Anda di halaman 1dari 34

Contoh Kasus Askep Gerontik dengan

Hipertensi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA Ny. M.H
DI DESA KAPATARAN I JAGA V

I.

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 29 April 2014 Jam 04.30

1. Profil Klien
a.

Data Demografi
Nama
Status Lahir
Status Perkawinan

: Ny L.K
: Kapataran, 10 Maret 1950 (64 thn)
: Kawin

Agama

: Kr. Protestan

Suku

: Minahasa

Pendidikan

: SD

Pekerjaan Sebelumnya : IRT


Pekerjaan Saat ini

: Tidak ada

Keluarga Terdekat

: Ari Puko (suami)

b. Data Geografi
1) Letak Geografi
Klien tinggal di Kapataran I jaga VII, klien tinggal di Kapataran I sejak lahir karena ayah dan ibu
klien berasal dari Kapataran.
Lokasi Desa Kapataran I berada di KecamatanLembean Timur, jauh dari keramaian kota (pusat
kota), rumah klien terletak 300 m dari jalan raya.
2) Jarak Dengan Pelayanan Kesehatan
Fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat yaitu puskesmas Seretan yang berjarak 7 km dari
tempat tinggal klien.

2. Riwayat Psikososial
a.

Lingkungan tempat tinggal

1) Perumahan

a aman

obilitas

: terpenuhi, merasa nyaman dengan lingkungan rumahnya


: Terpenuhi, tapi mengalami keterbatasan karena nyeri dan bengkak pada kaki kanan

kamar mandi : klien ke kamar mandi/wc menumpang di rumah sebelah dan jalan ke wc banyak batu dan lubang,
wc juga licin.
sekamar

: Ada (suaminya Bpk. P. K)

keluarga terdekat : + 10m

ngan tetangga : hubungan dengan tetangga terjalin dengan baik karena tetangga klien merupakan keluarga dari
klien juga.
2) Masyarakat
Pemanfaatan sumber-sumber
Posyandu : Klien pernah ke posyandu tapi itu sudah lama 7 bulan lalu
Rekreasi

: klien sering menyendiri di dapur

Kebaktian : 1,5 bulan tidak ke gereja, karena kaki sedang sakit tapi terkadang klien mengikuti ibadah kolom.
TV/radio

: Menonton TV bersama keluarga


b. Status ekonomi
1) Sumber dana dari suami yang bekerja sebagai petani
2) Penggunaan : Untuk kebutuhan sehari-hari
c.

Pekerjaan/kegiatan

1) Yang lalu : Sebagai IRT


2) Sekarang : IRT

as sehari-hari : bangun tidur, merapikan tempat tidur/ kamar, mandi, makan/minum, BAB/BAK, berpakaian,
memasak, menonton tv.
dalam peran : klien merasa puas dengan perannya/ aktivitasnya
3. Profil Keluarga

a.

Keadaan keluarga

keluarga

: Nuclear Family (Keluaga Inti)

s keluarga

: Kawin

ngan dengan anggota keluarga : terjalin dengan baik itu terlihat di mana keluarga saling menjaga satu sama lain
terutama dengan masalah kesehatan yang di hadapi oleh klien.

s kesehatan : Klien merasa pusing, merasa tegang pada punggung sampai leher, nyeri pada kaki sehingga
mengalami gangguan dalam berjalan/beraktivitas
b. Hubungan dengan keluarga
1) Kepuasaan hubungan dengan keluarga
Menurut klien hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis karena suami dan anakanak klien saling mengasihi dan menjaga satu sama lain, terlebih lagi ketika klien sedang dalam
keadaan saat ini. Anggota keluarga melakukan peran masing-masing dengan baik.
4. Riwayat Kesehatan
a.

Status kesehatan

1) Persepsi terhadap kesehatan


-

Sekarang : jika sakit ingin berobat dan yakin akan sembuh

Yang lalu : jika sakit berobat dan yakin akan sembuh

2) Status kesehatan masa lalu


-

Penyakit menular : Tidak ada

Perawatan di rumah sakit : klien pernah di rawat di rumah sakit yaitu Sam Ratulangi
Tondano pada umur 50 tahun karena sakit hipertensi.

Kecelakaan termasuk jatuh :


Klien pernah jatuh saat berjalan keluar rumah untuk mengambil bahan dapur untuk memasak,
kejadian jjatuh terjadi pada 2 bulan lalu.

Alergi obat : tidak ada

Masalah kesehatan lainnya : klien mengeluh pusing, nyeri pada kaki kanan, tegang pada leher.

b. Faktor resiko terjadinya masalah kesehatan


1) Merokok
Masa lalu

: Tidak pernah

Sekarang

: Tidak pernah

2) Minum kopi/teh : sering minum kopi


3) Penggunaan obat-obatan
-

Berdasarkan resep : tidak (membeli di warung)

Adiksi obat

: tidak ada

Lain-lain

:-

c.

Kegiatan peningkatan kesehatan

n kesehatan : tidak pernah memeriksakan kesehatan ke puskesmas Klien pernah ke posyandu tapi itu sudah
lama 7 bulan lalu.

n aktivitas

2) Pola Aktivitas
: Klien tertarik terhadap aktiviats tapi mengalami kesulitan karena nyeri dan bengkak pada kaki
b) Mengikuti program latihan : Tidak
c) Penggunaan waktu senggang : menyendiri di dapur atau menonton tv.

adap kemandirian : klien puas dengan kemandiriannya

elama 24 jam :
Bangun

pagi merapikan

tempat

tidur/kamar sarapan mandi BAB/BAK Rekreasi (menonton


tv)memasakmakan/minum bersama
malam tidur

dirian : Tingkat O : mandiri

1) Efek aktivitas terhadap pernapasan : tidak ada


2) Masalah gangguan pernafasan : tidak ada
3) Alat bantu pernafasan : tidak ada

keluarga tidur

siang rekreasi makan

4) Batuk/Sputum : tidak ada


5) Obat-obatan : tidak ada

1) Berjalan : Tertatih-tatih, kesulitan berjalan karena nyeri dan bengkak


2) Alat bantu berjalan : tongkat (tapi kadang-kadang saja dipakai
3) Alat bantu persendian :
-

Saat bergerak/istirahat : tongkat

Faktor yang mempengaruhi ketidaknyamanan :nyeri pada kaki kanan

ngan tempat tinggal untuk beraktivitas cukup

ar
1) Pola aktivitas dan tidur
a) Jumlah jam tidur malam : 22.00-04.30 (5 jam)
b) Frekuensi bangun malam hari : 5 x (saat nyeri dan BAK)
c) Kenyamanan saat bangun tidur : ya , merasa nyaman
d) Bantuan untuk bangun : tidak ada
e) Penerangan : cukup

2) Imobilitas
a) Tingkat imobilitas : ada
b) Penyebab : kaki kanan bengkak, bengkok (struktur mengalami gangguan), dan nyeri
c) Aktif dan pasif selama mobilisasi : aktif
3) Nutrisi
a) Jumlah makan yang dikonsumsi sehari. Frekuensi makan 3 x / hari, porsi sedang dan 1 piring
yang dihabiskan, terdiri dari nasi, ikan, sayur dan buah kadang-kadang
b) Sayur / buah : sayur 2 x/ hari, buah kadang-kadang
c) Kebiasaan makan : sendiri
d) Vitamin dan mineral : cukup dalam makanan

e) Intake cairan : 4 gelas/hari


f)

Perubahan rasa : tidak ada

g) Perubahan berat badan : tidak ada


4) Eliminasi
a) BAK : 7 x/hari
b) BAB : 1 x/hari
5) Perlindungan diri
a) Respon terhadap suhu/lingkungan : Klien masih dapat merasakan panas pada sianghari dan
dingin pada malam hari
Penanggulangan :
-

Kalau dingin pada malam hari, klien menggunakan mantel dan pada waktu tidur menggunakan
selimut

Klien tidak pernah keluar dari wisma

b) Perlindungan perawatan kulit : tidak ada


c) Perawatan kulit : pada waktu mandi
d) Perawatan rambut : 1 minggu 2 x mencuci rambut

6) Fungsi sensorik pendengaran


a) Masalah : Tidak ada
b) Alat bantu : Tidak ada
7) Fungsi sensorik penglihatan
a) Masalah : tidak ada, visus : 5/6
b) Alat bantu : tidak ada
8) Fungsi sensorik perabaan
a) Adekuat : Adekuat

erhadap nyeri : dapat merasakan nyeri jika diberi stimulus


9) Fungsi sensorik penciuman

a) Adekuat : ya
b) Respon terhadap debu : Tidak alergi
c) Alergi : tidak ada
10) Fungsi sensorik perasa
a) Adekuat terhadap manis/asin : adekuat
b) Perawatan mulut : kumur-kumur dan gosok gigi waktu mandi
c) Penggunaan alat bantu makan : tidak ada
11) Status mental

a) Kognitif : Klien dapat berhitung 1 20, daya pikir menurun, memori jangka panjang dan pendek berkurang

uasana hati) : senang meskipun memikirkan penyakit

unikasi

image

: baik, Kooperatif
: klien mengatakan puas dan masih measa berguna

as
-

Persepsi terhadap jenis kelamin : klien mengatakan bangga sebagai perempuan

Hubungan dengan teman sejenis : akrab, harmonis

5. Pengkajian Fisik
a.

Keadaan umum pasien : Cukup

b. Ukuran tubuh : TB : 52 cm
BB : 49 kg
c.

Tanda-tanda vital
TD : 240 / 110 mmHg
N

: 88x/menit

: 20 x/menit

d. Status mental : kesadaran : Compos mentis


e.

Sensitivitas kulit : klien masih dapat merasakan suhu panas dan dingin, ada hiperpigmentasi
pada kulit

f.

Kepala/leher : rambut beruban, dan tersebar rata dan terurai sampai leher. Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

g. Penglihatan/mata : simetris kiri kanan, konjungtiva tidak anemis


visus : 5/6

ran / telinga : baik, tidak mengalami gangguan, tidak ada serumen


i.

Hidung/penciuman, tidak ada sekret, ada silia, nasal septum ditengah

j.

Mulut : gigi tinggal 2. kebersihan mulut : kotor

k. Bunyi dada dan pernafasan : tidak mengalami gangguan


Abdomen : datar, lemas, bu + normal, tidak ada nyeri tekan.
m. Anus : tidak ada hemorhoid
n. Pembuluh darah perifer : masih normal
o. Tangan dan kaki
-

Tangan : merasa kram, teraba hangat, ada berjolan kecil pada jari jempol tangan kanan

Kaki

ada nyeri, bengkak, gangguan struktur (bengkak) dan kulit berwarna hitam karena gatal
(digaruk)

p. Muskuloskeletal :
Mengalami gangguan karena ada bengkak di sekitar lutut pada kaki dan gangguan struktur
tulang pada kaki kanan.
Kekuatan otot :

Tonus otot :

6. Pengkajian Fungsional

Mandi

: 1 x/hari, menggunakan sabun, dilakukan sendiri oleh klien

Pakaian

: Memilih, menggerakan, melepaskan serta mencuci pakaian dilakukan sendiri oleh klien

Berpindah

BAB/BAK

: Klien berpindah tempat dengan sendirinya (Secara mandiri meskipun mengalami gangguan)
: BAB dan BAK di kamar mandi /WC (Kloset jongkok)

Makan dan minum : disediakan oleh panti, dan kadang-kadang masak sendiri

Tingkat mobilitas : tanpa bantuan : O : mandiri

Pola perilaku :baik


h. Kebutuhan komunikasi : perlu/baik

PENGELOMPOKKAN DATA
Ds : - Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan merasa tegang pada leher dan pusing serta bengkak
pada kaki kanan
-

Klien mengeluh kesulitan dalam beraktifitas akibat nyeri pada kaki/sulit berjalan

Klien mengatakan merasa rendah diri pada teman-teman seunitnya

Klien mengatakan tidak pernah memeriksa kesehatanya ke puskesmas

Klien mengatakan tidak mau minta tolong pada teman sekamarnya.


DO: - TTV :

TD : 240/110 mmHg
N

: 88 x/menit

: 20 x/menit

SB : 370C
-

Tampak disekitar lutut dan pahakaki kanan bengkak

Adaya gangguan strukturtulang pada kaki kanan (kaki kanan bengkak)

Klien tampak meringis pada waktu berjalan

Klien berjalan tertatih-tatih

Lantai kamar mandi licin

Tidak ada pegangan di kamar mandi

Klien sering menyendiri di dapur

Kuku tangan dan kaki kotor

Mulut kotor

Rambut tidak tertata rapih

Pakaian tidak rapih

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung b/d peningkatan beban kerja jantung
2. Nyeri b/d edema dan struktur tulang
3. Resiko cedera b/d penurunan fungsi tubuh, nyeri dan lingkunganyang kurang baik.
4. ganggua interaksi social berhubungan dengan ketidakpercayaan klien klien pada teman
seunit/sekamar.
5. Defisit perawatan diri berhubunag dengan penurunan kekuatan dan daya tahan sekunder akibat
kondisi musculoskeletal yang nyeri.
6. Ketidakmampuan klien menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan berhubungan dengan nyeri
pada kaki.

ANALISA DATA

DATA

ETIOLOGI
trau
ma

DS : - Klien mengeluh nyeri dan bengkak


pada kaki
Lien mengatakan sulit berjalan karena
nyeri
DO : - Klien tampak meringis saat
berjalan

MASALA

Nyeri

Penurun
an fungsi tubuh
(menua)

Berjalan tertatih-tatih (lambat)

Penurunan fungsi otototot ekstremitas


Bengkak disekitar lutut dan paha kanan
(muskuleskeletal)
Adanya gangguan struktur tulang (kaki
bengkak)

adema gangguan
struktur tulang

Tertekannya saraf
simpatis

Merangsang
hipotalamus

Nyeri dipersepsikan

2 DS : Klien mengeluh pusing dan merasa


tegang pada punggung dan leher
DO : TD : 240/220mmHg

Fakto-faktor pemicu
terjadinya
hipertensi

Kenaikan tekanan darah

Peningkatan beban kerja

Resiko

jantung

Penurunan curah
jantung

3 DS : - Klien mengatakan nyeri pada kaki


kanan
Klien mengatakan sulit untuk berjalan
DO : - Klien berjalan lambat
Adanya gangguan struktur tulang/kaki
bengkok
Adanya bengkak di sekitar lutut dan
paha kanan
Lantai kamar mandi licin dan tidak ada
pegangan

Lingkung
an yang
tidak
aman :
lantai
kamar
mandi/
WC licin
tidak
ada
peganga
n di
kamar
mandi/W
C

Proses
menua

Penurunan fungsi tubuh

Kelemahan gangguan
muskuloskleletal, nyeri

Resiko cedera

Resiko

NO

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONALISASI

1 Resiko tinggi terhadap


penurunan curah
jantung berhubungan
dengan peningkatan
beban kerja jantung
ditandai dengan

Klien dapat
- Pantau tanda- Untuk mengetahui berpartisipa-si dalam tanda vital tiap 4 keadaan umum klien
aktivitas yang
jam terutama
dan perbandingan
menurunkan
tekanan darah
dari tekanan
tekanan darah/
memberikan
beban kerja jantung
gambaran yang lebih
setelah diberikan
lengkap tentang
Klien mengeluh pusing tindakan
keterlibatan/bidang dan merasa tegang
keperawatan selama
masalah vaskular
pada punggung dan
3 hari dengan
leher
kriteria hasil :
TD : 250/110 mmHg

: Klien
mengatakan tidak
pusing dan tidak
merasakan tegang
pada leher dan
punggung

Jam
TD
N
R

Jam
TD
N
R

- Jam
TD
N

:TD Normal
yaitu berada pada

- Jam

- Sistole : 100-140
mmHg

TD
N

- Diastole 70
85mmHg

- Jam
TD
- Membantu untuk
menurunkan
- Berikan lingkungan rangsang simpatis
yang tenang,
meningkatkan
nyaman kurangi
relaksasi
aktivitas/keributan
lingkungan

- Anjurkan dan
pertahankan

N
R

- Jam

- Menurunkan stres
dan ketegangan yang

Me
yan
unt
yan
keb

pembatasan
aktivitas yaitu
istirahat di tempat
tidur

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

mempengaruhi
dap
tekanan darah dan
perjalanan penyakit - Jam
hipertensi
Me
me
akt
tem

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

INTERVENSI
- Lakukan tindakan- tindakan yang
nyaman, seperti :
pijatan punggung
dan leher,
meninggikan kepala
tempat tidur

RASIONALISASI

Mengurangi ketidak-- Jam


nyamanan dan dapat
Me
menurunkan
me
rangsang simpatis

- Jam

Me
dan

- Anjurkan teknik
- Dapat menurunkan
relaksasi/aktivitas
- Jam
rangsangan yang
pengalihan seperti : menimbulkan stres
Me
membuat
efek
- Teknik napas dalam
me
tenang, sehingga
dal
- Duduk santai
akan menurunkan
hid
diteras sambil
tekanan darah
kelu
bercakap-cakap
per
seb

- Jam

Me
- Kopi dapat membuat cak
- Anjurkan klien
vasokonstriksi
untuk mengurangi sehingga aktivitas - Jam
minum kopi
renin plasma dan
Me
kadar neropirefin
me
tekanan darah
meningkat
- Diit rendah garam
dapat menurunkan/
- Anjurkan pada klien memini-malkan
serta keluarga untuk tekanan darah yang

memberikan diit
berlebihan
rendah garam pada
klien

- Jam

Me
ren
- Menganjurkan klien
ber
untuk memeriksakan
- Untuk mendapatkan pan
diri kepuskesmas
ma
pengobatan dan
serta mengantar
pad
dokter
klien ke puskesmas
- Jam

Me
klie

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

INTERVENSI
- Beri minum obat
sesuai resep

RASIONALISASI

- Captopril adalah obat


- Jam
yang dapat
menurunkan tekanan Me
res
darah
tab

- Jam

- Hidrocortiazid (HCT)
Me
yaitu obat yang
efeknya menurunkan res
tab
tekanan darah cara
kerjanya mengikat ion
di daerah ginjal

- Jelaskan tentang
pengertian,
penyebab, tanda
dan gejala serta
komplikasi penyait
hipertensi

- Agar klien mengerti


dan memahami
tenang penyakit
hipertensi sehingga
dapat mengenal
tanda-tanda
terjadinya hipertensi

- Air putih dapat


melancarkan
peredaran darah

Jam

Me
pen
dan
pen

- Motivasi klien untuk


banyak minum air
putih

- Jam

Me
klie
put

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

INTERVENSI

RASIONALISASI

2 Nyeri berhubungan
Nyeri terkontrol,
- Kaji tingkat nyeri dengan
hilang/berkurang
klien
edema/gangguan
setelah diberikan
struktur tulang ditandaitindakan
dengan :
keperawatan selama
3 hari dengan
DS : - Klien mengeluh nyeri kriteria :
- Beri kompres
dan bengkak pada kaki
hangat pada
kanan
:Klien dapat daerah nyeri
melaporkan nyeri
selama 1015
- Klien mengatakan sulit
untuk berjalan karena - Klien mengakatan menit dan lakukansedikit-nya 4 x
nyeri
nyeri berkurang/
sehari dan jika
hilang
DO: - Klien tampak
perlu
meringis saat berjalan : - Wajah klien
- Pantau TTV tiap 4
tampak rileks
- Berjalan tertatih-tatih
jam terutama nadi
karena nyeri (lambat) - Nyeri klien tampak
rileks
- Bengkak di sekitar
lutut dan paha kanan - Nyeri hilang jika
berjalan
- Ajurkan klien
- Adanya gangguan
untuk melakukan struktur tulang (kaki
teknik relaksasi
kanan bengkak)
yaitu napas dalam
bila nyeri

Untuk mengetahui - Tan


sejauhmana nyeri
yang dirasakan klien Me
dira
akt
sep
Kompres hangat
dapat mengurangi - Jam
nyeri (vasodilatasi
Me
pembuluh darah)
dae
Peningkatan TTV
terutama nadi dapat - Jam
identifikasi adanya - Jam
nyeri
han

- Anjurkan klien
untuk memberikan
masase ringan
disekitar daerah nyeri bila nyeri

Meminimalkan beban Me
me
kerja klien
pad
Untuk mendapatkan
- Jam
pengobatan bagi klien

- Bantu klien dalam


beraktivtias
- Kolaborasi dengan
puskesmas (dokter)
dalam pengobatan

kak
ser
me

Teknik napas dalam


diharapkan dapat
mengurangi nyeri - Jam

Me
me
me
nap

Diharapkan dengan
massase ringan
(usapan halus) dapat
mengurangi nyeri - Jam

N:

- Jam

Me
me

- Jam

Me
has

- Jam

Me
has

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

3 Resiko cedera
berhubungan dengan
penurunan fungsi
tubuh, nyeri dan
lingkungan yang
kurang baik yang
ditandai dengan :
DS
DS : - Klien mengatakan
nyeri pada kaki kanan

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

INTERVENSI

Tidak terjadi cedera- Anjurkan klien


setelah diberikan
untuk melakukan
tindakan
aktivitas pada
keperawatan selama pencahayaan yang
3 hari dengan
baik
kriteria hasil :
- Anjurkan klien
: Nyeri berkurang
menggunakan alat
dan dapatkan
bantu berjalan
berjalan

RASIONALISASI

Agar terhindar dari - Jam


bahaya atau cedera
Me
me
pen

Tongkat dapat
menjadi media yang
dapat menahan
beban agar tidak
jatuh

- Jam

Me
me
ber

- Klien mengatakan sulit: - Klien berhati-hati


- Jelaskan tentang
untuk berjalan
dalam berjalan
faktor yang
DO: - Klien Tertarih-tatih - Lantai kamar mandi mempengaruhi - Agar klien dapat
(lambat) dalam
tidak licin dan aman resiko cedera
- Jam
mengerti dan
berjalan
bagi lansia
mengenal faktorMe
faktor
resiko
cedera
- Adanya gangguan
fak
dan
dapat
beraktifitas
struktur tulang (kaki
res
dengan hati-hati
kanan bengkak)
- Me
- Adanya bengkak
tan
disekitar lutut dan
dal
paha kanan
- Anjurkan keluarga
ters
untuk membantu - Agar pasien tidak
- Kamar mandi/wc jauh
klien ke wc
cedera/jatuh untu ke- Lin
dari rumah
licin
wc
- Tidak ada pegangan
dikamar mandi

- Pantau dan kontrol


keadaan
- Keadaan lingkungan
lingkungan tempat tempat tinggal yang
tinggal klien
tidak memenuhi
syarat dapat beresiko- Jam
terjadi cedera
Me
pen
has
lan

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
Tanggal
Rabu,

DX
2

30-042014

Jam

Implementasi

06.10 Memantau tanda-tanda vital


TD : 200/100 mmHg
N

Evaluasi
1-8-2006 jam 21.00
Diagnosa 2 :

: 76 x/menit

S : Klien mengatakan nyeri


berkurang/dapat
R
: 20 x/menit
melaporkan nyeri, dan
klien mengatakan nyeri
06.30 Mengkaji tingkat nyeri klien
menghebat bila berjalan
Klien mengatakan nyeri berulang
O : - Klien tampak rileks
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri
4-7
- Adanya bengkak

Memberi kompres hangat pada


A : Masalah belum teratasi
daerah nyeri yaitu kaki kanan
06.40
sekitar daerah lutut dan paha
selama 10 menit
Pantau TTV terutama
Membantu klien untuk mandi
nadi tiap 4 jam
Memberi tindakan yang nyaman Kaji tingkat nyeri yang
yaitu meminjat-mijat punggung dirasakan
06.50 dan leher klien
Beri kompres hangat
06.20 Melatih pergerakan (mobilisasi) pada daerah nyeri bila
ekstermitas banyak pada klien diperlukan
Membersihkan ruangan wisma, Bantu klien dalam
WC/kamar mandi
beraktivitas
Menganjurkan klien untuk tidak Lakukan/anjurkan untuk
minum kopi
teknik relaksasi

Mengajak klien untuk bercakap- Beri masase ringan pada


07.05 cakap diteras
daerah nyeri

07.35

08.00

Kolaborasi dengan
dokter/puskesmas dalam
pemberian obat

08.30 Memberi minum obat :


Captopril 1 tablet
HCT 1 tablet
10.00 Menganjurkaan klien untuk
beristirahat

Diagnosa 1 :
S : Klien mengatakan tidak
pusing lagi
O : TD : 140/90mmHg

Menganjurkan klieuntuk
A : Masalah belum teratasi
10.05 meninggikan kepala saat tidur
(menyusun bantal)
Memantau TTV :
2

10.10

TD : 180/80mmHg R : 20x/m
N : 76 x/m

Pantau TTV terutama


nadi tiap 4 jam
Anjurkan klien untuk
mengurangi aktivitasnya

Menganjurkan klien untuk


Anjurkan klien untuk
mengurangi aktivitasnya seperti banyak beristirahat
11.30 berjalan
Beri lingkungan yang
Menganjurkan klien untuk
nyaman saat klien
menggunakanalat bantu
beristirahat
(tongkat saat berjalan) dan
Atur posisi klien saat
menggunakan sandal karet.
tidur yaitu kepala lebih
11.45
Membantu klien untuk
tinggi dari kaki
beraktivitas (berjalan)
Anjurkan klien untuk
Memberi masase ringan
tidak banyak berpikir
(usapan-usapan halus) pada
Anjurkan klie untuk
daerah nyeri yaitu sekitar lutut
duduk diteras bersama
dan paha
teman-teman seunit
Membantu klien dalam
untuk bercakap-cakap
beraktivitas (makan
Anjurkan klien untuk
12.10
Memberi minum obat captopril banyak minum air putih
1 tablet 25mg dan HCT 1 tablet
Anjurkan klien untuk
Memantau TTV :
kontrol ke puskesmas

11.40 TD : 200/ 90 mmHg R : 20x/m


N : 76 x/m

Menganjurkan klien istirahat


13.30 dan menganjurkan untuk tidak
banyak berpikir

Meninggikan posisi kepala klien


14.10 pada waktu tidur
Memberikan lingkungan yang
nyaman / tenang
Menganjurkan klien untuk

14.15 banyak minum air putih


Mengajak klien untuk melihat
pemandangan diluar wisma
(duduk diteras)

Membantu klien untuk


beraktivitas (makan)
Memberi kompres hangat pada
daerah nyeri (kaki kanan)

16.30

17.00

17.15
Kamis ,
1-052014

18.00 Memberi minum obat ; captopril


Tidak ada pegangan
1 tablet 25 mg HCT 1 tablet
A:
Memantau tanda-tanda vital
1&2 19.00
Anjurkan klien untuk
TD : 140/80 mmHg
berhati-hati dalam
berjalan/melakukan
N
: 76 x/menit
aktivitas
R

: 20 x/menit

Anjurkan klien untuk


selalu menggunakan
Menganjurkan klien untuk tidur
1
19.15 dengan posisi kepala lebih tinggi tongkat dalam berjalan
dari kaki
Jelaskan tentang faktorfaktor yang
Menganjurkan klien untuk
mempengaruhi resiko
melakukan teknik teknik napas
cedera
dalam bila nyeri seperti yang
1&2
sudah diajarkan
Bantu alam membersihkan kamar mandi/WC
Mengajurkan klien untuk
memberi masase ringan pada
Pantau dan kontrol
daerah nyeri bila nyeri
keadaan lingkungan
tempat tinggal
Menganjurkan klien untuk
2
berhati-hati dalam berjalan bla
peri ke kamar mandi/WC

Memantau TTV :
3

TD : 140/90 mmHg
N

: 76 x/menit

: 20 x/menit

1&2 21.00 Memantau dan mengotrol


keadaan lingkungan wisma
Lantai kamar mandi/WC licin
tidak ada pegangan penerangan
cukup
3

Jumat,

21.00

1&2 07.00 Memantau tanda-tanda vital

2-052014

TD : 180/90 mmHg

2
1

: 76 x/menit

: 20 x/menit

Diagnosa 1 :
S : Klien mengatakan tidak
pusing lagi

O : TD : 170/90mmHg
07.10 Memberi kompres hangat pada
daerah nyeri / bengkak yaitu A : Anjurkan klien selalu
pada sekitar lutut dan paha
kontrol kesehatannya
selama 10 menit
Menganjurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi : Diagnosa 2 :
napas dalam bila nyeri
Klien daapt melaporkan
nyeri
Membersihkan ruangan wisma
kamar mandi/WC
Klien mengatakan nyeri
hilang
Membantu klien untuk mandi

Rabu 2-8-2006 jam 20.00

07.45

O : Klien tampak rileks


Memberi pijatan halus (usapan
pada punggung dan leher klien
A : Masalah teratasi
08.30 Mengantar klien ke puskesmas
P : Anjurkan/motivasi klien
untuk berobat
untuk selalu kontrol
08.45
kesehatannya ke
Menganjurkan klien untuk
puskesmas
istirahat

1&2 09.30
Memantau tanda-tanda vital
1

10.30 TD : 170/90 mmHg


N

: 76 x/menit

Diagnosa 3
S : Klien mengatakan nyeri

R
1

: 20 x/menit

hilang

11.00 Menganjurkan klien untuk tidur


dengan posisi kepala lebih tinggi
Klien berhati-hati dalam
dari kaki
berjalan
Menjelaskan tentang
Klien menggunakan
pengertian, penyebab, tanda
tongkat
dalam berjalan
dan gejala, komplikasi penyakit
hipertensi
Lantai kamar mandi/WC
licin dan tidak ada
Membantuklien untuk makan
pegangan
Memberi minum obat :
Penerangan cukup.
Captopril
1
tab
25
mg
11.30
A : Masalah teratasi
Antalgin
1tab
sebagian
B Complex

P : Anjurkan klien berhatihati dalam beraktivitas


Menganjurkan
klien
untuk
tidur
2
12.00
(bersitirahat)
1&2 12.20
Menjelaskan pada klien tentang
resiko-resiko terjadinya
cedera/jatuh

12.45

15.00

1tab

Memberi kompres hangat pada


daerah lutut dan paha selama
10 menit
Mengajak klien dan lansia-lansia
yang berada di wisma untuk
bercakap-cakap
Menemani klien makan
Memberi minum obat :

16.00

Captopril 1 tablet 25 mg
Antalgin 1 tablet
B complex 1 tablet

16.30

Memantau TTV
TD : 170/90 mmHg

17.00
17.30

: 76 x/menit

: 20 x/menit

Terminasi dengan klien,


menganjurkan /memotivasi klien
untuk selalu kontrol ke
puskesmas dan melakukan

semua yang
dianjurkan/diajarkan
19.00

TTV
TD : 170/90 mmHg

20.00

: 76 x/menit

: 20 x/menit

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PENGKAJIAN PADA LANSIA

1.

Identitas/Data Biografis Pasien

a. Nama

: Ny. A

b. Umur

: 80 tahun

c. Pendidikan terakhir

: SD

d. Agama

: Islam

e. Status perkawinan

: Sudah menikah

f. Alamat

: Desa Jatimulya RT 4 RW 3 lebaksiu

g. Telepon

: -

h. Jenis kelamin

: Perempuan

i. Orang yang paling dekat dihubungi

: Ny. S

j. Hubungan dengan usila

: Anak Usila

k. Alamat

: Desa Jatimulya RT 4 RW 3 Lebaksiu

l.

Jenis kelamin keluarga

2.

Riwayat Keluarga

: Perempuan

a. Pasangan
1). Nama

: Tn. S

2). Umur

: 83 tahun

3). Pekerjaan

: Pengangguran

4). Alamat

: Desa Jatimulya RT 4 RW 3 Lebaksiu

5). Hidup/mati

: Hidup

6). Kesehatan

: Mempunyai penyakit hipertensi dan saluran pernafasan

b. Anak
1). Nama

: Ny. S

2). Alamat

: Desa Jatimulya RT 4 RW 3 Lebaksiu

3). Hidup/mati

: Hidup

3.

Riwayat Pekerjaan

Klien mengatakan saat masih muda bekerja sebagai petani dengan suami, sekarang ini klien
hanya tinggal dirumah tidak bekerja seperti sebelumnya dikarenakan kondisi fisiknya yang
semakin melemah serta faktor usia yang semakin tua.

4.

Riwayat Lingkungan Hidup

Klien tinggal di Desa Jatimulya, kondisi rumah cukup bersih, ada ventilasi, ada jendela,
kamar pasien cukup bersih, kamar mandi dan WC tertutup, dan ada tempat pembuangan
sampah.

5.

Riwayat Rekreasi

Klien mengatakan bahwa dirinya jarang pergi untuk rekreasi. Waktunya hanya dihabiskan
dirumah untuk berkumpul dengan suami serta anak dan cucunya yang tinggal di depan
rumahnya.

6.

Sumber / Sistem Pendukung yang Digunakan

Klien mengatakan jika dirinya sakit biasanya pergi ke Bidan karena merupakan salah
satu pelayanan kesehatan yang terdekat dengan rumahnya.

7.

Kebiasaan Ritual

Klien mengatakan sholat 5 waktu, terkadang ikut puasa di bulan Ramadhan dengan penuh,
klien juga ikut pengajian setiap minggunya jika kondisinya sehat.

8.

Status Kesehatan Saat Ini

a. Obat-obatan

klien mengatakan tidak mengonsumsi obat obatan tertentu, jika klien sakit klien berobat ke
Bidan.
b. Status Imunisasi
Status imunisasi klien lengkap
c. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
d. Penyakit yang diderita
Klien mengatakan bahwa dirinya sering merasa pusing (nyeri kepala), pusing dirasakan saat
beraktivitas dan hampir sering. Klien mengatakan seperti dipukul-pukul dan menunjukan
skala nyeri 2. Pasien sering memegang kepalanya yang sakit dan tampak lemah. Pandangan
kabur saat jalan, kepala seperti berputar-putar dan terkadang seperti akan jatuh sehingga
klien sangat berhati-hati saat akan berjalan. Klien mempunyai penyakit hipertensi.
e. Nutrisi
Klien mengatakan sehari makan 3 kali, makan hanya habis porsi dengan nasi, lauk pauk
dan terkadang tanpa sayuran.

9.

Status Kesehatan Masa lalu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius, klien hanya mengeluhkan
pusing, pandangan kabur saat jalan dan terkadang seperti akan jatuh. Hal ini dirasakan 2
tahun yang lalu.

10. Tinjauan Sistem


1.

Tinjauan sistem

a. Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos mentis

c. TTV

: TD

Suhu : 37OC

: 160/90 mmHg
RR

Nadi : 90 kali/menit

: 22 kali/menit

d. Integumen

: CRT > 2 detik,turgor kulit jelek, kulit sawo matang, kriput

e. Kepala

: Mesochepal, tidak ada kelainan

f. Mata

: Konjungtiva anemis, sklera an ikterik, bentuk simetris,

pandangan kabur, fungsi penglihatan berkurang


g. Telinga

: Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran berkurang

h. Hidung

: Bentuk simetris, tidak ada polip

i. Mulut

: bentuk simetris, pengecapan normal

j. Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

k. Payudara

: Simetris

l. Paru-paru

: I : Bentuk simetris
P : Taxtil fremitus sama, pengembangan dada sama

P : Sonor
A :Vesikuler, irama teratur
m. Jantung

: I : Bentuk simetris

P : Ictus cordis teraba di ics 5 dibawah puting susu


P : Redup/ pekak
A : Reguler
n. Gastrointestinal

I : Simetris, tidak ada bekas luka

A : Bising usus 8 x/ menit


P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
o. Perkemihan

: BAK klien lancar, tidak ada keluhan

p. Genetalia

: Tidak ada keluhan, sudah menopause

q. Muskuluskeletal

: Cukup kuat untuk berjalan dan membawa barang yang


tidak terlalu berat

r. System Syaraf Pusat

: Tidak ada keluhan

s. System endokrin

: Tidak ada keluhan

t. System immune

: Klien terlihat masih bugar, tidak ada keluhan

u. System pengecapan

: Fungsi pengecapan berkurang

v. System penciuman

: Fungsi penciuman berkurang

w. Psikososial

: Klien ramah terhadap tetangga

11. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial


a.

Pengkajian Status Fungsional


INDEKS KATZ
SKORE

KRITERIA

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian


dan mandi

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian


dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,ke


kamar kecil dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,


berpindah, dan satu fungsi tambahan

Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F dan G
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh skor A. Maka lansia tsb
mempunyaiKemandirian dalam aktivitas sehari-hari.

b. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif


Short Portable Mentol Status Questionnaire (SPMSQ)
Skor

No.

Pertanyaan

Jawaban

1.

Tanggal berapa hari ini?

19 Februari 2014

2.

Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal,


tahun)

Sabtu

3.

Apa nama tempat ini?

Jatimulya

4.

Berapa nomor telpon Anda?

4a.

Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya


bila klien tidak mempunyai telepon)

5.

Berapa umur Anda?

80 tahun

6.

Kapan Anda lahir?

1935

7.

Siapa presiden Indonesia sekarang?

Susilo Bambang
Yudhoyono

8.

Siapa presiden sebelumnya?

Megawati Soekarno
Putri

9.

Siapa nama kecil ibu Anda?

Siti Saniyah

10.

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 17, 14, 11, 8, 5, 2


3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Jumlah kesalahan total

Penilaian SPMSQ
Kesalahan 5 - 7 : fungsi intelektual sedang
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh kesalahan 6. Maka lansia tsb mempunyai fungsi
intelektual sedang.

c. Pengkajian Status Psikologis


Skala Depresi Yessavage

Skala Depresi geriatrik Yesavage, bentuk singkat


1.

Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda?(tidak)(ya)

2.

Sudahkah Anda mengeluarkan aktifitas dan minat Anda? (ya) (tidak)

3.

Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong?(ya)(tidak)

4.

Apakah Anda sering bosan?(ya)(tidak)

5.

Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?(tidak)(ya)

6.

Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda?(ya)(tidak)

7.

Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu?(tidak)(ya)

8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan Anda daripada yang lainnya?(ya) (tidak)
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini?(tidak)(ya)
11. Apakah Anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang?
(tidak)
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)(ya)
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan?(ya)(tidak)
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)
Analisa hasil :
Jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1. (nilai poin 1 untuk setiap respons yang
cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan)
Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh nilai 3. Maka lansia tsb tidak mengalami depresi.

d. Pengkajian Status Sosial


APGAR keluarga
No.

Fungsi

Uraian

Skore

1.

Adaptasi

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (temanteman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu

menyusahkan saya
2.

Hubungan

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya


membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya

3.

Pertumbuhan

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan 2


mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau
arah baru

4.

Afeksi

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya


mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau mencintai

5.

Pemecahan

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya


menyediakan waktu bersama-sama

Analisa hasil :
Skor : 8-10 : fungsi sosial normal
Skor : 5-7 : fungsi sosial cukup
Skor : 0-4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh nilai 8. Maka lansia tsb mempunyai fungsi sosial
normal.