Nama Sekolah/Madrasah
: 305041513089
Alamat Sekolah/Madrasah
I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).
No.
1
2. PKN
11. Penjaskes
3. Bahasa Indonesia
12. TIK
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
14. Geografi
6. Fisika
15. Sosiologi
7. Kimia
16. Ekonomi
8. Biologi
17. ..
9. Sejarah
18. ..
hal. 1/65
hal. 1/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Sepak bola
Pengaturan beban belajar:
= 46 jam pelajaran
3. Satu tahun
= 44 minggu efektif
1. PAI
= 78
2. PKN
= 75
11. Penjaskes
= 75
3. Bahasa Indonesia = 75
12. TIK
= 75
4. Bahasa Inggris
= 75
5. Matematika
= 70
14. Geografi
= 75
6. Fisika
= 70
15. Sosiologi
= 75
7. Kimia
= 72
16. Ekonomi
= 73
8. Biologi
= 75
17. ..
9. Sejarah
= 75
18. ..
Penjurusan:
IPA, IPS, dan Bahasa
hal. 2/65
hal. 2/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
Prinsip Pengelolaan
Berpusat pada potensi
Bentuk Kegiatan
Pembinaan akhlaq mulia dan budi pekerti melalui kegiatan
pembiasaan keagamaan
Tanggap IPTEK
No.
Nama Dokumen
Ketersediaan*
Ada
Tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
hal. 3/65
hal. 3/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Ketersediaan
Nama Dokumen
ada
a)
kepala sekolah/madrasah;
b)
guru;
c)
d)
e)
tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
6.
No.
Jenis kegiatan
ekstrakurikuler
Ketersediaan
dokumen
ada
No.
tidak
Jenis kegiatan
ekstrakurikuler
Ketersediaan
dokumen
ada
Perisai diri
PMR
Pramuka
Tartil Alquran
Al banjari
Sepak bola
Desain grafis
10
tidak
hal. 4/65
hal. 4/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
7.
Perencanaan
Ada
Tidak
Laporan*
Ada
Konseling belajar
Konseling pribadi
Konseling sosial
Konseling karir
Tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
8.
No.
Mata pelajaran
PAI
PKN
3
4
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Penjaskes
12
13
14
TIK
Bahasa Arab
Geografi
15
Sosiologi
.16
Ekonomi
Tidak sesuai
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban sesuai atau Tidak
sesuai
Jenis pembelajaran
Jumlah
Tatap muka
45 menit
46 jam
44 minggu
hal. 5/65
hal. 5/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Dokumen tugas
terstruktur*
Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Khusnu Sapta
M. Sukardi
Hariyanto
Dharul Handri
Pranowo
Niko Kurniawan
Irsyadul Ibad
Fandik Wijanarko
Vickin Lukmanto
M. Abdulloh
Fathur Rohman
Nakhruji
Taufiqul Ulum
M. Hasyim
Bahasa Indoesia
Bahasa Inggris
Matematika
Kimia
Biologi
Fisika
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
PKN
TIK
Sejarah
PAI
Tidak ada
Nilai tugas*
Ada
Tidak ada
14
15
16
Dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah
ya dibagi jumlah guru dikalikan 100%
11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas mandiri tidak terstruktur.
No.
Nama guru
Mata pelajaran
Dokumen tugas
mandiri tidak
terstruktur*
Ada
Tidak ada
Nilai tugas*
Ada
Khusnu Sapta
M. Sukardi
Hariyanto
Dharul Handri Pranowo
Niko Kurniawan
Irsyadul Ibad
Fandik Wijanarko
Vickin Lukmanto
Bahasa Indoesia
Bahasa Inggris
Matematika
Kimia
Biologi
Fisika
Geografi
Ekonomi
M. Abdulloh
Sosiologi
10
Fathur Rohman
PKN
11
Nakhruji
TIK
12
Taufiqul Ulum
Sejarah
13
M. Hasyim
PAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tidak ada
Dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah
ya dibagi jumlah guru dikalikan 100%
hal. 6/65
hal. 6/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
12.
Dokumen KTSP
Ada
Kepala sekolah/madrasah
Tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
13.
Nama guru
Mata pelajaran
Khusnu Sapta
Bahasa Indonesia
M. Sukardi
Bahasa Inggris
Hariyanto
Matematika
Kimia
Niko Kurniawan
Biologi
Irsyadul Ibad
Fisika
Fandik Wijanarko
Geografi
Vickin Lukmanto
Ekonomi
M. Abdulloh
Sosiologi
10
Fathur Rohman
PKN
11
Nakhruji
TIK
12
Taufiqul Ulum
Sejarah
13
M. Hasyim
PAI
14
14.
Mata pelajaran
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Kimia
Biologi
Fisika
Geografi
hal. 7/65
hal. 7/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Mata pelajaran
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Ekonomi
Sosiologi
10 PKN
11 TIK
12 Sejarah
13 PAI
14 Penjaskes
15 Seni Budaya
16 Bahasa Arab
No.
Silabus
pemetaan
standar
kompetensi dan
kompetensi
dasar
Mengidentifikasi
materi
pokok/
Pembelajaran
Mengembangkan
kegiatan
pembelajaran
(memasukan nilai
karakter)
merumus
kan
indikator
pencapaian
kompetensi
Menentu
kan jenis
penilaian
(memasukan
nilai
karakter)
Menen
tukan
alokasi
waktu
menentu
kan
sumber
belajar.
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Inggris
Matematika
Kimia
Biologi
Fisika
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
10
PKN
11
TIK
12
Sejarah
13
PAI
1
2
hal. 8/65
hal. 8/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
16.
Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75%
atau lebih.
KKM
Mata pelajaran
No.
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Biologi
Geografi
Sosiologi
PKN
TIK
8
9
Sejarah
PAI
10
Pendidikan Jasmani
11
Bahasa Arab
12
13
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.
No.
1
Diperhatikan*
Tidak diperhatikan*
Ketersediaan
Ada
tidak
Hari libur
Ketersediaan*
Ada
Tidak ada
hal. 9/65
hal. 9/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Mata Pelajaran
No.
ada
1
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sosiologi
Kimia
Biologi
Fisika
Ekonomi
PKN
10
Geografi
11
Bahasa Arab
12
Sejarah
13
tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan ada dan
tidak
Mata
Pelajaran
Mendorong
partisipasi
aktif
siswa
Mengembangkan
budaya
membaca
dan
menulis
memberikan
umpan balik
dan tindak
lanjut
berupa
penguatan,
pengayaan,
dan
remedial;
keterkaitan dan
keterpaduan antara
SK, KD, materi dan
pengembangannya,
kegiatan
pembelajaran,
indikator pencapaian
kompetensi,
penilaian, dan
sumber belajar
menerapkan
teknologi
informasi
dan
komunikasi.
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Inggris
Matematika
Sosiologi
Kimia
1
2
hal. 10/65
hal. 10/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Fisika
Biologi
Ekonomi
PKN
10 Geografi
11 Bahasa Arab
12 Sejarah
13 PAI
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 6 jika unsurunsur dalam prinsip pengembangan RPP ada.
No.
Nama Guru
Mata Pelajaran
Proses Pembelajaran
Sesuai
Ahmad Farizzen
Bahasa Indonesia
Sukardi
Bahasa Inggris
Sis Suryadi
Matematika
Abdulloh
Sosiologi
Dharul Handri
Kimia
M. Irsyadul Ibad
Fisika
Tidak sesuai
hal. 11/65
hal. 11/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Niko Kurniawan
Biologi
Vickin Lukmanto
Ekonomi
Wahyudi
PKN
10
Fandik Wijanarko
Geografi
11
Syaifiul Huda
Bahasa Arab
12
Taufiqul Ullum
Sejarah
13
Hasyim
PAI
14
15
16
17
18
19
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom sesuai dantidak sesuai
, kemudian persentasekan jumlah proses pembelajaran yang sesuai.
No.
Tanggal
pemantauan
Pelaksanaan
Penilaian
2-8-2015
Rudi Utomo
2-8-2015
A Nur Hadi
2-8-2015
Sukardi
9-8-2015
Fandik Wijanarko
9-8-2015
Niko Kurniawan
9-8-2015
Herman Yudha
16-8-2015
Rohmatulloh
16-8-2015
Khusnu Sapta
16-8-2015
Moh. Hasyim
10 23-8-2015
H. Nur Nuda
11 23-8-2015
Syafiul Huda
12 23-8-2015
Paidi
13 23-8-2015
Vickin Lukmanto
hal. 12/65
hal. 12/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Nama guru
yg
disupervisi
Tanggal
supervisi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Rata-rata
Nilai
Rencana Tindak
Lanjut (diskusi,
konsultasi,pelatih
an,pemberian
contoh)
Rudi Utomo
2-8-2015
A. Nurhadi
2-8-2015
Sukardi
2-8-2015
Fandik W.
9-8-2015
Niko K.
9-8-2015
Herman Y.
9-8-2015
Khusnu Sapta
16-8-2015
Moh. Hasyim
16-8-2015
Vickin L.
23-8-2015
Nama guru
yg dievaluasi
Tanggal
evaluasi
Persiapan
pelaksanaan
Evaluasi
pembelajaran
RTL
Rudi Utomo
4-9-2015
A. Nurhadi
4-9-2015
Sukardi
4-9-2015
Fandik W.
11-9-2015
Niko K.
11-9-2015
Herman Y.
11-9-2015
Khusnu Sapta
18-9-2015
Misbahul M
18-9-2015
Vickin L.
25-9-2015
Baihaqi
25-9-2015
10
Tanggal
penyerahan
Bukti Fisik
7-9-2015
Dewan Guru
14-9-2015
Komite Sekolah
14-9-2015
Pengawas Pembina
14-9-2015
hal. 13/65
hal. 13/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Nama guru
Hasil
pengawasan
proses
pembelajaran
teguran
pelatihan
Khusnu Sapta
100 %
Herman Yudha
100 %
Niko Kurniawan
100 %
M. Sukardi
75 %
Rudi Utomo
75 %
hal. 14/65
hal. 14/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Mata pelajaran
Kelas
Bentuk Masalah
Rubrik penilaian
Ada
Geografi
Sosiologi
XI
Pelapisan Sosial
PPKn
Disintegrasi Bangsa
Biologi
Kimia
Fisika
XI
Teori atom
Ekonomi
XII
Kewirausahaan
Matematika
Statistika
Bahasa Indonesia
Cerpen
10 Bahasa Inggris
XI
Kosakata
11 TIK
Design Grafis
12 Kesenian
Kaligrafi
Tidak
29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalahmasalah yang kompleks.
No.
Mata
pelajaran
Jenis
kegiatan
RPP
Ada
Tidak
Hasil kerja
Ada
Tidak
Rubrik
penilaian
Ada
Tidak
Agenda guru
ada
Geografi
Observasi
Sosiologi
Observasi
PPKn
Diskusi
Biologi
Observasi
hal. 15/65
hal. 15/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
tidak
Mata pelajaran/
No.
Jenis kegiatan
tidak
Ada
Tidak
Rubrik
penilaian
Hasil kerja
Ada
Tidak
Ada
Geogarfi/ Observasi
Sosiologi/Observasi
Ekonomi
Seni Budaya
Biologi
Tidak
Jenis Fasilitas
Ada
Tidak
Jumlah siswa
yang terlibat
Bukti fisik
Bahan ajar
95 %
Daftar hadir
Buku teks
95 %
Buku siswa
Perpustakaan
95 %
Laboratorium
95 %
Internet
95 %
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Kelas XI
Kelas XII
Bukti
fisik
Mengunjungi Perpustakaan
Mengakses Internet
Membaca Koran
Melihat Kliping
KIR
hal. 16/65
hal. 16/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Pengamatan Lingkungan
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tiga
tahun terakhir (dokumen tahun 2014, dokumen tahun 2015, dokumen tahun
2016)
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
1
2
Kunjungan ke
laboratorium alam
outbound
3
4
Tidak
Bukti
Fisik
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Proposal, daftar
hadir & foto
Proposal, daftar
hadir & foto
Proposal, daftar
hadir & foto
Proposal, daftar
hadir & foto
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Kelas XI
Kelas XII
Pekan Bahasa
Pentas seni
Teather
Latihan Albanjari
Bukti
Fisik
Proposal, daftar
hadir & foto
Proposal, daftar
hadir & foto
Proposal, daftar
hadir & foto
Daftar hadir &
foto
Daftar hadir &
foto
Daftar hadir &
foto
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
hal. 17/65
hal. 17/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Kelas XI
Kelas XII
Bukti Fisik
Mengunjungi pameran
Konser Musik
Drama
Pentas seni
5
6
7
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan
bertanggung jawab.
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Kelas XI
Bukti Fisik
Kelas XII
Bimbingan karir
Perisai Diri
Kepramukaan
Daftar hadir
Daftar hadir
Olah Raga
Jurnalistik
Daftar hadir
Daftar hadir
Daftar hadir
Daftar hadir
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Bukti
Fisik
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Daftar hadir
Pemakaian seragam
Jadwal seragam
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
hal. 18/65
hal. 18/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Ketersediaan
penghargaan*
Kejuaraan
Ada
Bukti Fisik
Tidak
OSN tingkat
sekolah/madrasah
Sertifikat
Sertifikat
Juara kelas
Sertifikat
Sertifikat
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah.
Nama kejuaraan
No.
Lingkup
Ranking
juara
Tahun
Bukti Fisik
Sekolah
I, II, III
2014
Class Meeting
Kabupaten
I ,II
2014
Pramuka
Kabupaten
I, II, III
2015
Kecamatan
I , III
2014
O2SN
Kabupaten
II
2016
6
7
Jenis kegiatan
siswa
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Tidak
Bukti Fisik
Upacara PHBN
PMR
Gotong royong
Foto
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
hal. 19/65
hal. 19/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Jenis kegiatan
siswa
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Tidak
Bukti
fisik
Pembiasaan 7 K
PMR
Lomba kebersihan
Kerja Bakti
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang
lain dalam pergaulan masyarakat.
Silabus mata
pelajaran
PKN
ekonomi
geografi
sosiologi
sejarah
No.
Jenis kegiatan
siswa
Tanggal
pelaksana
an
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Jumlah
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
Sholat jamaah
95 %
Diklat An Nahdliyah
95 %
Pembacaan sholawat
95 %
Pembacaan Manakib
95 %
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
hal. 20/65
hal. 20/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan
golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.
No.
Jenis kegiatan
siswa
Tanggal
pelaksanaan
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
HUT RI
17 Agustus 2015
95 %
Idul Adha
10 Dzulhijjah 1435 H
95 %
Upacara rutin
Setiap tanggal 17
95 %
Hari Kartini
21 April 2016
95 %
Hari Pahlawan
10 November 2015
95 %
6
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
No.
Jenis kegiatan
siswa
Waktu
pelaksanaan
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti
Fisik
Tidak
Konseling
Setiap hari
95 %
Daftar hadir
Upacara Bendera
Setiap tanggal 17
95 %
Pembacaan Waqiah
Setiap hari
95 %
Kebersihan
Lingkungan
Setiap hari
95 %
hal. 21/65
hal. 21/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu
kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan
persaingan sehat.
Kegiatan pembelajaran dilakukan dengan
No.
Mata
Pelajaran
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Dis
kusi
Kerja
kelom
pok
Pers
aingan
sehat
hasil
kerja
Peng
hargaa
siswa
Tidak
Kelas
XI
Kelas
XII
Agama
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Inggris
Kimia
Fisika
Biologi
Geografi
Sosiologi
Matematika
Sejarah
1
2
10
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan pada
kolom kegiatan pembelajaran jika terdapat seperti yang tercantum
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang kegiatan pembelajaran
menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat
47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Kelas XI
Bukti
Fisik
Kelas XII
Melukis
Kerajinan Tangan
Al Banjari
Kaligrafi
Seni Tari
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
hal. 22/65
hal. 22/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Kelas XI
Membuat pantun
Muhadatsah
Kelas XII
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
Mading
95 %
Karya tulis
Buletin
95 %
Latihan drama
95 %
95 %
95 %
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No.
Mata pelajaran
Nilai KKM
Tahun pelajaran
Bahasa Inggris
75
2015/2016
Bahasa Indonesia
75
2015/2016
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
Pendalaman MIPA
95 %
Pendalaman IIS
95 %
Lomba KIR
95 %
hal. 23/65
hal. 23/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Lomba OSN
95 %
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke
jenjang pendidikan tinggi.
No.
Jenis kegiatan
Persentase siswa
yang mengikuti
Bukti Fisik
Try Out
95 %
Daftar Nilai
Pengayaan Remedial
95 %
Daftar Nilai
Menghadapi UN
95 %
Lomba OSN
95 %
hal. 24/65
hal. 24/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
53.
Tingkat
pendidikan
S3/S2
S1
D4
4
5
D3/Sarjana
muda
D2
D1
SMA sederajat
Jumlah
GT* /PNS
L
GTT** /Guru
bantu
L
P
Jumlah
48
48
56
56
Keterangan: *
GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah
swasta)
** GTT = Guru tidak tetap (baik
sekolah/madrasah negeri atau swasta)
Persentase guru yang berkualifikasi S1 yaitu jumlah guru yang
berkualifikasi S1
dibagi dengan jumlah seluruh guru
54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan
sesuai dengan mata pelajaran yang diampu.
Latar
belakang
pendidikan/bi
dang
S2 PENDIDIKAN
H. MURSIDI M.Pd.I
S2 PENDIDIKAN
MULOK
S1 SOSIOLOGI
SOSIOLOGI
S1 BIOLOGI
BIOLOGI
S1 PJOK
PJOK
JAZULI, Drs.
S1 PKN
ANTRO
M. HASYIM, M.Pd.I.
S1 PAI
PAI / FIQIH
S1 MATEMATIKA
MATEMATIKA
S1 KIMIA
KIMIA
No.
Nama Guru
Mata
pelajaran
yang
diampu
BILOGI
Kesesuaia
n
ya
tida
k
hal. 25/65
hal. 25/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
S1 PKN
PKN
hal. 26/65
hal. 26/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
11 PAIDI, S.Pd.
Latar
belakang
pendidikan/bi
dang
S1 B. INGGIRS
B. INGGIRS
Kesesuaia
n
ya
tida
k
S1 FISIKA
FISIKA
S1 GEOGRAFI
GEOGRAFI
S1 B. INDONESIA
B. INDONESIA
S1 B. INDONESIA
B. INDONESIA
S1 ADMINISTRASI
TIK
S1 B. ARAB
B. ARAB
18 HARIYANTO, S.Pd.
S1 MATEMATIKA
MATEMATIKA
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
24
S1 EKONOMI
EKONOMI
S1 PAI
PAI
M. SUKARDI, S.Pd.
S2 B. INGGRIS
B. INGGRIS
ROHMATULLAH, S.Pd.I.
S1 PAI
AL QUR'AN
M. YASIN, S.Pd.
S1 B. INGGRIS
B. INGGRIS
2
5
2
6
2
7
28
M. TAUFIKUL ULUM
S1 SEJARAH
TIK / SEJARAH
S1 B. INDONESIA
B. INDONESIA
H. ABDUL QODIR
MADRASAH ALIYAH
SENI
S1 SYARIAH
ASWAJA
S1 TEHNIK MESIN
FISIKA
30 M. SYAIKHU RAHMAN
S1 PAI
TAUHID / BK
31 KUSWANTO, S.Si.
S1 FISIKA
FISIKA
MATEMATIKA
S1 KIMIA
KIMIA
S1 MATEMATIKA
MATEMATIKA
35 HANIF, S.Pd.
S2 BIOLOGI
BIOLOGI
S1 PAI
FIQIH / RISALATUL
AL QUR'AN / AKHLAQ
GEOGRAFI
S2 B. INGGIRS
B. INGGIRS
S1 PKN
PKN / SEJARAH
41 MUSTAQFIRIN, S.Pd.
S1 MATEMATIKA
MATEMATIKA
43 ACHSANUL IN'AM
S1 PJOK
PJOK
44 NANANG
S1 PAI
SENI
No.
Nama Guru
Mata
pelajaran
yang diampu
hal. 27/65
hal. 27/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
S1 BIOLOGI
BIOLOGI
4 DHARUL HANDRI P.
6
4 MUHAMMAD FATONI
7
48 SYIFA'
S1 KIMIA
KIMIA
S1 SYARIAH
KET. B. ARAB
S1 PAI
TAUHID
4
9
5
0
5
1
5
2
5
3
5
4
5
5
MISBAHUL MUNIR
S1 PAI
SKI / FIQIH
NURUDDIN, S.Pd.
S1 EKONOMI
EKONOMI
ATHOURROHMAN, S.Pd.
S1 MATEMATIKA
MATEMATIKA
S1 FISIKA
FISIKA
KIMIA
MUHAMMAD ABDULLOH
SOSIOLOGI /
SEJARAH
B. INGGRIS
EKONOMI
5
6
S1 SEJARAH
Jumlah
Persentase guru yang latar belakangnya sama dengan mata
pelajaran yang diampu yaitu jumlah guru yang latar
belakangnya sama dengan mata pelajaran yang diampu dibagi
dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%
55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran
No.
Nama guru
Mata
pelajaran
BILOGI
% jumlah
kehadiran
100%
H. MURSIDI M.Pd.I
MULOK
100%
SOSIOLOGI
100%
BIOLOGI
100%
PJOK
JAZULI, Drs.
ANTRO
100%
M. HASYIM, M.Pd.I.
PAI / FIQIH
100%
MATEMATIKA
100%
KIMIA
100%
PKN
100%
11 PAIDI, S.Pd.
B. INGGIRS
100%
FISIKA
GEOGRAFI
100%
B. INDONESIA
100%
B. INDONESIA
100%
TIK
100%
97%
98%
hal. 28/65
hal. 28/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
B. ARAB
100%
18 HARIYANTO, S.Pd.
MATEMATIKA
100%
100%
AL QUR'AN /
AKHLAQ
GEOGRAFI
B. INGGIRS
100%
22 WAHYUDI, Drs.
PKN / SEJARAH
100%
23 MUSTAQFIRIN, S.Pd.
MATEMATIKA
100%
SASTRA INDONESIA
100%
25 ACHSANUL IN'AM
PJOK
100%
26 NANANG
SENI
100%
BIOLOGI
100%
EKONOMI
100%
29
B. ARAB
100%
100%
30 M. SUKARDI, S.Pd.
B. INGGRIS
95%
31 ROHMATULLAH, S.Pd.I.
AL QUR'AN
100%
TAUHID / BK
100%
33 M. YASIN, S.Pd.
B. INGGRIS
100%
34 M. TAUFIKUL ULUM
TIK / SEJARAH
100%
B. INDONESIA
100%
36 H. ABDUL QODIR
SENI
100%
ASWAJA
100%
38
FISIKA
100%
39
M. SYAIKHU RAHMAN
TAUHID / BK
100%
40
KUSWANTO, S.Si.
FISIKA
100%
41
MATEMATIKA
42
KIMIA
43
MATEMATIKA
98%
44
HANIF, S.Pd.
BIOLOGI
97%
45
FIQIH / RISALATUL
100%
46 DHARUL HANDRI P.
KIMIA
100%
47 MUHAMMAD FATONI
KET. B. ARAB
100%
48 SYIFA'
TAUHID
100%
49 MISBAHUL MUNIR
SKI / FIQIH
100%
50 NURUDDIN, S.Pd.
EKONOMI
100%
51 ATHOURROHMAN, S.Pd.
MATEMATIKA
100%
FISIKA
100%
KIMIA
100%
97%
100%
hal. 29/65
hal. 29/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
SOSIOLOGI /
SEJARAH
55 MUHAMMAD ABDUL ROUF, S.Pd. B. INGGRIS
100%
100%
54 MUHAMMAD ABDULLOH
EKONOMI
100%
Nama guru
dengan prinsip-prinsip
RPP
KBM
Mengev
aluasi
hasil
pembel
a jaran
PENILAIAN
RPP
KBM
PENILAIAN
3 ACHMAD FARIZEIN,
S.Pd.
RPP
KBM
PENILAIAN
4 FANDIK WIJANARKO,
GEOGRAFI
S.Pd.
RPP
KBM
PENILAIAN
5 VICKIN LUKMANTO,
S.Pd.
EKONOMI
RPP
KBM
PENILAIAN
6 M. SUKARDI, S.Pd.
B. INGGRIS
RPP
KBM
PENILAIAN
7 NIKO KURNIAWAN,
S.Pd.
BIOLOGI
RPP
KBM
PENILAIAN
8 DHARUL HANDRI P.
KIMIA
RPP
KBM
PENILAIAN
9 MAKHRUS ALI
HASAN, M.Pd.
B. INGGIRS
RPP
KBM
PENILAIAN
SASTRA
INDONESIA
Melaksa
nakan
pembela
jaran
Melaksanak
an prinsipprinsip
pembelajar
Ya
Tida
k
hal. 30/65
hal. 30/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
57.
No.
Nama
guru
1 SYAFIUL
HUDA, S.Ag
Mat
a
Pelajara
n
B ARAB
hukum
sosial
BAIK
BAIK
Peraturan
yang
berlaku
BAIK
2 AGUS ANJAR
EKONOMI
SUBEKTI, S.Pd.
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
3 MUHAMMAD
FATONI
KET. B.
ARAB
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
4 SYIFA'
TAUHID
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
5 MISBAHUL
MUNIR
SKI / FIQIH
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
6 RAHMAT
KIMIA
SUBARI, Drs.
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
7 DJOKO
WINARNO,
Drs.
MATEMATIK
A
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
8 HANIF, S.Pd.
BIOLOGI
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
9 ABDUL MALIK
ASWAJA
Z., S.Ag.
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
No.
Nama guru
1 MISBAHUL
MUNIR
2 M. TAUFIKUL
ULUM
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
3 KHUSNU SAPTA,
S.Pd.
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
4 H. ABDUL QODIR
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
5 FATHUR
ROHMAN, S.Pd.I.
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
6 UST. MUHAMMAD
NADHIR
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
7 M. SUKARDI,
S.Pd.
8 ROHMATULLAH,
S.Pd.I.
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
hal. 31/65
hal. 31/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
9 NUR HASAN,
M.Pd.I.
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
10 ACHMAD
FARIZEIN, S.Pd.
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
No.
Nama guru
Sertifik
at
pendidi
Ada Tidak
Karya tulis
Ada
Tidak
Forum
ilmiah
Ada
Tidak
1 PAIDI, SPd.
2 M. SUKARDI, S.Pd.
5 HARIYANTO, S.Pd.
No.
Kepala
sekolah/madrasah
Kualifikasi akademik
Berstatus sebagai
guru
Memiliki sertifikat
pendidik
Memiliki SK
kepala
Keadaan
*
S2
S1
D4
3-4
th
Tidak
Tidak
Tidak
2-3
= 2 th
th
Ya
Ya
Ya
Pengalaman
mengajar x 5 th
sekolah/madr
= S1
hal. 32/65
hal. 32/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Aspek
No
pengelola
.
an
sekolah
1 Pengelolaan
kesiswaan
2 Pengelolaan
guru dan
3 Pengemba
ngan
4 Sarana dan
prasarana
5 Pembiayaan
6
Ketersedi
aan
dokume
Ada
Tidak
Hubungan
dengan
Perkembangan
pengelolaan*
Sang
Baik
Cukup Kuran
at
g
baik
Aspek
No
kemampua
.
n
kewirausah
1 Inovasi
pengembangan
2 Bekerja keras
Ketersedi
aan
dokume
Ada
Tidak
Perkembangan
pengelolaan*
Sang
Baik
Cukup Kuran
at
g
baik
Bermotivasi tinggi
Mandiri
Kreatif mencari
solusi
No.
Nama
Guru
Disupervisi
oleh kepala
sekolah*
Ya
Tidak
1 M. Sukardi, S.Pd
3 M. Baihaqi, S.Pd
hal. 33/65
hal. 33/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
8 ATHOURROHMAN, S.PD.
11 MUHAMMAD ABDULLOH
Nam
a
1 SUHARIYANTO, S.Kom
2 M. FATHONI, S.Pd
Kualifika
si
akadem
S1 KOM
Bidang Tugas
sesuai
Tidak
sesuai
Bukti Fisik
IJAZAH
S1 BK
IJAZAH
MA
IJAZAH
4 ALFI ZAMRONI
SMA
IJAZAH
5 SUHERMANTO
SMK
IJAZAH
S1 EKONOMI
IJAZAH
MA
IJAZAH
3 M. YUSRON
Jumla
h
7 orang
... orang
hal. 34/65
hal. 34/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Tenaga
perpustak
aan
Kualifikasi
akademik
Latar
belakang
pendidikan
Keadaan
*
Diploma II
2 orang
Jenjang SMA/MA/SMK/MAK
..........
orang
2 orang
Terkait
bidang
Tidak
terkait
perpusta
..........
orang
bidang
3
Sertifikat
perpustakaan Ada
perputakaan
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai
dengan
keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan
jumlahnya
Tenaga
laboratorium
Kualifikasi akademik
Diploma I
Keadaan
*
Jenjang
SMA/MA/SMK/MAK
2
Latar belakang
pendidikan
Terkait bidang
tugas yang
diberikan
Tidak
terkait
bidang tugas
5 orang
..........
orang
5 orang
..........
orang
yang diberikan
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai
dengan
keadaan teknisi dan laboran
72. Keberadaan petugas layanan khusus.
Ketersediaan*
No.
Petugas layanan
khusus
Penjaga
sekolah/madrasah
Tukang kebun
Tenaga kebersihan
Pengemudi
Ada
Tidak ada
5 Pesuruh
hal. 35/65
hal. 35/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Jenis sanitasi
Ketersediaan*
Ada
Tidak
Kondisi*
Baik
Tempat sampah
Keterangan:
Rusak
hal. 36/65
hal. 36/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
82. dan 83. ---Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat
No
Bulan
Hari/tgl
1
2
3
4
5
Nov
Jan
Maret
Maret
April
4-11-2015
6-1-2016
10-3-2016
11-3-2016
1-4-2016
Jenis
pemeliharaan
plisir
Atap
Pengecatan
Daun pintu
Taman
Bahan Yang
digunakan
Kayu/Cat
Kayu + Genteng
cat
Kayu
Potong + pupuk
Yang
mengerjakan
Tukang
Tukang
Tukang
Tukang
Tukang taman
Jumlah biaya
Rp. 3.000.000,Rp. 10.000.000,Rp. 15.000.000,Rp. 3.000.000,Rp. 5.000.000,-
Jenis prasarana
Ketersediaan*
Ada
Tidak
Kondisi*
Baik
Ruang kelas
Ruang perpustakaan
Ruang pimpinan
Ruang guru
10
11
Tempat beribadah
12
Ruang konseling
13
Ruang UKS/M
14
Jamban
15
Gudang
16
Ruang sirkulasi
17
Tempat bermain/berolahraga
18
Jamban
Keterangan:
Rusak
85. ---
hal. 37/65
hal. 37/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Jenis
Buku pengayaan
Lainnya:
Baik
21.375
Rusak
150
250
Total
Keterangan:
Kondisi (*)
Jumlah
21.775
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot
1
Kursi
1 buah/siswa dan 1
buah/guru
40
Meja kerja
1 buah/7 siswa
20
Meja demonstrasi
1 buah/lab
Meja persiapan
1 buah/lab
Lemari alat
1 buah/lab
Lemari bahan
1 buah/lab
Bak cuci
1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan
Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8
1 buah/lab
1 buah/lab
10 Preparat mitosis
6 buah/lab
11 Preparat meiosis
6 buah/lab
6 set/lab
hal. 38/65
hal. 38/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
6 set/lab
14 Gambar kromosom
1 set/lab
15 Gambar DNA
1 set/lab
16 Gambar RNA
1 set/lab
1 buah/lab
1 set/lab
20 Gambar/model sistem
pencernaan manusia
1 buah/lab
21 Gambar/model sistem
pernapasan manusia
1 buah/lab
23 Gambar/model sistem
pengeluaran manusia
1 set/lab
1 buah/lab
33 Mikroskop monokuler
6 buah/lab
20
6 buah/lab
35 Perangkat pemeliharan
mikroskop
2 set/lab
hal. 34/65
1 buah/lab
1 buah/lab
Rusak
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
36 Gelas benda
50
37 Gelas penutup
100
38 Gelas arloji
39 Cawan petri
40 Gelas kimia
10 buah/lab
10
41 Corong
10 buah /lab
10
42 Pipet ukur
6 buah/lab
10
43 Tabung reaksi
10
10 buah /lab
50
10 buah /lab
10
46 Erlenmeyer
10 buah /lab
60
47 Kotak preparat
6 buah/lab
10
49 Gelas ukur
6 buah/lab
50 Stop watch
6 buah/lab
51 Kaki tiga
6 buah/lab
20
53 Klem universal
10 buah/lab
20
54 Bosshead (penjepit)
10 buah/lab
20
55 Pembakar spiritus
6 buah/lab
20
56 Kasa
6 buah/lab
10
57 Aquarium
1 buah/lab
58 Neraca
1 buah/lab
6 buah/lab
10 buah/lab
61 Termometer
10 buah/lab
15
62 Potometer
6 buah/lab
63 Respirometer
6 buah/lab
6 set/lab
6 buah/lab
10
66 Higrometer putar
2 buah/lab
67 Kuadrat
6 buah/lab
68 Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
10
1 buah/lab
Rusak
Media Pendidikan
69 Papan tulis
Keterangan:
hal. 35/65
hal. 35/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Rasio
Jumlah
Ketersedian (*)
Cukup
70 Asam sulfat
500 ml/lab
2000
71 HCL
500 cc/lab
2000
72 Acetokarmin
10 gram/lab
250
73 Eosin
25 gram/lab
25
74 Etanol
2500 ml/lab
1000
75 Glukosa
500 gram/lab
1000
76 Indikator universal
4 rol/lab
77 Iodium
500 gram/lab
200
78 KOH
500 gram/lab
1000
79 MnSO4
500 gram/lab
1000
80 NaOH
500 gram/lab
2000
81 Vaseline
500 gram/lab
250
82 Kertas saring
6 pak/lab
10
Keterangan:
No.
Perlengkapan lain
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
83 Kotak kontak
9 buah/lab
15
1 buah/lab
85 Peralatan P3K
1 buah/lab
86 Tempat sampah
1 buah/lab
87 Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
Tidak
Rusak
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot
1
Kursi
1 buah/siswa, dan 1
buah/guru
40
Meja kerja
1 buah/7 siswa
20
hal. 36/65
hal. 36/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Meja demonstrasi
1 buah/lab
Meja persiapan
1 buah/lab
Lemari alat
1 buah/lab
Lemari bahan
1 buah/lab
Bak cuci
1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.
Rusak
Peralatan Pendidikan
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8
Mistar
6 buah/lab
Rolmeter
6 buah/lab
10
Jangka sorong
6 buah/lab
11
Mikrometer
6 buah/lab
12
6 set/lab
13
6 set/lab
14
Plat
6 set/lab
15
Beban bercelah
10 buah/lab
20
16
Neraca
1 buah/lab
17
Pegas
6 buah/lab
12
18
6 buah/lab
19
Gelas ukur
6 buah/lab
10
20
Stopwatch
6 buah/lab
21
Termometer
6 buah/lab
22
Gelas Beaker
6 buah/lab
23
Garputala
6 buah/lab
24
6 buah/lab
12
25
Kotak potensiometer
6 buah/lab
26
Osiloskop
1 set/lab
27
Generator frekuensi
6 buah/lab
28
Pengeras suara
6 buah/lab
29
Kabel penghubung
1 set/lab
30
Komponen elektronika
1 set/lab
31
Catu daya
6 buah/lab
32
Transformator
6 buah/lab
33
Magnet U
6 buah/lab
Alat Percobaan:
34
6 set/lab
hal. 37/65
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
6 set/lab
6 set/lab
39
40
Percobaan Optik
6 set/lab
41
42
6 set/lab
43
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
1 buah/lab
35
6 set/lab
36
6 set/lab
37
Percobaan Hooke
38
Percobaan Kalorimetri
Rusak
Media Pendidikan
44
Papan tulis
Perlengkapan Lain
45
Kotak kontak
9 buah/lab
46
1 buah/lab
47
Peralatan P3K
1 buah/lab
48
Tempat sampah
1 buah/lab
49
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot
1
Kursi
1 buah/siswa, dan 1
buah/guru
40
Meja kerja
1 buah/siswa
Meja demonstrasi
1 buah/lab
20
Meja persiapan
1 buah/lab
Lemari alat
1 buah/lab
Lemari bahan
2 buah/lab
hal. 38/65
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Lemari asam
1 buah/lab
Bak cuci
1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.
Botol zat
24 buah/lab
40
10
Pipet tetes
100 buah/lab
100
11
masing-masing 25
buah/lab
30
12
masing-masing 12
buah/lab
12
13
masing-masing 3
buah/lab
14
Labu erlenmeyer
25 buah/lab
25
15
masing-masing 50,
50, dan 3 buah/lab
50
16
masing-masing 30
buah/lab
10
17
masing-masing 30
buah/lab
10
18
masing-masing 30
dan 3 buah/lab
10
19
masing-masing 6
dan 1 buah/lab
15
20
Botol semprot
15 buah/lab
200
21
22
Buret + klem
10 buah/lab
10
23
10 buah/lab
10
24
Kaca arloji
10 buah/lab
10
25
Corong pisah
10 buah/lab
10
26
Alat destilasi
2 set/lab
27
Neraca
2 set/lab
28
pH meter
2 set/lab
29
Centrifuge
1 buah/lab
30
Barometer
1 buah/lab
31
Termometer
6 buah/lab
20
32
6 buah/lab
33
Pembakar spiritus
8 buah/lab
20
34
8 buah/lab
20
Rusak
Peralatan Pendidikan
9
hal. 39/65
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
35
Stopwatch
6 buah/lab
20
18
36
6 buah/lab
37
Tabung reaksi
100 buah/lab
200
38
7 buah/lab
25
39
10 buah/lab
50
40
Tabung centrifuge
8 buah/lab
41
1 buah/lab
42
Model molekul
6 set/lab
43
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
1 buah/lab
Media Pendidikan
44
Papan tulis
Perlengkapan Lain
45
Kotak kontak
9 buah/lab
46
1 buah/lab
47
1 set/lab
48
Peralatan P3K
1 buah/lab
49
Tempat sampah
1 buah/lab
50
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab
No.
51
Keterangan:
Jumlah
250 mL
300 mL
500 mL
500 mL
1250 mL
500 mL
Ketersediaan
(*)
Cukup Tidak
hal. 40/65
hal. 40/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Kursi siswa
1 buah/siswa
36
Meja
1 buah/2 siswa
18
Kursi guru
1 buah/guru
Meja guru
1 buah/guru
Komputer
25
18
Printer
1 unit/lab
Scanner
1 unit/lab
1 titik/lab
LAN
Sesuai banyak
komputer
25
10 Stabilizer
Sesuai banyak
komputer
11 Modul praktek
1 set/komputer
12 Papan tulis
1 buah/lab
13 Kotak kontak
Sesuai banyak
komputer
14 Tempat sampah
1 buah/lab
15 Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
Rusak
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Kursi siswa
1 buah/siswa
36
Meja siswa
1 buah/siswa
36
Kursi guru
1 buah/guru
Meja guru
1 buah/guru
Lemari
1 buah/lab
Perangkat multimedia
1 set/lab
Papan tulis
1 buah/lab
Kotak kontak
2 buah/lab
Tempat sampah
1 buah/ruang
1 buah/lab
10 Jam dinding
Keterangan:
Rusak
hal. 41/65
hal. 41/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Kursi pimpinan
Meja pimpinan
Lemari
Papan statistik
Simbol kenegaraan
Tempat sampah
Jam dinding
Keterangan:
Rusak
93.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Kursi kerja
Meja kerja
Lemari
Kursi tamu
Papan statistik
Papan pengumuman
Tempat sampah
Jam dinding
Keterangan:
Rusak
hal. 42/65
hal. 42/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Kursi kerja
Meja kerja
Lemari
Papan statistik
Mesin ketik/komputer
Filing kabinet
Brankas
Telepon
10
Jam dinding
11
Soket listrik
12
Penanda waktu
13
Tempat sampah
Keterangan:
Rusak
95.
Jenis sarana
Jumlah
Kondisi*
Baik
Lemari/rak
Perlengkapan ibadah
20
Jam dinding
Keterangan:
Rusak
hal. 43/65
hal. 43/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
96.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Meja kerja
Kursi kerja
Kursi tamu
Lemari
Papan kegiatan
Instrumen konseling
Buku sumber
Rusak
9
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen
97. Luas ruang UKS/M adalah: 24 m2
Sarana ruang UKS/M.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Tempat tidur
Lemari
Meja
Kursi
Perlengkapan P3K
Tandu
Selimut
Tensimeter
10
Termometer badan
11
Timbangan badan
12
13
Tempat sampah
14
15
Jam dinding
Keterangan:
Rusak
hal. 44/65
hal. 44/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
98.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Meja
Kursi
Papan tulis
Lemari
Jam dinding
Rusak
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Kloset jongkok
Tempat air
Gayung
Gantungan pakaian
Tempat sampah
Rusak
Keterangan:
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Lemari
Rak
Keterangan:
Rusak
hal. 45/65
hal. 45/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
101. Luas ruang sirkulasi adalah: 1.000 m2, jika sekolah/madrasah memiliki.
102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: 1.000 m2
Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
No.
Jenis
Jumlah
Kondisi**
Baik
Tiang bendera
Bendera
1 set
1 set
Peralatan senam
Peralatan atletik
Peralatan budaya
Peralatan keterampilan
10
Pengeras suara
11
Tape recorder
Keterangan:
Rusak
** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai
kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga
hal. 46/65
hal. 46/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
hal. 47/65
hal. 47/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
107.
Ada
Tidak
KTSP
Kalender pendidikan/akademik
WAKA SEKOLAH
SYAICHU ROHMAN ARIF, S.Pd.I
TATA USAHA
KAUR. KURIKULUM
Drs. KURNIADI SUTIKNO
KAUR. KESISWAAN
ABDULLAH MUNIF, S.Pd.
KAUR. SARPRAS
HARIYANTO, S.Pd.
KOORDINATOR BP/BK
KAUR. HUMAS
MOH. HASYIM, M.Pd.I
SISWA / SISWI
Rencana Kegiatan
Tahunan
PPDB
Laporan PPDB
MOPDIK
Laporan MOPDIK
Ujian Semester
Administrasi Ujian
Kelulusan Siswa
Laporan Kelulusan
Workshop Peningkatan
Mutu Guru dengan VEDC Dadir & foto
Malang
Patnership
dengan Dinkes
Dadir & foto
Kab. Malang
hal. 48/65
hal. 48/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
8
9
1
0
Workshop KTSP
Penyusunan Kalender Pendidikan
Penyusunan Program Pembelajaran
Penilaian Hasil Belajar Siswa
Penyusunan Peraturan Akademik
Penentuan KKM
Ada
Penentuan KKM
Tidak
No.
Jenis program
pendayagunaan
Dilakukan
Tidak
dilakuk
an
hal. 49/65
hal. 49/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Pembagian tugas
Pengembangan profesi
Mutasi
Tidak
Dilakuka
dilakuk
n
an
Dilakuka
n
Tidak
dilakuk
an
penerimaan dan
4 pengeluaran
Penggunaan anggaran untuk
hal. 50/65
hal. 50/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
115.
Ada
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut
Tidak
hal. 51/65
hal. 51/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
hal. 52/65
hal. 52/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Supervisi Kurikulum
Supervisi Perpustakaan
6
7
8
Nama wakil
kepala
sekolah/madra
Sutikno
1 Drs. Kurniadi
2 Hariyanto, S.Pd
3 Abdulah Munif , S.Pd.I
4 Moh. Hasyim, M.Pd.I
Bidan
g
Bukti Fisik
Akademik
SK (terlampir )
Sarana dan
prasarana
Kesiswaan
SK (terlampir )
Humas
SK (terlampir )
SK (terlampir )
hal. 53/65
hal. 53/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
hal. 54/65
hal. 54/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
PENDAPATAN
1
Kurun
waktu
2014
rupiah
2015
rupiah
Anggaran pemerintah
APBN (BOS)
1.103.500.000
1,638,000,000
974.400.000
1,100,960,000
56.000.000
51,950,000
235.600.000
258,000,000
lainnya
Dana masyarakat
Gedung)
Sumber dana masyarakat lainnya
391.350.000
555,050,000
Donasi
Yayasan
25.000.000
25,000,000
94.470.000
110,282,000
3.181.146.565
3.839.242.000
874,400,000
1,031,208,000
146,036,000
155,328,000
22,000,000
28,000,000
Kegiatan pembelajaran
18,000,000
22,500,000
Kegiatan kesiswaan
98,400,000
22,500,000
41,560,000
129,900,000
37,340,000
45,960,000
20,434,000
35,960,000
Kegiatan rapat
22,700,000
40,496,000
Pendapatan lain
Penjualan hasil produksi
Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1
tenaga kependidikan
Biaya pengembangan guru
hal. 55/65
hal. 55/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
ulangan/ujian
Daya dan jasa
Lainnya
12.500.000
555,050,000
391,350,000
53,300,000
39,100,000
25,000,000
15,000,000
sekolah/madrasah
Lainnya
TOTAL PENGELUARAN
1.560.326.565
1,638,000,000
3.181.146.565
3.817.702.000
RKAS
Realisasi
Rp.
25.000.000
Rp.
25.000.000
Rp.
17.500.000
Rp.
17.500.000
Pelatihan Dapodikmen
Rp.
7.000.000
Rp.
52.500.000
Jumlah
Rp.
Rp.
7.000.000
52.500.000
No.
Jenis Pembiayaan
Jumlah Dana
RKAS
Realisasi
1,100,960,000.00
1,031,208,000.00
165,328,000.00
155,328,000.00
30,000,000.00
28,000,000.00
Kegiatan pembelajaran
22,500,000.00
21,500,000.00
Kegiatan kesiswaan
129,900,000.00
119,900,000.00
45,960,000.00
44,960,000.00
40,960,000.00
39,960,000.00
Kegiatan rapat
34,500,000.00
34,500,000.00
17,500,000.00
16,500,000.00
558,970,000.00
555,050,000.00
10
11
53,300,000.00
53,300,000.00
12
15,000,000.00
15,000,000.00
hal. 56/65
hal. 56/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
13
25,000,000.00
25,000,000.00
2,248,878,000.00
2,150,206,000.00
Nama
Jabatan*
Insentif
Transport
Tunjangan
Kep. Sekolah
224,000
100,000
H. MURSIDI, S.Ag.
Guru/GT
60,000
150,000
108,000
Guru
540,000
21,000
1,112,000
Guru
400,000
21,000
944,000
Guru
340,000
21,000
808,000
JAZULI, Drs.
Guru
380,000
21,000
740,000
Kaur. Humas
420,000
756,000
1,540,000
Guru/Staf Kur
580,000
1,324,000
550,000
Kaur. Kurikulum
400,000
944,000
1,540,000
Guru
460,000
828,000
11 PAIDI,S.Pd.
Guru
600,000
1,444,000
Guru
360,000
872,000
Guru
550,000
1,130,000
Guru/Staf
Kesiswaan
560,000
1,008,000
Guru
600,000
1,360,000
16 A. NAKHRUJI, S.Sos.
Guru
500,000
900,000
Guru
420,000
756,000
18 HARIYANTO, S.Pd.
Kaur. Sarpras
450,000
950,000
Guru
300,000
680,000
Kaur. Kesiswaan
420,000
812,000
Guru
390,000
758,000
22 ROHMATULLAH, S.Pd.I.
Guru
150,000
270,000
Guru/Staf
Kesiswaan (BK)
360,000
Guru
240,000
432,000
25 M. TAUFIKUL ULUM
Guru
580,000
1,044,000
Guru/Staf Kur
660,000
1,328,000
27 H. ABDUL QODIR
Guru
280,000
504,000
Guru
380,000
684,000
Guru/Staf Sarpras
480,000
Wakil Kepala
Sekolah
31 KUSWANTO, S.Si.
Guru
150,000
150,000
2,548,000
648,000
864,000
1,008,000
120,000
616,000
500,000
1,540,000
1,540,000
1,120,000
500,000
754,000
1,652,000
216,000
hal. 57/65
hal. 57/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Nama
Jabatan*
Insentif
Transport
Guru
Guru
320,000
576,000
Guru
150,000
270,000
Guru
240,000
432,000
36 HANIF, S.Pd.
Guru
280,000
504,000
Guru
440,000
792,000
Guru
620,000
1,116,000
Guru
560,000
1,008,000
Guru
440,000
792,000
41 Drs. WAHYUDI
Guru
400,000
720,000
Guru
300,000
540,000
Guru
640,000
1,152,000
Guru
360,000
648,000
45 NANANG IRCHAMNA
Guru
240,000
432,000
Guru
420,000
756,000
Guru
360,000
648,000
Guru
300,000
540,000
Guru
380,000
684,000
Guru
430,000
774,000
51 FITRIANTO, S.Pd.
Guru
480.000
864,000
52 NURUDDIN, S.Pd.
Guru
490,000
882,000
53 ATHOURRAHMAN, S.Pd.
Guru
240,000
432,000
Guru
300,000
540,000
Guru
270,000
486,000
Guru
430,000
774,000
Guru
320,000
576,000
Guru
240,000
432,000
Jumlah total
22,862,000
Tunjangan
634,000
41,594,000
14,400,000
hal. 58/65
hal. 58/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
127. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No.
Nama
Jabatan*
Gol.**
Gaji pokok
Insentif
Transport
ALFI ZAMRONI
TU Keuangan
1,260,000
101,000
R. HASAN BISRI
Tata Usaha
1,120,000
96,000
M. YUSRON UMAR
Kepala TU
1,680,000
450,000
SUHERMANTO
Tata Usaha
1,120,000
91,000
M. FATHONI
Tata Usaha
1,120,000
350,000
Tata Usaha
1,120,000
HAMDANI
Tata Usaha
1,120,000
SUHARIYANTO
Tata Usaha
1,120,000
MURSIDI
Tukang Kebun
650,000
SHOHIBUL IWAN
Tukang Kebun
550,000
11
TAYIB
Penjaga
450,000
12
Supriadi
Satpam
1,000,000
10
Jumlah total
12,310,000
Tunjangan
1,088,000
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
RKAS
Realisasi
Persentase
capaian
22,500,000.00
21,500,000.00
95.56 %
129,900,000.00
119,900,000.00
92.30 %
54,960,000.00
54,960,000.00
100 %
40,960,000.00
39,960,000.00
97.56 %
45,960,000.00
44,960,000.00
97.82 %
Kegiatan rapat
34,500,000.00
34,500,000.00
100 %
hal. 59/65
hal. 59/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Jumlah Dana
No.
Penggandaan soal-soal
ulangan/ujian
9
10
RKAS
Persentase
capaian
Realisasi
17,500,000.00
16,500,000.00
558,970,000.00
555,050,000.00
53,300,000.00
53,300,000.00
15,000,000.00
15,000,000.00
94.29 %
99.30 %
100 %
100 %
No.
Asal dana
Dilaporkan ke Komite
Sekolah/Madrasah atau
Yayasan
Jumlah
(Rp)
Ya
1
BOS 2014
1.103.500.000
BOS 2015
1.638.000.000
Uang gedung
258.000.000
Tidak
Dilakukan audit
Internal
Eksternal
Jumlah
138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan
No.
Kelas
Jumlah siswa
SPP/siswa
Kelas X
15 %
250.000,00.
Kelas XI
10
15 %
500.000,00.
Kelas XII
15 %
350.000,00.
Jumlah
22
1.100.000.00.
Kelas
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Biaya pendaftaran
hal. 60/65
hal. 60/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Tingkat
Jumlah
siswa
Besar pengurangan/
pembebasan
biaya/siswa
Kelas X
22
Bebas 100 %
Kelas XI
27
Bebas 100 %
Kelas XII
23
Bebas 100 %
Jml total
72
Jenis pungutan
Ujian Semester
Rp.
160.000
Laboratorium
Rp.
200.000
Alat / OSIS
Rp.
85.000
Rp.
Yayasan
Komite
Wali Murid
Guru
143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
No.
SPP
Semester
Uang Gedung
Alat / OSIS
Tidak
hal. 61/65
hal. 61/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
1
Dokumen
Tahun kepemilikan
2013
2014
2015
2016
No.
1
Dokumen
Tahun kepemilikan
2013
Biaya operasional.
2014
2015
2016
No.
1
Dilaksanakan
Laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan
Tahun pembuatan
2013
2014
2015
2016
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20...., jika dilaksanaka
hal. 62/65
hal. 62/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Nama Guru
Mata pelajaran
yang diampu
Kelas
Tanggal
pelaksanaan
sosialisasi
Terdapat
dalam
Keberadaan Rancangan
Penilaianl
Ada
Biologi
Sosiologi
Biologi
PJOK
Drs. Jazuli
Antro / Pkn
M. Hasyim, M. Pd. I
PAI/Fiqih
Matematika
Kimia
Pkn
Paidi, S.Pd
B. Inggris
11
Fisika
12
Hayat Sholeh, S. Pd
Geografi
13
B. Indonesia
14
B. Indonesia
15
16
TIK
B. Arab
17
Hariyanto, S.Pd
Matematika
18
Ekonomi
19
b. Arab
20
M. Sukardi, S. Pd
B. Inggris
21
Rohmatullah, S.Pd.I
Al Quran
22
Tauhid/BK
23
M. Yasin, S.Pd.
B. Inggris
24
M. Taufikul Ulum
TIK/ Sejarah
25
B. Indonesia
26
H. Abdul Qodir
Seni
27
Aswaja
28
Fisika
29
M. Syaikhu Rahman
Tauhid/ BK
30
Kuswanto, S.Si
Fisika
31
32
Kimia
33
Matematika
34
Hanif, S.Pd
Biologi
35
Fiqih/ Risalah
36
37
1
2
10.
Geografi
tidak
hal. 63/65
hal. 63/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
B. Inggris
Mustaqfirin, S.Pd
Matematika
41
Sastra Indonesia
42
Achsanul Inam
PJOK
43
Nanang
Seni
44
Biologi
45
Kimia
46
Muhammad Fatoni
Ket. B. Arab
47
Syifa
Tauhid
48
Misbahul Munir
SKI/ Fiqih
49
Fitrianto, S.Pd
B.Indonesia
50
Nuruddin, S.Pd
Ekonomi
51
Athourrahman, S.Pd.
Matematika
52
Fisika
53
54
Muhammad Abdulloh
55
38
39
4
56
Pkn/ Sejarah
Sosiologi / sejarah
Persentase (%)
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa dan Sastra
Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Kesenian
Pendidikan Jasmani
Sejarah
Geografi
10
Ekonomi
11
Sosiologi
12
Fisika
13
Kimia
14
Biologi
15
Sastra Indonesia
16
TIK
Kisikisi
Pengembangan
Instrumen
Pelaksanaan
Ujian
Pengolahan
hasil ujian
Pemanfaatan
hasil
hal. 64/65
hal. 64/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
17
Keterampilan / Bahasa
Arab
hal. 65/65
hal. 65/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Nama guru
Hanafi, S. P .M.Pd. I
Biologi
Rubrik penilaian
Sosiologi
Rubrik penilaian
Biologi
Rubrik penilaian
PJOK
Rubrik penilaian
Drs. Jazuli
Antro / Pkn
Rubrik penilaian
M. Hasyim, M. Pd. I
PAI/Fiqih
Rubrik penilaian
Matematika
Rubrik penilaian
Kimia
Rubrik penilaian
Pkn
Rubrik penilaian
10
Paidi, S.Pd
B. Inggris
Rubrik penilaian
11
Fisika
Rubrik penilaian
12
Hayat Sholeh, S. Pd
Geografi
Rubrik penilaian
13
B. Indonesia
Rubrik penilaian
14
B. Indonesia
Rubrik penilaian
15
TIK
Rubrik penilaian
16
B. Arab
Rubrik penilaian
17
Hariyanto, S.Pd
Matematika
Rubrik penilaian
18
Ekonomi
Rubrik penilaian
19
B. Arab
Rubrik penilaian
20
M. Sukardi, S. Pd
B. Inggris
Rubrik penilaian
21
Rohmatullah, S.Pd.I
Al Quran
Rubrik penilaian
22
Tauhid/BK
Rubrik penilaian
23
M. Yasin, S.Pd.
B. Inggris
Rubrik penilaian
24
M. Taufikul Ulum
TIK/ Sejarah
Rubrik penilaian
25
B. Indonesia
Rubrik penilaian
26
H. Abdul Qodir
Seni
Rubrik penilaian
27
Aswaja
Rubrik penilaian
28
Fisika
Rubrik penilaian
29
Tauhid/ BK
Rubrik penilaian
30
Kuswanto, S.Si
Fisika
Rubrik penilaian
31
Matematika
Rubrik penilaian
32
Kimia
Rubrik penilaian
33
Matematika
Rubrik penilaian
34
Hanif, S.Pd
Biologi
Rubrik penilaian
35
Fiqih/ Risalah
Rubrik penilaian
36
Al Quran /Akhlak
Rubrik penilaian
37
Geografi
Rubrik penilaian
38
B. Inggris
Rubrik penilaian
39
Drs. Wahyudi
Pkn/ Sejarah
Rubrik penilaian
40
Mustaqfirin, S.Pd
Matematika
Rubrik penilaian
41
Sastra Indonesia
Rubrik penilaian
42
Achsanul Inam
PJOK
Rubrik penilaian
43
Nanang
Seni
Rubrik penilaian
44
Biologi
Rubrik penilaian
45
Kimia
Rubrik penilaian
46
Ket. B. Arab
Rubrik penilaian
47
Syifa
Tauhid
Rubrik penilaian
hal. 66/65
hal. 66/65
48 Misbahul Munir
SKI/ Fiqih PERANGKAT AKREDITASI
RubrikSMA/MA
penilaian
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
2014 BAN-S/M
49
Fitrianto, S.Pd
B.Indonesia
Rubrik penilaian
50
Nuruddin, S.Pd
Ekonomi
Rubrik penilaian
Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang
dilengkapi dengan pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat
perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian dibagi dengan
jumlah guru dikalikan 100%
Nama Guru
Mata
pelajaran
Pengamatan
penugasan
lainnya
Hanafi, S. P .M.Pd. I
Biologi
Sosiologi
Biologi
PJOK
Drs. Jazuli
Antro / Pkn
M. Hasyim, M. Pd. I
PAI/Fiqih
Matematika
Kimia
Pkn
10 Paidi, S.Pd
B. Inggris
Fisika
12 Hayat Sholeh, S. Pd
Geografi
B. Indonesia
B. Indonesia
TIK
B. Arab
17 Hariyanto, S.Pd
Matematika
Ekonomi
b. Arab
20 M. Sukardi, S. Pd
B. Inggris
21 Rohmatullah, S.Pd.I
Al Quran
Tauhid/BK
23 M. Yasin, S.Pd.
B. Inggris
24 M. Taufikul Ulum
TIK/ Sejarah
B. Indonesia
26 H. Abdul Qodir
Seni
Aswaja
Fisika
29 M. Syaikhu Rahman
Tauhid/ BK
30 Kuswanto, S.Si
Fisika
Matematika
Kimia
Matematika
34 Hanif, S.Pd
Biologi
hal. 67/65
hal. 67/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Fiqih/ Risalah
Al Quran /Akhlak
Geografi
B. Inggris
39 Drs. Wahyudi
Pkn/ Sejarah
40 Mustaqfirin, S.Pd
Matematika
Sastra Indonesia
42 Achsanul Inam
PJOK
43 Nanang
Seni
Biologi
Kimia
Ket. B. Arab
47 Syifa
Tauhid
48 Misbahul Munir
SKI/ Fiqih
49 Fitrianto, S.Pd
B.Indonesia
50 Nuruddin, S.Pd
Ekonomi
51 Athourrahman, S.Pd.
Matematika
Fisika
Kimia
54 Muhammad Abdulloh
Sosiologi / sejarah
Ekonomi
Nama guru
Mata pelajaran
Hanafi, S. P .M.Pd. I
Biologi
Sosiologi
Biologi
PJOK
Drs. Jazuli
Antro / Pkn
M. Hasyim, M. Pd. I
PAI/Fiqih
Matematika
Kimia
Pkn
10
Paidi, S.Pd
B. Inggris
11
Fisika
hal. 68/65
hal. 68/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
12
Hayat Sholeh, S. Pd
Geografi
13
B. Indonesia
14
B. Indonesia
15
TIK
16
B. Arab
17
Hariyanto, S.Pd
Matematika
18
Ekonomi
19
b. Arab
20
M. Sukardi, S. Pd
B. Inggris
21
Rohmatullah, S.Pd.I
Al Quran
22
Tauhid/BK
23
M. Yasin, S.Pd.
B. Inggris
24
M. Taufikul Ulum
TIK/ Sejarah
25
B. Indonesia
26
H. Abdul Qodir
Seni
27
Aswaja
28
Fisika
29
M. Syaikhu Rahman
Tauhid/ BK
30
Kuswanto, S.Si
Fisika
31
Matematika
32
Kimia
33
Matematika
34
Hanif, S.Pd
Biologi
35
Fiqih/ Risalah
36
37
Geografi
38
B. Inggris
39
Drs. Wahyudi
Pkn/ Sejarah
40
Mustaqfirin, S.Pd
Matematika
41
Sastra Indonesia
42
Achsanul Inam
PJOK
43
Nanang
Seni
44
Biologi
45
Kimia
46
Ket. B. Arab
47
Syifa
Tauhid
48
Misbahul Munir
SKI/ Fiqih
49
Fitrianto, S.Pd
B.Indonesia
50
Nuruddin, S.Pd
Ekonomi
51
Athourrahman, S.Pd.
Matematika
52
Fisika
53
Kimia
54
Muhammad Abdulloh
hal. 69/65
hal. 69/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
55
56
Ekonomi
Kemudian hitung jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian, yaitu
jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian dibagi dengan jumlah
guru dikalikan 100%
152. Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
No.
Persentase
56
52
92 %
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kemudian hitung jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan
siswa, kemudian hitung persentasenya, yaitu jumlah guru yang memberikan nilai
dan komentar hasil pekerjaan siswa dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
Nama guru
Mata pelajaran
Hanafi, S. P .M.Pd. I
Biologi
Sosiologi
Biologi
PJOK
Drs. Jazuli
Antro / Pkn
M. Hasyim, M. Pd. I
PAI/Fiqih
Matematika
Kimia
Pkn
10
Paidi, S.Pd
B. Inggris
11
Fisika
12
Hayat Sholeh, S. Pd
Geografi
13
B. Indonesia
14
B. Indonesia
15
TIK
16
B. Arab
hal. 70/65
hal. 70/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
17
Hariyanto, S.Pd
Matematika
18
Ekonomi
19
b. Arab
20
M. Sukardi, S. Pd
B. Inggris
21
Rohmatullah, S.Pd.I
Al Quran
22
Tauhid/BK
23
M. Yasin, S.Pd.
B. Inggris
24
M. Taufikul Ulum
TIK/ Sejarah
25
B. Indonesia
26
H. Abdul Qodir
Seni
27
Aswaja
28
Fisika
29
M. Syaikhu Rahman
Tauhid/ BK
30
Kuswanto, S.Si
Fisika
31
Matematika
32
Kimia
33
Matematika
34
Hanif, S.Pd
Biologi
35
Fiqih/ Risalah
36
Al Quran /Akhlak
37
Geografi
38
B. Inggris
39
Drs. Wahyudi
Pkn/ Sejarah
40
Mustaqfirin, S.Pd
Matematika
41
Sastra Indonesia
42
Achsanul Inam
PJOK
43
Nanang
Seni
44
Biologi
45
Kimia
46
Ket. B. Arab
47
Syifa
Tauhid
48
Misbahul Munir
SKI/ Fiqih
49
Fitrianto, S.Pd
B.Indonesia
50
Nuruddin, S.Pd
Ekonomi
51
Athourrahman, S.Pd.
Matematika
52
Fisika
53
Kimia
54
Muhammad Abdulloh
Sosiologi / sejarah
55
B. Inggris
56
Ekonomi
Kemudian hitung jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial,
yaitu jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial dibagi
jumlah semua guru dikalikan 100%
hal. 71/65
hal. 71/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
154. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No.
Kategori
Jumlah
56
0
Jumlah
56
100%
hal. 72/65
hal. 72/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Nama guru
mata pelajaran
Hanafi, S. P .M.Pd. I
Biologi
Sosiologi
Biologi
PJOK
Drs. Jazuli
Antro / Pkn
M. Hasyim, M. Pd. I
PAI/Fiqih
Matematika
Kimia
Pkn
10
Paidi, S.Pd
B. Inggris
11
Fisika
12
Hayat Sholeh, S. Pd
Geografi
13
B. Indonesia
14
B. Indonesia
15
TIK
16
B. Arab
17
Hariyanto, S.Pd
Matematika
18
Ekonomi
19
b. Arab
20
M. Sukardi, S. Pd
B. Inggris
21
Rohmatullah, S.Pd.I
Al Quran
22
Tauhid/BK
23
M. Yasin, S.Pd.
B. Inggris
24
M. Taufikul Ulum
TIK/ Sejarah
25
B. Indonesia
26
H. Abdul Qodir
Seni
27
Aswaja
28
Fisika
29
M. Syaikhu Rahman
Tauhid/ BK
30
Kuswanto, S.Si
Fisika
31
Matematika
32
Kimia
33
Matematika
34
Hanif, S.Pd
Biologi
35
Fiqih/ Risalah
36
Al Quran /Akhlak
37
Geografi
38
B. Inggris
Tidak
hal. 73/65
hal. 73/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
39
Drs. Wahyudi
Pkn/ Sejarah
40
Mustaqfirin, S.Pd
Matematika
41
Sastra Indonesia
42
Achsanul Inam
PJOK
43
Nanang
Seni
44
Biologi
45
Kimia
46
Ket. B. Arab
47
Syifa
Tauhid
48
Misbahul Munir
SKI/ Fiqih
49
Fitrianto, S.Pd
B.Indonesia
50
Nuruddin, S.Pd
Ekonomi
51
Athourrahman, S.Pd.
Matematika
52
Fisika
53
Kimia
54
Muhammad Abdulloh
Sosiologi / sejarah
55
B. Inggris
56
Ekonomi
Jumlah
Persentase**
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom ya atau tidak
** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%
Hitung persentase guru yang melakukan penilaian sikap, yaitu jumlah guru
yang melakukan penilaian sikap dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan
100%
156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.
No.
Bentuk/jenis koordinasi
Tgl pelaksanaan
Dokumen Rapat
Ketersediaan dokumen
ada
2
3
daftar hadir
tidak
hal. 74/65
hal. 74/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Dokumen Rapat
Ketersediaan dokumen
ada
tidak
daftar hadir
dilakukan
Ya
Bukti Fisik
tidak
Pembagian undangan
1.
2.
3.
4.
Laporan kegiatan
5.
Notulen Rapat
6.
hal. 75/65
hal. 75/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama.
. No.
1
Tgl. pelaporan
9 sd 11 Maret 2015
Selisih hari
13 Maret 2015
2 Hari
Tgl rapat
Jml yang
hadir
Jumlah tidak
hadir
Hasil putusan
rapat
13 Mei 2015
50
Acara
Penentuan
kelulusan siswa
Dokumen
Keberadaan
Ada
1
2
3
tidak
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No.
15 Mei 2015
21 Mei 2015
Selisih hari
6 hari
11 Juni 2015
Selisih hari
5 hari
2
3
4
5
hal. 76/65
hal. 76/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M