Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN


RUMAH SAKIT UMUM CILINCING

RUANG : ..
NO
1.
2.

3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

TANGGAL :

JENIS KEGIATAN
Apakah petugas segera mengambil linen kotor
untuk di masukkan kedalam bak setelah pasien
pulang
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor
untuk di masukkan kedalam bak linen kotor
dengan cara yang benar
Apakah petugas ruangan menempatkan linen kotor
sesuai dengan wadah yang ditentukan
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke
dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan
teratur
Apakah masih ada linen kotor diletakkan di lantai
dengan sembarangan
Apakah fasillitas bak penampung linen kotor
tersedia dengan baik diruangan
Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan
baik diruangan
Apakah petugas linen laundry mengambil linen
kotor sesuai jadwal
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen
infeksius dan non infeksius
JUMLAH

YA

TIDAK

KETERANGAN

HASIL

Jakarta,
Mengetahui

Petugas IPCLN