Borang ' C '

PERMOHONAN UNTUK MELAWAT KE LUAR NEGERI

TIDAK TERMASUK NEGERI-NEGERI KOMUNIS
DAN NEGERI - NEGERI TERHAD
( Diisi dalam 4 salinan )
BAHAGIAN 1
1.
2.
3.
4.

Nama Penuh Pemohon:

NORHIDA BINTI ANUAR

No. Fail Per: PT01014-10379
. ..
No. Kad Pengenalan:
680616 08 5252
Umur:
45 tahun
. ..
Jantina :
Perempuan
Jawatan:
Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Siswazah DG44
..
.
Alamat Rumah
4260, Taman Seri Putera, Paya Rawa, Kg Raja. 22200 Besut. Terengganu

Alamat Tempat Bekerja

Sekolah Kebangsaan Permaisuri Nur Zahirah

.
22200 Besut ,Terengganu
.

5.

Negeri-Negeri yang akan dilawati

6.

Tujuan Lawatan :

7.

Tarikh berada di luar negeri :

8.

Alamat-alamat di luar negeri jika ada :

(a)
(b)

9.

18.11.2013

..
..

Bandung, Indonesia
'

Lawatan Persendirian

hingga
hingga

Mulai
: 18 Nov 2013 hingga 23 Nov 20013

23.11.2013 Hotel Kenangan,JI Kebon Sireh,Bandung.Indonesia

..
.

Adakah pergi dalam satu rombongan yang dipimpin ?

Ya / Tidak

Jika Ya, sila beri maklumat-maklumat berikut:

(A) Nama dan alamat syarikat rombongan

(B) Nama dan alamat ketua rombongan:

Tandatangan Pemohon

Tarikh :

06.10.2013
.

BAHAGIAN II
Pengarah Pendidikan Perak,
Jabatan Pendidikan Perak,
Jalan Tun Abdul Razak,
30640 IPOH.
(U.P.: Ketua Unit Perhubungan & Pendaftaran)

Permohonan ini diperakukan / tidak diperakukan kerana perkhidmatannya tidak diperlukan /

diperlukan pada tarikh-tarikh yang tercatat di dalam perkara 7 Bahagian di atas.
.
Tandatangan
Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar
Cop Nama Dan Jawatan

BAHAGIAN III

Tarikh : ..

Ruj. Kami : J. Pend. Pk. ( Pend.)

Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar,

Yang Berkenaan.
Permohonan ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN dengan syarat - syarat berikut:
(1)

Pemohon tidak dibenarkan melawat ke negeri-negeri lain kecuali negeri-negeri yang tersebut di dalam perkara 5 Bahagian 1 borang ini.

(2)

Pemohon hendaklah bertugas sebaik sahaja cutinya habis / sekolah di buka semula.

(3)

Pemohon tidak terlibat dalam pengawasan peperiksaan SPM / STPM.

(4)

Pemohon mendapat kelulusan bercuti dalam masa hari persekolahan dari Bahagian Perkhidmatan
Tadbiran, Jabatan Pendidikan Perak.

(5)

Pemohon tidak terlibat dengan sebarang Kursus Dalam Perkhidmatan.

.
Tandatangan:

Tarik:

s.k.:
1. Pemohon yang berkenaan :-

2. Bahagian Perkhidmatan Tadbiran,

Jabatan Pendidikan Perak.

Sila bawa bersama Surat Kebenaran ini untuk Pemeriksaan

Imigresen.

Borang ' C '

PERMOHONAN UNTUK MELAWAT KE LUAR NEGERI

TIDAK TERMASUK NEGERI-NEGERI KOMUNIS
DAN NEGERI - NEGERI TERHAD
( Diisi dalam 4 salinan )
BAHAGIAN 1
1.
2.
3.
4.

Nama Penuh Pemohon:

No. Fail Per:

. ..
No. Kad Pengenalan:
Umur:
. ..
Jantina :
Perempuan
Jawatan:
..
.
Alamat Rumah

Alamat Tempat Bekerja

.
.

5.

Negeri-Negeri yang akan dilawati

6.

Tujuan Lawatan :

7.

Tarikh berada di luar negeri :

8.

Alamat-alamat di luar negeri jika ada :

(a)
(b)

9.

..
..

Mulai
:

hingga

Alamat :
..

hingga

Alamat :
.

Adakah pergi dalam satu rombongan yang dipimpin ?

Ya / Tidak
Jika Ya, sila beri maklumat-maklumat berikut:
(A) Nama dan alamat syarikat rombongan

(B) Nama dan alamat ketua rombongan:

Tandatangan Pemohon

Tarikh :

BAHAGIAN II
Pengarah Pendidikan Perak,
Jabatan Pendidikan Perak,
Jalan Tun Abdul Razak,
30640 IPOH.
(U.P.: Ketua Unit Perhubungan & Pendaftaran)

Permohonan ini diperakukan / tidak diperakukan kerana perkhidmatannya tidak diperlukan /

diperlukan pada tarikh-tarikh yang tercatat di dalam perkara 7 Bahagian di atas.

.
Tandatangan
Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar
Cop Nama Dan Jawatan

BAHAGIAN III

Tarikh : ..

Ruj. Kami : J. Pend. Pk. ( Pend.)

Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar,

Yang Berkenaan.
Permohonan ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN dengan syarat - syarat berikut:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

Pemohon tidak dibenarkan melawat ke negeri-negeri lain kecuali negeri-negeri yang tersebut di dalam perkara 5 Bahagian 1 borang ini.
Pemohon hendaklah bertugas sebaik sahaja cutinya habis / sekolah di buka semula.
Pemohon tidak terlibat dalam pengawasan peperiksaan SPM / STPM.
Pemohon mendapat kelulusan bercuti dalam masa hari persekolahan dari Bahagian Perkhidmatan
Tadbiran, Jabatan Pendidikan Perak.
Pemohon tidak terlibat dengan sebarang Kursus Dalam Perkhidmatan.

.
Tandatangan:

s.k.:

Tarik:

1. Pemohon yang berkenaan :-

2. Bahagian Perkhidmatan Tadbiran,

Jabatan Pendidikan Perak.

Sila bawa bersama Surat Kebenaran ini untuk Pemeriksaan

Imigresen.

LAMPIRAN A
Menghadiri Persidangan, Seminar, Lawatan
Rasmi Dan Lawatan Persendirian Ke Luar
Negeri ( Borang Mengikut Keperluan Surat
Pekeliling Am Bil. 1 Tahun 1984 )
(a) Nama Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi :

lawatan

..

.
(b) Tujuan:
lawatan
Persendirian
..
Tempat hendak diadakan: Bandung,
Indonesia
..
(d) Tempoh:

Dari

18
November 2013

(e) (I) Bilangan Peserta

(ii) Nama Ketua Rombongan / Kumpulan

hingga '
23 November 2013
1

(Jika bilangan lebih daripada satu)

(iii)Keterangan Peserta:
Nama

Nama Jawatan dan Gred Gaji

NORHIDA
BINTI ANUAR
.

PPPS
Gred DG44
.

(iv) Sebutkan sama ada pegawai-pegawai

Kedutaan Malaysia di negeri tempat

Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi

itu diadakan akan menyertai persidangan

itu. Sekiranya menyertai nyatakan

kehadiran pegawai-pegawai daripada

negara ini diperlukan:

(f) Kekerapan menghadiri Persidangan/
Seminar/Lawatan Rasmi dalam setahun

(g) Perbelanjaan dibiayai oleh

Persendirian

(h) Jika perbelanjaan dibiayai oleh kerajaan

kelulusan Perbendaharaan hendaklah
diperolehi terlebih dahulu dari salinan
kelulusan dikembarkan bersama permohonan
ini. Sila nyatakan butir-butir perbelanjaan:

Tambang

: RM .

Sara Hidup : RM .
Penginapan : RM .
Lain - Lain : RM .

(I) Faedah ( ' Immediate ' ) kepada negara :

(j)

Kelulusan Kementerian Hal Ehwal Dalam

Negeri dan Kementerian Luar Negeri
(Jika Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi
itu diadakan di negara Komunis, Sosialis
dan negara terhad ) :

(k) Berapa kali pegawai tersebut di e (iii) telah menghadiri Persidangan/Seminar/

Lawatan Rasmi di luar negeri:
(I) Tahun ini ( 20.. )

(a) Tujuan :

..

Tempat:

..

Tempoh:

..

(b) Tujuan :

..

Tempat:

..

Tempoh:

..
Jika lebih dari 2 kali, dan pegawai yang terlibat lebih dari seorang
sila gunakan lampiran tambahan.
(ii) Tahun lepas ( 20.. )

(a) Tujuan :

..

Tempat:

..

Tempoh:

..

(b) Tujuan :

..

Tempat:

..

Tempoh:

..
Jika lebih dari 2 kali, dan pegawai yang terlibat lebih dari seorang
sila gunakan lampiran tambahan.

(l)

Ulasan Ketua Jabatan :

..
..
..

Tarikh :

06.10.2013
.

.
Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua
Jabatan

(m) Ulasan Ketua Perkhidmatan:

..
..
..
Tarikh :

.
Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua
Perkhidmatan

(n) Ulasan Ketua Setiausaha: ..

..
..

Tarikh :

.
Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua Setiausaha

Ketua

Ketua

" 1 MALAYSIA: RAKYAT DIDAHULUKAN,

PENCAPAIAN DIUTAMAKAN"

Ruj. Kami : PPD.KK.02/10/008(58)

Pengarah Pelajaran Perak,

Jabatan Pelajaran Perak,
Jalan Tun Abdul Razak,
30640 Ipoh,
Perak Darul Ridzuan.
( U.P. Penolong Pengarah,
Unit Perkhidmatan & Perjawatan)

Tarikh

: 23 November 2010

Tuan,
PERMOHONAN UNTUK MELAWAT KELUAR NEGERI
TIDAK TERMASUK NEGERI KOMUNIS DAN NEGERI-NEGERI TERHAD
Adalah saya dengan hormatnya merujuk perkara di atas.
Bersama - sama ini dipanjangkan 3 salinan borang Lampiran A
2.
dan sesalinan borang Lampiran C bagi Puan Hajah Shariffatul
Khobitah binti Abdullah Sani untuk tindakan tuan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.

" BERKHIDMAT UNTUK NEGERA "

Saya yang menurut perintah,

( HAJI ZAHARUDDIN BIN AHMAD ZAYADI, PJK )

Timbalan Pegawai Pelajaran Daerah,
b.p.: Pegawai Pelajaran Daerah Kuala Kangsar

s.k :

Guru Besar,

Sekolah Kebangsaan Cheh, Kati,

33020 Kuala Kangsar.

"KEBENARAN LAWATAN KELUAR NEGARA"

PENGARAH PELAJARAN PERAK,

JABATAN PELAJARAN PERAK,
JALAN TUN ABDUL RAZAK,
30640 IPOH,
PERAK DARUL RIDZUAN.
(U.P. Penolong Pengarah,
Unit Perkhidmatan & Perjawatan)

LAMPIRAN 'B'
PERMOHONAN UNTUK PERGI KE NEGARA - NEGARA
KOMUNIS DAN NEGARA - NEGARA TERHAD
( Diisi dalam 3 salinan )
1.

Nama Penuh

: ..

2.

Nama - nama lain (jika ada)

: ..

3.

Nama dalam tulisan Cina

(Mesti diisi jika pemohon
berketurunan Cina)

: ..

4.

Jantina

5.

Tarikh Lahir

: ..

6.

Tempat Lahir

: ..

7.

No. Kad Pengenalan

: ..

8.

Pekerjaan

: ..

9.

Jabatan

: ..

..

..
10. Alama Rumah

: ..
..

11. Tarikh dicadang berlepas

keluar negeri
Nama dan tarikh negara12. negara Komunis atau negaranegara terhad yang hendak
dilawati

: ..

:
..

..2/-

-2-

Lamanya lawatan yang

13. dicadangkan

Alamat-alamat di negara 14. negara yang dilawati

: (a).

(b).
(c).

15. Maksud lawatan (Butir-butir

penuh hendaklah diberi)

16. Tarikh : .

Disahkan oleh :

..
Tandatangan Pemohon

Tandatangan dan Cop Rasmi

Ketua Jabatan

Lampiran A
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN
INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004 )
1.

Butir Diri Pegawai

NORHIDA BT ANUAR

( i ) Nama Pegawai:

680616 08 5252

(iii ) No. Kad Pengenalan:

(v)

Alamat Jabatan & No. Telefon:

09 6953248

SK PERMAISURI NURZAHIRAH
22200, BESUT.
TERENGGANU
2.

PPPS DG44

(ii) Jawatan:
(iv) No. Pasport Antarabangsa:

A30762301

(vi) Alamat Rumah dan No. Telefon:

4260, TAMAN SERI PUTERA
PAYA RAWA, KG RAJA
22200 BESUT
TERENGGANU

Butir Lawatan
INDONESIA

( i ) Negara dilawati :

(ii) Tujuan Lawatan:

Lawatan Persendirian

(iii) Jika negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat

kelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri /
Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi:
(iv) Tarikh Lawatan daripada
( v ) Jumlah hari lawatan:

18.11.2013 (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

hari.

23.11.20
13

(tarikh tiba di Malaysia)

3. Permohonan Pegawai:
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.

4.

06.10.2013

NORHIDA BINTI ANUAR

Tarikh

Nama Penuh

________________
Tandatangan

Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan.
_________________
Tarikh

_______________________
Nama Penuh

________________
Tandatangan & Cop Jabatan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan
perlindungan insuran kesihatan dalam tahun ini).
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan
perlindungan insuran adalah seperti berikut:
(a)

Butir Diri Waris

( i ) Nama Waris:

(iv) Alamat Rumah Dan No. Telefon:

( ii ) No. Kad Pengenalan:

872 Persiaran Chandan 2/2,
Taman Chandan Puteri,
33000 Kuala Kangsar, Perak Darul Ridzuan.
- 7700262 / 013 - 5304656
Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamatTel:
di 05
bawah:
(iii) Hubungan dengan pegawai:
(b)

Lampiran A
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN
INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004 )
1.

Butir Diri Pegawai

( i ) Nama Pegawai:

NORHIDA BT ANUAR
680616 08 5252

(iii ) No. Kad Pengenalan:

(v)

2.

Alamat Jabatan & No. Telefon:

(ii) Jawatan:

PPPS DG44

09 6953248

(vi) Alamat Rumah dan No. Telefon:

INDONESIA

(ii) Tujuan Lawatan:

Butir Lawatan
( i ) Negara dilawati :

Lawatan persendirian

(iii) Jika negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat

kelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri /
Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi:
(iv) Tarikh Lawatan daripada
( v ) Jumlah hari lawatan:
3.

A30762301

(iv) No. Pasport Antarabangsa:

Permohonan Pegawai:

18.11.20 (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

13
hari.
6

23.11.201
3

(tarikh tiba di Malaysia)

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.

Tarikh
4.

Nama Penuh

________________
Tandatangan

Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan.
_________________
Tarikh

_______________________
Nama Penuh

________________
Tandatangan & Cop Jabatan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan
perlindungan insuran kesihatan dalam tahun ini).
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan
perlindungan insuran adalah seperti berikut:
(a)

Butir Diri Waris

( i ) Nama Waris:

(iv) Alamat Rumah Dan No. Telefon:

( ii ) No. Kad Pengenalan:

(iii) Hubungan dengan pegawai:
(b)

Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:

LAMPIRAN C

SENARAI PERJALANAN KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BIL. NAMA PENUH

JAWATAN & GRED

JAWATAN

NO. KAD
PENGENALAN

NEGARA YANG
DILAWATI

TUJUAN
LAWATAN

TEMPOH

CATATAN

Lampiran B
BORANG PERUBAHAN TARIKH / NEGARA ATAU PEMBATALAN
PERMOHONAN / POLISI PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN
BERADA DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(HENDAKLAH DIISI DALAM 4 SALINAN)
( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004 )
Sila isikan perenggan 2 jika mengubah tarikh / negara atau perenggan 3 jika
membatalkan urusan ke luar negara
1.

Butir Diri Pegawai

( i ) Nama Pegawai:
(ii ) Jawatan:
(iii) No. Kad Pengenalan Pegawai:
(iv) Alamat Jabatan & No. Telefon:

2.

Perubahan Tarikh / Negara

a. Butir Lawatan Lama

(i ) Negara dilawati:
(ii) Tarikh lawatan daripadi:

(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

(iii) Jumlah hari lawatan:

hari.

( tarikh tiba di Malaysia )

b. Butir Lawatan Baru

(i ) Negara dilawati:
(ii) Tarikh lawatan daripada:

(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

(iii) Jumlah hari lawatan:

hari.

( tarikh tiba di Malaysia )

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar.

______________________
Tarikh

______________________________
Nama Penuh

__________________
Tandatangan

3. Pembatalan Permohonan / Polisi Perlindungan Insurans Kesihatan (Sila tandakan _/ di mana berkenaan)
Saya ingin membatalkan:
(i)

permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan Awam

yang berada di luar negara atas urusan persendirian ( sekiranya polisi belum dikeluarkan); atau

( ii )

polisi perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan Awam yang berada
yang berada di luar negara atas urusan persendirian. No. Sijil .

______________________
Tarikh

______________________________
Nama Penuh

__________________
Tandatangan