HISTORIA CLINICA

Nombre: Carolina Snchez Prez

Fecha: 12-02-15
Hora: 2:03 p.m
Edad: 23 aos
Sexo: femenino
Identificacin: 1123640980
Procedencia: Barranquilla
Residencia: Carrera 43 #75b-143
Ocupacin: Secretaria
Religin: Catlica
Estado civil: Soltera
Raza: Negra

MOTIVO DE CONSULTA
Tengo dolor en el vientre bajo

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 23 aos de edad, quien consulta por presentar cuadro
clnico de aproximadamente 3 das de evolucin caracterizado por dolor en
hipogastrio, tipo clico, que se irradia a regin lumbar, de intensidad 8/10 en la
escala anloga del dolor, acompaado de sensacin de masa en esta misma
regin hipogstrica, tambin refiere sangrado vaginal escaso, color marrn, que
inici hace pocas horas, motivo por el cual requiere valoracin y atencin por el
servicio de ginecologa.

REVISIN POR SISTEMAS

Sntomas generales: Niega malestar general, adinamia, astenia, fiebre.
rganos de los Sentidos: Niega amaurosis, rinorrea hialina, rinoliquia, otorrea,
otoliquia, sialorrea, gingivitis, gingivorragia.

Sistema Cardiovascular: Niega palpitaciones.

Sistema Respiratorio: Niega tos, disnea, taquipnea, hemoptisis.
Sistema Gastrointestinal: Refiere dolor tipo clico a nivel del hipogastrio, niega
vmitos, diarreas, melenas, hematoquecia, hiporexia.
Sistema Urogenital: Refiere sangrado de color caf de escasa cantidad en regin
vaginal, niega poliuria, coluria.
Sistema Osteomuscular: Refiere dolor en regin lumbar.
Sistema Nervioso: Niega prdidas de la conciencia.

ANTECEDENTES
Personales: No refiere
Familiares: No refiere
Patologcos: No refiere
Quirrgicos: No refiere
Alrgicos: No refiere
Traumatolgicos: No refiere
Txicos: No refiere
Farmacolgicos: No refiere
Grupo sanguneo: No refiere
Ginecoobsttrico:

G2P2C0A0
Menarquia: No refiere.
Ciclos menstruales: regulares 28x5.
Fecha de ltima menstruacin: 12-12-15 (confiable)
Inicio de vida sexual: No refiere.
Inicio de vida obsttrica: 2011.
Dispareunia: No refiere
Sinusorriaga: No refiere.
Infecciones de transmisin sexual: No refiere.
Nmero de compaeros: No refiere.
Planificacin: No refiere.
Eventos obsttricos: Embarazo y parto sin problemas.

Patologa de embarazos anteriores: Niega.

EXAMEN FISICO
TA: 110/75 mmHg
FC: 80 lpm
FR: 22 rpm
PESO: 60 kg
TALLA: 167 cm
IMC: 21.58
Cabeza: Normocefalo. Ojos con pupilas isocricas y normoreactivas a la luz;
anictrica; conjuntiva palpebral rosada. Fosas nasales permeables. Boca: dientes
en buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones
evidentes de la audicin.
Cuello: Mvil. No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotideos. No
hay ingurgitacin yugular.
Cardiovascular: ruidos cardiacos normales, choque apexiano en el 5 espacio
intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medioclavicular; ritmo regular, no soplos.
Respiratorio: trax simtrico. Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la
percusin; murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados.
Abdominal: Blando, depresible, dolor a la palpacin profunda del hipogastrio, no
se palpan masas, ruidos intestinales normales, peristalsis positiva.
Genitourinario: Diuresis positiva, genitales normoconfigurados externamente.
Especuloscopia: se evidencia orificio cervical externo rasgado (multpara),
epitelizacin uniforme, cuello cerrado, secrecin caf de escasa cantidad, sin
ningn elemento extrao a su alrededor, no lesiones ulceradas.
Extremidades: Eutrficas, buena movilidad y tono muscular, sin edema.
Neurolgico: Paciente orientado en las 3 esferas, sin dficit sensitivo o motor
aparente.

IMPRESIN DIAGNOSTICA
1) G2P2C0A0

2) Embarazo de 8,6 semanas por F.U.M

3) Amenaza de aborto
4) Embarazo ectpico

QUE SE ESPERA ENCONTRAR EN EL EXAMEN FISICO

Especuloscopia y tacto vaginal: Sangrado genital escaso. Cuello cerrado formado,
sin ningn tejido extrao a su alrededor.
Tacto bimanual: Se espera que la exploracin sea ms dolorosa de lo habitual con
sensibilidad vaginal y a la presin en hipogastrio. Tambin se puede palpar un
anexo engrosado junto a un tero blando y aumentado de tamao, aunque de
menor tamao para la edad gestacional por amenorrea.
Signo de Kennedy: la movilizacin cervical desencadena un dolor brusco
Signo de Proust: dolor a la presin en el fondo de saco de Douglas.

AYUDAS DIAGNOSTICAS

BHCG (fraccin beta de la gonadotropina corinica humana) cualitativa.

Si la paciente se encuentra en estado de embarazo esta hormona estar
presente en sangre. Cuando los niveles de la hormona no ascienden
adecuadamente, la curva se aplana o los niveles descienden, puede
inferirse un embarazo de mal pronstico (amenaza de aborto) o no viable
(embarazo ectpico).
Ecografa transvaginal.
Nos muestra la aparicin, localizacin y caractersticas del embarazo. Si es
un embarazo con amenaza de aborto encontraremos presencia del embrin
en tero con cualquier tipo de situacin que pueda indicar riesgo. Y si se
presenta embarazo ectpico tendramos presencia de un tero vaco, entre
otras.
NOTA: En la informacin suministrada se omitieron datos necesarios para
la completa elaboracin de la historia clnica en especial la ficha
ginecoobstetrica por lo que se decidi colocar los tems pero sealar que la
paciente no refera tal informacin.