Lembar Observasi

Pemilahan Sampah Infeksius Dan Sampah Non-InfeksiusPer Ruangan di

RI A RS Wava Husaada
1. Sampah Infeksius
Ruanga
n
201

1
-

2
-

202

203

204

205

206

Jumlah
Yang
Benar
Jumlah
Yang
Salah

Observasi Hari ke3

4
X
-

Keterangan:

: Jika pemilahan sampah medis dan non-medis benar dalam ruangan

X
: Jika pemilahan sampah medis dan non-medis salah dalam ruangan
2. Sampah Non Infeksius
Ruanga
n
201

1
-

2
-

202

203

204

205

206

Jumlah
Yang
Benar
Jumlah
Yang
Salah

Observasi Hari ke3

4

Keterangan:

: Jika pemilahan sampah medis dan non-medis benar dalam ruangan

X
: Jika pemilahan sampah medis dan non-medis salah dalam ruangan

Lembar Evaluasi
Edukasi Pada Keluarga Pasien Tentang Sampah Infeksius Dan Sampah NonInfeksiusPer Ruangan Di RI A Rumah Sakit Wava Husada

No
Bed

No RM

Tanggal

Keluarga Pasien Menerima

Edukasi Tentang Sampah Di
Rumah Sakit
Ya
Tidak

Evaluasidenganpraktiklangsung

Hari 1
Benar

Salah

Hari 2
Benar

Salah

Hari 3
Benar

202 A

11514341

07-03-2016

205 B

10807087

07-03-2016

205 C

11603538

07-03-2016

205 A

11602581

07-03-2016

203 C

11213535

08-03-2016

204 C

11603610

08-03-2016

203A

11602086

08-03-2016

203 B

11602118

08-03-2016

206 C

11603617

08-03-2016

206 D

11603671

09-03-2016

205 B

11603664

09-03-2016

205 C

13416891

09-03-2016

202 A

11603687

10-03-2016

202 B

11603691

10-03-2016

205 A

11517741

10-03-2016

201 B

11603710

10-03-2016

205 B

11603816

10-03-2016

205 C

11603693

10-03-2016

Salah

Lembar Evaluasi
Evaluasi Pengetahuan Pada Pasien Yang Telah Menerima Edukasi TentangSampah
Infeksius Dan Sampah Non-InfeksiusDi RI A Rumah Sakit Wava Husada

Tanggal

:
Evaluasi Pengetahuan Pasien yang sudah menerima KIE
Sampah RS
Benar
Salah

Ruangan
201
202
203
204
205
206

Jumlah

A
B
A
B
A
B
C
A
B
C
A
B
C
A
B
C
D

Lembar Observasi
Pemilahan Sampah Infeksius Dan Sampah Non-Infeksiusdi
RI A RS Wava Husada
Sampah terpilah dengan benar

Observas
i hari ke1 2 3

Jumla
h

ya
Tidak
Keterangan:

: Jika pemilahansampah infeksius dan sampah non-infeksiusbenar

: Jika pemilahan sampah infeksius dan sampah non-infeksiussalah