftar hadir

Upacara Bendera

Setiap tanggal 17

95 %

Dadir & Foto

Pembacaan Waqiah

Setiap hari

95 %

Dadir & Foto

Kebersihan
Lingkungan

Setiap hari

95 %

Dadir & Foto

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada


atau Tidak

hal. 21/65
hal. 21/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu
kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan
persaingan sehat.
Kegiatan pembelajaran dilakukan dengan

No.

Mata
Pelajaran

Ketersediaan
dokumen*
Ada

Dis
kusi

Kerja
kelom
pok

Pers
aingan
sehat

hasil
kerja

Peng
hargaa

siswa

Tidak

Persentase siswa yang


mengikuti
Kelas X

Kelas
XI

Kelas
XII

Agama

Bahasa
Indonesia
Bahasa
Inggris

Kimia

Fisika

Biologi

Geografi

Sosiologi

Matematika

Sejarah

1
2

10

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan pada
kolom kegiatan pembelajaran jika terdapat seperti yang tercantum
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang kegiatan pembelajaran
menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat

47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
No.

Jenis kegiatan siswa

Ketersediaan
dokumen*
Ada

Tidak

Persentase siswa yang


mengikuti
Kelas X

Kelas XI

Bukti
Fisik

Kelas XII

Melukis

Dadir & Foto

Kerajinan Tangan

Dadir & Foto

Al Banjari

Dadir & Foto

Kaligrafi

Dadir & Foto

Seni Tari

Dadir & Foto

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

hal. 22/65
hal. 22/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

48. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan


maupun tulisan secara efektif dan santun.
No.

Jenis kegiatan siswa

Ketersediaan
dokumen*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang mengikuti


Kelas X

Kelas XI

Membuat pantun

Membaca Puisi, prosa

Membuat naskah drama

Membuat naskah theather

Muhadatsah

Student Conversation Club

Kelas XII

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca


dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.
No.

Jenis kegiatan siswa

Ketersediaan
dokumen*
Ada

Tidak

Persentase
siswa yang
mengikuti

Bukti Fisik

Mading

95 %

Karya tulis

Buletin

95 %

Dadir & Foto

Latihan drama

95 %

Dadir & Foto

Lomba Pidato Arab

95 %

Dadir & Foto

Lomba Pidato Inggris

95 %

Dadir & Foto

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No.

Mata pelajaran

Nilai KKM

Tahun pelajaran

Bahasa Inggris

75

2015/2016

Bahasa Indonesia

75

2015/2016

51. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.


No.

Jenis kegiatan siswa

Ketersediaan
dokumen*
Ada

Tidak

Persentase
siswa yang
mengikuti

Bukti Fisik

Pendalaman MIPA

95 %

Dadir & Foto

Pendalaman IIS

95 %

Dadir & Foto

Lomba KIR

95 %

Dadir & Foto

hal. 23/65
hal. 23/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Lomba OSN

95 %

Dadir & Foto

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke
jenjang pendidikan tinggi.
No.

Jenis kegiatan

Persentase siswa
yang mengikuti

Bukti Fisik

Try Out

95 %

Daftar Nilai

Pengayaan Remedial

95 %

Daftar Nilai

Menghadapi UN

95 %

Dadir & Foto

Lomba OSN

95 %

Dadir & Foto

hal. 24/65
hal. 24/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

53.

Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.


Jumlah guru: 56
orang. Kualifikasi:
Jumlah dan status guru
No

Tingkat
pendidikan

S3/S2

S1

D4

4
5

D3/Sarjana
muda
D2

D1

SMA sederajat
Jumlah

GT* /PNS
L

GTT** /Guru
bantu
L
P

Jumlah

48

48

56

56

Keterangan: *
GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah
swasta)
** GTT = Guru tidak tetap (baik
sekolah/madrasah negeri atau swasta)
Persentase guru yang berkualifikasi S1 yaitu jumlah guru yang
berkualifikasi S1
dibagi dengan jumlah seluruh guru
54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan
sesuai dengan mata pelajaran yang diampu.

HANAFI, S.P. M.Pd.I.

Latar
belakang
pendidikan/bi
dang
S2 PENDIDIKAN

H. MURSIDI M.Pd.I

S2 PENDIDIKAN

MULOK

MOHAMMAD RO'I, Drs.

S1 SOSIOLOGI

SOSIOLOGI

AKHMAD NURHADI, S.Pd.

S1 BIOLOGI

BIOLOGI

RUDI UTOMO, S.Pd.

S1 PJOK

PJOK

JAZULI, Drs.

S1 PKN

ANTRO

M. HASYIM, M.Pd.I.

S1 PAI

PAI / FIQIH

SIS SURYADI, S.Pd.

S1 MATEMATIKA

MATEMATIKA

KURNIADI SUTIKNO, Drs.

S1 KIMIA

KIMIA

No.

Nama Guru

Mata
pelajaran
yang
diampu
BILOGI

Kesesuaia
n
ya
tida
k

hal. 25/65
hal. 25/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

10 FATHUR ROHMAN SPd.

S1 PKN

PKN

hal. 26/65
hal. 26/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

11 PAIDI, S.Pd.

Latar
belakang
pendidikan/bi
dang
S1 B. INGGIRS

B. INGGIRS

Kesesuaia
n
ya
tida
k

12 H. NUR HUDA OKT. , S.Pd.

S1 FISIKA

FISIKA

13 HAYAT SHOLEH, S.Pd.

S1 GEOGRAFI

GEOGRAFI

14 HASAN ASY'ARI, Drs.

S1 B. INDONESIA

B. INDONESIA

15 HERMAN YUDA A., S.Pd.

S1 B. INDONESIA

B. INDONESIA

16 AHMAD NAKHRUJI, S.Sos.

S1 ADMINISTRASI

TIK

17 SYAFIUL HUDA, S.Ag.

S1 B. ARAB

B. ARAB

18 HARIYANTO, S.Pd.

S1 MATEMATIKA

MATEMATIKA

1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
24

VICKIN LUKMANTO, S.Pd.

S1 EKONOMI

EKONOMI

ABDULAH MUNIF, S.Pd.I.

S1 PAI

PAI

M. SUKARDI, S.Pd.

S2 B. INGGRIS

B. INGGRIS

ROHMATULLAH, S.Pd.I.

S1 PAI

AL QUR'AN

NUR HASAN, M.Pd.I.

S2 PENDIDIKAN ISLAM TAUHID / BK

M. YASIN, S.Pd.

S1 B. INGGRIS

B. INGGRIS

2
5
2
6
2
7
28

M. TAUFIKUL ULUM

S1 SEJARAH

TIK / SEJARAH

KHUSNU SAPTA, S.Pd.

S1 B. INDONESIA

B. INDONESIA

H. ABDUL QODIR

MADRASAH ALIYAH

SENI

ABDUL MALIK Z., S.Ag.

S1 SYARIAH

ASWAJA

29 FARIDUZ ZAMAN, S.T.

S1 TEHNIK MESIN

FISIKA

30 M. SYAIKHU RAHMAN

S1 PAI

TAUHID / BK

31 KUSWANTO, S.Si.

S1 FISIKA

FISIKA

32 MUHAMMAD BAIHAQI, S.Pd.S1 MATEMATIKA

MATEMATIKA

33 RAHMAT SUBARI, Drs.

S1 KIMIA

KIMIA

34 DJOKO WINARNO, Drs.

S1 MATEMATIKA

MATEMATIKA

35 HANIF, S.Pd.

S2 BIOLOGI

BIOLOGI

36 FATHUR ROHMAN, S.Pd.I.

S1 PAI

FIQIH / RISALATUL

37 UST. MUHAMMAD NADHIR MADRASAH ALIYAH

AL QUR'AN / AKHLAQ

38 FANDIK WIJANARKO, S.Pd. S1 GEOGRAFI

GEOGRAFI

39 MAKHRUS ALI HASAN,


M.Pd.
40 WAHYUDI, Drs.

S2 B. INGGIRS

B. INGGIRS

S1 PKN

PKN / SEJARAH

41 MUSTAQFIRIN, S.Pd.

S1 MATEMATIKA

MATEMATIKA

42 ACHMAD FARIZEIN, S.Pd.

S1 SASTRA INDONESIA SASTRA INDONESIA

43 ACHSANUL IN'AM

S1 PJOK

PJOK

44 NANANG

S1 PAI

SENI

No.

Nama Guru

Mata
pelajaran
yang diampu

hal. 27/65
hal. 27/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

45 NIKO KURNIAWAN, S.Pd.

S1 BIOLOGI

BIOLOGI

4 DHARUL HANDRI P.
6
4 MUHAMMAD FATONI
7
48 SYIFA'

S1 KIMIA

KIMIA

S1 SYARIAH

KET. B. ARAB

S1 PAI

TAUHID

4
9
5
0
5
1
5
2
5
3
5
4
5
5

MISBAHUL MUNIR

S1 PAI

SKI / FIQIH

NURUDDIN, S.Pd.

S1 EKONOMI

EKONOMI

ATHOURROHMAN, S.Pd.

S1 MATEMATIKA

MATEMATIKA

IRSYADUL IBAD, S.Pd.

S1 FISIKA

FISIKA

IRFAN DAYSSAPUTRA, S.Pd. S1 KIMIA

KIMIA

MUHAMMAD ABDULLOH

SOSIOLOGI /
SEJARAH
B. INGGRIS

EKONOMI

5
6

S1 SEJARAH

MUHAMMAD ABDUL ROUF,


S1 B. INGGRIS
S.Pd.
AGUS ANJAR SUBEKTI,
S1 EKONOMI
S.Pd.

Jumlah
Persentase guru yang latar belakangnya sama dengan mata
pelajaran yang diampu yaitu jumlah guru yang latar
belakangnya sama dengan mata pelajaran yang diampu dibagi
dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%
55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran
No.

Nama guru

HANAFI, S.P. M.Pd.I.

Mata
pelajaran
BILOGI

% jumlah
kehadiran
100%

H. MURSIDI M.Pd.I

MULOK

100%

MOHAMMAD RO'I, Drs.

SOSIOLOGI

100%

AKHMAD NURHADI, S.Pd.

BIOLOGI

100%

RUDI UTOMO, S.Pd.

PJOK

JAZULI, Drs.

ANTRO

100%

M. HASYIM, M.Pd.I.

PAI / FIQIH

100%

SIS SURYADI, S.Pd.

MATEMATIKA

100%

KURNIADI SUTIKNO, Drs.

KIMIA

100%

10 FATHUR ROHMAN SPd.

PKN

100%

11 PAIDI, S.Pd.

B. INGGIRS

100%

12 H. NUR HUDA OKT. , S.Pd.

FISIKA

13 HAYAT SHOLEH, S.Pd.

GEOGRAFI

100%

14 HASAN ASY'ARI, Drs.

B. INDONESIA

100%

15 HERMAN YUDA A., S.Pd.

B. INDONESIA

100%

16 AHMAD NAKHRUJI, S.Sos.

TIK

100%

97%

98%

hal. 28/65
hal. 28/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

17 SYAFIUL HUDA, S.Ag.

B. ARAB

100%

18 HARIYANTO, S.Pd.

MATEMATIKA

100%

19 UST. MUHAMMAD NADHIR

100%

20 FANDIK WIJANARKO, S.Pd.

AL QUR'AN /
AKHLAQ
GEOGRAFI

21 MAKHRUS ALI HASAN, M.Pd.

B. INGGIRS

100%

22 WAHYUDI, Drs.

PKN / SEJARAH

100%

23 MUSTAQFIRIN, S.Pd.

MATEMATIKA

100%

24 ACHMAD FARIZEIN, S.Pd.

SASTRA INDONESIA

100%

25 ACHSANUL IN'AM

PJOK

100%

26 NANANG

SENI

100%

27 NIKO KURNIAWAN, S.Pd.

BIOLOGI

100%

28 VICKIN LUKMANTO, S.Pd.

EKONOMI

100%

29

B. ARAB

100%

ABDULAH MUNIF, S.Pd.I.

100%

30 M. SUKARDI, S.Pd.

B. INGGRIS

95%

31 ROHMATULLAH, S.Pd.I.

AL QUR'AN

100%

32 NUR HASAN, M.Pd.I.

TAUHID / BK

100%

33 M. YASIN, S.Pd.

B. INGGRIS

100%

34 M. TAUFIKUL ULUM

TIK / SEJARAH

100%

35 KHUSNU SAPTA, S.Pd.

B. INDONESIA

100%

36 H. ABDUL QODIR

SENI

100%

37 ABDUL MALIK Z., S.Ag.

ASWAJA

100%

38

FARIDUZ ZAMAN, S.T.

FISIKA

100%

39

M. SYAIKHU RAHMAN

TAUHID / BK

100%

40

KUSWANTO, S.Si.

FISIKA

100%

41

MUHAMMAD BAIHAQI, S.Pd.

MATEMATIKA

42

RAHMAT SUBARI, Drs.

KIMIA

43

DJOKO WINARNO, Drs.

MATEMATIKA

98%

44

HANIF, S.Pd.

BIOLOGI

97%

45

FATHUR ROHMAN, S.Pd.I.

FIQIH / RISALATUL

100%

46 DHARUL HANDRI P.

KIMIA

100%

47 MUHAMMAD FATONI

KET. B. ARAB

100%

48 SYIFA'

TAUHID

100%

49 MISBAHUL MUNIR

SKI / FIQIH

100%

50 NURUDDIN, S.Pd.

EKONOMI

100%

51 ATHOURROHMAN, S.Pd.

MATEMATIKA

100%

52 IRSYADUL IBAD, S.Pd.

FISIKA

100%

53 IRFAN DAYSSAPUTRA, S.Pd.

KIMIA

100%

97%
100%

hal. 29/65
hal. 29/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

SOSIOLOGI /
SEJARAH
55 MUHAMMAD ABDUL ROUF, S.Pd. B. INGGRIS

100%

56 AGUS ANJAR SUBEKTI, S.Pd.

100%

54 MUHAMMAD ABDULLOH

EKONOMI

100%

Rata- rata kehadiran


99,67%
(%)
56. Daftar hasil suvervisi guru dalam melaksanakan perencanaan,
pelaksanaan, dan
mengevaluasi hasil pembelajaran
pembelajaran.
Mata
Pelajaran
No.

Nama guru

dengan prinsip-prinsip

Kegiatan yang dilakukan


guru
Merenca
na kan
pembela
jaran

1 SYAFIUL HUDA, S.Ag B ARAB

RPP

KBM

Mengev
aluasi
hasil
pembel
a jaran
PENILAIAN

2 MUSTAQFIRIN, S.Pd. MATEMATIKA

RPP

KBM

PENILAIAN

3 ACHMAD FARIZEIN,
S.Pd.

RPP

KBM

PENILAIAN

4 FANDIK WIJANARKO,
GEOGRAFI
S.Pd.

RPP

KBM

PENILAIAN

5 VICKIN LUKMANTO,
S.Pd.

EKONOMI

RPP

KBM

PENILAIAN

6 M. SUKARDI, S.Pd.

B. INGGRIS

RPP

KBM

PENILAIAN

7 NIKO KURNIAWAN,
S.Pd.

BIOLOGI

RPP

KBM

PENILAIAN

8 DHARUL HANDRI P.

KIMIA

RPP

KBM

PENILAIAN

9 MAKHRUS ALI
HASAN, M.Pd.

B. INGGIRS

RPP

KBM

PENILAIAN

SASTRA
INDONESIA

Melaksa
nakan
pembela
jaran

Melaksanak
an prinsipprinsip
pembelajar
Ya
Tida
k

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau


Tidak
Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaksanakan
kegiatan perencanaan, pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil
pembelajaran dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan
100%

hal. 30/65
hal. 30/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

57.

Data guru yang memiliki integritas kepribadian dan


bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial,
serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.

No.

Nama
guru

1 SYAFIUL
HUDA, S.Ag

Mat
a
Pelajara
n
B ARAB

Berindak sesuai dengan


Norm
a
aga
BAIK

hukum

sosial

BAIK

BAIK

Peraturan
yang
berlaku
BAIK

2 AGUS ANJAR
EKONOMI
SUBEKTI, S.Pd.

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

3 MUHAMMAD
FATONI

KET. B.
ARAB

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

4 SYIFA'

TAUHID

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

5 MISBAHUL
MUNIR

SKI / FIQIH

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

6 RAHMAT
KIMIA
SUBARI, Drs.

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

7 DJOKO
WINARNO,
Drs.

MATEMATIK
A

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

8 HANIF, S.Pd.

BIOLOGI

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

9 ABDUL MALIK
ASWAJA
Z., S.Ag.

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

58. Komunikasi guru dengan berbagai pihak.

No.

Nama guru

1 MISBAHUL
MUNIR

Keterampilan berkomunikasi dengan pihak


lain*
Sesa
Tenaga
Komite
Siswa
sekolah/
ma
kependidik
madras
guru
an BAIK
BAIK
BAIK
BAIK

2 M. TAUFIKUL
ULUM

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

3 KHUSNU SAPTA,
S.Pd.

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

4 H. ABDUL QODIR

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

5 FATHUR
ROHMAN, S.Pd.I.

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

6 UST. MUHAMMAD
NADHIR

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

7 M. SUKARDI,
S.Pd.
8 ROHMATULLAH,
S.Pd.I.

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

hal. 31/65
hal. 31/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

9 NUR HASAN,
M.Pd.I.

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

10 ACHMAD
FARIZEIN, S.Pd.

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

Keterangan: * Isilah pada kolom jawaban dengan Sangat Baik;


Baik; atau
Tidak Baik
Hitung jumlah guru yang berkomunikasi efektif dengan keempat
komponen di atas, kemudian hitung persentasenya
59. Data keikutsertaan guru

No.

Nama guru

Sertifik
at
pendidi
Ada Tidak

Karya tulis
Ada

Tidak

Forum
ilmiah
Ada

Tidak

1 PAIDI, SPd.

2 M. SUKARDI, S.Pd.

3 HAYAT SHOLEH, S.Pd.

4 AHMAD NAKHRUJI, S.Sos.

5 HARIYANTO, S.Pd.

6 FATHUR ROHMAN SPd.

7 RUDI UTOMO, S.Pd.

8 HASAN ASY'ARI, Drs.

9 HERMAN YUDA A., S.Pd.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau


Tidak Hitunglah jumlah guru yang memenuhi ketiga komponen di
atas, kemudian hitung
persentasenya (%).
60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.

No.

Kepala
sekolah/madrasah

Kualifikasi akademik

Berstatus sebagai
guru
Memiliki sertifikat
pendidik
Memiliki SK
kepala

Keadaan
*
S2

S1

D4

3-4
th

Tidak

Tidak

Tidak
2-3
= 2 th
th

Ya
Ya
Ya

Pengalaman
mengajar x 5 th
sekolah/madr

= S1

hal. 32/65
hal. 32/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai


dengan
keadaan kepala sekolah/madrasah
63. Kemampuan manajerial kepala sekolah/marasah.

Aspek
No
pengelola
.
an
sekolah
1 Pengelolaan
kesiswaan
2 Pengelolaan
guru dan
3 Pengemba
ngan
4 Sarana dan
prasarana
5 Pembiayaan
6

Ketersedi
aan
dokume
Ada
Tidak

Hubungan
dengan

Perkembangan
pengelolaan*
Sang
Baik
Cukup Kuran
at
g
baik

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang


tersedia
64. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.

Aspek
No
kemampua
.
n
kewirausah
1 Inovasi
pengembangan
2 Bekerja keras

Ketersedi
aan
dokume
Ada
Tidak

Perkembangan
pengelolaan*
Sang
Baik
Cukup Kuran
at
g
baik

Bermotivasi tinggi

Mandiri

Kreatif mencari
solusi

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang


tersedia
65. Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah.

No.

Nama
Guru

Disupervisi
oleh kepala
sekolah*
Ya
Tidak

1 M. Sukardi, S.Pd

2 Rudi Utomo, S.Pd

3 M. Baihaqi, S.Pd

4 Khusnu Sapta, S.Pd

hal. 33/65
hal. 33/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

5 Herman Yudha A, S.Pd

6 Niko Kurniawan, S.Pd

7 MAKHRUS ALI HASAN, M.PD.

8 ATHOURROHMAN, S.PD.

9 IRSYADUL IBAD, S.PD.

10 IRFAN DAYSSAPUTRA, S.PD.

11 MUHAMMAD ABDULLOH

12 MUHAMMAD ABDUL ROUF, S.PD.

13 AHMAD NAKHRUJI, S.SOS.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban


Ya atau Tidak Hitung jumlah guru yang disupervisi,
kemudian hitung persentasenya yaitu jumlah guru
yang telah disupervisi dibagi dengan semua guru
dikalikan 100%
66 dan 67. Kualifikasi akademik tenaga administrasi.
No.

Nam
a

1 SUHARIYANTO, S.Kom
2 M. FATHONI, S.Pd

Kualifika
si
akadem
S1 KOM

Bidang Tugas
sesuai

Tidak
sesuai

Bukti Fisik

IJAZAH

S1 BK

IJAZAH

MA

IJAZAH

4 ALFI ZAMRONI

SMA

IJAZAH

5 SUHERMANTO

SMK

IJAZAH

S1 EKONOMI

IJAZAH

MA

IJAZAH

3 M. YUSRON

6 M. ARIF MUZAKKI, SE.


7 HAMDANI

Jumlah tenaga administrasi yang berkualifikasi


akademik pendidikan menengah atau sederajat
adalah 7 Orang
67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi.
No.
1

Kesesuaian latar belakang


pendidikan
Administrasi/bidang yang relevan

Jumla
h
7 orang

Bidang yang tidak relevan

... orang

hal. 34/65
hal. 34/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

68. dan 69. Keberadaan tenaga perpustakaan.


No.
1
2

Tenaga
perpustak
aan
Kualifikasi
akademik

Latar
belakang
pendidikan

Keadaan
*
Diploma II

2 orang

Jenjang SMA/MA/SMK/MAK

..........
orang
2 orang

Terkait
bidang
Tidak
terkait
perpusta

..........
orang

bidang
3

Sertifikat
perpustakaan Ada
perputakaan
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai
dengan
keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan
jumlahnya

70. s.d 71. Keberadaan tenaga laboratorium.


No.
1

Tenaga
laboratorium
Kualifikasi akademik

Diploma I

Keadaan
*

Jenjang
SMA/MA/SMK/MAK
2

Latar belakang
pendidikan

Terkait bidang
tugas yang
diberikan
Tidak
terkait
bidang tugas

5 orang
..........
orang
5 orang
..........
orang

yang diberikan
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai
dengan
keadaan teknisi dan laboran
72. Keberadaan petugas layanan khusus.
Ketersediaan*

No.

Petugas layanan
khusus

Penjaga
sekolah/madrasah
Tukang kebun

Tenaga kebersihan

Pengemudi

Ada

Tidak ada

5 Pesuruh

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom Ketersediaan

hal. 35/65
hal. 35/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA


73. Luas lahan sekolah/madrasah = 6.000 m2
74. s.d. 76. ---surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua
komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti
yang disebutkan dalam instrumen........
77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = 3.567 m2
78. --- surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite
sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan
dalam instrumen........
79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.
No.
1

Jenis sanitasi

Ketersediaan*
Ada

Tidak

Kondisi*
Baik

Sanitasi di dalam dan di luar


bangunan untuk memenuhi
kebutuhan air bersih

Saluran air kotor dan/atau air


limbah

Tempat sampah

Saluran air hujan

Keterangan:

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau


Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis sanitasi yang
dimiliki sekolah/madrasah

80. Pencahayaan dan ventilasi ruang memadai


81. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 11.000 watt

hal. 36/65
hal. 36/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

82. dan 83. ---Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat
No

Bulan

Hari/tgl

1
2
3
4
5

Nov
Jan
Maret
Maret
April

4-11-2015
6-1-2016
10-3-2016
11-3-2016
1-4-2016

Jenis
pemeliharaan
plisir
Atap
Pengecatan
Daun pintu
Taman

Bahan Yang
digunakan
Kayu/Cat
Kayu + Genteng
cat
Kayu
Potong + pupuk

Yang
mengerjakan
Tukang
Tukang
Tukang
Tukang
Tukang taman

Jumlah biaya
Rp. 3.000.000,Rp. 10.000.000,Rp. 15.000.000,Rp. 3.000.000,Rp. 5.000.000,-

84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah


No.

Jenis prasarana

Ketersediaan*
Ada

Tidak

Kondisi*
Baik

Ruang kelas

Ruang perpustakaan

Ruang laboratorium Biologi

Ruang laboratorium Fisika

Ruang laboratorium Kimia

Ruang laboratorium Komputer

Ruang laboratorium Bahasa

Ruang pimpinan

Ruang guru

10

Ruang tata usaha

11

Tempat beribadah

12

Ruang konseling

13

Ruang UKS/M

14

Jamban

15

Gudang

16

Ruang sirkulasi

17

Tempat bermain/berolahraga

18

Jamban

Keterangan:

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau


Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis prasarana yang dimiliki
Sekolah/madrasah

85. ---

hal. 37/65
hal. 37/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.


No.

Jenis

Buku siswa/pelajaran (semua


mata pelajaran)

Buku panduan pendidik

Buku pengayaan

Buku referensi (misalnya kamus,


ensiklopedia, dsb).

Lainnya:

Baik

21.375

Rusak

150

250

Total
Keterangan:

Kondisi (*)

Jumlah

21.775

* Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

87. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:


a. rasio laboratorium biologi 2 , 6 m2/siswa,
b. luas laboratorium biologi : 104 m2,
c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.

No.

Jenis

Rasio

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

Perabot
1

Kursi

1 buah/siswa dan 1
buah/guru

40

Meja kerja

1 buah/7 siswa

20

Meja demonstrasi

1 buah/lab

Meja persiapan

1 buah/lab

Lemari alat

1 buah/lab

Lemari bahan

1 buah/lab

Bak cuci

1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan

Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8

Model kerangka manusia

1 buah/lab

Model tubuh manusia

1 buah/lab

10 Preparat mitosis

6 buah/lab

11 Preparat meiosis

6 buah/lab

12 Preparat anatomi tumbuhan

6 set/lab

hal. 38/65
hal. 38/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

No.

Jenis

Rasio

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

13 Preparat anatomi hewan

6 set/lab

14 Gambar kromosom

1 set/lab

15 Gambar DNA

1 set/lab

16 Gambar RNA

1 set/lab

17 Gambar pewarisan Mendel

1 buah/lab

18 Gambar contoh-contoh tumbuhan 1 set/lab


dari berbagai divisi

19 Gambar contoh-contoh hewan


dari berbagai filum

1 set/lab

20 Gambar/model sistem
pencernaan manusia

1 buah/lab

21 Gambar/model sistem
pernapasan manusia

1 buah/lab

22 Gambar/model sistem peredaran 1 buah/lab


darah manusia

23 Gambar/model sistem
pengeluaran manusia

24 Gambar/model sistem reproduksi 1 buah/lab


manusia

25 Gambar/model sistem syaraf


manusia

26 Gambar sistem pencernaan


1 set/lab
burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

27 Gambar sistem pernapasan


1 set/lab
burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

28 Gambar sistem peredaran darah 1 set/lab


burung, reptil, ampibi, ikan,
dan cacing tanah

29 Gambar sistem pengeluaran


1 set/lab
burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

30 Gambar sistem reproduksi


1 set/lab
burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

31 Gambar sistem syaraf burung,


reptil, ampibi, ikan, dan cacing
tanah

1 set/lab

32 Gambar pohon evolusi

1 buah/lab

33 Mikroskop monokuler

6 buah/lab

20

34 Mikroskop stereo binokuler

6 buah/lab

35 Perangkat pemeliharan
mikroskop

2 set/lab

hal. 34/65

1 buah/lab

1 buah/lab

Rusak

PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

No.

Jenis

Rasio

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

36 Gelas benda

6 pak/lab (isi 72)

50

37 Gelas penutup

6 pak/lab (isi 50)

100

38 Gelas arloji

2 pak/lab (isi 10)

39 Cawan petri

2 pak/lab (isi 10)

40 Gelas kimia

10 buah/lab

10

41 Corong

10 buah /lab

10

42 Pipet ukur

6 buah/lab

10

43 Tabung reaksi

6 kotak/lab (isi 10)

10

44 Sikat tabung reaksi

10 buah /lab

50

45 Penjepit tabung reaksi

10 buah /lab

10

46 Erlenmeyer

10 buah /lab

60

47 Kotak preparat

6 buah/lab (isi 100)

48 Lumpang dan alu

6 buah/lab

10

49 Gelas ukur

6 buah/lab

50 Stop watch

6 buah/lab

51 Kaki tiga

6 buah/lab

20

52 Perangkat batang statif (panjang 6 set/lab


dan pendek)

53 Klem universal

10 buah/lab

20

54 Bosshead (penjepit)

10 buah/lab

20

55 Pembakar spiritus

6 buah/lab

20

56 Kasa

6 buah/lab

10

57 Aquarium

1 buah/lab

58 Neraca

1 buah/lab

59 Sumbat karet 1 lubang

6 buah/lab

60 Sumbat karet 2 lubang

10 buah/lab

61 Termometer

10 buah/lab

15

62 Potometer

6 buah/lab

63 Respirometer

6 buah/lab

64 Perangkat bedah hewan

6 set/lab

65 Termometer suhu tanah

6 buah/lab

10

66 Higrometer putar

2 buah/lab

67 Kuadrat

6 buah/lab

68 Petunjuk percobaan

6 buah/percobaan

10

1 buah/lab

Rusak

Media Pendidikan
69 Papan tulis

Keterangan:

Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang


tersedia di laboratorium

hal. 35/65
hal. 35/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Bahan Habis Pakai

No.

Rasio

(kebutuhan per tahun)

Jumlah

Ketersedian (*)
Cukup

70 Asam sulfat

500 ml/lab

2000

71 HCL

500 cc/lab

2000

72 Acetokarmin

10 gram/lab

250

73 Eosin

25 gram/lab

25

74 Etanol

2500 ml/lab

1000

75 Glukosa

500 gram/lab

1000

76 Indikator universal

4 rol/lab

77 Iodium

500 gram/lab

200

78 KOH

500 gram/lab

1000

79 MnSO4

500 gram/lab

1000

80 NaOH

500 gram/lab

2000

81 Vaseline

500 gram/lab

250

82 Kertas saring

6 pak/lab

10

Keterangan:

No.

* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

Perlengkapan lain

Rasio

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

83 Kotak kontak

9 buah/lab

15

84 Alat pemadam kebakaran

1 buah/lab

85 Peralatan P3K

1 buah/lab

86 Tempat sampah

1 buah/lab

87 Jam dinding

1 buah/lab

Keterangan:

Tidak

Rusak

Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di


Laboratorium

88. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:


a. rasio laboratorium fisika 2,6 m2/siswa,
b. luas laboratorium fisika 104 m2,
c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
No.

Jenis

Rasio

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

Perabot
1

Kursi

1 buah/siswa, dan 1
buah/guru

40

Meja kerja

1 buah/7 siswa

20

hal. 36/65
hal. 36/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

No.

Jenis

Rasio

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Meja demonstrasi

1 buah/lab

Meja persiapan

1 buah/lab

Lemari alat

1 buah/lab

Lemari bahan

1 buah/lab

Bak cuci

1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.

Rusak

Peralatan Pendidikan
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8

Mistar

6 buah/lab

Rolmeter

6 buah/lab

10

Jangka sorong

6 buah/lab

11

Mikrometer

6 buah/lab

12

Kubus massa sama

6 set/lab

13

Silinder massa sama

6 set/lab

14

Plat

6 set/lab

15

Beban bercelah

10 buah/lab

20

16

Neraca

1 buah/lab

17

Pegas

6 buah/lab

12

18

Dinamometer (pegas presisi)

6 buah/lab

19

Gelas ukur

6 buah/lab

10

20

Stopwatch

6 buah/lab

21

Termometer

6 buah/lab

22

Gelas Beaker

6 buah/lab

23

Garputala

6 buah/lab

24

Multimeter AC/DC 10 kilo


ohm/volt

6 buah/lab

12

25

Kotak potensiometer

6 buah/lab

26

Osiloskop

1 set/lab

27

Generator frekuensi

6 buah/lab

28

Pengeras suara

6 buah/lab

29

Kabel penghubung

1 set/lab

30

Komponen elektronika

1 set/lab

31

Catu daya

6 buah/lab

32

Transformator

6 buah/lab

33

Magnet U

6 buah/lab

Alat Percobaan:
34

Percobaan Atwood atau


Percobaan Kereta dan Pewaktu
ketik

6 set/lab

Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA

hal. 37/65

No.

Jenis

Rasio

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

6 set/lab

6 set/lab

39

Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab

40

Percobaan Optik

6 set/lab

41

Percobaan Resonansi Bunyi atau 6 set/lab


Percobaan Sonometer

42

Percobaan Hukum Ohm

6 set/lab

43

Petunjuk percobaan

6 buah/percobaan

1 buah/lab

35

Percobaan Papan Luncur

6 set/lab

36

Percobaan Ayunan Sederhana


atau Percobaan Getaran pada
Pegas

6 set/lab

37

Percobaan Hooke

38

Percobaan Kalorimetri

Rusak

Media Pendidikan
44

Papan tulis
Perlengkapan Lain

45

Kotak kontak

9 buah/lab

46

Alat pemadam kebakaran

1 buah/lab

47

Peralatan P3K

1 buah/lab

48

Tempat sampah

1 buah/lab

49

Jam dinding

1 buah/lab

Keterangan:

Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang


tersedia di laboratorium

89. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:


a. rasio laboratorium kimia 2,6 m2/siswa,
b. luas laboratorium kimia 104 m2,
c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.

No.

Jenis

Rasio

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

Perabot
1

Kursi

1 buah/siswa, dan 1
buah/guru

40

Meja kerja

1 buah/siswa

Meja demonstrasi

1 buah/lab

20

Meja persiapan

1 buah/lab

Lemari alat

1 buah/lab

Lemari bahan

2 buah/lab

hal. 38/65
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

No.

Jenis

Rasio

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Lemari asam

1 buah/lab

Bak cuci

1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.

Botol zat

24 buah/lab

40

10

Pipet tetes

100 buah/lab

100

11

Batang pengaduk diameter 5


mm dan 10 mm

masing-masing 25
buah/lab

30

12

Gelas kimia 50 ml, 150 ml,


250 ml

masing-masing 12
buah/lab

12

13

Gelas kimia 500 ml, 1000 ml,


2000 ml

masing-masing 3
buah/lab

14

Labu erlenmeyer

25 buah/lab

25

15

Labu takar volume 50 ml,


100 ml, dan 100 ml

masing-masing 50,
50, dan 3 buah/lab

50

16

Pipet volume 5 ml dan 10 ml

masing-masing 30
buah/lab

10

17

Pipet seukuran volume 10 ml,


25 ml dan 50 ml

masing-masing 30
buah/lab

10

18

Corong diameter 5 cm dan 10


cm

masing-masing 30
dan 3 buah/lab

10

19

Mortar diameter 7 cm dan 15


cm

masing-masing 6
dan 1 buah/lab

15

20

Botol semprot

15 buah/lab

200

21

Gelas ukur volume 10 ml, 50


masing-masing
ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml 15,15,15,3, dan 3
buah/ lab

22

Buret + klem

10 buah/lab

10

23

Statif dan klem

10 buah/lab

10

24

Kaca arloji

10 buah/lab

10

25

Corong pisah

10 buah/lab

10

26

Alat destilasi

2 set/lab

27

Neraca

2 set/lab

28

pH meter

2 set/lab

29

Centrifuge

1 buah/lab

30

Barometer

1 buah/lab

31

Termometer

6 buah/lab

20

32

Multimeter AC/DC, 10 kilo


ohm/volt

6 buah/lab

33

Pembakar spiritus

8 buah/lab

20

34

Kaki tiga + alas kasa kawat

8 buah/lab

20

Rusak

Peralatan Pendidikan
9

Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA

hal. 39/65

No.

Jenis

Rasio

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

35

Stopwatch

6 buah/lab

20

18

36

Kalorimeter tekanan tetap

6 buah/lab

37

Tabung reaksi

100 buah/lab

200

38

Rak tabung reaksi

7 buah/lab

25

39

Sikat tabung reaksi

10 buah/lab

50

40

Tabung centrifuge

8 buah/lab

41

Tabel Periodik Unsur-unsur

1 buah/lab

42

Model molekul

6 set/lab

43

Petunjuk percobaan

6 buah/percobaan

1 buah/lab

Media Pendidikan
44

Papan tulis
Perlengkapan Lain

45

Kotak kontak

9 buah/lab

46

Alat pemadam kebakaran

1 buah/lab

47

Pengaman kecelakaan kimiawi


(seperti shower, masker
khusus)

1 set/lab

48

Peralatan P3K

1 buah/lab

49

Tempat sampah

1 buah/lab

50

Jam dinding

1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab

No.

Bahan habis pakai:

51

Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2


x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zatzat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan:
Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan
Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,
Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan
Kimia

Keterangan:

Jumlah

250 mL
300 mL
500 mL
500 mL
1250 mL
500 mL

Ketersediaan
(*)
Cukup Tidak

* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

90. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:


a. rasio laboratorium komputer 2 m2/siswa,
b. luas laboratorium komputer 68 m2,
c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.

hal. 40/65
hal. 40/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

No.

Jenis

Rasio

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Kursi siswa

1 buah/siswa

36

Meja

1 buah/2 siswa

18

Kursi guru

1 buah/guru

Meja guru

1 buah/guru

Komputer

1 unit/2 siswa, dan 1


unit untuk guru

25

18

Printer

1 unit/lab

Scanner

1 unit/lab

Titik akses internet

1 titik/lab

LAN

Sesuai banyak
komputer

25

10 Stabilizer

Sesuai banyak
komputer

11 Modul praktek

1 set/komputer

12 Papan tulis

1 buah/lab

13 Kotak kontak

Sesuai banyak
komputer

14 Tempat sampah

1 buah/lab

15 Jam dinding

1 buah/lab

Keterangan:

Rusak

Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia


di laboratorium

91. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:


a. rasio laboratorium bahasa 2,6 m2/siswa,
b. luas laboratorium bahasa 104 m2,
c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.
No.

Jenis

Rasio

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Kursi siswa

1 buah/siswa

36

Meja siswa

1 buah/siswa

36

Kursi guru

1 buah/guru

Meja guru

1 buah/guru

Lemari

1 buah/lab

Perangkat multimedia

1 set/lab

Papan tulis

1 buah/lab

Kotak kontak

2 buah/lab

Tempat sampah

1 buah/ruang

1 buah/lab

10 Jam dinding

Keterangan:

Rusak

* Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia


di laboratorium

hal. 41/65
hal. 41/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

92. Luas ruang pimpinan adalah: 24 m2


Sarana ruang pimpinan.
No.

Jenis

Rasio

Kondisi*
Baik

Kursi pimpinan

Meja pimpinan

Kursi dan meja tamu

Lemari

Papan statistik

Simbol kenegaraan

Tempat sampah

Jam dinding

Keterangan:

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau


Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan

93.

Luas ruang guru adalah: 120 m2


Sarana ruang guru.
No.

Jenis

Rasio

Kondisi*
Baik

Kursi kerja

Meja kerja

Lemari

Kursi tamu

Papan statistik

Papan pengumuman

Tempat sampah

Tempat cuci tangan

Jam dinding

Keterangan:

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau


Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru

hal. 42/65
hal. 42/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

94. Luas ruang tata usaha adalah: 68 m2


Sarana ruang tata usaha.
No.

Jenis

Rasio

Kondisi*
Baik

Kursi kerja

Meja kerja

Lemari

Papan statistik

Mesin ketik/komputer

Tempat cuci tangan

Filing kabinet

Brankas

Telepon

10

Jam dinding

11

Soket listrik

12

Penanda waktu

13

Tempat sampah

Keterangan:

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau


Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha

95.

Luas tempat beribadah adalah: 96 m2


Sarana tempat beribadah.
No.

Jenis sarana

Jumlah

Kondisi*
Baik

Lemari/rak

Perlengkapan ibadah

20

Jam dinding

Keterangan:

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau


Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat

hal. 43/65
hal. 43/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

96.

Luas ruang konseling adalah: 24 m2


Sarana ruang konseling.
No.

Jenis

Rasio

Kondisi*
Baik

Meja kerja

Kursi kerja

Kursi tamu

Lemari

Papan kegiatan

Instrumen konseling

Buku sumber

Media pengembangan kepribadian

Rusak

9
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen
97. Luas ruang UKS/M adalah: 24 m2
Sarana ruang UKS/M.
No.

Jenis

Rasio

Kondisi*
Baik

Tempat tidur

Lemari

Meja

Kursi

Catatan kesehatan siswa

Perlengkapan P3K

Tandu

Selimut

Tensimeter

10

Termometer badan

11

Timbangan badan

12

Pengukur tinggi badan

13

Tempat sampah

14

Tempat cuci tangan

15

Jam dinding

Keterangan:

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau


Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M

hal. 44/65
hal. 44/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

98.

Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: 16 m2


Sarana ruang organisasi kesiswaan.
No.

Jenis

Rasio

Kondisi*
Baik

Meja

Kursi

Papan tulis

Lemari

Jam dinding

Rusak

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik


Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam
ruang organisasi kesiswaan
99. Jumlah jamban 8 buah.
Sarana jamban.
No.

Jenis

Rasio

Kondisi*
Baik

Kloset jongkok

Tempat air

Gayung

Gantungan pakaian

Tempat sampah

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik

Keterangan:

atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana jamban

100. Luas gudang adalah: 24 m2


Sarana gudang.
No.

Jenis

Rasio

Kondisi*
Baik

Lemari

Rak

Keterangan:

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban


Baik Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam
gudang

hal. 45/65
hal. 45/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

101. Luas ruang sirkulasi adalah: 1.000 m2, jika sekolah/madrasah memiliki.
102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: 1.000 m2
Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
No.

Jenis

Jumlah

Kondisi**
Baik

Tiang bendera

Bendera

Peralatan bola voli

1 set

Peralatan sepak bola

1 set

Peralatan bola basket

Peralatan senam

Peralatan atletik

Peralatan budaya

Peralatan keterampilan

10

Pengeras suara

11

Tape recorder

Keterangan:

Rusak

* Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan

** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai
kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga

hal. 46/65
hal. 46/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

VI. STANDAR PENGELOLAAN


103. Visi sekolah/madrasah.
Unggul dalam prestasi akademik dan mampu melakukan nilai ajaran Islam untuk
mewujudkan manusia yang sholihin dan Sholihat
104. Misi sekolah/madrasah.
a) Mengembangkan potensi siswa sesuai dengan bakat dan minat dalam proses
pembelajaran
b) Menumbuhkan penghayatan dan pengalaman nilai ajaran agama sebagai dasar
untuk mencetak siswa sholihin sholihat
c) Mengembangkan potensi siswa melalui kegiatan Extrakurikuler
105. Tujuan sekolah/madrasah.(akademik dan Non akademik)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Tercapainya NUN minimal 5,51


Tercapainya proporsi lulusan ke PTN minimal 40%
Tercapainya siswa yang berprilaku luhur dan berbudi pekerti baik
Mampu membiasakan berjamaah 5 waktu
Terwudnya kemampuan membaca Alquran secara Tartil
Memahami secara mendalam tentang ajaran Islam
Mampu berkarya secara Ilmiah
Mampu memberi contoh bimbingan Manasik Haji

106. a) Rencana kerja jangka menengah (dua tahunan), dibuat


dari tahun 2014 sampai tahun 2016
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun 2014 / 2015
Tahun 2015 / 2016

hal. 47/65
hal. 47/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

107.

Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.


No.

Jenis dokumen pengelolaan


pendidikan

Ada

Tidak

KTSP

Kalender pendidikan/akademik

Struktur organisasi sekolah/madrasah

Pendayagunaan pendidik & tenaga


kependidikan
Peraturan akademik

Tata tertib sekolah/madrasah

Kode etik sekolah/madrasah

Biaya operasional sekolah/madrasah

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau


Tidak
108.

Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.


Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan
penjelasan singkat
KEPALA SEKOLAH
HANAFI, S.P., M.Pd.I

WAKA SEKOLAH
SYAICHU ROHMAN ARIF, S.Pd.I
TATA USAHA

KAUR. KURIKULUM
Drs. KURNIADI SUTIKNO

KAUR. KESISWAAN
ABDULLAH MUNIF, S.Pd.

KAUR. SARPRAS
HARIYANTO, S.Pd.

KOORDINATOR BP/BK

KAUR. HUMAS
MOH. HASYIM, M.Pd.I

DEWAN GURU / WALI KELAS

SISWA / SISWI

109. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja


tahunan.
No.

Rencana Kegiatan
Tahunan

Dokumen pelaksanaan kegiatan


sekolah/madrasah yang dimiliki

PPDB

Laporan PPDB

MOPDIK

Laporan MOPDIK

Ujian Tengah Semester

Dadir, Nilai & Raport

Ujian Semester

Administrasi Ujian

Kelulusan Siswa

Laporan Kelulusan

Workshop Peningkatan
Mutu Guru dengan VEDC Dadir & foto
Malang
Patnership
dengan Dinkes
Dadir & foto
Kab. Malang

hal. 48/65
hal. 48/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

8
9
1
0

Patnership dengan BNN


Dadir & foto
Kab Malang
Patnership dengan Polres
Dadir & foto
Malang
Patnership dengan UNMER
Piagam
Malang

Jumlahkan banyaknya Rencana Kegiatan tahunan yang


telah dilaksanakan dan berapa Rencana Kegiatan yang
belum dilaksanakan. Hitung Persentase(%) keterlaksanaan
yaitu jumlah rencana yang telah dilaksanakan dibagi
dengan semua rencana kegiatan dikalikan 100%
110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan
sekolah/madrasah.
a)
b)
c)
d)
e)

Seleksi Penerimaan Siswa Baru


Layanan Konseling
Ekstra Kulikuler Dan Kokurikuler
Pembinaan Prestasi Unggulan
Pelacakan Alumni

111. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.


a)
b)
c)
d)
e)
f)

Workshop KTSP
Penyusunan Kalender Pendidikan
Penyusunan Program Pembelajaran
Penilaian Hasil Belajar Siswa
Penyusunan Peraturan Akademik
Penentuan KKM

Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.


No.

Ada

Jenis dokumen kurikulum dan


pembelajaran
KTSP

Penyusunan Kalender pendidikan

Penyusunan Program pembelajaran

Penilaian hasil belajar siswa

Penyusunan Peraturan akademik

Penentuan KKM

Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau


Tidak

112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga


kependidikan.

No.

Jenis program
pendayagunaan

Dilakukan

Tidak
dilakuk
an

hal. 49/65
hal. 49/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Pembagian tugas

Penentuan sistem penghargaan

Pengembangan profesi

Promosi dan penempatan

Mutasi

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban


Dilakukan atau Tidak dilakukan

113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.


No.
1
2
3

Jenis program sarana dan


prasarana
Perencanaan, pemenuhan, dan
pendayagunaan sarpras pendidikan

Tidak
Dilakuka
dilakuk
n
an

Evaluasi dan pemeliharaan


sarpras dalam mendukung
proses
pendidikan
Perlengkapan
fasilitas pembelajaran

pada setiap tingkat kelas


4
5

Penyusunan skala prioritas


pengembangan fasilitas
pendidikan
Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan
peralatan pendidikan

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban


Dilakukan atau Tidak dilakukan
114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
No.
1
2

Jenis program keuangan dan


pembiayaan
Sumber pemasukan, pengeluaran,
dan jumlah dana yang dikelola
Kewenangan dan tanggung
jawab kepala sekolah/madrasah
dalam membelanjakan anggaran
pendidikan
Pembukuan semua

Dilakuka
n

Tidak
dilakuk
an

penerimaan dan
4 pengeluaran
Penggunaan anggaran untuk

dilaporkan komite sekolah/madrasah


dan institusi di atasnya
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban
Dilakukan atau Tidak dilakukan

hal. 50/65
hal. 50/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

115.

Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan


pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) Pembacaan doa sebelum KBM
b) Pemasangan slogan motivasi dan kata-kata bijak
c) Kebersihan Kelas
d) Kedisiplinan
e) Penataan lingkungan sekolah (taman)
f)

Lensa kegiatan siswa

116. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun


kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan
sekolah/madrasah.
a) MoU dengan KBIH An-Nur Zam-zam
b) MoU dengan Rumah sakit MITRA DELIMA
c) MoU dengan Ponpes An-Nur II tentang penggunaan fasilitas
d) MoU dengan VEDC Malang
e) MoU dengan UNMER Malang
f)

MoU dengan BNN Malang

117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan


tenaga kependidikan.
a) Pemantauan Pendidik dan tenaga kependidikan
b) Supervisi Pendidik dan tenaga kependidikan
c) Evaluasi Pendidik dan tenaga kependidikan
d) Pelaporan
e) Tindak Lanjut
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
No.
1

Jenis dokumen program


pengawasan
Pemantauan

Ada

Supervisi

Evaluasi

Pelaporan

Tindak lanjut

Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau


Tidak

hal. 51/65
hal. 51/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

hal. 52/65
hal. 52/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.


No.
1

Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan


sekolah/madrasah
Supervisi Guru dan Ketenagaan

Supervisi Kurikulum

Supervisi Sarana Prasarana

Supervisi Kegiatan Kesiswaan

Supervisi Perpustakaan

6
7
8

119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga


kependidikan.
No.
1

Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga


kependidikan yang dilakukan
sekolah/madrasah
Mapel Yang Diampu Sesuai
Dengan Bidang Kesarjanaan

Pencapaian prestasi pendidik

Optimalisasi Kinerja Ditunjang Dengan MGMP

Melakukan Berbagai Macam Diklat Yang Menunjang

Kinerja Tenaga Pendidik Dan Kependidikan

120. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.


No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan
sekolah/madrasah
1
Dokumen
2

Pembentukan tim Akreditasi

Bukti fisik Non Dokumen

Sarana dan prasarana pendukung Akreditasi

121. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.


No.

Nama wakil
kepala
sekolah/madra
Sutikno
1 Drs. Kurniadi
2 Hariyanto, S.Pd
3 Abdulah Munif , S.Pd.I
4 Moh. Hasyim, M.Pd.I

Bidan
g

Bukti Fisik

Akademik

SK (terlampir )

Sarana dan
prasarana
Kesiswaan

SK (terlampir )

Humas

SK (terlampir )

SK (terlampir )

hal. 53/65
hal. 53/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung


administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas
khusus.
No.

Jenis kegiatan SIM yang dilakukan


sekolah/madrasah
1 Dapodik SMA AN NUR
2 Website : www.smaannur.sch.id
3 E-mail dan Facebook : sma.annur@yahoo.co.id
4 Buletin,Mading dan kotak saran
5

hal. 54/65
hal. 54/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

VII. STANDAR PEMBIAYAAN


123. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama dua tahun terakhir
(tuliskan dalam ribuan rupiah).

PENDAPATAN
1

Kurun
waktu

2014
rupiah

2015
rupiah

Anggaran pemerintah
APBN (BOS)

1.103.500.000

1,638,000,000

Biaya pendidikan siswa (bulanan)

974.400.000

1,100,960,000

Biaya pendaftaran (daftar ulang)

56.000.000

51,950,000

235.600.000

258,000,000

APBD Provinsi (RKB)


APBD Kabupaten/Kota
Sumber anggaran pemerintah

lainnya
Dana masyarakat

Sumbangan orangtua siswa (Uang

Gedung)
Sumber dana masyarakat lainnya

(Ujian Semester, UN dan Kenaikan)


3

391.350.000

555,050,000

Donasi
Yayasan

25.000.000

25,000,000

94.470.000

110,282,000

3.181.146.565

3.839.242.000

874,400,000

1,031,208,000

146,036,000

155,328,000

22,000,000

28,000,000

Kegiatan pembelajaran

18,000,000

22,500,000

Kegiatan kesiswaan

98,400,000

22,500,000

Alat tulis sekolah/madrasah

41,560,000

129,900,000

Bahan habis pakai

37,340,000

45,960,000

Alat habis pakai

20,434,000

35,960,000

Kegiatan rapat

22,700,000

40,496,000

Hibah (block grant)


Sumber donasi lainnya

Pendapatan lain
Penjualan hasil produksi
Sumber pendapatan lainnya

TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1

Langsung pada sekolah/madrasah


Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan

tenaga kependidikan
Biaya pengembangan guru

dan tenaga kependidikan

hal. 55/65
hal. 55/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Transport dan perjalanan dinas


Penggandaan soal-soal

ulangan/ujian
Daya dan jasa
Lainnya

12.500.000

555,050,000

391,350,000

53,300,000

39,100,000

25,000,000

15,000,000

Tidak langsung pada sekolah/madrasah


Investasi untuk program

sekolah/madrasah
Lainnya

Pengeluaran lain (BOS) & (RKB)

TOTAL PENGELUARAN

1.560.326.565

1,638,000,000

3.181.146.565

3.817.702.000

124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.


Jumlah Dana
No.

Jenis kegiatan pengembangan

RKAS

Realisasi

Work Shop Pengembangan Kurikulum

Rp.

25.000.000

Rp.

25.000.000

Pelatihan MGMP Guru Mata Pelajaran

Rp.

17.500.000

Rp.

17.500.000

Pelatihan Dapodikmen

Rp.

7.000.000

Rp.

52.500.000

Jumlah

Rp.
Rp.

7.000.000
52.500.000

Hitung % Realisasinya yaitu jumlah realisasi dibagi RKAS dikalikan 100%


125. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

No.

Jenis Pembiayaan

Gaji dan tunjangan guru

Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan

Jumlah Dana
RKAS

Realisasi

1,100,960,000.00

1,031,208,000.00

165,328,000.00

155,328,000.00

Biaya pengembangan guru dan


tenaga kependidikan

30,000,000.00

28,000,000.00

Kegiatan pembelajaran

22,500,000.00

21,500,000.00

Kegiatan kesiswaan

129,900,000.00

119,900,000.00

Alat tulis sekolah/madrasah

45,960,000.00

44,960,000.00

Bahan dan alat habis pakai

40,960,000.00

39,960,000.00

Kegiatan rapat

34,500,000.00

34,500,000.00

Transport dan perjalanan dinas

17,500,000.00

16,500,000.00

558,970,000.00

555,050,000.00

10

Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

11

Daya dan jasa

53,300,000.00

53,300,000.00

12

Kegiatan operasional tidak langsung

15,000,000.00

15,000,000.00

hal. 56/65
hal. 56/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

13

Biaya kebutuhan pendidikan lainnya


Jumlah

25,000,000.00

25,000,000.00

2,248,878,000.00

2,150,206,000.00

Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%


126. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No.

Nama

Jabatan*

Gol.** Gaji pokok

Insentif

Transport

Tunjangan

HANAFI, SP., M.Pd.I.

Kep. Sekolah

224,000

100,000

H. MURSIDI, S.Ag.

Guru/GT

60,000

150,000

108,000

MOHAMMAD RO'I, Drs.

Guru

540,000

21,000

1,112,000

AKHMAD NUR HADI, S.Pd.

Guru

400,000

21,000

944,000

RUDI UTOMO, S.Pd.

Guru

340,000

21,000

808,000

JAZULI, Drs.

Guru

380,000

21,000

740,000

MOH. HASYIM, S.Pd.I.

Kaur. Humas

420,000

756,000

1,540,000

SIS SURYADI, S.Pd.

Guru/Staf Kur

580,000

1,324,000

550,000

KURNIADI SUTIKNO, Drs.

Kaur. Kurikulum

400,000

944,000

1,540,000

10 FATHUR ROHMAN, S.Pd.

Guru

460,000

828,000

11 PAIDI,S.Pd.

Guru

600,000

1,444,000

12 H. NUR HUDA O, S.Pd.

Guru

360,000

872,000

13 HAYAT SOLEH, S.Pd.

Guru

550,000

1,130,000

14 HASAN ASY'ARI, Drs.

Guru/Staf
Kesiswaan

560,000

1,008,000

15 HERMAN YUDHA A, S.Pd.

Guru

600,000

1,360,000

16 A. NAKHRUJI, S.Sos.

Guru

500,000

900,000

17 SYAFI'UL HUDA, S.Ag.

Guru

420,000

756,000

18 HARIYANTO, S.Pd.

Kaur. Sarpras

450,000

950,000

19 VICKIN LUKMANTO, S.Pd.

Guru

300,000

680,000

20 ABDULAH MUNIF, S.Pd.

Kaur. Kesiswaan

420,000

812,000

21 MOH. SUKARDI, S.Pd.

Guru

390,000

758,000

22 ROHMATULLAH, S.Pd.I.

Guru

150,000

270,000

23 M. NUR HASAN. M.Pd.I

Guru/Staf
Kesiswaan (BK)

360,000

24 MOH. YASIN, S.Pd..

Guru

240,000

432,000

25 M. TAUFIKUL ULUM

Guru

580,000

1,044,000

26 M. KHUSNU SAPTA, S.Pd..

Guru/Staf Kur

660,000

1,328,000

27 H. ABDUL QODIR

Guru

280,000

504,000

28 ABDUL MALIK, S.Ag..

Guru

380,000

684,000

29 FARIDUZ ZAMAN, S.T

Guru/Staf Sarpras

480,000

30 SYAICHU RAHMAN ARIF, S.Pd.

Wakil Kepala
Sekolah

31 KUSWANTO, S.Si.

Guru

150,000

150,000

2,548,000

648,000

864,000

1,008,000
120,000

616,000

500,000

1,540,000

1,540,000

1,120,000

500,000

754,000
1,652,000

216,000

hal. 57/65
hal. 57/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

No.

Nama

Jabatan*

Gol.** Gaji pokok

Insentif

Transport

32 MOHAMAD SHOLEH, S.Pd..

Guru

33 MUHAMMAD BAIHAQI, S.Pd.

Guru

320,000

576,000

34 Drs. H. RAHMAT SUBARI

Guru

150,000

270,000

35 Drs. JOKO WINARNO

Guru

240,000

432,000

36 HANIF, S.Pd.

Guru

280,000

504,000

37 FATHUR ROHMAN, S.Pd.I

Guru

440,000

792,000

38 Ust . MOCH. NADZIR

Guru

620,000

1,116,000

39 FANDIK WIJANARKO, S.Pd.

Guru

560,000

1,008,000

40 MAHRUS ALI HASAN, M.Pd.

Guru

440,000

792,000

41 Drs. WAHYUDI

Guru

400,000

720,000

42 KHOIRUL MUSTAQFIRIN ,S.Pd.

Guru

300,000

540,000

43 ACH FARIZZEIN, S.Pd.

Guru

640,000

1,152,000

44 ACHSANUL IN'AM, S.Pd.

Guru

360,000

648,000

45 NANANG IRCHAMNA

Guru

240,000

432,000

46 NIKO KURNIAWAN, S.Pd.

Guru

420,000

756,000

47 DHARUL HANDRI P., S.Pd.

Guru

360,000

648,000

48 MUHAMMAD FATHONI AS, LC.

Guru

300,000

540,000

49 SIFA SAIFUL MAHFUDZ, S.Pd.

Guru

380,000

684,000

50 MISBAHUL MUNIR, S.Pd.

Guru

430,000

774,000

51 FITRIANTO, S.Pd.

Guru

480.000

864,000

52 NURUDDIN, S.Pd.

Guru

490,000

882,000

53 ATHOURRAHMAN, S.Pd.

Guru

240,000

432,000

54 IRSYADUL IBAD, S.Pd.

Guru

300,000

540,000

55 IRFAN DAYS SAPUTRA, S.Pd.

Guru

270,000

486,000

56 MUHAMMAD ABDULLOH, S,Pd,

Guru

430,000

774,000

57 M. ABDUL ROUF, S.Pd.

Guru

320,000

576,000

58 AGUS ANJAR SUBEKTI, S.Pd.

Guru

240,000

432,000

Jumlah total

22,862,000

Tunjangan

634,000

41,594,000

14,400,000

Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan


100% Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

hal. 58/65
hal. 58/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

127. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No.

Nama

Jabatan*

Gol.**

Gaji pokok

Insentif

Transport

ALFI ZAMRONI

TU Keuangan

1,260,000

101,000

R. HASAN BISRI

Tata Usaha

1,120,000

96,000

M. YUSRON UMAR

Kepala TU

1,680,000

450,000

SUHERMANTO

Tata Usaha

1,120,000

91,000

M. FATHONI

Tata Usaha

1,120,000

350,000

MOH. ARIF MUZAKKI

Tata Usaha

1,120,000

HAMDANI

Tata Usaha

1,120,000

SUHARIYANTO

Tata Usaha

1,120,000

MURSIDI

Tukang Kebun

650,000

SHOHIBUL IWAN

Tukang Kebun

550,000

11

TAYIB

Penjaga

450,000

12

Supriadi

Satpam

1,000,000

10

Jumlah total

12,310,000

Tunjangan

1,088,000

Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%


Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),
3. Tenaga perpustakaan (TP),
4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
** Hanya untuk PNS
128. s.d. 136. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan
tenaga kependidikan.
Jumlah Dana
No.

Jenis biaya pengeluaran

Kegiatan pembelajaran

Kegiatan kesiswaan

RKAS

Realisasi

Persentase
capaian

22,500,000.00

21,500,000.00

95.56 %

129,900,000.00

119,900,000.00

92.30 %

Alat tulis sekolah/madrasah

54,960,000.00

54,960,000.00

100 %

Bahan habis pakai

40,960,000.00

39,960,000.00

97.56 %

Alat habis pakai

45,960,000.00

44,960,000.00

97.82 %

Kegiatan rapat

34,500,000.00

34,500,000.00

100 %

hal. 59/65
hal. 59/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Jumlah Dana
No.

Jenis biaya pengeluaran

Transport dan perjalanan dinas

Penggandaan soal-soal
ulangan/ujian

9
10

RKAS

Persentase
capaian

Realisasi

17,500,000.00

16,500,000.00

558,970,000.00

555,050,000.00

Daya dan jasa

53,300,000.00

53,300,000.00

Kegiatan operasional tidak


langsung

15,000,000.00

15,000,000.00

94.29 %
99.30 %
100 %
100 %

Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%


137. Sumbangan pendidikan yang berasal dari dana masyarakat/pemerintah.
Dana masyarakat/pemerintah untuk pengembangan pendidikan

No.

Asal dana

Dilaporkan ke Komite
Sekolah/Madrasah atau
Yayasan

Jumlah
(Rp)

Ya
1

BOS 2014

1.103.500.000

BOS 2015

1.638.000.000

Uang gedung

258.000.000

Tidak

Dilakukan audit
Internal

Eksternal

Jumlah

138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan
No.

Kelas

Jumlah siswa

SPP/siswa

Jumlah (dalam rupiah)

Kelas X

15 %

250.000,00.

Kelas XI

10

15 %

500.000,00.

Kelas XII

15 %

350.000,00.

Jumlah

22

1.100.000.00.

139. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun pelajaran.


Biaya pendaftaran ulang siswa pada awal tahun pelajaran
No.

Kelas

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Biaya pendaftaran

Jumlah (dalam rupiah)

hal. 60/65
hal. 60/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

140. Bantuan bagi siswa kurang mampu secara ekonomi.


Bantuan biaya bagi siswa kurang mampu secara ekonomi
No.

Tingkat

Jumlah
siswa

Besar pengurangan/
pembebasan
biaya/siswa

Kelas X

22

Bebas 100 %

Kelas XI

27

Bebas 100 %

Kelas XII

23

Bebas 100 %

Jml total

72

Jumlah (dalam rupiah)

141. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.


No.

Jenis pungutan

Jumlah (dalam rupiah) per tahun

Ujian Semester

Rp.

160.000

Ujian Akhir Sekolah & Nasional

Laboratorium

Rp.

200.000

Alat / OSIS

Rp.

85.000

Rp.

142. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan


berbagai pihak.
No.

Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

Yayasan

Komite

Wali Murid

Guru

143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.

No.

Biaya personal yang dikeluarkan siswa

SPP

Semester

Ujian Akhir Sekolah & Nasional

Uang Gedung

Alat / OSIS

Tercantum dalam RKA-S/M


Ya

Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak

hal. 61/65
hal. 61/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

144. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No.
1

Dokumen

Tahun kepemilikan
2013

Pedoman pengelolaan keuangan.

2014

2015

2016

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20....

145. Pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

No.
1

Dokumen

Tahun kepemilikan
2013

Biaya operasional.

2014

2015

2016

Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20....,


jika dilaksanakan.

146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama


empat tahun terakhir.

No.
1

Dilaksanakan
Laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan

Tahun pembuatan
2013

2014

2015

2016

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20...., jika dilaksanaka

hal. 62/65
hal. 62/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

VIII. STANDAR PENILAIAN

147. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

No.

Nama Guru

Mata pelajaran
yang diampu

Kelas

Tanggal
pelaksanaan
sosialisasi

Terdapat
dalam

Keberadaan Rancangan
Penilaianl
Ada

Hanafi, SP, M.Pd.I


Drs. Mohammad Roi,
Akhmad Nurhadi, S.Pd.

Biologi
Sosiologi
Biologi

Rudi Utomo, S.Pd.

PJOK

Drs. Jazuli

Antro / Pkn

M. Hasyim, M. Pd. I

PAI/Fiqih

Sis Suryadi, S.Pd

Matematika

Drs. Kurniadi Sutikno

Kimia

Fathur Rohman, S.Pd

Pkn

Paidi, S.Pd

B. Inggris

11

H. Nur Huda Okt, S.Pd

Fisika

12

Hayat Sholeh, S. Pd

Geografi

13

Drs. Hasan Asyari

B. Indonesia

14

Herman Yuda A. , S.Pd

B. Indonesia

15
16

Ahmad Nakhruji, S.Sos


Syafiul Huda, S.Ag

TIK
B. Arab

17

Hariyanto, S.Pd

Matematika

18

Vickin Lukmanto, S.Pd

Ekonomi

19

Abdulah Munif, S.pd.I.

b. Arab

20

M. Sukardi, S. Pd

B. Inggris

21

Rohmatullah, S.Pd.I

Al Quran

22

Nur Hasan, M.Pd.I

Tauhid/BK

23

M. Yasin, S.Pd.

B. Inggris

24

M. Taufikul Ulum

TIK/ Sejarah

25

Khusnu Sapta, S.Pd.

B. Indonesia

26

H. Abdul Qodir

Seni

27

Abdul Malik Z., S.Ag

Aswaja

28

Fariduz Zaman, S.T

Fisika

29

M. Syaikhu Rahman

Tauhid/ BK

30

Kuswanto, S.Si

Fisika

31

Muhammad Baihaqi, S.PdMatematika

32

Drs. Rahmat Subahri

Kimia

33

Drs. Djoko Winarno

Matematika

34

Hanif, S.Pd

Biologi

35

Fathur Rohman, S.Pd>I

Fiqih/ Risalah

36

Ust. Muhammad Nadhir Al Quran /Akhlak

37

Fandik Wijanarko, S.Pd

1
2

10.

Geografi

tidak

hal. 63/65
hal. 63/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Makhrus Ali Hasan,


M.Pd.
Drs. Wahyudi

B. Inggris

Mustaqfirin, S.Pd

Matematika

41

Achmad Farizen, S.Pd

Sastra Indonesia

42

Achsanul Inam

PJOK

43

Nanang

Seni

44

Niko Kurniawan, S.Pd.

Biologi

45

Dharul Handri P., S.Pd.

Kimia

46

Muhammad Fatoni

Ket. B. Arab

47

Syifa

Tauhid

48

Misbahul Munir

SKI/ Fiqih

49

Fitrianto, S.Pd

B.Indonesia

50

Nuruddin, S.Pd

Ekonomi

51

Athourrahman, S.Pd.

Matematika

52

Irsyadul Ibad, S.Pd.

Fisika

53

Irfan Days Saputra, S.Pd Kimia

54

Muhammad Abdulloh

55

Muhammad Abdul Rouf, B. Inggris


S.Pd.
Agus Anjar Subekti, S.Pd Ekonomi

38
39
4

56

Pkn/ Sejarah

Sosiologi / sejarah

Persentase (%)

148. Mekanisme dan prosedur penilaian ujian.


No.
Mata pelajaran
1

Pendidikan Agama Islam

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa dan Sastra

Indonesia
Bahasa Inggris

Matematika

Kesenian

Pendidikan Jasmani

Sejarah

Geografi

10

Ekonomi

11

Sosiologi

12

Fisika

13

Kimia

14

Biologi

15

Sastra Indonesia

16

TIK

Kisikisi

Pengembangan
Instrumen

Pelaksanaan
Ujian

Pengolahan
hasil ujian

Pemanfaatan
hasil

hal. 64/65
hal. 64/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

17

Keterampilan / Bahasa
Arab

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Kelengkapan silabus


Kemudian hitung persentase mata pelajaran yang memenuhi mekansme
dan prosedur penilaian, yaitu jumlah mata pelajaran yang memenuhi
mekansme dan prosedur penilaian dibagi semua mata pelajaran dikalikan
100%

149. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

hal. 65/65
hal. 65/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

No.

Nama guru

Mata Pelajaran yang


diampu

Instrumen dan pedoman


penilaian yang telah dibuat

Hanafi, S. P .M.Pd. I

Biologi

Rubrik penilaian

Drs. Mohammad Roi,

Sosiologi

Rubrik penilaian

Akhmad Nurhadi, S.Pd.

Biologi

Rubrik penilaian

Rudi Utomo, S.Pd.

PJOK

Rubrik penilaian

Drs. Jazuli

Antro / Pkn

Rubrik penilaian

M. Hasyim, M. Pd. I

PAI/Fiqih

Rubrik penilaian

Sis Suryadi, S.Pd

Matematika

Rubrik penilaian

Drs. Kurniadi Sutikno

Kimia

Rubrik penilaian

Fathur Rohman, S.Pd

Pkn

Rubrik penilaian

10

Paidi, S.Pd

B. Inggris

Rubrik penilaian

11

H. Nur Huda Okt, S.Pd

Fisika

Rubrik penilaian

12

Hayat Sholeh, S. Pd

Geografi

Rubrik penilaian

13

Drs. Hasan Asyari

B. Indonesia

Rubrik penilaian

14

Herman Yuda A. , S.Pd

B. Indonesia

Rubrik penilaian

15

Ahmad Nakhruji, S.Sos

TIK

Rubrik penilaian

16

Syafiul Huda, S.Ag

B. Arab

Rubrik penilaian

17

Hariyanto, S.Pd

Matematika

Rubrik penilaian

18

Vickin Lukmanto, S.Pd

Ekonomi

Rubrik penilaian

19

Abdulah Munif, S.pd.I.

B. Arab

Rubrik penilaian

20

M. Sukardi, S. Pd

B. Inggris

Rubrik penilaian

21

Rohmatullah, S.Pd.I

Al Quran

Rubrik penilaian

22

Nur Hasan, M.Pd.I

Tauhid/BK

Rubrik penilaian

23

M. Yasin, S.Pd.

B. Inggris

Rubrik penilaian

24

M. Taufikul Ulum

TIK/ Sejarah

Rubrik penilaian

25

Khusnu Sapta, S.Pd.

B. Indonesia

Rubrik penilaian

26

H. Abdul Qodir

Seni

Rubrik penilaian

27

Abdul Malik Z., S.Ag

Aswaja

Rubrik penilaian

28

Fariduz Zaman, S.T

Fisika

Rubrik penilaian

29

M. Syaikhu Rahman, S.Pd.I

Tauhid/ BK

Rubrik penilaian

30

Kuswanto, S.Si

Fisika

Rubrik penilaian

31

Muhammad Baihaqi, S.Pd

Matematika

Rubrik penilaian

32

Drs. Rahmat Subahri

Kimia

Rubrik penilaian

33

Drs. Djoko Winarno

Matematika

Rubrik penilaian

34

Hanif, S.Pd

Biologi

Rubrik penilaian

35

Fathur Rohman, S.Pd.I

Fiqih/ Risalah

Rubrik penilaian

36

Ust. Muhammad Nadhir

Al Quran /Akhlak

Rubrik penilaian

37

Fandik Wijanarko, S.Pd

Geografi

Rubrik penilaian

38

Makhrus Ali Hasan, M.Pd.

B. Inggris

Rubrik penilaian

39

Drs. Wahyudi

Pkn/ Sejarah

Rubrik penilaian

40

Mustaqfirin, S.Pd

Matematika

Rubrik penilaian

41

Achmad Farizen, S.Pd

Sastra Indonesia

Rubrik penilaian

42

Achsanul Inam

PJOK

Rubrik penilaian

43

Nanang

Seni

Rubrik penilaian

44

Niko Kurniawan, S.Pd.

Biologi

Rubrik penilaian

45

Dharul Handri P., S.Pd.

Kimia

Rubrik penilaian

46

Muhammad Fatoni, LC.

Ket. B. Arab

Rubrik penilaian

47

Syifa

Tauhid

Rubrik penilaian

hal. 66/65
hal. 66/65
48 Misbahul Munir
SKI/ Fiqih PERANGKAT AKREDITASI
RubrikSMA/MA
penilaian
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
2014 BAN-S/M

49

Fitrianto, S.Pd

B.Indonesia

Rubrik penilaian

50

Nuruddin, S.Pd

Ekonomi

Rubrik penilaian

Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang
dilengkapi dengan pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat
perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian dibagi dengan
jumlah guru dikalikan 100%

150. Teknik penilaian yang dilakukan guru.


No.

Nama Guru

Mata
pelajaran

Teknik penilaian yang digunakan*


Tes

Pengamatan

penugasan

lainnya

Hanafi, S. P .M.Pd. I

Biologi

Drs. Mohammad Roi

Sosiologi

Akhmad Nurhadi, S.Pd.

Biologi

Rudi Utomo, S.Pd.

PJOK

Drs. Jazuli

Antro / Pkn

M. Hasyim, M. Pd. I

PAI/Fiqih

Sis Suryadi, S.Pd

Matematika

Drs. Kurniadi Sutikno

Kimia

Fathur Rohman, S.Pd

Pkn

10 Paidi, S.Pd

B. Inggris

11 H. Nur Huda Okt, S.Pd

Fisika

12 Hayat Sholeh, S. Pd

Geografi

13 Drs. Hasan Asyari

B. Indonesia

14 Herman Yuda A. , S.Pd

B. Indonesia

15 Ahmad Nakhruji, S.Sos

TIK

16 Syafiul Huda, S.Ag

B. Arab

17 Hariyanto, S.Pd

Matematika

18 Vickin Lukmanto, S.Pd

Ekonomi

19 Abdulah Munif, S.pd.I.

b. Arab

20 M. Sukardi, S. Pd

B. Inggris

21 Rohmatullah, S.Pd.I

Al Quran

22 Nur Hasan, M.Pd.I

Tauhid/BK

23 M. Yasin, S.Pd.

B. Inggris

24 M. Taufikul Ulum

TIK/ Sejarah

25 Khusnu Sapta, S.Pd.

B. Indonesia

26 H. Abdul Qodir

Seni

27 Abdul Malik Z., S.Ag

Aswaja

28 Fariduz Zaman, S.T

Fisika

29 M. Syaikhu Rahman

Tauhid/ BK

30 Kuswanto, S.Si

Fisika

31 Muhammad Baihaqi, S.Pd

Matematika

32 Drs. Rahmat Subahri

Kimia

33 Drs. Djoko Winarno

Matematika

34 Hanif, S.Pd

Biologi

hal. 67/65
hal. 67/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

35 Fathur Rohman, S.Pd.I

Fiqih/ Risalah

36 Ust. Muhammad Nadhir

Al Quran /Akhlak

37 Fandik Wijanarko, S.Pd

Geografi

38 Makhrus Ali Hasan, M.Pd.

B. Inggris

39 Drs. Wahyudi

Pkn/ Sejarah

40 Mustaqfirin, S.Pd

Matematika

41 Achmad Farizen, S.Pd

Sastra Indonesia

42 Achsanul Inam

PJOK

43 Nanang

Seni

44 Niko Kurniawan, S.Pd.

Biologi

45 Dharul Handri P., S.Pd.

Kimia

46 Muhammad Fatoni AS, LC.

Ket. B. Arab

47 Syifa

Tauhid

48 Misbahul Munir

SKI/ Fiqih

49 Fitrianto, S.Pd

B.Indonesia

50 Nuruddin, S.Pd

Ekonomi

51 Athourrahman, S.Pd.

Matematika

52 Irsyadul Ibad, S.Pd.

Fisika

53 Irfan Days Saputra, S.Pd

Kimia

54 Muhammad Abdulloh

Sosiologi / sejarah

55 Muhammad Abdul Rouf, S.Pd. B. Inggris


56 Agus Anjar Subekti, S.Pd

Ekonomi

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Teknik penilaian


yang digunakan
Kemudian hitung persentase guru yang melaksanakan empat teknik penilaian,
yaitu jumlah guru yang melaksanakan empat teknik penilaian dibagi dengan
jumlah guru dikalikan 100%
151. Pengolahan hasil penilaian.
No.

Nama guru

Mata pelajaran

Bentuk/bukti pengolahan hasil


penilaian ulangan
harian

Hanafi, S. P .M.Pd. I

Biologi

Daftar nilai dan hasil analisis

Drs. Mohammad Roi

Sosiologi

Daftar nilai dan hasil analisis

Akhmad Nurhadi, S.Pd.

Biologi

Daftar nilai dan hasil analisis

Rudi Utomo, S.Pd.

PJOK

Daftar nilai dan hasil analisis

Drs. Jazuli

Antro / Pkn

Daftar nilai dan hasil analisis

M. Hasyim, M. Pd. I

PAI/Fiqih

Daftar nilai dan hasil analisis

Sis Suryadi, S.Pd

Matematika

Daftar nilai dan hasil analisis

Drs. Kurniadi Sutikno

Kimia

Daftar nilai dan hasil analisis

Fathur Rohman, S.Pd

Pkn

Daftar nilai dan hasil analisis

10

Paidi, S.Pd

B. Inggris

Daftar nilai dan hasil analisis

11

H. Nur Huda Okt, S.Pd

Fisika

Daftar nilai dan hasil analisis

hal. 68/65
hal. 68/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

12

Hayat Sholeh, S. Pd

Geografi

Daftar nilai dan hasil analisis

13

Drs. Hasan Asyari

B. Indonesia

Daftar nilai dan hasil analisis

14

Herman Yuda A. , S.Pd

B. Indonesia

Daftar nilai dan hasil analisis

15

Ahmad Nakhruji, S.Sos

TIK

Daftar nilai dan hasil analisis

16

Syafiul Huda, S.Ag

B. Arab

Daftar nilai dan hasil analisis

17

Hariyanto, S.Pd

Matematika

Daftar nilai dan hasil analisis

18

Vickin Lukmanto, S.Pd

Ekonomi

Daftar nilai dan hasil analisis

19

Abdulah Munif, S.pd.I.

b. Arab

Daftar nilai dan hasil analisis

20

M. Sukardi, S. Pd

B. Inggris

Daftar nilai dan hasil analisis

21

Rohmatullah, S.Pd.I

Al Quran

Daftar nilai dan hasil analisis

22

Nur Hasan, M.Pd.I

Tauhid/BK

Daftar nilai dan hasil analisis

23

M. Yasin, S.Pd.

B. Inggris

Daftar nilai dan hasil analisis

24

M. Taufikul Ulum

TIK/ Sejarah

Daftar nilai dan hasil analisis

25

Khusnu Sapta, S.Pd.

B. Indonesia

Daftar nilai dan hasil analisis

26

H. Abdul Qodir

Seni

Daftar nilai dan hasil analisis

27

Abdul Malik Z., S.Ag

Aswaja

Daftar nilai dan hasil analisis

28

Fariduz Zaman, S.T

Fisika

Daftar nilai dan hasil analisis

29

M. Syaikhu Rahman

Tauhid/ BK

Daftar nilai dan hasil analisis

30

Kuswanto, S.Si

Fisika

Daftar nilai dan hasil analisis

31

Muhammad Baihaqi, S.Pd

Matematika

Daftar nilai dan hasil analisis

32

Drs. Rahmat Subahri

Kimia

Daftar nilai dan hasil analisis

33

Drs. Djoko Winarno

Matematika

Daftar nilai dan hasil analisis

34

Hanif, S.Pd

Biologi

Daftar nilai dan hasil analisis

35

Fathur Rohman, S.Pd.I

Fiqih/ Risalah

Daftar nilai dan hasil analisis

36

Ust. Muhammad Nadhir

Al Quran /Akhlak Daftar nilai dan hasil analisis

37

Fandik Wijanarko, S.Pd

Geografi

Daftar nilai dan hasil analisis

38

Makhrus Ali Hasan, M.Pd.

B. Inggris

Daftar nilai dan hasil analisis

39

Drs. Wahyudi

Pkn/ Sejarah

Daftar nilai dan hasil analisis

40

Mustaqfirin, S.Pd

Matematika

Daftar nilai dan hasil analisis

41

Achmad Farizen, S.Pd

Sastra Indonesia

Daftar nilai dan hasil analisis

42

Achsanul Inam

PJOK

Daftar nilai dan hasil analisis

43

Nanang

Seni

Daftar nilai dan hasil analisis

44

Niko Kurniawan, S.Pd.

Biologi

Daftar nilai dan hasil analisis

45

Dharul Handri P., S.Pd.

Kimia

Daftar nilai dan hasil analisis

46

Muhammad Fatoni AS, LC.

Ket. B. Arab

Daftar nilai dan hasil analisis

47

Syifa

Tauhid

Daftar nilai dan hasil analisis

48

Misbahul Munir

SKI/ Fiqih

Daftar nilai dan hasil analisis

49

Fitrianto, S.Pd

B.Indonesia

Daftar nilai dan hasil analisis

50

Nuruddin, S.Pd

Ekonomi

Daftar nilai dan hasil analisis

51

Athourrahman, S.Pd.

Matematika

Daftar nilai dan hasil analisis

52

Irsyadul Ibad, S.Pd.

Fisika

Daftar nilai dan hasil analisis

53

Irfan Days Saputra, S.Pd

Kimia

Daftar nilai dan hasil analisis

54

Muhammad Abdulloh

Sosiologi / sejarah Daftar nilai dan hasil analisis

hal. 69/65
hal. 69/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

55

Muhammad Abdul Rouf, S.Pd. B. Inggris

Daftar nilai dan hasil analisis

56

Agus Anjar Subekti, S.Pd

Daftar nilai dan hasil analisis

Ekonomi

Kemudian hitung jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian, yaitu
jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian dibagi dengan jumlah
guru dikalikan 100%
152. Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

No.

Jumlah guru Mata pelajaran

Jumlah guru yang memberi


balikan/komentar hasil
pekerjaan siswa

Persentase

56

52

92 %

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kemudian hitung jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan
siswa, kemudian hitung persentasenya, yaitu jumlah guru yang memberikan nilai
dan komentar hasil pekerjaan siswa dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%

153. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.


No.

Nama guru

Mata pelajaran

Hanafi, S. P .M.Pd. I

Biologi

Drs. Mohammad Roi

Sosiologi

Akhmad Nurhadi, S.Pd.

Biologi

Rudi Utomo, S.Pd.

PJOK

Drs. Jazuli

Antro / Pkn

M. Hasyim, M. Pd. I

PAI/Fiqih

Sis Suryadi, S.Pd

Matematika

Drs. Kurniadi Sutikno

Kimia

Fathur Rohman, S.Pd

Pkn

10

Paidi, S.Pd

B. Inggris

11

H. Nur Huda Okt, S.Pd

Fisika

12

Hayat Sholeh, S. Pd

Geografi

13

Drs. Hasan Asyari

B. Indonesia

14

Herman Yuda A. , S.Pd

B. Indonesia

15

Ahmad Nakhruji, S.Sos

TIK

16

Syafiul Huda, S.Ag

B. Arab

Keterangan program remedial dan


pengayaan yang dilakukan
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual

hal. 70/65
hal. 70/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

17

Hariyanto, S.Pd

Matematika

18

Vickin Lukmanto, S.Pd

Ekonomi

19

Abdulah Munif, S.pd.I.

b. Arab

20

M. Sukardi, S. Pd

B. Inggris

21

Rohmatullah, S.Pd.I

Al Quran

22

Nur Hasan, M.Pd.I

Tauhid/BK

23

M. Yasin, S.Pd.

B. Inggris

24

M. Taufikul Ulum

TIK/ Sejarah

25

Khusnu Sapta, S.Pd.

B. Indonesia

26

H. Abdul Qodir

Seni

27

Abdul Malik Z., S.Ag

Aswaja

28

Fariduz Zaman, S.T

Fisika

29

M. Syaikhu Rahman

Tauhid/ BK

30

Kuswanto, S.Si

Fisika

31

Muhammad Baihaqi, S.Pd

Matematika

32

Drs. Rahmat Subahri

Kimia

33

Drs. Djoko Winarno

Matematika

34

Hanif, S.Pd

Biologi

35

Fathur Rohman, S.Pd.I

Fiqih/ Risalah

36

Ust. Muhammad Nadhir

Al Quran /Akhlak

37

Fandik Wijanarko, S.Pd

Geografi

38

Makhrus Ali Hasan, M.Pd.

B. Inggris

39

Drs. Wahyudi

Pkn/ Sejarah

40

Mustaqfirin, S.Pd

Matematika

41

Achmad Farizen, S.Pd

Sastra Indonesia

42

Achsanul Inam

PJOK

43

Nanang

Seni

44

Niko Kurniawan, S.Pd.

Biologi

45

Dharul Handri P., S.Pd.

Kimia

46

Muhammad Fatoni AS, LC.

Ket. B. Arab

47

Syifa

Tauhid

48

Misbahul Munir

SKI/ Fiqih

49

Fitrianto, S.Pd

B.Indonesia

50

Nuruddin, S.Pd

Ekonomi

51

Athourrahman, S.Pd.

Matematika

52

Irsyadul Ibad, S.Pd.

Fisika

53

Irfan Days Saputra, S.Pd

Kimia

54

Muhammad Abdulloh

Sosiologi / sejarah

55

Muhammad Abdul Rouf, S.Pd.

B. Inggris

56

Agus Anjar Subekti, S.Pd

Ekonomi

Program remedial secara klasikal dan program


pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual
Program remedial secara klasikal dan program
pengayaan secara individual

Kemudian hitung jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial,
yaitu jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial dibagi
jumlah semua guru dikalikan 100%

hal. 71/65
hal. 71/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

154. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No.

Kategori

Jumlah

Guru yang melaporkan

56

Guru yang tidak melaporkan

0
Jumlah

persentase guru yang menyerahkan nilai

56
100%

. Kemudian hitung persentase guru yang menyerahkan nilai kepada kepala


sekolah, yaitu jumlah guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah
dibagi jumlah guru dikalikan 100%

hal. 72/65
hal. 72/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

155. Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.


No.

Nama guru

mata pelajaran

Melakukan penilaian* sikap dan


kepribadian
Ya

Hanafi, S. P .M.Pd. I

Biologi

Drs. Mohammad Roi,

Sosiologi

Akhmad Nurhadi, S.Pd.

Biologi

Rudi Utomo, S.Pd.

PJOK

Drs. Jazuli

Antro / Pkn

M. Hasyim, M. Pd. I

PAI/Fiqih

Sis Suryadi, S.Pd

Matematika

Drs. Kurniadi Sutikno

Kimia

Fathur Rohman, S.Pd

Pkn

10

Paidi, S.Pd

B. Inggris

11

H. Nur Huda Okt, S.Pd

Fisika

12

Hayat Sholeh, S. Pd

Geografi

13

Drs. Hasan Asyari

B. Indonesia

14

Herman Yuda A. , S.Pd

B. Indonesia

15

Ahmad Nakhruji, S.Sos

TIK

16

Syafiul Huda, S.Ag

B. Arab

17

Hariyanto, S.Pd

Matematika

18

Vickin Lukmanto, S.Pd

Ekonomi

19

Abdulah Munif, S.pd.I.

b. Arab

20

M. Sukardi, S. Pd

B. Inggris

21

Rohmatullah, S.Pd.I

Al Quran

22

Nur Hasan, M.Pd.I

Tauhid/BK

23

M. Yasin, S.Pd.

B. Inggris

24

M. Taufikul Ulum

TIK/ Sejarah

25

Khusnu Sapta, S.Pd.

B. Indonesia

26

H. Abdul Qodir

Seni

27

Abdul Malik Z., S.Ag

Aswaja

28

Fariduz Zaman, S.T

Fisika

29

M. Syaikhu Rahman

Tauhid/ BK

30

Kuswanto, S.Si

Fisika

31

Muhammad Baihaqi, S.Pd

Matematika

32

Drs. Rahmat Subahri

Kimia

33

Drs. Djoko Winarno

Matematika

34

Hanif, S.Pd

Biologi

35

Fathur Rohman, S.Pd>I

Fiqih/ Risalah

36

Ust. Muhammad Nadhir

Al Quran /Akhlak

37

Fandik Wijanarko, S.Pd

Geografi

38

Makhrus Ali Hasan, M.Pd.

B. Inggris

Tidak

hal. 73/65
hal. 73/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

39

Drs. Wahyudi

Pkn/ Sejarah

40

Mustaqfirin, S.Pd

Matematika

41

Achmad Farizen, S.Pd

Sastra Indonesia

42

Achsanul Inam

PJOK

43

Nanang

Seni

44

Niko Kurniawan, S.Pd.

Biologi

45

Dharul Handri P., S.Pd.

Kimia

46

Muhammad Fatoni AS, LC.

Ket. B. Arab

47

Syifa

Tauhid

48

Misbahul Munir

SKI/ Fiqih

49

Fitrianto, S.Pd

B.Indonesia

50

Nuruddin, S.Pd

Ekonomi

51

Athourrahman, S.Pd.

Matematika

52

Irsyadul Ibad, S.Pd.

Fisika

53

Irfan Days Saputra, S.Pd

Kimia

54

Muhammad Abdulloh

Sosiologi / sejarah

55

Muhammad Abdul Rouf, S.Pd.

B. Inggris

56

Agus Anjar Subekti, S.Pd

Ekonomi

Jumlah
Persentase**
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom ya atau tidak
** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%

Hitung persentase guru yang melakukan penilaian sikap, yaitu jumlah guru
yang melakukan penilaian sikap dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan
100%
156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.
No.

Bentuk/jenis koordinasi

Tgl pelaksanaan

Rapat guru mata pelajaran

Tanggal 3 setiap bulan

Rapat dewan guru

Tanggal 3 setiap bulan

157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.


No

Dokumen Rapat

Ketersediaan dokumen
ada

berita acara/notulen rapat

hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas atau kriteria


program pembelajaran

2
3

daftar hadir

tidak

hal. 74/65
hal. 74/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.


No

Dokumen Rapat

Ketersediaan dokumen
ada
tidak

berita acara/notulen rapat

rapat hasil penentuan nilai akhir kelompok mata


pelajaran.

daftar hadir

rekapitulasi nilai kelompok mata pelajaran

159. Penentuan kelulusan siswa.


Kriteria kelulusan yang berlaku

Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah

Dokumen kriteria kelulusan

Terdapat dalam dokumen KTSP

160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.


No.

Kegiatan pokok yang


dilakukan

dilakukan
Ya

Bukti Fisik

tidak

Pembagian undangan

1.

Undangan kepada wali murid

Sambutan Kepala Sekolah

2.

Teks pidato kepala sekolah

Sambutan Wali kelas

3.

Teks pidato wali kelas

Rapat wali murid

4.

Daftar hadir orangtua siswa

Laporan kegiatan

5.

Notulen Rapat

Pembagian rapot hasil belajar

6.

Buku rapot Siswa

hal. 75/65
hal. 75/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama.
. No.
1

Tgl. pelaksanaan UAS

Tgl. pelaporan

9 sd 11 Maret 2015

Selisih hari

13 Maret 2015

2 Hari

162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.


No.
1

Tgl rapat

Jml yang
hadir

Jumlah tidak
hadir

Hasil putusan
rapat

13 Mei 2015

50

Acara
Penentuan
kelulusan siswa

Dokumen yang menunjang


No

Dokumen

Keberadaan
Ada

1
2
3

tidak

Daftar hadir guru


Notulen rapat
pedoman ketentuan kelulusan siswa

163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No.

Tgl. pengumuman hasil UN

15 Mei 2015

Tgl. penyerahan SKHUN

21 Mei 2015

Selisih hari

6 hari

164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.


No.
1

Tgl. blanko diterima

11 Juni 2015

Tgl. penyerahan Ijazah

16 Juni sampai dengan 24 Juli 2015

Selisih hari

5 hari

165. Seleksi penerimaan siswa baru.


No.
1

Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan

Menggunakan Hasil UN smp / MTs / Paket B secara transparan

2
3
4
5

hal. 76/65
hal. 76/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Anda mungkin juga menyukai