CLINICAL PATHWAY

Ca GASTER
DISUSUN
O
L
E
H

NURDIN YUSUF SIREGAR

081001061
Dokter Pembimbing : dr. Namso Saragih Sp.PD

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
2012

DOKUMEN Ca GASTER
Dokumen Kasus Ca Gaster
RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar

A. ACUAN PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnosis
Strength Of Diagnosis
Definitif
1. Jenis Kelamin
2. Umur
3. Riwayat meminum

Probable
1. Umur
2. Riwayat minum
alkohol

alkohol
4. Post operasi lambung
5. Polip lambung
6. Sindrom kanker

Possible
1. Jenis kelamin
2. Umur
3. Riwayat minum
alkohol
4. Polip lambung

familial
Keterangan :
1.

Jenis kelamin, laki-laki lebih banyak terserang kanker Gaster

2.

daripada perempuan (2:1)

Umur, kebanyakan kanker lambung pada umur 50-70 tahun dan

3.
4.

jarang dibawah umur 40 tahun

Alkohol , riwayat minum lakohol sangat berpengaruh
Operasi lambung sebelumnya, kemungkinan ada bekas luka

5.
6.

yang tidak sembuh sempurna

Polip lambung
Sindrom kanker familial

II. Differensial Diagnosa

1.
2.
3.
4.
III.

PSMBA ec Tukak Lambung

Ca Lambung
Varices Esofagus
Syndrome Mallary Weiss

Pemeriksaan Penunjang
N

Nama Pemeriksaan

Kepentingan

o
1.
2.

Darah, Urine, Faeces

Ureum, Kreatinin, Asam urat

Hb, AL, Ht, AT

Mengetahui status fungsi

3.
4.

Urinalis
USG

ginjal
Untuk berat jenis urin
Untuk melihat apakah ada

Patalogi anatomi (PA) biopsi

massa pada lambung

Untuk menentukan type

5.

kanker (adenocarsinoma,
limfoma, leiomiosarkoma,
6.

Endoskopi Ultrasound

dst)
Untuk melihat penjalaran
tumor perlapis, seperti sub
mukosa, muskularis mukosa,

7.

dan sub serosa.

Pemeriksaan darah pada tinja

Test Benzidine

apabila ada perdarahan pada

8.

tinja
Pemeriksaan papanicolaou

Sitologi

dari cairan lambung dapat

memeastikan tumor ganas
lambung dengan hasil 8090%

IV.

Indikasi Perawatan
N
o
1.

ICD
Ca Gaster

Kompetensi
3B

V. Long of Stay (LOS)

1.
VI.

Ca Gaster

3 hari

Luaran
1.

Ca Gaster

Mengatasi mual dan muntah

Mengganti kehilangan

elektrolit
Mengatasi penurunan berat
badan

VII.

Alur Pulang
1.

Ca Gaster

Poliklinik Bedah

B. CLINICAL PATHWAY
I. ANAMNESE PRIBADI
Nama
: Andri Simanjuntak
Umur
: 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status
: Sudah menikah
Pekerjaan
: PNS
Suku/bangsa : Batak/Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Singosari No. 12 Pematangsiantar
II. Perawatan Dari Hari Ke Hari
Nama
Alamat
Pekerjaan
Indikasi
Opname
Luaran

Expected LOS
Prinsip
Perawatan
yang mau
dicapai

Andri Simanjuntak
Jln. Singosari No. 12 Pematangsiantar
PNS
PSMBA ec Tukak Lambung
1. Muntah yang luar biasa dapat teratas
2. Mencegah terjadi komplikasi gangguan
elektrolit dan pencernaan
3. Mencegah penurunan berat badan yang drastis
3 hari
1. Mengobati gejala muntah yang luar biasa serta
mencegah terjadi komplikasi gangguan
elektrolit dan pencernaan
2. Rehidrasi dan transfusi darah (karena

Alur pulang ke

Hematemesis)
3. Memperbaiki QOL
Alur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol ke

Keterangan

dokter ahli bedah dan ahli penyakit dalam

Tidak ada

III.

Tujuan Perawatan
Indikasi Opname
Luaran

Ca Gaster
a. Diagnose tegak, muntah yang luar
biasa dapat teratasi dan gangguan
elektrolit yang terjadi terkoreksi
b. Tercapai rehidrasi d an hematemesis
dapat teratasi
c. Kondisi pasien baik, bisa mandiri
3 hari
Date admit
: 12 Juni 2013

Expected LOS
Pasien
: Andri

Simanjuntak
Date path begun :
12 Juni 2013
DRG
: Ca Gaster
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama
Muntah darah 3 x (tiga kali) sebanyak sendok
Telaah
Muntah darah 3 x (tiga kali) sebanyak sendok
Keluhan

teh 6 bulan yang lalu

Tidak selera makan, lemah, nyeri ulu hati.

tambahan

Kesadaran menurun, Os juga mengaku

mengalami penurunan berat badan, Os juga
mengaku cepat kenyang ketika makan dan nafsu

makan berkurang. BAK (+), BAB (+)

RPT
Magh
RPO
Promagh
PEMERIKSAAN KLINI
Status presents Sensorium
TD

: 120/80

Pols

: 80 x/i

RR

: 20 x/i

Temp

: 360C

TB

: 170 cm

BB
Kepala

: 68 Kg
- Mata

pupil isokor ka = ki,

repleks cahaya (+), ka/ki, anemia

-

(+), ikterus (-)

Telinga
:
Tidak ada kelainan
Hidung
:
Tidak ada kelainan
Mulut
:
Tidak ada kelainan
- Mukosa kering, gusi berdarah (-)
- Faring : hiperemsis (-)
- Tonsil : Pembesaran (-)

Leher

TVJ (R-2) cm H2O, Trakea Medial, Pembesaran

Dada

kelenjar di supra clavicula sinistra (-)

Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi

: Stem premitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

Batas jantung atas (ICR II), kanan
(linea parasternalis dekstra), kiri (ICR
V) 1 cm media linea midclavicularis

Auskultasi : SP : Vesikular
ST : (-)
Abdomen

Inpeksi

: Simetris

Palpasi

: Massa (+), letaknya didaerah Pylorus

teraba bagian atas lambung

Perkusi

: redup

Auskultasi : Peristaltik (+)

Kelamin
Ekstremitas

IV.

Laki-laki, tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Diagnosa Banding
1. Ca Gaster
2. PSMBA ec Tukak L ambung
3. Varices Esofagus
4. Syndrome Mallary Weiss
Triace
Diet

Makan lunak, diet 200 kalori, tinggi

Aktivitas
Rencana Penjajakan

karbohidrat, rendah protein

Bedrest
Darah rutin , Urin rutin, faces rutin, ureum,

Terapi Supportive
Terapi Medikamen
Follow up Vital Sign

kreatinin, asam urat dan endoskopi

IVFD NaCl 0,9 20 gtt macro/I
- Inj. Metronidazol 1 fls/12 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
- Sensorium : Compos Mentis, TD : 120/80
mmHg, Pols : 80 x, RR : 20 x/i, Temp :

Follow up Gejala

360C, TB : 170 cm, BB : 68 Kg

Muntah, perut membesar, dan nyeri
abdomen

Konsul
Discharge Planning

Bedah
OS rawat inap di RSUD Dr. Djasamen Saragih

Target Rawatan UGD

Pematangsiantar
Turgor kulit, urin (+)

V. Transport Ruangan
N

ICD

Keterangan

o.
1

Transport

Pasien dibawa keruang dengan membawa kursi

Serah terima

roda
a.
b.
c.
d.
e.

Sudah diberikan cairan 20 gtt/i makro

Metoclopramid inj 1 amp/8 jam
Inj. Metronidazol 1 fls/12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
Vit. K

VI.

Perawatan Hari Selanjutnya

Perihal
Diet

Aktivitas
Penjajakan

Hari II
Makan lunak, diet 2000

Hari III
Makan lunak, diet 2000

kalori tinggi karbohidrat,

kalori tinggi

rendah protein

karbohidrat, rendah

Bed rest
Endoskopi
Hasilnya :
- Terlihat tukak besar

protein
Bed rest
-

(giant ulcer) pada

annulus
Kesimpulannya : Ca
Terapi Supportive

Terapi

Gaster
- IVFD RL 20 tts

IVFD RL 20 tts

macro/i
Inj. Metoclopramid 1

macro/i
Inj. Metoclopramid

amp/8 jam
Neurodex 1 x 1
Curcuma syr 3 x c1
Inj. Metronidazole 1

1 amp/8 jam
Neurodex 1 x 1
Curcuma syr 3 x c1
Inj. Metronidazole 1

amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1

amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1

Medikamen

Follow Up Vital

amp/12 jam
Sensorium : compos

amp/12 jam
Sensorium : compos

Sign

mentis, TD : 120/80

mentis, TD : 120/80

mmHg, Pols : 80 x/i, RR :

mmHg, Pols : 80 x/i,

20 x/i, Temp : 360C, TB :

RR : 20 x/i, Temp :

170 cm, BB : 54 Kg

360C, TB : 170 cm, BB :

Muntah darah masih ada

54 Kg
Muntah darah sudah

Consult
Discharge

Hasil pemeriksaan untuk

mulai berkurang
Bedah
Dianjurkan untuk

Planning
Target rawatan

tindakan operasi
Muntah darah (+) 3 x

dilakukan operasi
Muntah darah (+) 1 x

UGD

dalam 1 hari, selera

dalam 1 hari, selera

makan (-) menurun,

makan (+) menurun,

Follow up Gejala

jumlah urin /jam/20 cc

jumlah urin /jam/20 cc

VII.

Discharge Planning Pemulangan Pasien Ca Gaster

1

Luaran

Target perawatan sudah tercapai, pasien boleh

Makanan

pulang
Diet tinggi karbohidrat dan rendah protein serta

Pantangan

banyak makan sayur dan buah

Makanan yang berlemak, berminyak dan pedas
dan makanan yang berpengawet karena banyak

4
5

Aktivitas
Obat

6
7

Alarming
Tempat

mengandung nitrosamine dapat memicu kanker

Jangan melakukan aktivitas fisik yang berat
- Metroclopramid tab
- Neurodex 1 x1
- Curcuma Syr 3 xC1
- Vit. K 3 x 1
Muntah darah dan nyeri abdomen yang hebat
RSUD Dr. Djasamen Saragih Bagian Penyakit

kontrol
Skedule

Dalam atau Dokter terdekat

Datang dalam 2 minggu sekali

kontrol
VIII. Transport Pulang Sembuh
N
o
1

P erihal
Transport

Pakai kursi roda dari ruangan sampai ke mobil

yang akan membawa pasien pulang

Obat-obatan

Discharge

kerumahnya
- Metroclopramid tab k/p
- Neurodex 1 x1
- Curcuma Syr 3 xC1
- Vit. K 3 x 1
Verbal

Pulang
Lain-lain

Kalau ada keraguan kontrol ke Dokter terdekat