Anda di halaman 1dari 38

BAB 1

PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding
perut. Hernia terdiri atas cincin,kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui
celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan
oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.1
Insiden hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan
terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Insidens
hernia meningkat dengan bertambahnya usia mungkin disebabkan meningkatnya
penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan berkurangnya kekuatan
jaringan penunjang. 75% dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal ( lipat
paha) di mana yang lain dapat terjadi di umbilikus atau daerah perut lainnya. Hernia
inguinalis dibagi menjadi dua antara lain medialis dan lateralis dimana hernia
inguinalis lateralis lebih sering terjadi dibanding medialis dengan perbandingan 2:1
dan di antaranya ternyata pria lebih sering terkena 7 kali lipat dibandingkan dengan
wanita. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar),
hernia disebut hernia skrotalis.
Hernia tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari
problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum
dibawa ke rumah sakit atau dokter, ada pula sebagian masyarakat yang merasa malu
bila penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang
memperlambat penanganan.
2.1 Tujuan
Pada laporan ini disajikan kasus seorang laki-laki 72 tahun dengan diagnosis
hernia skrotalis sinistra inkarserata. Pasien dirawat di bangsal Dahlia RSU Kartini
Jepara selama 5 hari dan telah dilakukan hernioraphy + mesh pada tanggal 19 Juli
2013. Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mengetahui cara menegakkan
1

diagnosis dan mengelola pasien dengan hernia skrotalis inkarserata sekaligus untuk
mengevaluasi tindakan yang telah diberikan sesuai dengan kepustakaan yang ada.
3.1

Manfaat
Penulisan laporan ini diharapkan dapat membantu mahasiswa kedokteran

untuk belajar menegakkan diagnosis, melakukan pengelolaan pasien dengan


permasalahan seperti pada pasien ini secara komprehensif.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi


Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks.
Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas
pada iga dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut terdiri dari
beberapa lapis dari luar ke dalam antara lain lapisan kulit (kutis dan subkutis),
lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia scarpa), ketiga otot perut
(m.obliquus

abdominis

eksternus,

m.obliquus

abdominis

internus

dan

m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum


yaitu fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di
bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya
di mana di garis tengah nya dipisahkan oleh linea alba.2

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.
Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk
mencegah terjadinya hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain otot
dinding perut adalah untuk pernapasan, proses berkemih dan buang air besar
dengan meningkatkan tekanan intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara lain
craniodorsal diperoleh dari cabang aa. intercostales VI s/d XII dan a.epigastrika
superior, caudal diperoleh dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda
eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding perut secara segmental oleh
n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I. 2

Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke


organ-organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua
daerah tersebut dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara
tuberculum ossis pubicum (sisi medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi
lateral). Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga
perut melalui annulus inguinalis profundus yang terletak di lateral. Funikulus
spermatikus ini menembus dinding perut melalui canalis inguinalis yang letaknya
sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus
inguinalis superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini mudah diraba di
bawah kulit dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas
lipatan inguinale. Isi dari funikulus spermatikus antara lain vas deferens dan
4

pembuluh darah, arteri spermatika, vena pampiniformis, pembuluh limfe. 2

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah


dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang
melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini
dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang canalis
inguinalis dewasa sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/ interna
sampai annulus inguinalis superfisialis / eksterna. Canalis inguinalis terletak sejajar
dan tepat di atas ligamen inguinale. Pada neonatus, annulus inguinalis interna
terletak hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga
canalis inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian annulus interna bergerak
ke arah lateral akibat pertumbuhan. Saluran ini dilewati nervus ilioinguinalis pada
kedua jenis kelamin.2

Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan


inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus
abdominis yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus
internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk
oleh fascia transversalis yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3 medialnya.
Conjoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis
dan m. transversus abdominis, yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea.
Dasar atau dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale
dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus
abdominis dan m. transversus abdominis. Canalis inguinalis dibatasi oleh annulus
inguinalis internus di craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia
transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas
tuberculum pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang
merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi
funikulus spermatikus pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio
inguinalis serta filament dari n. genito femoralis.2
Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga
( Hesselbachs triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya
6

dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica
externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi
lateral m. rectus abdominis, batas inferior adalah ligamentum inguinale dan batas
posterior adalah fascia transversalis2. Annulus inguinalis interna adalah suatu
lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm di atas
ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah
medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir annulus
merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian
dalam ligamentum rotundum uteri pada wanita.2

Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini
memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis.
Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen
(retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun (descensus testis)
dari dinding belakang abdomen menuju ke dalam scrotum. Selama penurunan ini,
peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang
melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini
disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus ini akan mengalami
obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis.
Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara

cavum peritonei dengan scrotum di mana berpotensial menyebabkan terjadinya


hernia inguinalis.1,2
2.2

Hernia

Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau

bagian

lemah

dari

dinding

rongga

bersangkutan

(fascia

dan

muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa
melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek
atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri
atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.1,2

Klasifikasi1,2
a. Hernia secara umum
1. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu
lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosaekalis
atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis
usus. Hernia yang terjadi di dalam tubuh pasien sehingga tidak dapat
dilihat dengan mata. Contohnya hernia diafragmatika, hernia obturatoria
dan hernia winslowi.
2. Hernia eksterna yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut,
pinggang atau peritoneum. Hernia ini dapat dilihat oleh mata disebabkan
benjolan hernia menonjol keluar secara lengkap. Misalnya hernia
inguinalis, hernia femoralis, hernia epigastrium, hernia umbilikus dan
hernia lumbalis.
b. Hernia berdasarkan terjadinya
8

1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada
semenjak pertama kali lahir.
2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir,
tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir.
c. Hernia menurut sifatnya
1. Hernia reponibel
Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan
dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan
nyeri.
2. Hernia irreponibel
Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia
sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada
gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah omentum,
karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih
besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan
irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga disebabkan oleh
perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang disebut hernia
akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan akibat
perlekatan.
3. Hernia incarserata
Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin
hernia sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali
ke rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara
klinis, hernia incarserata merupakan hernia irreponible dengan gangguan
pasase. Pada keadaan ini akan timbul gejala ileus antara lain perut
kembung, muntah dan obstipasi.
4. Hernia strangulata
Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan
vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai
tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis(2). Disebut hernia
ritcher bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. Pada
9

keadaan ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan
menjadi warna merah dan pasien menjadi gelisah.

d. Hernia menurut letaknya


1. Obturatorius
Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap.
Tahap pertama mula mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk
kedalam canalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan
peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh
lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami incarserata parsial, sering
secara Ritcher atau total.
2. Epigastrika
Hernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui
defek di linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Penderita
sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan
kelainan kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus.
3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian
anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan
penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun
yang lama. Faktor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, teknik
10

penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan
peninggian tekanan intra abdomen.
4. Lumbalis
Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah trigonum
yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga
terbalik dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis
(petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba
benjolan di pinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi
cranial dipanggul dorsal.
5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia
Spieghel.
6. Perienalis
merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul
yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah
operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara
abdominoperienal.
7. Diafragma
8. Inguinalis
9. Pantalon
merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu
sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga
berbentuk seperti celana.
10. Umbilikal
merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk
melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia
umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya
tertutup peritoneum dan kulit
11. Femoralis
merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu
melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti
mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia
11

yang berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah


ligamentum inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan
keluar melalui fossa ovalis di lipatan paha. Batas batas annulus
femoralis antara lain ligamentum inguinale (tempat vena saphena magna
bermuara di dalam vena femoralis) di anterior, medial ligamentum
lacunare gimbernati, posterior ramus superior ossis pubic dan m. pecnitus
beserta fascia, lateral m.illiopsoas dan v.femoralis beserta fascia locus
minoris resistantnya fascia transversa yang menutupi annulus femoralis
yang disebut septum cloquetti serta - caudodorsal oleh pinggir os. pubic
dari ligamen iliopectineale (ligamentum couper)
12. Hernia scrotalis
Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini masuk
ke dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus. Bila
isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal lembut seperti
adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula mudah
dimasukkan kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan dengan
kantong hernia. Bila isi hernia adalah usus maka akan memberikan bunyi
seperti bising usus di mana hernia ini mula-mula akan sulit dimasukkan
lalu lebih mudah dan disertai bunyi gelembung udara. Gejala dari hernia
scrotalis antara lain timbul benjolan atau massa yang semakin membesar
pada posisi berdiri dan akan mengecil pada posisi tidur. Pada anak kecil
sering menangis, mengejan, batuk dan buang air kecil tidak lancar. Pada
usia lanjut bisa disebabkan pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH
dan sering partus.
2.3 Hernia inguinalis1,2
Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum
peritoneal ke dalam canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.

12

Klasifikasi
Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain
1.

Hernia inguinalis lateralis/indirect


Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum
melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral vasa
epigastrika inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut
melalui annulus inguinalis eksternus5. Hernia ini disebut juga hernia
inguinalis indirect. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke
scrotum, ini disebut hernia scrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.
cremaster, yang terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain
dalam funikulus spermatikus.
Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan
berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai akibat
proses penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah
kanan atau kiri. Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian colon
ascendens sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon descendens.

2.

Hernia inguinalis medialis/direct


Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena
menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang merupakan
13

daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa epigastika


inferior (lateral) dan tepi lateral m. rectus abdominis (medial). Dasar
trigonum Hesselbach ini dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh
serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang tidak sempurna
sehingga daerah ini berpotensial untuk menjadi lemah di mana bila tekanan
intra abdomen yang meningkat terjadi desakan organ intraperitoneal di mana
menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia inguinalis medialis karena tidak
keluar melalui canalis inguinalis dan tidak ke scrotum, umumnya tidak
disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis


Hernia inguinalis lateralis
Disebut juga hernia indirect
Lateral vasa epigastrika inferior
Bentuk lonjong
Finger test (+) massa teraba di

Hernia inguinalis medialis


Disebut juga hernia direct
Medial vasa epigastrika inferior
Bentuk bulat
Finger test (+) massa teraba di sisi

ujung jari
jari
Melalui canalis inguinalis
Tidak melalui canalis inguinalis
Biasa karena proc. vaginalis Biasa karena adanya lokus minoris
yang terbuka

resistant

Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena
sebab yang didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan

14

lebih sering pada sisi kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum
rotundum dan persentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil
dibanding obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor penyebab berperan pada
pembentukan pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus yang cukup lebar
sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu, diperlukan
juga faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka
cukup lebar tersebut.
Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus. Pada masa
perkembangan embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum.
Pada bulan ke 8 kehamilan, testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk ke
dalam scrotum (decensus testis), penurunan testis ini akan menarik peritoneum ke
daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut processus
vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun ke dalam scrotum,
processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi sejenis tali fibrosa
tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui canalis tersebut. Ujung
distal dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu membran yang
mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa hal,
seringkali canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dulu maka
canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila canalis inguinalis kiri terbuka
biasanya canalis inguinalis kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, canalis
yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Jika ada processus vaginalis
yang tetap terbuka (paten) maka akan ada hubungan antara rongga peritoneum
dan regio inguinal dan scrotum. Jika ukuran processus vaginalis paten kecil,
maka hanya cairan saja yang dapat masuk melewatinya sehingga terbentuk
hidrokel komunikantes. Jika ukurannya cukup besar, maka usus, omentum dan
isi rongga peritoneum lain dapat masuk sehingga terbentuk hernia inguinalis
lateralis kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun
karena merupakan lokus minoris resistant maka keadaan yang menyebabkan
tekanan intra abdomen meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali
dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.

15

Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya


hernia inguinalis antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya
struktur m. obliquus abdominis internus yang menutup annulus inguinalis
internus ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat di mana
menutup trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan
pada mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap berperan causal
adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam
rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia2. Pada neonatus
kurang lebih 90% processus vaginalis tetap terbuka sedangkan bayi umur 1 tahun
sekitar 30% processus vaginalis belum tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak
dengan processus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari setengah
populasi anak, dapat dijumpai processus vaginalis paten kontralateral tapi insiden
hernia tidak lebih dari 20%. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa adanya
processus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya
hernia tapi diperlukan faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar.
Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk
kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis.
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus
internus akan ikut kendor sehingga tekanan intra abdomen tidak tinggi dan
canalis inguinalis berjalan lebih vertikal dan sebaliknya bila otot dinding perut
berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis
tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam canalis inguinalis.
Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis
dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi.
Faktor-faktor yang dianggap mempermudah terjadinya hernia antara lain
- mengangkat barang yang terlalu berat
- obesitas
banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan
menimbulkan lokus minoris atau kelemahan kelemahan otot serta terjadi
relaksasi dari annulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium

16

akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan


tekanan intra abdomen.
- batuk kronik
- sering mengejan saat buang air besar
- kehamilan
- aktivitas fisik yang berlebihan
- kongenital, dll
Diagnosis
Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.
a. Anamnesis
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi
hernia. Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada
pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis.
Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat
paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan
menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun, sejumlah hernia turun
ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar. Omentum yang terperangkap
di dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeri abdomen yang kronis.
Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah
epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia.
Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata
karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering
mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat
dihilangkan dengan reposisi manual kedalam cavitas peritonealis. Tetapi
dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia
muncul lagi.
Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak,
pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri.
Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak
17

benjolan, harus diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien


diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra
abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan.
Gambaran klinis hernia
Jenis

Reponib Nyeri

Obstruksi

Tampak

Toksik

Reponibl

le
+

sakit
-

e
Irreponib

le
Incarsera -

ta
Strangul

++

++

++

ata
b.

Pemeriksaan fisik
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi hernia,
apakah masih dapat hilang timbul atau tidak. Pasien harus dievaluasi dalam
keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau mengedan untuk melihat
benjolan yang dikeluhkan. 1
Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis
lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari
lateral atas ke medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti
arah dan struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu dievaluasi adalah
ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja.2
Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum
ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah
medial berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral
tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat
benjolan di lateral berari hernia inguinalis lateralis. Kantong hernia yang
kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari
dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera.
Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar
18

ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi
mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium.2
Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi hiperperistaltik,
biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).2
Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, thumb
test dan ziemanns test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak
(finger test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit
skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia
dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari
masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk
meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau ujung jari menyentuh hernia,
artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu
adalah hernia inguinalis lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia
berarti hernia tersebut berada diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut
adalah hernia inguinalis medialis.2

Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test).


Pasien diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada
annulus internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus
tertutup. Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti
defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa
hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis
lateralis.2

19

Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemanns test) dengan
cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-masing
di annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis, kemudian
minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu
adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis.2

Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada


penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal
dan memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya hiperplasia prostat
atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi.1
Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi
meningkat dan tekanan darah meningkat.1

c. Pemeriksaan Penunjang
20

Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm3


dengan shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit
meningkat. Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus
genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.5
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin
hernia. Pada pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi supine
dan posisi berdiri dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas
dan spesifitas diagnosis mendekati 90%.5
Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam
usus atau obstruksi usus.5
Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu
gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of
Hernia en Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan
kantong hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4 tipe
pembagian reduction of hernia en masse yaitu retropubic, intra abdominal,
pre peritoneal dan pre peritoneal locule.4
d. Diagnosis Banding 7
1. Hidrocele
Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan
membesar, bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan
terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi
yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening
berarti hidrocele (diaphanoscopy +).
2. Kriptokismus
Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya
sampai kanalis inguinalis.
3. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis
Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna didaerah
lipat paha. Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan terdengar bunyi
timpani.
Penatalaksanaan
Penanganan di IGD7,8

21

Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap


hernia inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi

pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia


Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan
NGT untuk hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan
tekanan intraabdomen akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter untuk

pemantauan balance cairan


Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri.
Pasien harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.

Terapi operatif jika:


-

Reduksi hernia yang tidak berhasil


Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk
Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa
kontraindikasi penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur

untuk inkarserata dan strangulata


Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi
kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi

dapat dilakukan.
Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk BPH
terlebih dulu. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan

retensi urin pada saat operasi hernia.


Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada

hernia maka operasi cyto harus dilakukan.


Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak ada

gejala strangulasi.
Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan

usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis


Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang
berwarna gelap.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali

pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri


memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan
mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang
tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi
pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan
22

sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan


orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada
anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan sedatif dan
kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan
untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam
waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.2
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional
hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.
Pada prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada
herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,
kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada
hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting
dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.2
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat
dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi
kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan
menjahit pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus abdominis
ke ligament inguinal.1,2
1. Open anterior repair
Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice)
melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dan
membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka,
dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung
hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.
2. Open posterior repair
Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan
dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin
luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam
kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan
teknik open anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian
23

dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan


karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini
biasanya dilakukan dengan anestesi regional atau anestesi umum.
3. Tension free repair with mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow)
menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior.
Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi
menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat
memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan
di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka
kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.12

Gambar 3.11 Teknik Operasi Lichenstein

24

Gambar 3.12 Setelah pemasangan mesh


Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau
general.
4. Laparoscopic
Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan
menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal
(TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan
dengan melakukan trocar laparoscopic dalam cavum abdomen dan
memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh
diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan
pendekatan

TEP

mengharuskan

adalah

masuk

ke

prosedur

laparoskopi

cavum

peritoneal

langsung
untuk

yang
diseksi.

Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera saat operasi.


Komplikasi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat terjadi
bila hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau
hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala kecuali benjolan. Isi hernia juga bisa
tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan
gejala obstruksi usus. Sumbatan bisa terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia
25

sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti hernia femoralis dan obturatoria,
lebih sering terjadi jepitan parsial.

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di
dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem
menyebabkan jepitan pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga peredaran
darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi
transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi
perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika
berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia inkarserata yang
mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan
keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi strangulasi, terjadi
keadaan toksik akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat
serius. Pasien mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia dan nyeri akan menetap
karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan ditemukan benjolan yang tidak
dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia,
dapat ditemukan peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan
gawat darurat dan perlu mendapat pertolongan pertama.
Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia
strangulata yang menyebabkan nekrosis atau gangren
26

Gejala / tanda

Obstruksi

Nyeri
Suhu badan
Denyut nadi
Leukosit
Rangsang peritoneum
Sakit

usus

pada Nekrosis/

gangren

hernia incarserata

pada

hernia

Kolik usus
Normal
Normal / meningkat

strangulata
Menetap
Normal / meningkat
Meningkat
/
tinggi

Normal
Tidak ada
Sedang / berat

sekali
Leukositosis
Jelas
Berat sekali / toksik

Prognosis
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka waktu
10 tahun kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan saat
perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia
yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan lebih umum pada pasien
hernia inguinalis direct terutama bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya
akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantong. Kebanyakan
kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberculum pubicum, di
mana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.

BAB 3
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Penderita
Nama

: Tn. K

Umur

: 72 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki
27

Alamat

: Banturung RT 12 RW 4

Pekerjaan

: Buruh tani

Status

: Menikah

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

No. CM

: 504764

Masuk RS

: 18 Juli 2013

3.2 Data Dasar


Anamnesis :
Autoanamnesa dilakukan tanggal 18 Juli 2013 pukul 19.30 WIB
Keluhan Utama : benjolan di kantong pelir kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan ada benjolan
pada lipat paha kiri, mula-mula sebesar ibu jari, tidak nyeri, benjolan
menghilang saat tiduran atau istirahat dan menonjol saat aktivitas atau
berjalan. Benjolan tidak nyeri, tidak panas, dan tidak merah. Tidak ada
mual, muntah, kembung, dan demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
6 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan benjolan timbul
hingga kantong pelir kiri, namun benjolan dapat hilang sendiri dan tidak
nyeri. Benjolan muncul jika penderita sedang beraktivitas, hilang saat
penderita tiduran atau beristirahat.
6 jam sebelum masuk rumah sakit, benjolan pada kantong pelir kiri
penderita kembali menonjol saat penderita sedang beraktivitas dan tidak
dapat hilang pada saat tiduran. Penderita mengeluhkan benjolan tidak dapat
masuk kembali. Penderita merasa nyeri pada benjolan, mual (+), muntah
(+) 2x, seperti apa yang dimakan dan diminum, @ sebanyak gelas, darah
(-), perut terasa kembung (+). BAB terakhir 8 jam sebelum masuk rumah
sakit, BAK terakhir 4 jam sebelum masuk rumah sakit, jumlah cukup,
warna kuning jernih. Penderita kemudian dibawa berobat ke RSU Kartini,
Jepara.
28

Riwayat Penyakit Dahulu


Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat sering mengangkat benda berat sejak usia muda
Riwayat batuk-batuk lama disangkal
Riwayat sulit BAB/BAK disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat hipertensi, DM, alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga penderita tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita bekerja sebagai buruh tani, memiliki 1 orang istri yang bekerja
sebagai ibu rumah tangga. Memiliki 4 anak yang sudah mandiri. Pendidikan
terakhir SD. Biaya perawatan ditanggung Jamkesmas
Kesan : sosial ekonomi kurang
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum

: tampak kesakitan (VAS = 5)

Kesadaran

: komposmentis

Tanda vital

: Tensi : 130/90 mmHg


Nadi

: 84x /menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 20x /menit, reguler

Suhu

: 37C axiller

BB

: 63 kg

Kulit

: turgor kulit cukup

Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-,


mata cekung -/-

Telinga

: discharge -/-

Hidung

: nafas cuping hidung -/-, discharge (-)

Mulut

: bibir sianosis (-), bibir kering (-)


29

Tenggorokan

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-)

Thorax

Jantung

: ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak


melebar, tidak kuat angkat
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo

: simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kiri = kanan


Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen I

: datar, gambaran gerak usus (-)

Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,


defans musculer (-)
Pe : hipertimpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-),
Au : bising usus (+) meningkat, metallic sound (-)
Genitalia Eksterna

: Laki-laki, tampak benjolan dari lipat paha kiri sampai


dengan scrotum kiri

Ekstremitas

: superior

inferior

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Cap. Refill

: <2/<2

<2/<2

Status lokalis
Regio inguinalis s/d regio scrotalis sinistra:
Inspeksi : Terlihat benjolan berbentuk seperti buah pir dari regio ingunalis
sampai pada skrotum sinistra, warna kulit seperti kulit sekitar
Inguinal dan skrotum dextra tidak ada kelainan

30

Palpasi

: Ukuran 12 cm x 10 cm x 7 cm, perabaan suhu seperti kulit sekitar,


tidak ada nyeri tekan, konsistensi kenyal, tidak ada fluktuasi,
testis teraba terpisah dari benjolan. Finger test (+) teraba benjolan
pada ujung jari. Inguinal dan skrotum dextra tidak ditemukan
kelainan

Auskultasi: Bising usus (+) skrotum sinistra


Tes diafanoskopi : Negatif
Rectal Toucher : Tonus sfingter ani cukup, mukosa licin, ampula recti colaps
(-), nodul (-), massa (-), nyeri tekan (-).
Prostat: permukaan rata, lateral kanan dan kiri simetris 2
cm, sulkus medianus cekung, polus anterior teraba, nyeri
tekan (-), nodul (-)
Sarung tangan: feses (-), lendir (-), darah (-)
3.3 Diagnosa Kerja
Hernia skrotalis sinistra inkarserata
3.4 Initial Plans
IpDx : S

: -

O : darah rutin, urin rutin, ureum kreatinin, GDS, waktu perdarahan


dan pembekuan, elektrolit, SGOT/SGPT, EKG, X-Foto thorax
IpRx :

- Posisi Tredelenburg
- Pro Hernioraphy
- Infus RL 20 tpm
- Pasang NGT
- Pasang kateter
- Inj. Diazepam 1 x 10 mg
- Inj. Ketorolac 1 x 30 mg
- Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr

IpMx : Keadaan umum, tanda vital, balance cairan


IpEx

31

Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang


diderita oleh penderita yaitu Hernia yang merupakan penonjolan sebagian
isi rongga perut seperti usus melalui lubang di daerah lipat paha sehingga
terjepit pada lubang tersebut. Usus yang masuk ke dalam kantung buah
pelir semakin lama akan terjepit sehingga mengganggu pencernaan. Hal
ini yang menimbulkan gejala mual, muntah, perut kembung, dan tidak

bisa BAB/kentut.
Menjelaskan kepada

pemeriksaan yang akan dilakukan.


Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa akan

penderita

dan

keluarga

penderita

tentang

dilakukan operasi yaitu dengan mengembalikan isi perut (usus) ke dalam


rongga perut jika usus masih hidup, tetapi jika sudah mati akan dipotong
dan bagian yang hidup akan disambung, setelah itu menutup lubang
tempat keluarnya isi perut tersebut, serta risiko operasi yang mungkin
-

terjadi seperti perdarahan dan infeksi.


Menjelaskan kepada penderita agar menghindari kegiatan mengangkat

beban berat.
Menyarankan pasien untuk makan-makanan berserat agar buang air besar
lancar.

3. 5 Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam

Laporan Operasi (19 Juli 2013)


Diagnosis pre operasi

: Hernia Skrotalis Sinistra Inkarserata

Diagnosis post operasi

: Hernia Skrotalis Sinistra Inkarserata

Nama/Macam operasi

: Hernioraphy + Mesh

Jam operasi

: 08.30 09.10 (40 menit)

Laporan operasi

1. Pasien tidur terlentang dalam spinal anesthesi


2. Aseptik dan antiseptik lapangan operasi persempit dengan doek steril
32

3. Lakukan insisi sejajar ligamentum inguinal icm


4. Perdalam insisi sampai subkutis, aponeurosis, m.obliqus abdominus externus
dibuka dengan scapel sampai ditemukan funiculus spermaticus
5. Buka m.cremaster dan fascia spermatica interna sampai ditemukan ileum dan
omentum warna kemerahan, peristaltik (+), kesan vital, masukkan ileum
ke arah proksimal, lakukan omentektomi dan release perlekatan dengan
kantung hernia
6. Pisahkan kantung proksimal dan distal hernia
7. Punctum proksimal dijahit denganpropylene 3.0
8. Lakukan pemasangan mesh, jahit tepi mesh dengan punctum, lig inguinal dan
cinjoint tendon
9. Tutup lapis demi lapis
10. Jahit kulit dengan propylene 3-0 secara subkutikuler
Operasi selesai

3. 6 Perjalanan Penyakit
Tangg
al
19
Juli
2013

Keadaan Klinis
Keluhan: nyeri berkurang
KU : komposmentis
TV : TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 18x/menit
t : 36,4C
Kulit : turgor cukup

Program
R/
- Pro Hernioraphy
- infus Rl 20 tpm
- inj. ceftriakson 1x2 gr
- inj. ketorolac 3x30 mg
- inj. ranitidin 3x50 mg
- Puasa operasi
33

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-,


mata cekung -/Abdomen : datar, supel, hipertimpani, BU
(+)
St. lokalis: region inguinal s/d scrotalis sin
I : benjolan seperti pir, warna kulit =
sekitar
Pa : ukuran 20x10x7 cm, suhu = sekitar
PP :
Laboratorium (19 Juli 2013)
Hb 15,0 gr%
Leu 8390/mm3
Trombo 303000/mm3
Ht 46, 4 %
CT/BT 410 / 2 15
GDS 128 mg%
Ur/Cr 44,6 mg% / 0,9 mg%
Na/K/Cl 139 / 4,0 / 105 mmol/L
20
Juli
2013

21
Juli
2013

Ass: Hernia skrotalis sinistra inkarserata


Keluhan: mual muntah (-), nyeri daerah
operasi (+), flatus (-)
KU : komposmentis
TV : TD : 120/90 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,6C
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-,
mata cekung -/Abdomen : tampak luka jahitan region
inguinal sinistra tertutup kasa, kasa rembes
(-), darah (-), oedema (-), nyeri tekan (+),
suhu kulit sekitar luka = sekitar
Datar, supel, BU (+)
Drainage minimal
Ass: Post hernioraphy + mesh H+1
Keluhan: nyeri daerah operasi (+)
berkurang, flatus (+)
KU : komposmentis
TV : TD : 120/90 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,6C
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-,
mata cekung -/-

R/
- Tirah baring
- infus Rl 20 tpm
- inj. ceftriakson 1x2 gr
- inj. ketorolac 3x30 mg
- inj. ranitidin 3x50 mg
- Diet tunda
- Aff NGT dan kateter

R/
- infus Rl 20 tpm
- inj. ceftriakson 1x2 gr
- inj. ketorolac 3x30 mg
- inj. ranitidin 3x50 mg
- Mobilisasi bertahap
- Diet lunak

34

Abdomen : tampak luka jahitan region


inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan
(+) , suhu kulit sekitar luka = sekitar
Datar, supel, BU (+) N
Drainage minimal
Ass: Post hernioraphy + mesh H+2
22
Juli
2013

23
Juli
2013

Keluhan: nyeri daerah operasi (+)


berkurang, flatus (+)
KU : komposmentis
TV : TD : 120/90 mmHg
N : 78x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,6C
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-,
mata cekung -/Abdomen : tampak luka jahitan region
inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan
(+), suhu kulit sekitar luka = sekitar
Datar, supel, BU (+) N
Drainage (-)
Ass: Post hernioraphy + mesh H+3
Keluhan: KU : komposmentis
TV : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
t : 36,4C
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-,
mata cekung -/Abdomen : tampak luka jahitan region
inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan
(+), suhu kulit sekitar luka = sekitar
Datar, supel, BU (+) N
Ass: Post hernioraphy + mesh H+4
BAB 4

R/
- infus Rl 20 tpm
- inj. ceftriakson 1x2 gr
- inj. ketorolac 3x30 mg
- inj. ranitidin 3x50 mg
- Mobilisasi aktif
- Diet : biasa
- Aff drainage

R/
-

infus Rl 20

tpm
- inj. ceftriakson 1x2 gr
- inj. ketorolac 3x30 mg
- inj. ranitidin 3x50 mg
- Diet : biasa
- Boleh pulang

PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pda
pasien ini, didapatkan diagnosis hernia skrotalis sinistra inkarserata.
Dari autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga, diketahui bahwa
keluhan benjolan pada buah pelir kiri. Didapatkan riwayat penyakit, benjolan muncul
sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, benjolan pada lipat paha kiri, awalnya
35

sebesar ibu jari, muncul saat aktivitas/berjalan, menghilang saat tiduran/istirahat. 6


bulan sebelum masuk rumah sakit, benjolan timbul hingga kantung pelir sebelah kiri,
benjolan masih dapat keluar masuk. Tidak didapatkan keluhan mual, muntah dan
kembung. BAB dan BAK tidak ada kelainan. 6 jam sebelum masuk rumah sakit,
benjolan pada kantung pelir kembali menonjol setelah beraktivitas, namun tidak
dapat hilang dengan istirahat/tiduran. Penderita merasa nyeri dan didapatkan adanya
gangguan pencernaan berupa mual, muntah, kembung. BAB terakhir 8 jam sebelum
masuk rumah sakit, BAK terakhir 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan batuk
lama disangkal namun adanya riwayat sering mengangkat beban berat sejak usia
muda dapat menjadi salah satu faktor predisposisi terjadinya hernia pada penderita.
Melanjutnya benjolan dari lipat paha kiri hingga ke skrotum kiri, menunjukkan
bahwa hernia pada penderita adalah hernia skrotalis, yang merupakan lanjutan dari
hernia inguinalis lateralis. Adanya gejala benjolan yang tidak dapat hilang dengan
istirahat/berbaring serta adanya tanda gangguan pasase usus berupa mual muntah,
dan kembung adalah akibat dari semakin banyaknya isi hernia yang masuk akan
terjepit oleh cincin hernia dan tidak dapat kembali ke rongga perut. Hernia skrotalis
irreponible dengan gangguan pasase usus ini yang disebut hernia skrotalis
inkarserata.
Hasil pemeriksaan fisik pada penderita juga mendukung diagnosis bernia
skrotalis sinistra inkarserata. Dari keadaan umum, pasien tampak kesakitan namun
tidak didapatkan adanya tanda dehidrasi. Hal ini dimungkinkan karena proses
gangguan pasase usus terjadi sebagian. Pada regio inguinal sinistra sampai scrotum
sinistra ditemukan benjolan berbentuk seperti buah pir dengan konsistensi kenyal,
warna sama dengan kulit sekitar, tidak kemerahan dan tidak adanya perbedaan suhu
dengan kulit sekitar, tidak ada fluktuasi dan testis teraba terpisah dari benjolan.
Untuk menyingkirkan diagnosis banding hidrokele, penderita diminta untuk
mengejan, hernia tampak lebih besar dan dilakukan test diafanoskopi, didapatkan
hasil negatif.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukosit 8390/mm3, dan
serum elektrolit yang normal, tidak menunjukkan adanya strangulasi pada hernia

36

penderita. Pemeriksaan laboratorium lain, EKG, serta x-foto thorax dilakukan untuk
persiapan anestesi pre operasi.
Penatalaksanaan pada kasus ini dibagi menjadi penatalaksanaan awal yang
bersifat suportif dan penatalaksanaan lanjut yang bersifat definitif. Untuk
penatalaksanaan awal, penderita dapat diposisikan Tredelenburg, dimana posisi
kepala lebih rendah dari kaki. Karena terjadi inkarserata pada hernia penderita,
diperlukan pemasangan NGT untuk dekompresi (mengurangi tekanan intraabdomen
akibat obstruksi), pemasangan infus RL 20 tpm untuk menghindari dehidrasi akibat
obstruksi usus yang terjadi, dan pemasangan kateter urin untuk memantau balance
cairan. Sedasi diberikan untuk mengistirahatkan pasien agar tekanan inraabdomen
tidak meningkat, sedasi yang diberikan berupa injeksi diazepam 1 x 10 mg.
Analgetik diberikan untuk mengurangi nyeri pada penderita, analgetik yang
diberikan berupa injeksi ketorolac 1 x 3 mg..
Penatalaksanaan definitif pada kasus hernia adalah dengan operasi
hernioraphy. Operasi pada penderita harus dilakukan segera karena adanya tanda
awal inkarserata yang harus segera dilakukan reposisi untuk mencegah komplikasi
lebih lanjut pada usus. Pada penderita dilakukan operasi hernioraphy dengan
pemasangan mesh. Pada operasi ini dilakukan pembukaan kantong hernia dan
reposisi usus, serta untuk memperbaiki defek ditempatkan sebuah prosthesis, mesh
yang tidak diserap. Hasil yang baik dengan teknik ini dapat mengurangi angka
kekambuhan hingga kurang dari 1 %. Program pre operasi yang dilakukan pada
penderita adalah puasa 8 jam serta pemberian antibiotik profilaksis berupa injeksi
ceftriakson 1 x 2 gr.
Pada tanggal 19 Juli 2013, dilakukan operasi hernioraphy dengan mesh. Post
operasi penderita diberikan antibiotik berupa injeksi ceftriakson 1 x 2 gr, analgetik
berupa injeksi ketorolac 3 x 30 mg, ranitidin 2 x 50 mg, serta dilakukan aff NGT dan
kateter. Pasien pulang dengan kondisi perbaikan setelah hari perawatan ke 4 post
operasi.

37

38