Anda di halaman 1dari 23

MAKALAH PELAYANAN KEFARMASIAN

MEDICATION ERROR

Oleh :
Kelompok 2A
Aditta Meisafitri 1006753526

Kiki Rizki L.

1006753816

Anindyajati P.

1006753551

Maria C.B.

1006753841

Ayu Fimani

1006753596

M. Rezza Z.

1006753886

Dede Sugiat

1006753620

Nurina P.1006753923

Dwitya A.

1006753665

Pricellya

1006753955

Eko Setiyo Hadi 1006753690

Renny J.U.

1006753993

Friska Siahaan

1006753734

Rusmalita P.S. 1006754024

Jenni Sartika

1006753785

PROGRAM PROFESI APOTEKER


DEPARTEMEN FARMASI
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK
2010

MEDICATION ERROR
I.

Definisi
Penggunaan obat yang semakin pesat telah meningkatkan bahaya kesalahan obat

yang mungkin terjadi. Apoteker mempunyai peranan yang sangat penting dalam mencegah
terjadinya medication error atau kesalahan obat. Apoteker harus dapat bekerjasama dengan
dokter, perawat dan pimpinan rumah sakit dalam memeriksa dan menyempurnakan sistem
untuk memastikan bahwa proses pengobatan berlangsung dengan aman.
Ditinjau dari asal katanya, error adalah kesalahan pada perencanaan untuk mencapai
tujuan (error pada perencanaan) atau kegagalan dari sesuatu yang telah direncanakan
untuk diselesaikan sesuai dengan tujuan (error pada pelaksanaan). Suatu error dapat
terjadi karena hasil dari kepercayaan atau pengabaian (The Institute of Medicine, 2004).
Medication error adalah error yang terjadi pada saat proses penggunaan obat. Misalnya
seperti kesalahan pemberian dosis pada resep, kesalahan pada saat pemberian obat oleh
orang yang berwenang memberikan obat atau kesalahan pasien sendiri pada saat
pengobatan
Medication error adalah suatu kesalahan dalam proses pengobatan yang masih
berada dalam pengawasan dan tanggung jawab profesi kesehatan, pasien atau konsumen,
dan seharusnya dapat dicegah (Cohen, 1991, Basse & Myers, 1998). Dalam Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1027/MENKES/SK/IX/2004 disebutkan bahwa
pengertian medication error adalah kejadian yang merugikan pasien, akibat pemakaian
obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah.

II.

Latar Belakang
Sasaran terapi obat adalah pencapaian hasil yang telah ditetapkan untuk

meningkatkan mutu kehidupan dan meminimalkan resiko pasien. Dalam terapi obat ada
resiko-resiko yang telah atau dapat diketahui maupun yang tidak berkaitan dengan
penggunaan terapi obat (obat resep dan nonresep) dan alat pemberian obat. Resiko yang
tidak berkaitan tersebut disebut kecelakaan obat. Medication error harus dapat dicegah
melalui pengendalian sistem yang efektif, melibatkan apoteker, dokter, perawat, personel
manajemen resiko, penasehat hukum, pimpinan rumah sakit serta pasien.
Medication error merusak kepercayaan pasien dalam sistem pelayanan kesehatan
dan meningkatkan biaya pelayanan kesehatan. Banyak medication error mungkin tidak
terdeteksi. Akibat klinik dari sebagian medication error mungkin minimal, dengan sedikit
atau tidak ada akibat yang merugikan pasien. Namun ada juga yang menyebabkan
kesakitan pasien yang serius dan kematian. Jadi medication error tidak boleh dipandang
enteng dan perlu diciptakan suatu sistem yang dapat mencegah terjadinya kesalahan obat.
Misi apoteker adalah untuk membantu memastikan bahwa pasien mendapat penggunaan
obat yang terbaik.
III. Kategori Medication Error
Menurut National Coordinating Council for Medication error Reporting and
Prevention (NCC MERP), kategori medication error adalah sebagai berikut:
Tipe error
NO ERROR

Kategori
A

Keterangan
Keadaan atau kejadian yang potensial menyebabkan

ERROR-NO HARM

B
C

terjadinya error
Error terjadi, tetapi obat belum mencapai pasien
Error terjadi, obat sudah mencapai pasien tetapi tidak
menimbulkan risiko
a) Obat mencapai pasien dan sudah terlanjur
diminum/digunakan
b) Obat mencapai pasien tetapi belum sempat

diminum/digunakan
Error terjadi dan
monitoring

ERROR-HARM

terhadap

konsekuensinya
pasien,

diperlukan

tetapi

tidak

menimbulkan resiko (harm) pada pasien


Error terjadi dan pasien memerlukan terapi atau
intervensi serta menimbulkan resiko (harm) pada
3

pasien yang bersifat sementara


Error terjadi & pasien memerlukan perawatan atau
perpanjangan perawatan di rumah sakit disertai cacat

yang bersifat sementara


Error terjadi dan menyebabkan resiko (harm)

permanen
Error terjadi dan nyaris menimbulkan kematian (mis.

anafilaksis, henti jantung)


ERROR-DEATH
I
Error terjadi dan menyebabkan kematian pasien
Tabel 1. Taksonomi & kategorisasi medication error
IV. Bentuk Kejadian Medication Error
Adapun bentuk-bentuk kejadian medication error antara lain:
Fase prescribing adalah error yang terjadi pada fase penulisan resep, meliputi obat
yang diresepkan tidak tepat indikasi, tidak tepat pasien atau kontraindikasi, tidak
tepat obat atau ada obat yang tidak ada indikasinya, tidak tepat dosis dan aturan
pakai.
Fase transcribing adalah error yang terjadi pada saat pembacaan resep untuk
proses dispensing, antara lain salah membaca resep karena tulisan yang tidak jelas,
misalnya Losec (omeprazole) dibaca Lasix (furosemide), aturan pakai 2 kali
sehari 1 tablet terbaca 3 kali sehari 1 tablet. Salah dalam menerjemahkan order
pembuatan resep dan signature juga dapat terjadi pada kasus ini.
Fase dispensing ialah error yang terjadi pada saat penyiapan hingga penyerahan
resep oleh petugas apotek. Salah satu kemungkinan terjadinya error adalah salah
dalam mengambil obat dari rak penyimpanan karena kemasan atau nama obat yang
mirip atau dapat pula terjadi karena berdekatan letaknya. Selain itu salah dalam
menghitung jumlah tablet yang akan diracik, ataupun salah dalam memberikan
informasi.
Fase administrasi adalah error yang terjadi pada proses penggunaan obat, yaitu
proses yang dimana terjadi saat obat diberikan dari petugas apotek ke pasien atau
dari petugas apotek kepada keluarga pasien. Dan pada proses ini juga meliputi fase
digunakannya obat. Fase ini dapat melibatkan petugas apotek dan pasien atau
keluarganya. Biasanya pada fase ini ketidaklengkapan yang terjadi yaitu salah
pemberian informasi tentang penggunaan obat. Error yang terjadi misalnya salah
menggunakan suppositoria yang seharusnya melalui dubur tapi dimakan dengan
4

bubur, salah waktu minum obatnya seharusnya 1 jam sebelum makan tetapi diminum
bersama makan.
Prescribing
1. Kontraindikasi

Transcribing
1. Copy error

2. Duplikasi

2. Dibaca keliru

3. Tidak terbaca

3. Ada instruksi yang

4. Instruksi tidak jelas

terlewatkan

5. Instruksi keliru

4. Mis-stamped

6. Instrukti tidak lengkap

5. Instruksi tidak dikerjakan

7. Penghitungan dosis

6. Instruksi verbal

keliru

diterjemahkan salah

Dispensing
1. Kontraindikasi
2. Dosis berlebih
3. Kegagalan menerjemahkan

instruksi
4. Kurangnya persediaan obat
5. Instruksi penggunaan obat tidak
jelas
6. Salah menghitung dosis
7. Salah memberi label
8. Salah menulis instruksi
9. Dosis keliru
10. Pemberian obat di luar instruksi
11. Instruksi verbal dijalankan
keliru

Adapun bentuk-bentuk kejadian medication error disajikan dalam Tabel 2.


Tabel 2. Bentuk-bentuk kejadian medication error

Dari Tabel 2 terlihat bahwa medication error sangat luas cakupannya mulai dari saat
peresepan, pembacaan resep oleh apoteker, penyerahan obat, hingga pemberian/ penggunaan
obat oleh pasien. Melalui gambaran tersebut maka kesalahan yang terjadi di salah satu
komponen dapat saja secara berantai menimbulkan kesalahan lain di komponen-komponen
selanjutnya.
V.

Jenis-jenis Kesalahan Obat (Medication Error)


Menurut Charles (2005, hal 383-386) jenis dari kesalahan obat dan masalah yang

berkaitan dengan obat ialah sebagai berikut:


1.

Kesalahan resep
Seleksi obat (didasarkan pada indikasi, kontraindikasi, alergi yang diketahui, terapi obat
yang ada, dan faktor lain), dosis, bentuk sediaan, mutu, rute, konsentrasi, kecepatan
pemberian, atau instruksi untuk menggunakan suatu obat yang disorder atau
diotorisasikan oleh dokter (atau penulis lain yang sah) yang tidak benar; resep atau
order obat yang tidak terbaca yang menyebabkan kesalahan yang sampai pada pasien.
Contoh :
Pasien berusia 42 tahun yang memiliki riwayat gangguan jantung diperiksa oleh
kardiologis. Pasien tersebut diberi Isordil untuk heart pain. Resep tersebut
menginstruksikan bahwa obat harus dikonsumsi sebanyak 20 mg, 4 kali sehari. Ketika
pasien membawa resep tersebut dibawa ke apotek untuk ditebus, apoteker membaca
Isordil sebagai Plendil. Obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah.
Walaupun dosis maksimum sehari Plendil yang direkomendasikan adalah 10 mg, tetapi
apoteker tetap memberikan obat tersebut sesuai dengan dosis yang diresepkan oleh
dokter, yaitu 20 mg.
Jadi, pasien tersebut tidak hanya menerima obat yang salah, tapi dia juga harus
mengkonsumsi obat dengan dosis maksimum perhari 8 kali lebih besar dibandingkan
dengan dosis maksimum yang direkomendasikan. Setelah meminum beberapa dosis,
pasien tersebut jatuh sakit dan dibawa ke UGD dimana dokter yang memeriksanya
menyatakan bahwa pasien terkena serangan jantung. Pasien tersebut meninggal dua
minggu kemudian.

2.

Kesalahan karena lalai memberikan obat


Gagal memberikan satu dosis, sebelum dosis terjadwal berikutnya. Jika pasien menolak
mengkonsumsi obat atau jika obat tidak dikonsumsi karena kontraindikasi, maka hal
tersebut bukan kesalahan.
Contoh :
Perawat atau apoteker lupa memberikan obat pada pasien rawat inap.

3.

Kesalahan karena waktu pemberian yang keliru


Pemberian obat diluar suatu jarak waktu yang ditentukan sebelumnya dari jadwal waktu
pemberian obat.
Contoh :
a. Jadwal obat lebih atau kurang dari 30 menit
b. Furosemid diminum malam hari, seharusnya pagi hari
c. R/ Simvastatin
S 0-0-1, diberi sore hari seharusnya malam hari

4.

Kesalahan obat karena obat yang tidak diotorisasi


Pemberian kepada pasien, obat yang tidak diotorisasi oleh seorang penulis resep yang
sah untuk pasien. Mencakup suatu obat yang keliru, suatu dosis diberikan kepada pasien
yang keliru, obat yang tidak diorder, duplikasi dosis, maupun dosis yang diberikan di
luar pedoman atau protokol klinik yang telah ditetapkan.
Contoh :
Seorang perawat memberikan 300 mg morfin yang seharusnya diresepkan untuk
pasien yang sedang terkena kanker kepada pasien lain yang berusia 77 tahun yang
sedang dirawat akibat emfisema parah dan pneumoconiosis . Kira-kira 11 jam setelah
pemberian morfin, pasien tersebut ditemukan dalam keadaan kolaps dan koma.
Paramedis kemudian memberikan naloxone dan pasien dapat tersadar. Namun, pasien
tersebut akhirnya mengalami kejang-kejang dan kemudian meninggal dunia.

5.

Kesalahan obat karena dosis tidak benar


Pemberian kepada pasien suatu dosis yang lebih besar atau lebih kecil dari jumlah yang
diorder oleh dokter penulis resep atau pemberian dosis duplikat kepada pasien, yaitu
satu atau lebih unit dosis sebagai tambahan pada dosis obat yang diorder.

Contoh :
Pihak Polres Bangka Tengah akhirnya menetapkan Mon, oknum perawat di
RSUD Bangka Tengah (Bateng), menjadi tersangka lantaran diduga kuat lalai dalam
menjalankan tugas hingga menyebabkan pasiennya, Jibran meninggal dunia beberapa
waktu lalu.
Pada Juli 2009 lalu, Jibran yang baru berusia 13 bulan, anak ketiga pasangan
Mustar (40) dan Hidayati (35), warga Desa Nibung Kecamatan Koba, menjalani
perawatan di RSUD Bangka Tengah karena menderita malaria. Saat itu, Mon sempat
memberikan obat malaria jenis klorokuin kepada Jibran. Namun beberapa saat
kemudian, sakit Jibran malah bertambah parah dan akhirnya meninggal dunia.
Kapolres Bangka Tengah AKBP Asep Ahdiatna membenarkan bahwa pihaknya
telah menetapkan Mon sebagai tersangka. Hasil pemeriksaan dalam sepekan ini, dia
(Mon--red) kita tetapkan sebagai tersangka. Ia ditetapkan sebagai tersangka seminggu
yang lalu, kata Asep Ahdiatna saat dikonfirmasi Bangka Pos Group melalui ponsel,
Minggu (17/1) sore.
Sebelumnya, kata Asep Ahdiatna, hasil pemeriksaan Laboratorium Forensik
(Labfor) Palembang Sumsel terhadap sampel organ tubuh Jibran menunjukkan bahwa
klorokuin yang diberikan Mon kepada pasiennya itu melampaui dosis. Ia memberikan
obat malaria klorokuin dengan dosis yang tidak semestinya, ungkap Asep Ahdiatna.
Selain itu, pihak Polres Bangka Tengah juga sudah mendapatkan keterangan saksi
ahli dokter forensik, dr. Budi dari Rumah Sakit Serang Banten untuk mengungkapkan
kasus tersebut.
Dihubungi secara terpisah, Kasat Reskrim Polres Bangka Tengah, AKP Dolly
Gumara seizin Kapolres Bangka Tengah AKBP Asep Ahdiatna, mengatakan, Mon secara
resmi ditetapkan menjadi tersangka pada Senin (11/1) lalu.
Kelalaiannya memberikan klorokuin melebihi dosis yang sebenarnya. Jadi,
peranan dia di situ, kata Dolly kepada Bangka Pos Group, Minggu (17/1) sore.
Atas kelalaiannya itu, lanjut Dolly Gumara, tersangka terancam hukuman lima tahun
penjara.
Namun demikian, tersangka sejauh ini tidak ditahan di Mapolres Bangka Tengah
mengingat yang bersangkutan masih bertugas di RSUD setempat dan selama ini dinilai
kooperatif memenuhi panggilan penyidik untuk menjalani pemeriksaan. Dia dikenakan
penahanan rumah. Dia perawat yang masih berstatus honorer di RSUD Bangka Tengah,
imbuh Dolly Gumara. Lebih lanjut ia mengatakan, kasus ini masih terus dikembangkan
8

dan tidak menutup kemungkinan akan ada tersangka lainnya yang diduga juga terlibat
atas kematian Jibran.
6.

Kesalahan obat karena bentuk sediaan


Pemberian kepada pasien suatu sediaan obat dalam bentuk berbeda dari yang diorder
oleh dokter.
Contoh :
a. Keliru penggunaan salep mata, apabila yang diorder suatu larutan untuk mata
b. Penggerusan tablet lepas lambat

7.

Kesalahan obat karena pembuatan atau penyiapan obat yang keliru


Sediaan obat diformulasi atau disiapkan secara tidak benar sebelum pemberian.
Contoh :
a. Pengenceran atau rekonstitusi suatu sediaan yang tidak benar
b. Tidak mengocok suspensi
c. Mencampur obat-obat yang secara fisik atau kimia dapat berinteraksi
d. Penggunaan obat kadaluarsa
e. Tidak melindungi obat terhadap pemaparan cahaya
Contoh kasus:
ISMP telah menerima laporan mengenai kesalahan fatal yang melibatkan esmolol
(BreviblocR) dimana pasien yang seharusnya menerima injeksi 10 ml (100 mg) vial
untuk loading dose, tapi pasien tersebut diberi 10 ml ampul (2,5 g) dari BreviblocR.
Padahal pada leher ampul telah dicantumkan oleh produsennya label yang menyatakan
bahwa isi ampul harus dilarutkan.
Perawat memasukkan cairan yang ada pada ampul ke dalam suntikan kemudian
menyerahkannya ke dokter dengan berasumsi bahwa dokter tersebut akan
melarutkannya. Ternyata dokter tersebut langsung menginjeksikan ke pasien. Alhasil
jantung pasien tersebut berhenti dengan segera karena overdosis.

8.

Kesalahan karena teknik pemberian yang keliru


Prosedur yang tidak tepat atau teknik yang tidak benar dalam pemberian suatu obat
yang dapat mencakup kesalahan karena rute pemberian yang keliru berbeda dengan
yang ditulis, melalui rute yang benar tetapi tempat yang keliru, maupun kesalahan
karena kecepatan pemberian yang keliru.
9

Contoh :
Anak laki-laki berusia 16 tahun dengan leukemia menerima kemoterapi berupa
injeksi intravena vinkristin dan intratekal metotreksat. Tusukan pada lumbalis akan
dilakukan oleh seorang dokter junior. Dokter tersebut menyerahkan dua jarum suntik
pada temannya, dan temannya menyuntikkan isi kedua jarum tersebut secara intratekal
tanpa diperiksa. Anak tersebut pada akhirnya terkena arachnoiditis yang menyakitkan
yang mana didiagnosa setelah dua hari diberikan prosedur yang salah. Dan pada
akhirnya, ia meninggal dunia.
9.

Kesalahan karena pemberian obat yang rusak


Pemberian suatu obat yang telah kadaluarsa atau keutuhan fisik atau kimia bentuk
sediaan telah membahayakan, termasuk obat-obat yang disimpan secara tidak tepat.
Contoh :
Bisnis Indonesia, Kamis 18 Mei 2006 hal. 8---Rumah Sakit Pantai Indah Kapuk
(RS PIK), Jakarta dilaporkan keluarga pasien almarhum Paulus Famiardjo ke Menteri
Kesehatan dan Ikatan Dokter Indonesia (IDI) berkaitan dugaan pemberian obat
kadaluarsa.
"Saat datang ke rumah sakit, ayah klien kami masih dalam keadaan baik. Tapi 12
jam setelah diberikan obat kadaluarsa, dia meninggal," kata John H. Waliry, kuasa
hukum Luna Famiardjo (anak kandung Paulus Famiardjo) yang akan menuntut secara
pidana dan perdata RS itu, di Jakarta, kemarin.
Pada 9 Maret lalu, Paulus datang ke RS PIK dan menjalani pengobatan kanker
paru-paru hingga 20 Maret. Untuk membunuh sel kankernya, pada 22 Maret Paulus
datang lagi dan diberikan obat gemzar yang berfungsi membunuh sel kanker.
Mengembalikan kondisi kesehatan yang melemah, pihak RS memberikan obat berupa
cairan infus lipovenous. Namun cairan obat itu ternyata kadaluarsa 10 Maret 2006. Ia
mengungkapkan pihak RS memang sudah menyampaikan permintaan maafnya. Kepala
Divisi Sumber Daya Manusia (SDM) dan Legal RS PIK, Rizal, mengatakan tidak ingin
menutup-nutupi permasalahan tersebut. "Tapi, bicara kasusnya saya no comment."

10.

Kesalahan karena pemantauan yang keliru


Gagal mengkaji suatu regimen tertulis untuk ketepatan dan pendeteksian masalah, atau
gagal menggunakan data klinik atau data laboratorium untuk pengkajian respon pasien
yang memadai terhadap terapi yang ditulis.
10

Contoh :
Seorang laki-laki berusia 33 tahun meninggal 6 bulan setelah dia menderita henti
jantung selama operasi retinal detachment. Henti jantung tersebut diakibatkan hipoksia
yang terjadi ketika saluran endotrakeal pasien tidak terhubung dengan sumber oksigen.
Anestesis menyadari masalah tersebut hanya ketika alarm tekanan darah berbunyi 4,5
menit setelah sumber oksigen gagal terhubung ke saluran andotrakeal pasien. Pertamatama dia yakin bahwa terjadi kesalahan pada mesin tekanan darah; tetapi salah satu
dokter bedah menyadari adanya bradikardi, sianosis, dan terputusnya hubungan antara
saluran endotrakeal pasien dengan sumber oksigen.
11.

Kesalahan karena tidak patuh


Perilaku pasien yang tidak tepat berkenaan dengan ketaatan pada suatu regimen obat
yang ditulis. Contoh paling umum adalah ketidakpatuhan pasien penderita hipertensi
menggunakan terapi obat antihipertensi
Contoh :
a. Kasus-kasus yang terjadi di masyarakat mengenai ketidakpatuhan terhadap aturan
pemakaian obat selayaknya menjadi perhatian. Pemakaian antibiotik, misalnya
harus diberikan dalam waktu tertentu untuk menghindari timbulnya resistensi.
Tetapi sering terjadi bahwa pemakaian dihentikan karena merasa gejala sakit mulai
berkurang. Akibatnya bila orang tersebut menderita sakit yang serupa, terapi yang
sama tidak akan berhasil.
b. Pengobatan TB seharusnya menggunakan kombinasi obat-obat anti-TB sehingga
dapat membunuh kuman TB dengan tuntas. WHO merekomendasi kombinasi obatobat tersebut: Isonizid (H), Rifampisin (R), Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E) dan
Streptomycine (S), dengan dosis dan durasi pengobatan yang telah ditetapkan.
Kenyataan di lapangan misalnya pasien tidak menebus dan meminum semua obat
yang sudah diresepkan sampai batas waktu yang ditetapkan. Ketidakpatuhan pasien,
baik dalam meminum jumlah dan macam obat, ketidakteraturan serta tidak
tuntasnya pengobatan dari yang dianjurkan merupakan pemicu terjadinya resistansi
ganda TB.

12.

Kesalahan karena rute pemberian yang tidak benar


Pemberian suatu obat melalui rute yang lain dari yang diorder oleh dokter, termasuk
dosis yang diberikan melalui rute yang benar, tetapi pada tempat yang keliru
11

Contoh :
a. Vaginal suppositoria yang seharusnya diberikan melalui vagina tetapi diberikan
lewat dubur/rektal
b. Pemberian obat suppositoria yang digunakan melalui dubur tetapi diberi lewat oral
c. Pemberian tablet sublingual tetapi diberikan langsung ditelan
d. Pemberian tablet hisap tetapi diberikan langsung ditelan
e. Pemberian obat injeksi subkutan tetapi diberikan intra vena
f. Pemberian tetes mata pada mata sebelah kiri yang seharusnya sebelah kanan
13.

Kesalahan karena kecepatan yang keliru


Pemberian suatu obat dengan kecepatan yang keliru. Kecepatan yang benar ditetapkan
dokter dalam order atau ditetapkan dalam kebijakan prosedur rumah sakit.
Contoh :
Setelah melakukan penyelidikan secara mendalam termasuk mendengarkan
keterangan saksi ahli, Satreskrim Polres Sidoarjo menetapkan dokter berinisial WPA
(29) yang menangani Dava Chayanata Oktavianto (3,5) saat berobat hingga tewas di
rumah sakit Krian Husada sebagai tersangka.
Surat penetapan tersangka yang dikeluarkan penyidik Polres Sidoarjo tak hanya
kepada WPA, melainkan juga kepada SM (25) yang berprofesi sebagai perawat di
rumah sakit tersebut.
Dikatakan Kasatreskrim Polres Sidoarjo AKP Ernesto Saiser, dari hasil
penyidikan, mereka dinilai sebagai pihak yang harus bertanggung jawab secara pidana
atas tewasnya Dava. "Keduanya adalah yang menjadi tenaga medis yang merawat
korban saat dirawat inap di rumah sakit Krian Husada," ujarnya, Selasa (3/8/2010).
Dari hasil pemeriksaan, ada tindakan medis yang tidak sesuai dengan Standard
Operational Procedure (SOP) dalam penanganan korban. Mulanya korban kembung,
setelah dilaporkan pihak dokter (WPA, red) langsung memberikan resep kalium.
Dari saksi ahli dokter spesialis anak, ada resep yang masuk dalam kategori drug
abuse (penyalahgunaan obat). Dalam resep disebutkan bahwa pasien harus diberi
kalium secara terus menerus selama 45 menit. Padahal sesuai SOP, pemberian kalium
untuk anak 3,5 tahun maksimal 30 menit. "Batasan maksimal inilah yang dilanggar,"
terang mantan Kasatreskrim Polres Gresik itu.

12

Ernesto juga menerangkan, pemberian obat secara terus menerus selama 45 menit
dibolehkan, asalkan korban dirawat di ruang ICU. Kenyatannya Dava hanya dirawat di
ruang perawatan biasa sehingga tidak benar jika menggunakan jangka waktu 45 menit.
Sementara itu, SM ditetapkan sebagai tersangka karena menyerahkan proses
penyuntikan obat itu kepada mahasiswa magang yang belum punya lisensi mengambil
tindakan medis. Saat mahasiswa itu tanya tentang cara penyuntikan, SM menjawab
seperti biasanya. Setelah disuntikkan melalui infus, beberapa detik kemudian Dava
kejang-kejang dan langsung tewas. SM juga tidak mau tanya ke dokter dan memberikan
saran sekenanya yang berakibat korban meninggal.
"Kedua tersangka itu dijerat dengan pasal 361 KUHP yakni melakukan tindak
pidana yang terkait dengan jabatan sehingga menyebabkan orang meninggal dunia serta
pasal 359 yang menyatakan bahwa kesalahan yang menyebabkan orang meninggal
dunia," pungkasnya.
14.

Kesalahan karena indikasi tidak diobati


Kondisi medis pasien memerlukan terapi obat, tetapi tidak menerima suatu obat untuk
indikasi tersebut.
Contoh :
a. Pasien yang mengeluh sakit kepala dan setelah dilakukan cek laboratorium
menandakan adanya hipertensi dan kolesterol. Tetapi hanya diberikan obat
pusingnya saja
b. Pasien mengeluh sakit batuk pilek tetapi yang diberikan hanya obat batuknya saja

15.

Kesalahan karena penggunaan obat yang tidak diperlukan


Pasien menerima suatu obat untuk suatu kondisi medik yang tidak memerlukan terapi
obat.
Contoh:
Seorang pasien mengalami keluhan kepala pusing, mual, dan keringat dingin.
Dokter memberi berbagai macam obat untuk pusing, mual, demam dan kembung.
Ternyata setelah ditelusuri pasien hanya terkena maag, seharusnya hanya diberi obat
maag.

13

16.

Kesalahan karena gagal menerima obat


Kondisi medis pasien memerlukan terapi obat, tetapi untuk alasan farmasetik,
psikologis, sosiologis, atau ekonomis, pasien tidak menerima/tidak menggunakan obat.
Contoh :
Ketidakpatuhan menjalani terapi hipertensi, diabetes, atau terapi dengan antibiotik.

17.

Kesalahan karena reaksi obat merugikan (ROM)


Pasien mengalami suatu masalah medis sebagai akibat dari ROM atau efek samping.
Reaksi diharapkan atau tidak diharapkan, seperti ruam akibat penggunaan antibiotik,
memerlukan pasien meminta perhatian pelayanan medis.
Contoh :
a. Efek samping batuk pada penggunaan kaptopril
b. Nyeri lambung setelah mengkonsumsi aspirin.
c. Terbentuknya batu asam urat pada penggunaan probenesid
d. Reaksi alergi pada pemberian antibiotik golongan penisilin
Contoh kasus:
Wanita muda dengan sindrom Guillian-Barre (kondisi yang dapat menyebabkan
badan menjadi lemah atau paralisis) hendak menjalani prosedur operasi, tetapi
kemudian secara tiba-tiba dia meninggal dunia. Suaminya pergi ke seorang pengacara
untuk mengungkapkan penyebab kematian istrinya.
Seseorang dengan sindrom Guillian Barre tidak boleh diberikan obat anestesi
yang disebut suksinil kolin karena dapat mengakibatkan reaksi yang mematikan. Dan
ternyata wanita tersebut diberi obat ini dan inilah yang menyebabkan ia meninggal
dunia.

18.

Kesalahan karena interaksi obat


Pasien mengalami masalah medis, sebagai akibat dari interaksi obat-obat, obatmakanan, atau obat-prosedur laboratorium.
Contoh :
a. Inkompatibilitas intravena, seperti nutrisi parenteral lengkap atau campuran sediaan
intravena
b. Penggunaan bersamaan dua obat yang bekerja di SSP (misal: antidepressant dan
antihistamin) menyebabkan rasa kantuk yang berlebihan

14

c. Pemberian penghambat MAO bersama dengan tiramin/keju menghasilkan


penumpukkan amin di ujung saraf adrenergik
d. Vitamin B6 meningkatkan aktivitas enzim yang memetabolisme levodopa sehingga
efek levodopa menurun
e. Penggunaan kaptopril bersamaan dengan spironolakton dapat menyebabkan
hiperkalemia
f. Tetrasiklin dengan makanan kaya kalsium dapat membentuk kelat sehingga
absorpsinya terganggu
19.

Kesalahan obat lain


Setiap kesalahan yang tidak dicakup salah satu dari ketegori tersebut di atas.

VI. Faktor-Faktor Penyebab Medication Error


Menurut American Hospital Association, medication error antara lain dapat terjadi pada
situasi berikut:
a. Informasi pasien yang tidak lengkap, misalnya tidak ada informasi tentang riwayat
alergi dan penggunaan obat sebelumnya.
b. Tidak diberikan informasi obat yang layak, misalnya cara minum atau menggunakan
obat, frekuensi dan lama pemberian hingga peringatan jika timbul efek samping.
c. Kesalahan komunikasi dalam peresepan, misalnya interpretasi apoteker yang keliru
dalam membaca resep dokter, kesalahan membaca nama obat yang relatif mirip dengan
obat lainnya, kesalahan membaca desimal, pembacaan unit dosis hingga singkatan
peresepan yang tidak jelas (q.d atau q.i.d/QD).
d. Pelabelan kemasan obat yang tidak jelas sehingga berisiko dibaca keliru oleh pasien.
e. Faktor-faktor lingkungan, seperti ruang apotek/ruang obat yang tidak terang, hingga
suasana tempat kerja yang tidak nyaman yang dapat mengakibatkan timbulnya
medication error.
Di bawah ini diuraikan beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya medication
error:
1. Kondisi sumber daya manusia Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)
a. Jumlah dan mutu apoteker tidak memadai
b. Personel non-professional dalam bidang pekerjaan apoteker
2. Sistem distribusi obat untuk PRT yang tidak sesuai
15

3. Belum diterapkannya pelayanan farmasi klinik


Pelayanan farmasi klinik merupakan suatu kegiatan jaminan mutu pelayanan obat
kepada pasien. Dalam pelayanan ini, apoteker memiliki tanggung jawab sebagai upaya
pencapaian dan peningkatan kesehatan pasien dan mutu kehidupannya. Jika pelayanan
ini tidak diterapkan di rumah sakit, maka tidak menutup kemungkinan kesalahan obat
atau masalah yang berkaitan dengan obat akan banyak terjadi.
4. Tidak diterapkannya pedoman Cara Dispensing Obat yang Baik (CDOB)
Berbagai kegiatan dalam CDOB tidak dilakukan, seperti: interpretasi resep,
riwayat pengobatan pasien, pemberian informasi yang tidak lengkap pada etiket,
kurangnya informasi pada perawat, dapat menyebabkan terjadinya kesalahan baik oleh
dokter, apoteker, perawat, maupun pasien.
5. Kebijakan dan prosedur pengelolaan, pengendalian, serta pelayanan obat yang tidak
memadai
Kebijakan dan prosedur sangat penting serta berguna karena merupakan penuntun
untuk melaksanakan pengelolaan, pengendalian, dan pelayanan obat yang efektif dan
efisien di rumah sakit. Kurangnya kebijakan dan prosedur tersebut di rumah sakit dapat
berkontribusi pada kesalahan obat di rumah sakit.
6. Pelaksanaan sistem formularium dan pengadaan formularium yang belum memadai
Sistem formularium yang belum diterapkan, mengakibatkan formularium tidak
akomodatif bagi pasien. Jumlah, jenis mutu obat serta penggunaan di rumah sakir tidak
terkendali, dan kondisi tersebut dapat menyebabkan kesalahan obat.
7. Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) belum berdaya
Tidak berdayanya PFT di rumah sakit, antara lain sistem formularium tidak
terlaksana, formularium tidak baik, dan pengembangan kebijakan serta prosedur
berkaitan dengan obat sangat lambat. Hal-hal tersebut dapat berkontribusi pada
kesalahan obat di rumah sakit.

8. Kurang memadainya pengetahuan pasien dan profesional tentang obat


16

Pengetahuan pasien yang kurang memadai tentang obat menyebabkan


ketidakpatuhan pasien dan salah penggunaan obatnya. Sedangkan, profesional
kesehatan yang memiliki pengetahuan kurang terhadap obat dapat menyebabkan
kesalahan pemilihan obat yang tepat bagi pasien.
9. Kesalahan komunikasi (communication errors).
Kesalahan komunikasi dapat terjadi akibat kurangnya kemampuan dokter/apoteker
dalam berkomunikasi dengan pasien. Dapat juga diakibatkan karena pasien tidak
memberitahukan gejala penyakit yang dirasakannya dengan jelas.
10.

Meningkatnya spesialisasi dan fragmentasi perawatan kesehatan.


Semakin banyak tenaga kesehatan yang menangani seorang pasien, makin besar

kemungkinan kesalahan informasi yang disampaikan.


11.

Masih belum adanya standar pelayanan medis yang dituangkan dalam standar

prosedur operasional sehingga tidak ada acuan baku dalam penatalaksanaan suatu
penyakit dengan baik. Misalnya penatalaksanaan malaria baik oleh tenaga mikroskopis
maupun tenaga medis hanya didasarkan atas pengalaman.
12.

Penyebab kesalahan obat yang umum


a. Kekuatan obat pada etiket atau dalam kemasan yang membingungkan
Kekuatan atau dosis sediaan tidak jelas dimana sediaan tersebut terdiri dari
bermacam-macam obat dengan perbandingan yang ada, contoh cotrimoksazol
(trimetroprim 800 mg + sulfametoksazol 400 mg).
b. Nama atau bunyi nama obat yang terlihat mirip
Penamaan sediaan obat yang hampir sama dapat menyebabkan medication error.
Contoh obat yang sering menyebabkan kesalahan pengobatan adalah obat
pencegah pembekuan darah Coumadin dan obat anti parkinson Kemadrin.
Taxol (paclitaxel) suatu agen antikanker kedengarannya hampir sama dengan
Paxil (paroxetine) yang merupakan suatu antidepresan.
c. Kesalahan alat
Contohnya pompa intravena dimana katupnya tidak berfungsi, menyebabkan
periode pemberian obat menjadi terlalu cepat.
d. Tulisan tangan tidak terbaca
Tulisan tangan yang kurang jelas dapat menyebabkan kesalahan dalam dua
pengobatan yang mempunyai nama yang serupa. Selain itu, banyak nama obat
17

yang nampak serupa terutama saat percakapan di telepon, kurang jelas atau salah
melafalkan. Permasalahannya menjadi kompleks apabila obat tersebut memiliki
cara pemberian yang sama dan dosis yang hampir sama.
e. Penulisan kembali resep atau order dokter yang tidak tepat
f. Perhitungan dosis yang tidak teliti
Kesalahan dalam menghitung dosis sebagian besar terjadi pada pengobatan pediatri
dan pada produk-produk intravena. Beberapa studi menunjukkan bahwa kesalahan
dalam perhitungan dosis tidak hanya ringan tetapi juga kesalahan yang fatal, misal
kesalahan 10 kali lipat atau mencapai 15%.
g. Kesalahan diagnosis
Kesalahan dokter dalam mendiagnosis penyakit dapat menyebabkan kesalahan
tindakan medis selanjutnya.
h. Menggunakan singkatan yang tidak tepat dalam penulisan resep
Pengunaan singkatan dalam resep terkadang dapat menyebabkan terjadinya
kesalahan obat, seperti misalnya:
Singkatan U (unit) untuk insulin dan pitosin dapat menyebabkan kesalahan
pembacaan menjadi 0 yang menyebabkan overdosis yang berbahaya.
Singkatan IU (International Unit) dapat terbaca sebagai IV (intravena) atau 10.
Singkatan q.d. (quaque die) yang berarti setiap hari dapat menyebabkan
kesalahan pembacaan menjadi qid (quarter in die atau empat kali sehari) atau
qod (setiap hari yang berbeda)
Angka desimal seharusnya tidak ditulis. Angka 1.0 dapat terbaca sebagai 10
akibat tanda desimalnya berada pada garis keras resep.
i. Kesalahan penulisanetiket
j. Beban kerja berlebihan
k. Obat-obatan yang tidak tersedia
VII. Upaya Pencegahan Medication Errors
Pencegahan medication errors dapat dilakukan dengan upaya-upaya di bawah ini antara
lain:
1. Adanya pemahaman yang baik pada setiap individu bahwa medication errors dapat
terjadi kapan saja dan menimpa siapa saja terutama yang berkaitan dengan obat dan
pengobatan, mulai dari dokter, apoteker, asisten apoteker, dan perawat.
2. Apoteker wajib menerapkan sistem distribusi obat yang tepat untuk pasien di suatu
rumah sakit, agar dapat memenuhi persyaratan penyampaian obat yang baik, yaitu tepat
pasien, tepat obat, tepat jadwal, tanggal, waktu, dan metode pemberian, tepat informasi
untuk pasien dan untuk perawat pemberi obat kepada pasien.

18

3. Sistem penulisan resep yang terkomputerisasi pada instalasi farmasi yang memudahkan
pengecekan otomatis untuk dosis, terapi duplikasi, interaksi obat, dan aspek
penggunaan lain.
4. Desain ulang sistem yang ada, jika terbukti kejadian medication error bersumber dari
sistem, sehingga dapat mencegah terjadinya kesalahan yang akan datang.
5. Instalasi farmasi harus memiliki Standard Operating Procedure (SOP) dalam proses
prescribing, transcribing, dispensing, dan administering untuk meminimalkan resiko
terjadinya medication errors.
6. Apoteker harus mengikuti pengetahuan mutakhir melalui kebiasaan membaca pustaka,
berkonsultasi dengan rekan sejawat dan pelaku pelayan kesehatan lain. Oleh karena itu,
sumber informasi obat yang memadai harus tersedia bagi semua pelaku pelayan
kesehatan dalam proses penggunaan obat.
7. Apoteker tidak boleh menerka maksud dari penulisan di peresepan obat yang
membingungkan. Jika ada masalah, apoteker harus menghubungi dokter penulis resep
tersebut.
8. Apoteker harus berpartisipasi dalam pemantauan terapi obat yaitu ketepatan terapi,
ketepatan pemberian obat, kemungkinan adanya terapi duplikat, interaksi yang
mungkin, evaluasi data klinik serta laboratorium pasien sehingga dapat tercapai
penggunaan obat yang aman, efektif, dan rasional.
9. Adanya daftar singkatan baku standar yang disetujui untuk digunakan dalam peresepan
obat.
10. Personel yang cukup harus tersedia untuk melakukan tugas dengan memadai dan
memiliki tingkat beban serta jam kerja yang wajar. Selain itu, dilakukan evaluasi kinerja
petugas sehingga dapat mengetahui hal-hal apa saja yang selama ini dilakukan yang
berpotensi menimbulkan medication errors. Dengan demikian, petugas diharapkan
tidak mengulangi hal yang sama dikemudian hari.
11. Lingkungan kerja yang nyaman untuk pembuatan sediaan obat. Sumber kesalahan yang
dapat terjadi di lingkungan kerja yaitu ketidakfokusan pada pekerjaan yang sedang
dilakukan.
12. Apoteker harus berpartisipasi pada proses pengecekan ulang dalam pembacaan resep,
perhitungan dosis, dan pemberian etiket. Apabila mungkin, dapat dilakukan pengecekan
silang oleh apoteker yang lain.
13. Apoteker memberikan informasi dan pemahaman mengenai obat kepada pasien atau
pengasuhnya secara komunikatif dan memverifikasi bahwa mereka mengetahui dan
mengerti cara penggunaan obat beserta informasi lainnya. Jika perlu apoteker dapat
memberikan informasi tertulis pada pasien.

19

VIII. Pemantauan dan Pengelolaan Medication Errors


Peningkatan mutu secara terus-menerus diperlukan untuk pemantauan medication
errors. Kesulitan dalam mendeteksi kesalahan telah lama diketahui sebagai salah satu
penghalang untuk meneliti masalah itu dengan teliti. Berbagai teknik pemantauan kesalahan
tersedia (misal dilaporkan sendiri tanpa nama, pelaporan peristiwa, teknik pengamatan
tersembunyi).
Program pemantauan medication errors hendaknya mempertimbangkan :
1. Giliran kerja (laju kesalahan lebih tinggi secara khas terjadi selama giliran siang)
2. Staf yang tidak berpengalaman dan kurang pelatihan
3. Pelayanan medis (misal kebutuhan khusus untuk populasi pasien termasuk geriatrik,
pediatrik, dan onkologi)
4. Meningkatnya kuantitas obat per pasien
5. Berbagai faktor lingkungan
6. Beban kerja dan keletihan staf
7. Komunikasi yang buruk di antara pelaku pelayan kesehatan
8. Bentuk sediaan
9. Tingkat pengukuran dan perhitungan yang diperlukan
10. Nomenklatur sediaan obat, pengemasan, pengetiketan yang membingungkan
11. Tulisan tangan yang buruk
12. Kurang berdayanya fungsi berbagai komite, terutama PFT
Langkah-langkah pengelolaan medication errors :
1. Klasifikasikan jenis medication errors yang terjadi.
2. Tentukan penyebab terjadinya medication errors.
3. Medication errors harus didokumentasikan dan dilaporkan segera kepada dokter, perawat,
dan kepala IFRS.
4. Untuk kesalahan yang signifikan secara klinik, pengumpulan fakta dan investigasi harus
segera dimulai. Fakta yang harus ditetapkan dan didokumentasikan termasuk apa yang
terjadi, di mana peristiwa terjadi, mengapa dan bagaimana peristiwa terjadi, siapa yang
terlibat. Bukti produk (misal etiket dan kemasan) harus dicari dan disimpan untuk acuan
di kemudian hari.
5. Identifikasikan langkah-langkah yang akan dilakukan dengan benar dan dokumentasikan
6. Terapi perbaikan dan terapi suportif harus diberikan kepada pasien.
7. Kesalahan obat harus dilaporkan kepada program pemantauan rumah sakit untuk
kepentingan perbaikan mutu, peningkatan keamanan pasien untuk pencegahan kesalahan
yang akan datang.
Jika terjadi gejala keracunan pada pasien, maka sebagai petugas kesehatan, seorang
apoteker harus mampu mengelola kejadian keracunan tersebut dengan sigap dan benar. Untuk
itu, dapat dilakukan lakukan langkah-langkah berikut:

20

1. Semua pasien yang menunjukkan gejala-gejala keracunan harus segera dirujuk ke


rumah sakit.
2. Berikan terapi suportif dan pengobatan yang bertujuan untuk menangani gejala
(contohnya hipertensi). Fungsi vital pasien juga harus selalu dimonitor.
a. Pengeluaran racun dari saluran pencernaan
Lakukan prosedur cuci lambung
Pengeluaran racun dari saluran pencernaan hanya dilakukan dengan
pertimbangan yang matang yaitu jika jumlah racun yang masuk ke tubuh
pasien berada pada jumlah yang mengancam jiwa dalam waktu yang cepat.
b. Pencegahan absorpsi racun
Lakukan dengan menggunakan karbon aktif karena karbon memiliki
kemampuan mengikat racun dan mengurangi absorpsinya. Penggunaan karbon
relatif aman dan lebih efektif.
c. Penggunaan antidot
Terdapat beberapa antidot yang dapat digunakan secara terbatas untuk
sejumlah racun, diantaranya adalah:
Pada keracunan parasetamol, berikan asetilsistein untuk melindungi hati jika
pemberian parasetamol dosis tinggi belum melewati 10-12 jam.
Pada keracunan besi, berikan desferrioxamin yang depat mengkhelat besi
Pada keracunan opiat yang muncuk dengan sedasi, supresi batuk dan depresi
pernafasan, berikan nalokson yang merupakan antagonis reseptor opioid yang
tersedia sebagai injeksi intra vena
d. Peningkatan eliminasi racun dengan alkalinisasi urin
Pada keracunan obat yang bersifat asam, misalnya pada keracunan aspirin
yang ditandai dengan stimulasi pusat pernafasan dan nyeri abdomen, nausea,
tinnitus, vertigo, serta ketulian, dapat dilakukan rehidrasi dan alkalinisasi urin. Hal
tersebut dilakukan untuk meningkatkan eliminasi obat yaitu dengan meningkatkan
ionisasi aspirin dan mencegah reabsorpsinya pada ginjal.
Respon setelah terjadi medication error:
1.

Meminimalisasi efek dari kesalahan medikasi pada pasien

2.

Berikan pasien perhatian penuh

3.

Pindahkan pasien ke tempat terpisah jika memungkinkan

4.

Cari penyebab terjadinya kesalahan medikasi

5.

Meminta maaf kepada pasien dan jelaskan kesalahan yang telah terjadi

6.

Perbaiki kesalahan yang terjadi


21

7.

Catat segala tindakan yang dilakukan

DAFTAR PUSTAKA
Astuti, N. Y. 2009. Kajian peresepan berdasarkan keputusan menteri kesehatan republik
Indonesia nomor 1197/MENKES/SK/X/2004 pada resep pasien rawat jalan di instalasi
farmasi rumah sakit umum daerah Kajen kabupaten Pekalongan bulan Juli 2008.
Surakarta: Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Azzopardi, Lillian M. (2010). Lecture Notes in Pharmacy Practice. Illinois: Pharmaceutical
Press. Hal. 25-27.
Ferner, R. (2000). Medication error that have led to manslaughter charges. BMJ , 321, 12121216.
Hicks, R. W., Becker, S. C., & Jackson, D. G. (2008). Case Involving a Urinary Catheter
Implicated in a Wrong Route Error: Definition of Medication Error. September 9, 2010,
from http://www.medscape.com/viewarticle/586738_3
Ismail, M. (2010, Agustus 3). September 18, 2010. http://www.beritajatim.com
O'shea, Ellen. (1998). Factors contributing to medication errors: a literature review. Journal
of Clinical Nursing, 8, 496-504.
Pramana,

B.

(2010,

Februari

12).

September

18,

2010.

http://basukipramana.blogspot.com/2010/02/pasien-tidak-sembuh.html
Siregar, C.J.P. dan Kumolosasi, Endang. (2005). Farmasi Klinik : Teori dan Penerapan.
Jakarta: EGC. Hal.408-411.

22

Tozer,

J.

(2008,

September

30).

September

18,

2010.

http://www.dailymail.co.uk/news/article/-1064506/Widow-given-fatal-painkiller-doseafter-nurse-mixed-up-two-patients.html
Wahyuni,

T.

(2009,

Agustus).

September

15,

2010.

http://www.suarakarya-

online.com/news.html?id=233013
Welle,

D.

(2006,

Juni

22).

September

18,

2010.

http://www.dw-

world.de.dw.article/0,,2064242,00.html
WHO. (1998). September 18, 2010. http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js2256e/6.7.html

23