BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S

A. Pengkajian Keperawatan
Hari / tanggal : 19 oktober 2010
Waktu

: 09.00 wib

Metode

: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi

dokumen

Sumber data : Klien,

keluarga,

tenaga

kesehatan

lain,

kesehatan pasien
Tempat

: Ruang NICU RSUD Wates

Oleh

: Suherni dan Dery Febri Jusipa

1. Identitas
a. Klien
Nama
:bayi NyS
Umur
: 2 hari (17 oktober 2010)
Jenis kelamin
: laki-laki
Agama
: islam
Suku / bangsa
: jawa/indonesia
Pendidikan ibu
: SMP
Pekerjaan ibu
: IRT
Alamat
: Grantiwetan,Ngestiharjo,wates
No. CM.
: 535456
Tanggal masuk RS : 17 oktober 2010
Diagnosa medis
: Hiperbilirubin
b. Penanggung Jawab
Nama
: Bp Sumardi
Umur
: 30 tahun
Agama
: islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Grantiwetan,Ngestiharjo,wates

status

Hubungan dg. klien : ayah

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Klien
1) Keluhan utama
Bayi lahir ikterus
2) Riwayat kehamilan dan kelahiran
a) Pre natal
Jumlah kunjungan
: 9 kali
Bidan / dokter
: Bidan
Penkes yang didapat
: penjelsan
HPMT
HPL
Umur kehamilan
Kenaikan BB selama hamil
Komplikasi obat
Obat-obat penguat janin
Riwayat hospitalisasi

:
:
:
:
:
:
:

tentang

kelahiran
18 desember 2009
15 Oktober 2010
40 minggu 3 hari
10 kg
-

b) Natal
Bayi lahir tanggal 17 oktober 2010 jam 11.00 wib dengan
spontan,ibu dengan G0P1AB0,bayi langsung menangis .
Apgar score 7/9,dengan BBL:2700 gram
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Garis perkawaian
: Garis keturunan
2) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular ataupun
seperti hipertensi,jantung,DM
3. Riwayat sosial
a. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
kakak
b. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu

Ayah

Iya

Menyentuh

iya

Iya

Memeluk

iya

Iya

Berbicara

iya

Iya

Berkunjung

iya

Iya

Kontak mata

iya

c. Anak yang lain :

d. Lingkungan rumah
Keluarga hidup di pedesaan,jauh dari keramaian tetapi dekat
dengan pelayanan kesehatan,lingkungan rumah kurang bersih...
.

e. Problem social dan ekonomi yang penting

Keluarga ini termasuk kelaluarga yang tidak mampu
4. Keadaan kesehatan saat ini
a. Diagnose medis : Hiperbilirubin
b. Status nutrisi
Bayi mendapatkan nutrisi asi melalui OGT 2 jam/10cc
c.
d.
e.
f.

Status cairan
: bayi mendapatkan asi/pasi 80cckg/hari
Obat-obatan
: termoregulasi,O2 3liter/menit
Aktivitas
: menangis
Memberikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
Perawatan tali pusat

g.Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium
NOParameter
1
2
3

Bilirubin Total
Bilirubin Direct
Bilirubin indirek

:
HASIL

SATUAN

11
4,42
6,58

Mg%
Mg%
Mg%

NILAI
NORMAL
1,4-8,7
0,26-2,2
1,14-6,5

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :lemah
a. Kesadaran :composmentis,
b. Tanda-tanda vital :
S : 38............. C.
N : 140........... x/menit.
R : 54............. x/menit.
c. Status Gizi
Saat Lahir
Saat ini
Berat badan
2700 gram
2700 gram
Panjang badan
45cm
45
Lingkar kepala
31cm
31
Lingkar dada
29cm
29
Lingkar lengan
8,5cms
8,5
6. Pengkajian Saat ini
a. Refleks
1)Moro.............................................................:
..............................................................ada

2)Menggenggam.............................................:
.........................................ada,masih lemah
3)Menghisap....................................................:
.........................................ada,masih lemah
4)Rooting.........................................................:
..............................................................ada
5)Babynski.......................................................:
..............................................................ada
b. Tonus / aktivitas
Tonus baik,mukosa mulut kemerahan dan basah,elastisitas kulit
baik
c. Kepala
mesecephal
d. Mata
Sklera ikterik
e. THT
Tidak terdapat kelainan
f. Mulut
Mukosa bibir lembab
g. Punggug
Tidak terdapat spina bifida
h. Abomen
Tidak distendid
i. Thoraks
Bentuk simetris
j. Paru-paru
tidak terdapat whezzing
k. Jantung
Dalam batas normal
l. Umbilicus
Tali pusat masih basah,dirawat secara terbuka
m. Integumen
Warna kulit kuning
n. Genetalia
Laki-laki,terdapat scrotum,testis blum turun
o. Ekstrimitas

Atas

: gerakan aktif,terpasang infus D 10% 9 tetes/menit

pada tangan kanan

Bawah : gerakan aktif,jari-jari lengkap
7. Perkembangan
8. Therapi
a. O2 3 liter/menit
b. Infus D 10% 9 tetes/menit
c. Ampicilin 2 x 140 mg
d. Gentamicin1x14mg

ANALISA DATA
N
O
1.

DATA
S:O : Ikterus ( + ) Bil total 11 mg% mulai

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Pemajanan sinar yang lama

MASALAH
Peningkatan
suhu tubuh

jam 10.00 WIB dilakukan foto terapi.

Posisi terlentang. Suhu badan 38

C.

turgor cukup. BB 2700 gr.

2

S:O : Ikterus ( + ) Bil total 11 mg%

Efek foto terapi

Resiko injury

Peningkatan bilirubin di kulit

dan efek fototerapi

Resiko
kerusakan
intgeritas kulit

mulai jam 10.00 WIB dilakukan foto

terapi. Posisi terlentang. Kedua mata
ditutup dengan kaca mata hitam serta
kemaluan di kenakan popok. Suhu
badan 36.5 0 C. turgor cukup. BB 2700
gr. Posisi tidakpernah dirubah selama
foto terapi
3

S;O : Ikterus ( + ) Bil total 11 mg%

Suhu badan 36.5 0 C. turgor cukup. BB
2700 gr. Kulit dada tampak banyak
mengelupas

B.

Diagnosa Keperawatan sesuai Prioritas

1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan Pemajanan sinar yang lama
DS :
DO : Ikterus ( + ) Bil total 11 mg% mulai jam 10.00 WIB dilakukan foto
terapi. Posisi terlentang. Suhu badan 38 0 C. turgor cukup. BB 2700
gr

2. Resiko injury berhubungan dengan efek foto terapi ditandai dengan:

DS : DO

: Ikterus ( + ) Bil total 11 mg%

mulai jam 10.00 WIB dilakukan foto terapi. Posisi terlentang. Kedua
mata ditutup dengan kaca mata hitam serta kemaluan di kenakan popok.
Suhu badan 36.5

C. turgor cukup. BB 2700 gr. Posisi tidak pernah

dirubah selama foto terapi

3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan

bilirubin di kulit dan efek foto terapi
DS

DO

: Ikterus ( + ) Bil total 11 mg%

Suhu badan 36.5 0 C. turgor cukup. BB 2700 gr. Kulit dada tampak
banyak mengelupas

C. Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan

Nama :bayi NyS

No. CM

:535456

Umur

Ruang
Tanggal masuk

: NICU
:17 oktober 2010

No.
Dx.

: 2 hari

Dx. Keperawatan
Selasa 19 oktober
2010 jam 09.00

Peningkatan suhu

Perencanaan
Tujuan
Selasa 19 oktober
2010 jam 09.00

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x 24 jam

Pelaksanaan
Intervensi
Rasional
Selasa 19 oktober
Selasa 19 oktober
2010 jam 09.00
1. suhu
tubuh 2010 jam 11.00
dalam ambang wib
batas normal
2. Melebarkan
pembuluh
1. melakukan
darah
monitor
suhu
3. Untuk
secara kontinyu
mengetahui
2. memberikan
tanda-tanda
kompres hangat
infeksi
padaan
lipat
4. Antipiretik dapat
paha dan aksila
menurunkan
3. Memonitor
suhu tubuh
leukosit
4. mengelola
pemberian obat
antipirtik
1. Lakukan
monitor suhu
secara
kontinyu

Evaluasi
Selasa 19 oktober
2010 jam 11.30
wib
S:O: T:36,8
Nadi: 120
x/menit
A:tidak
terjadi
peningkatan suhu
tubuh
di
atas
normal
P:planning
dipertahankan

tubuh

berhubungan

suhu
tubuh 2.
menjadi
normal
dengan Pemajanan dengan kriteria:
1.
Suhu
tubuh menjadi 3.
sinar yang lama
36,5-37,5
4.
2.
Nadi
ditandai dengan
dalam
batas
normal
DS:
(120-140)

DO:
-Ikterus ( + ) Bil total
11 mg% mulai jam
08.00 WIB dilakukan
foto

terapi.

terlentang.
badan 38

Posisi
Suhu

C. turgor

cukup. BB 2700 gr
-Nadi : 150 x/menit
-leukosit :11.000

Berikan
kompres hangat
padaan
lipat
paha dan aksila
Monitor leukosit
Kelola
pemberian obat
antipirtik

Nama
Umur
No.
Dx.
2

:bayi NyS
: 2 hari

Dx. Keperawatan
Selasa 19 oktober
2010 jam 12.30

Resiko injury
berhubungan
dengan efek foto
terapi ditandai
dengan:
DS
DO

:: Ikterus ( + )

Bil total 11 mg%

mulai jam 10.00
WIB dilakukan foto

No. CM
Ruang
Tanggal masuk
Perencanaan
Tujuan
Selasa 19 oktober
2010 jam 12.30

Intervensi
Selasa 19 oktober
2010 jam 12.30

Rasional

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan tidak
terjadi injury kulit
dengan kriteria:
1. Tidak
terjadi
injury selama
foto terapy
2.

1.lindungi
mata
bayi
dengan
penutup
mata
khusus
2.chek mata bayi
setiap
shift
(drainase
dan
iritasi)
3. letakkan bayi
dengan telanjang
dibawah
lampu
denafan
perlindungan
mata
dan
kemaluan
4.
monitor
temperatur aksila

1.Melindungi
kontak
mata
langsung dengan
sinar
2.
mencegah
keterlambatan
penanganan
3.pencahayaan
maksimum
dan
serta merata serta
organ
vital
terlindungi
dari
kerusakan
4.pemaparan
panas
dengan
sinar
memungkinkan
terjadinya

:
: NICU
:17 oktober 2010

Pelaksanaan

Evaluasi

Tanggal 19-102010
Jam 09.00
1.melindungi mata
bayi
dengan
penatap
mata
khusus
2.mempercepat
setiap penanganan

Tanggal
2010

3.memberikan
pencahayaan
maksimum
dan
melindungi organ
vital
dari
kerusakan
4.Mengukur tanda
vital meliputi suhu
aksila

19-10-

S:O: telah terpasang

pelindung
mata
khusus,organ vital
suda
tertutup
dengan
popok,suhu:37,8 c
A:masalah
teratasi
P:lanjutkan
intervensi
-observasi
vital
-observasi
dehidrasi
-anjurkan

belum

tanda
tanda
orang

ketidakstabilan
suhu badan

terapi. Posisi
terlentang mata

5. Pastikan
intake cairan
adekuat

ditutup dengan kaca

mata hitam serta
kemaluan di

6. Jaga
kebersihan
perineal

kenakan popok.

5.pemaparan
panas meningkat
penguapan yang
harus
segera
diganti
dengan
intake cairan
6.menekan resiko
iritasi kulit

tua selalu dekat

dengan orang tua
5.menambah
intake cairan 10%
dari kebutuhan

6.Menekan resiko
iritasi kulit

Suhu badan 36.5 0

C. turgor cukup. BB
2700 gr. Posisi tidak
pernah dirubah
selama foto terapi
:

7. Lakukan
monitor suhu
secara
kontinyu
8. Berikan
kompres hangat
padaan
lipat

7.melakukan
monitor
suhu
secara kontinyu
8.Memberikan
kompres hangat

paha dan aksila

9. Monitor leukosit
10. Kelola
pemberian obat
antipirtik

pada lipan paha

dan aksila
9.memonitor
leukosit

Catatan Perkembangan
No.
Dx.

Implementasi

Evaluasi

Tgl. 19-10-2010
Jam 08.00

Tanggal 19-10-2010
S:O: telah terpasang pelindung mata
khusus,organ vital suda tertutup
dengan popok,suhu:37,8 c
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
-observasi tanda vital
-observasi tanda dehidrasi
-anjurkan orang tua selalu dekat
dengan orang tua

melakukan monitor suhu secara

kontinyu

Jam 09.00

.mempercepat setiap
penanganan

Jam 10.25

3.memberikan pencahayaan
maksimum dan melindungi
organ vital dari kerusakan

Jam11.00

4.Mengukur tanda vital meliputi

suhu aksila

Jam

No.
Dx.

Implementasi

Tanggal 19-10-2010
Jam 09.00
1.melindungi mata bayi dengan
penatap mata khusus
2.mempercepat setiap
penanganan

3.memberikan pencahayaan
maksimum dan melindungi
organ vital dari kerusakan

4.Mengukur tanda vital meliputi

suhu aksila

5.menambah intake cairan 10%

dari kebutuhan

6.Menekan resiko iritasi kulit

Evaluasi

BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah dlakukan pengkajian pada klien by. A dengan berat badan lahir
kurang,ditemukan beberapa diagnosa keperawatan yang muncul, yaitu
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan Pemajanan sinar
yang lama
2. Resiko injury berhubungan dengan efek foto terapi
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan
bilirubin di kulit dan efek foto terapi Diagosa ini muncul sesuai dengan
kondisi klien pada waktu pengkajian, yang ditemukan data focus yaitu :
DS : DO : BB lahir 2700 gr, BB saat pengkajian 2700 gr, suhu tubuh 36,8 C,
N 120 x/mnt, R 80 x/mnt, warna kulit kuning, sianosis perifer, akral
teraba dingin, reflek hisap dan telan lemah, tonus lemah, terpasang
oksigen HB 3 l/mnt, terpasang infuse D10% 9 tss/mnt
Sedangkan didalam teori menurut buku DIGNOSA NANDA (NIC DAN
NOC) tahun 2007-2008. diagnosa keperawatan yang sering muncul
pada klien dengan diagnosa medis hiperbilirubin yaitu :
1.
Resiko terjadi injuri berhubungan dengan efek phototerapi ,
imaturyti hati
2.
Gangguan integrritas kulit berhubungan dengan jaondase
3.
Perubahan temperatur tubuh berhubungan dengan phototerapi
4.
Perubahan volume cairan berhubungan dengan intake rendah dan
efek fototerapi
5.
Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan kemampuan
menghisap menurun

Jadi ada beberapa diagnosa keperawatan yang tidak muncul pada klien
by. S menurut diagnosa nanda (nic dan noc), yaitu :
Diagnosa keperawatan yang tidak muncul pada klien by. S disebabkan
beberapa data yang tidak mendukung untuk munculnya diagnosa
tersebut, jadi peneliti hanya menarik kesimpulan hanya 1 diagnosa
keperawatan yang utama yang muncul pada klien by. S yang menurut
skala prioritas masalah yang mengancam kehidupan dan kesehatan
klien.
1.
Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan Pemajanan sinar
yang lama

BAB V
KESIMPULAN/SARAN

Dapat ditarik kesimpulan, dalam asuhan keperawatan pada klien by. S

telah dilakukan beberapa tindakan keperawatan seperti fototerapi,
pemasangan infuse, termoregulasi, dan tindakan keperawatan yang
mencegah terjadinya infeksi. Tetapi dalam evaluasi SOAP setiap ada
yang bisa dipertahan kan dan ada masalah belum teratasi dikarenakan
kondisi bayi yang sangat lemah.
Pada kasus hiperbilirubin pencegahan/preventif adalah langkah yang
penting.Hal-hal yang dapat dilakukan adalah
1. mengkaji dan monitoring terhadap dampak perubahan kadar bilirubin
seperti adanya joundice,konsentrasi urine
2. mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian
fenobarbital. Fenobarbitaal dapat bekerja sebagai enzim induser
sehingga konjugasi dapat dipercepat
3. menambah substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
seperti pemberian albumin untuk mengikat bilirubin bebas

Referensi
1.
Abdul Bari et all. 2001. Buku acuan Nasional Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiro hardjo. Jakarta
2.
Carpenito. 2000. Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta
3.
Ngastiyah. 1997. Ilmu Keperawatan pada anak sakit. EGC.
Jakarta.
4.
Purnawan Junaidi et al. 1982. Kapita selekta kedokteran. Edisi ke
2 . Media Aesculapius. Jakarta
5.
Wongand Walley. 1990. Clinical Manual of pediatric Nursing. Third
ediion. Mosby Compani. Philapidelpia