Anda di halaman 1dari 348

BUKU AJAR

HEMATOLOGI*ONKOLOGI
ANAK

Penyunting
H. Bambang Permono
Sutaryo
IDG. Ugrasena
Endang Windiastuti
Maria ~bdulsalam

Cetakan kedua

Ikatan Dokter Anak Indonesia


2006

Perpustakaan Nasional: Katalog dalam Terbitan (KDT)

BUKU AJAR Hematologi Onkologi Anak, penyunting,


H. Bambang Permono, Sutaryo, IDG Ugrasena, Endang.W, Maria Abdulsalam
lkatan Dokter Anak Indonesia, 2005
Kedokteran Hematologi - Onkologi Anak
I.
H. Bambang Permono
II. Sutaryo
Ill. IDG. Ugrasena
IV. Endang Windiastuti
V. Maria Abdulsalam

Hak pengarang dilindungi undang-undang.


Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini
tanpa seizin Penyunting dan Penerbit.

Type setting:
Unggul HK Sodjo

Cetakan kedua tahun 2006


Diterbitkan pertama kali tahun 2005
Penerbit: Badan Penerbit IDA1
ISBN 979-8421-20-5

Sambutan

Ketua Umum Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia

uji Syukur kita panjatkan kepada Tuhan YME karena kita diberi kesehatan dan
kesempatan untuk tetap berkarya.

Ikatan Dokter Anak Indonesia senantiasa melakukan peningkatan pelayanan kesehatan


anak yang optimal, ha1 ini menjadi suattl keharusan karena berkaitan dengan diberlakukan
Undang-undang no.29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran. Untuk itu IDAI melalui
Unit Kerja Koordinasi Hematologi Onkologi dengan dedikasi yang tinggi telah nlenerbitkan
Buku Ajar ~ ~ n t umen~perlilas
k
pengetahuan dibidang Hematologi Onkologi Anak.
Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indo~lesiamengucapkan terima kasih dan
penghargaan kepada UKK He~natologiOnkologi IDAI yang telah nlenerbitkan Buku Ajar
yang meningkat dari
ini untuk kedua kalinya. Hal ini menggambarkan adanya kebutuha~~
kalangan profesional agar tetap nlenlpunyai pengetahuan yang baru terutama dibidang
Hematologi Onkologi Anak.
Masalah Henlatologi Onkologi pada Anak agaknya akan terus meningkat dengan
berkurangnya masalah dibidang infeksi dan kecenderungan kearah tersebut mulai dirasakan
akhir-akhir ini sehingga IDAI berharap agar Buku Ajar ini dapat menjadi sarana dan pedonlan
untuk tetap mempunyai pengetahuan yang terkini.
Senloga Buku Ajar Hematologi O~lkologiAnak ini dapat dimanfaatkan bagi semua
profesi kedokteran ter~nasuknlahasiswa kedokteran dan dapat menlenuhi kebutuhan ilmiah
dibidang kedokteran khususnya ilmu kesehatan anak di Indonesia.

Jakarta, Agustus 2006

Sukman Tulus Putra, Dr. Sp.A(K), FACC, FESC

Sarnbutan
Ketua Kolegium Ikatan Dokter Anak Indonesia

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Tclnall sejawat yth

ertama-tama 1narila1-tkita panjatkan puji dan sy~lkurke hadirat Allah S W T atas berkah
dan karuniaNya sehit~ggakita diberi kesehatan dan kekuatan untuk dapat terus
mengelnba~lgkanillnu pengetahuan di bidang Ilmu Kesehatan Anak.

Buku Ajar Hematologi Oukologi Anak cetakan pertalna diternitkan setahun yang
lalu dan ternyata sar-tgat di~ninatisehingga persediaan habis dan saat ini perlu diterbitkan
kembali buku ajar cetakan kedua.
Harapan saya buku ini dapat digunakan sebagai pedoman serta acuan dalam displil-t
Illnu Helnatologii Ol~kologiAnak terutama bagi para mahasiswa kedokteran, dokter un-tum,
peserta program pendidikan dokter spesialis anak mauplm dokter spesialis anak. Selain itu
juga dapat menambah wawasan pellgetahuan di bidang hematology onkologi al-tak sehingga
kualitas pelayal-tan kepada masyarakat lnenjadi lebih baik.
Pada kese~npatanini saya ingin mel~yalnpaikanpenghargaal-t yang setinggi-tingginya
kepada para pakar anggota UKK Hematologi O~lkologiIDA1 yang telah menuartgkan
pengetahuan dan pellgalaman~lyake dalam buku ajar ini. Selnoga ketekunan dan jerih payah
dalaln penulisan ini aka11 menghasilkan karya yang lebih besar lagi dan yang lebih penting
adalah dapat lnen-tberikan lnallfaat yang sangat berharga bagi seluruh kala11gal-tkedokteran
di negri ini.

Wassalamu'a1aiku11-t Wr.Wb
Ketua Kolegiu~n
Ikatan Dokter Anak Indonesia

Dr. Arwin AP Akib, Sp.A(K)

Kata Pengantar
Ketua UKK Hematologi Onkologi Ikatan Dokter Anak Indonesia

uji syukur kami ucapkan kepada Tuhan YME karena atas karunia Nya Unit Kerja
Koordinasi Hematologi Onkologi IDAI berhasil ~nenerbltkanke~nbaliBuku Ajar
Hematologi Onkolgi Anak untuk kedua kalinya. Penerbitan pertanla baru satu tahun
yang lalu dan karcna kebutuhan yang nlendesak maka dalain satu tahun buku Ajar ini
diterbitkan. Hal ini menunjukkan adanya kebutuhan dan illinat yang meningkat di kalangan
kedokteran baik mallasiswa kedokteran, dokter L I I I I L I I ~maupun dokter spesialis anak terhadap
I11nu Hcnlatologi Onkologi Anak yang kian berkembang pesat.
Kaini ~nenyadarikalau edisi kedua ini masih jauh dari sempurna dan karena kesibukan
kanli n ~ a k arevisi belu~nsempat dilakukan. Meskipun demikian, dengan pertemuan regular
Unit Kerja Koordinasi He~natologiOnkologi secara nasional kami berusaha untuk dapat
referensi yang terbaru dan sekaligus memasukkan kenlajua~l-kemajua~
bidang Hematologi
Onkologi Anak pada khususnya pada edisi berikutnya.
Dengan penerbitan serta pembuatan Buku Ajar Hematologi Onkologi ini rnaka khasanah
Henlatologi Onkologi di Indonesia akan semakin Ineresap keseluruh persada tanah air. Kepada
seluruh penulis yang sudah bekerja keras, atas nama Unit Kerja Koordinasi Heinatologi
Onkologi IDAI kami nlengucapkan banyak terinla kasih.

Ketua UKK Hematologi-Onkologi IDAI

Prof. DR. Sutaryo, Dr. Sp.A(K)

Daftar Penulis
AG. Sutnantri
Guru Besar Bagian llmu Kcscha~anAnilk
FK Unilip/RS Kariadi, Scln;lrang

I D G Ugrasena
13agian Iln~uKesch;l~;~ll
.An;lk
FK Un~iiriRSUDr. Soctomo, S ~ ~ r a b ; l ~ a

Bambang Pernlono
Bagian 1lmr1Kcsel1at;rn Anak
FK Unair/RSU L3r. S~octomo,Surah;l\;;i

Iskandar Wahidiyat
C;urli Bcsar Ragi;in Ilmu Kesehnt;ln Anak
F K U I P \ S . L ) I : C ~Mangunkusumo,
~~~
J;tkarta

Bambang Sudarnlanto
Bagian llmu Keseha~anAnak
FK U~ldip/RSKariadi, Scmarnng

Lelany Reniarti
Bagian Ilmu Kcseh;~t;lnAnak
FK Unpnci/RSU Hiis;in S;~Jikin,Randr~ng

Bidasari Lubis
Bngian Ilmu Kesehatan Anak
FK USU/RS H. Adam Mnlik, MeJan

Maria Abdulsalam
l3ngi;ln Ilmu Keseh;ltan An:&
FK UIIKS. Dr. Cipto Mangnnk~rsr~mo
J;lkarta

Bulan Ginting Munthe


Bagian llmu Kesellatan Anak
FKUI/RS Dl-.Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Mocslichan Mz
Guru Besar Bagian Ilmu Kesellacan Anak
FKUI/RS.DnCipto M a ~ ~ ~ u n k u s u m
Jakarta
o,

Dasril Daud
Bagia~illmu Kese11;lt;ln Anak
FK U N H A S I R S U P Dr. Wallidin Sudiroliusodo,
Makassar

Mudrik Taman1
Bagian Iln~uKesehatan Anak
FK UniliplRS Kariacii, Semarang

Djajadiman Gatot
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FKUI/RS Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Nelly R o s d i a ~ ~ a
Bagian Illll~lKesehatan Anak
FK USUIRS H. A d a n Malik, Medan

Endang Windiastuti
Bagian llmu Kesehatan Anak
FKUI/RS.Dr.Cipto Mangunkusu~no,Jakarta

Netty R H T
Profesor Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK Unair/RSU Dr. Soetomo, Surahaya

Firman Arbi
Bagian Ilmu Kesehat,ln Anak
FK Unand/RSUP Dl-. M.Djamil, Padang

Pudjo W. Hagung
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK UGMIRSUP Dr Sardjito, Yo~yakarta

Harry Raspati
Bagian llmu Kesehatan Anak
FK Unpacl/RSU Hasan Sad~kin,BanJi~ng

Pustika Amalia
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FKUI/RS DcCipto Mangunkusumo, Jakarta

IB. Mudita

Sri Mulatsih
BagIan Ilmu Kesehatan Anak
FK UGMIRSUP Dr Sardj~to,Yogy,tk,lrtn

Bagian Ilmu Kesehatan Anak


FK Unud/RSUD Sanglah. Denpasar

Susi Susanah
Bagian I~IIILIKesel-i:~ta~~
Annk
FK Unpad/RSU I-Iaskun Sndikin, Rantlung

Sumadiono
Bagikln 1lm~1
Kesehatan Anak
FK UGM/RSUP Dr.Sardjito, l1o&~nk;~rta

Suhadi
Ragial-i Ilmt~Kesehatan cil-iak
FKUSMIRSUP Dr M~ltvarJi,Solo

Su taryo
Bagian Ilmu Kesehar;~nAnak
FK UGMflSUP Dr. Sartlji~o,%)gy;tkartn

Daftar Singkatan
C L3

Symbols

Cluster Differentiation
Congenital Dyseiythropoietic
Anemia
CFU-E
Colony Forming Unit - Erythrocyte
CFU-Eo Colony Forming Unit - Eosinophyl
CFU-GEMM
Colony Forming Unit Granulocytes, Erythrocyte Monocytic
CFU-GM Colony Forming Unit - Granillocytes
Macrophage
CGD
Chronic Granulositvsis Disease
CML
Chronic Myeloid Leukemia
Cytomegalo Virus
CMV
CNS
Central Nervous Systeln
CSF
Colony Stimulating Factor
CT
Clotting time
CT
Colnputed Tomography
CVS
Chorion Villous Sampling
CDA

5FU
6-MP
6-TG

5-Fluorouracyl
6-Mercaptopurine
6-Thlog~raninc

A
ACML
AFP
AIDS
AIHA
AITP
APC
APTT
Ara-C
ARMS
AS1
AT
ATG
ATRA
AZT

Acliilt Chronic Myeloid Leiikemia


Alpha- 1-fetoprotein Seruin
Acquired Immiii~odeficiency
Syndrome
Auto I I ~ I L IHemolitic
I~
Anemia
Autoiiilun Idiopatik Trombositopcni
Purpura
Antigen Presentation Cell
Activated Partial Thro~nboplastin
Time
Cytarahin
Amplification Refractory Mutation
System
Air Susu Ibu
Antithrombin
Antithymocyte globulin
All Trans Retinoic Acid
Azidothvmidine

B
BB
BFM
BFU-E
BM
BMT
BT
BUN

Berat Badan
Berlin Frankfurt Munchen
Burst Forming Unit
Bone Marrow
Bone Marrow Transplantation
Bleeding Tiiue
Basal Urea Nitrogen

D
DAT
DBA
DFO
DFS
DHTR
DI
DIC
DM
DNA
DS

E
EBRT
EBV

C5a
CCR

Complemen
Contin~iousC o i ~ ~ p l eRell~issioll
te

Deafness
Direct Antiglol~ulinTest
Diaillond Blac kfan Anemia
Deferoksalllin
Disease Free Survival
Delayed Helilolytic Tranfusion
Reaction
Diabetes Insipidus
Disseillinated Ii~travascularCoagulation
Diabetes Mellitus
Deoxyribonucleic Acid
Down Svndrome

External Beam Radiotherapy


Epstein Barr Virus

FAP
1:DP
FEL

FEP
FFP

Famili;~lAdenoma Poliposis
Fibrinol~ticDcgr;idation Product
Familial Enthrophagocytic
Liml~holiistioc\~tosis
Free Elythroc)rte Proroporphyrin
Fresh Frozen l'lasmi~

(3ranttlosit - Colony Stim~llating


Factor
G6PD
GLucosa-6-fosfat Dehi~lrogcnasc
GDP
Glncosc L)iphosphatase
GH
Growth Hornlone
GM-CSF Granl~lositMegakaryosit - Colony
Stirnulati
GP
Glikoprotein
GSH
Glutatio~~
GTP
Glucose Triphosphatase
GVH
Graft Versus Host
G V H D Graft \lersus Host Disease
G-CSF

IAHS

I(:H
I L)AT
IgG
IgM
IL
IM
Im
INH

1T
Iv
IVGG
IVIG
IVP
IVS

J
JCML

Hemoglobin
Hepatitis B Antigen
human Chorionic Gonadotropin
High Dose Mctilprednisolone
Haemorrhagic Disease of the
Newborn
HEMPAS Herediter Erythroblast
Multinuclcarity wit
Konsentrasi hcsi di hati
HIC
HIV
Human Immunodeficiency Virus
HMD
Hyaline Melnbran Disease
HMW
High Molecule \Xlcight
HMWK High Mollecule Weight Kininogen
HPA
Human Platelet Antigen
HPFH
Hereditar y Pcrsiste~lceof Fetal
Hemoglobin
HPFH
Hereditary Persistcl~ccof Fetal
Hemoglobine
HPLC
High perforlna~~ce
Liquid Chromatograph y

Ju\renille Chronic Myeloid Leukemia

K
K

Hb
HBsAg
hCG
HDMP
HDN

Infcction associated Histiocytosis


Syndrome
1ntracr;lnial Haemorrhagc
111clircct Antigloix~linTest
Imm~~noglobulin
C;
Irnm~~noglc~bulin
M
Intcrlcukin
Inrramuscul;~r
I~itramuscular
Isoniazid
1ntr;ltekal
Intra\~ena
Intravcno~rsGam~~iaglohulin
Immi~noglob~~lin
1ntravenc)us
Intra Venous Pyelografi
I~~tcrvening
Sekucn

KB
KID

Kicl
Kilobase
Koagulasi Intravaskuler Disseminata

LAP
LCH
LCR
LDH
LNH

Lekosit Alkali11 Phosfatase


Langerhans Cell Histiocytosis
Locus Control Region
Lactic Dchidrogenase
Limfoma Nan-Hodgkin

M
M-CSF
MCH
MCHC
MCV
MDR
MDS
MEP
MH

Megakaryosit - Colony Stimulating


Factor
Mean Corpuscular Hemoglobin
Mean Corpuscular Hemoglobi~~
concentration
A4ean Corpuscular Volume
Multicirug Rcsistanc
Myelodiplastik
Malllittrisi Encrgi Protein
Malignant Histiocytosis

MI'V
MR
MRI
mRNA
MTT

MTX

Mean Pl:~telctVolume
Milgnctic Resonance
Magnetic Resonance I~i-raging
messenger- Rihonl~clcicAcid
Methyl Thiasol Tetrazoliuluhro
Mcthothrexate

0
Optic atrofi

P
PAIgG
PCH
PCR
PCT
PCV
PGE2
PIVKA
PLAP
PM L
PMN
PNH
PPF
PRC
PRC-A
PRP
PT
PTA
PTI

I'V

Platelet Associated Immunoglobulin


G
Paroxysmal cold hemoglobinllria
Polymerase Chain Reaction
Prothromhin Consulliption Test
Packed Cell Volume
Prostaglandin E2
Proteins Induced by Vitaluin K
Placental Alkaline Phosphatase
Promyelocytic Leukemia
PolomorphonuclenlParoxysmal Noctilrnnl Hemoglobinuria
Plasina Protein Fractioi~
Packed Red Cell
P i ~ r eRed Cell Aplasia
Platelet Rich Plasina
Prothrombin time
Plas~naTromboplastin Ai~tecedent
P~lrpuraTrombositopeni Idiopatik

P ~ ~ r l x lTr r; ~ ~ i ~ h o s i t o j > Sekunder


c~lia
P;-~rtialThro~nhoplastil~sti
tiine 3
Rrcutaneus Umbilical Vein Sampling
Polisitemia Vera

R
R

N
Normal
NA
Not applicable
N A D P H Nicotiiiamiclc-;1~4ei1i11edinuclccjtidc
phosphate
NAIT
Neonatal Alloimmunc Thromhocytopenia
NI
N o t Identified
NITP
Autoimiiillnc Neonatal PUI-pura
N O P H O Norctic Society for Pediatric Hematology 2nd
NSAID N o n Steroid Anti-Inflammatory
Drug
K W T S T h e National Wilm's Tumor Study

OA

I'TS
PTT
PUB

RBC
RE
RELPS
Rh
RID
RN A

Rappaport
Red Blood Cell
Retikulocndorhclia
Restriction Fragment Length
Polymorphis~ii
Rhcsus
Razal Immune Difillsion
Rihonucleic Acid

S
SA 0
Sc
SCID
SD C
SDM
SI
SLE
SQUID
SRSA
SS
SSP

South East Asian O\.aloc)rtctsis


Subcutan
Severe Co~nhincdImmune Deficie~~cy
Sickle ccll disease
Sel Darah Merah
Serum Iron
Systcinic Lupus Erythematosus
S u p c c o n d u c t i ~ ~Sg~ s c e p t o i i i e t ~ y
Slo\v Reacting Silbstaiice of
Anafilaksis
Sickle ccll disease liomosygous
Susunan Saraf Pusat

T
TAR

Thrombocytopenia with Bilateral


Absence of Radiils
TC
Thrombocy te Concentrate
TE
Trombosis Esensial
TEC
Transient Eq~throhlastopelii;~
in
Cliilcthood
TGT
Thrombin Gelleration Test
TIBC
Total Iron Binding Capacity
TNF
Tumor Necrotic Factor
T O R C H Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus Herpes s
TPO
Tron~hopoetin
TR
Troiubosis Reaktif
TRALI Tranfi~sionRelated Acute Lung

TT

Inj~~ry
Thrombin Time

W
LVAGR

U
UK

USG

United Kingdom
Ultrasonografi

VKDB
Vitamin K Dependent Bleecling
VMA
Vinyl Mandelic Acid
VP-sh~lntVcnticulo-Peritoneal shunt

WBC
WF
WT

Tllmor Wilm's, aniridia, maliormasi


Uro genital
White Blood Cell
Working Formulatio~z
Wilm's Tilmor

Daftar Isi
SAMBUTAN KETUA PENGURUS PUSAT IDA1 .....................................................
SAMBUTAN KETUA KOLEGIUM IDA1...................................................................
KATA PENGANTAR ..................................................................................................
DAFTAR PENULIS .....................................................................................................
DAFTAR SINGKATAN ..............................................................................................

BAB I. SEL DARAH MERAH ..............................................................1

ERITROPOISIS .................................................................................................. 1
Hematopoisis ..................................................................................................................
1
Pure Red C
ell Aplasia .................................................................................................. 7
Anemia aplastik ..........................................................................................................
10
Ga~lgguansintesis hemoglobin ....................................................................................
16
ANEMIA ........................................................................................................... 24
Allemia pada neonatus ................................................................................................
24
A ~ ~ e n l Defisiensi
ia
Besi ............................................................................................ 30
Anemia Megaloblastik .................................................................................................
44
Aneillia hemolitik ........................................................................................................
51
A~lemiapada Keadaan Khusus ....................................................................................
58

HEMOGLOBIN ABNORMAL ......................................................................... 64


Talaseinia ......................................................................................................................
64
Hemoglobinopati

.........................................................................................................
85

4. POLISITEMIA .................................................................................................. 98

BAB 11. SEL DARAH PUTIH ........................................................... 10 1


GANGGUAN FUNGSI GRANULOSIT DAN GRANULOPOIESIS................... 101

BAB 111. HEMOSTASIS ...................................................................133


1. GANGGUAN KELAINAN JUMLAH TROMBOSIT .................................... 133
Purpura troillbositopenik il~luil.............................................................................. 133

Pr~rpuratrombositopcni;~sekuncler (PTS) ................................................................


147
T r o i i ~ l s i t p e t~eonatal
i
........................................................................................
152

2. KELAINAN FUNGSI TROMBOSIT

.............................................................165
169
3. TROMBOSITOSIS .........................................................................................
4. PEMBEKUAN DARAH .......................................,..........................................174
4.1. Gangguan I'emhekuan Darah yang Diturunkan ............................................
174
174
Hemofilia ..........................................................................................................
Penyakit von Willebrancl ...................................................................................
178
182
4.2. Ganggi~ailpembekuan darah yang clidapat ....................................................
Defisicnsi vitamin K ..........................................................................................
182
EIemo~~lulg-ic
Dise~ueof the Nceubol-n ............................................................ 197

BAB IV. IMUNOHEMATOLOGI .................................................... 207


BAB V TRANSFUSI DARAH DAN TRANSPLANTASI .............217
BAB VI. ONKOLOGI

......................................................................227

PRINSIP KEMOTERAPI PADA KANKER ANAK ....................................... 227

.
3.

LEUKEMIA AKUT ....................................................................................... 2 3 6

LIMFOMA MALIGNA ................................................................................... 248

4. NEUROBLASTOMA

..................................................................................... 255
5. TUMOR WILMS ............................................................................................ 265
6. RABDOMIOSARKOMA ................................................................................ 270
7. HISTIOSITOSIS ............................................................................................. 274
8. TUMOR HEPAR ........................................................................................... 2 8 1
9. TUMOR SEL GERMINAL ............................................................................. 292
10. RETINOBLASTOMA ..................................................................................... 302
11. NYERI PADA KANKER BAY1 DAN ANAK ................................................. 310
BAB VII. KEDARURATAN ONKOLOGI ANAK ...........................321
1. HIPERLEUKOSITOSIS .................................................................................. 321

INDEKS

...........................................................................................327

SEL DARAH MERAH


1. ERITROPOISIS
Hematopoisis
Bidnsuri Lubis

axinlow (1924) nlellgei~~ukakall


suatu dalil bahwa sel darah berasal dari satu sel
induk. Hal ini keiiludiatl dikenlbangkan oleh Downey (1938) yang membuat
hipotesa dengall konsep hirarki dari sel pluripoten dan selanjutnya Till dan Mc
Culloch (1961) nlei~yinlpulkallbahwa satu sel iilduk merupakan koloni yang meinperlihatkan
diferensiasi mzrltilineuge atau pluripoten mel~jadieritroid, lnieloid serta megakariosit. Dari
penelitian-penelitian tersebut ditetapkail bahwa sel s t a n ada pada hematopoisis.
Defillisi sel stein adalah sel yang dapat mernperbaharui dirinya sendiri dan mempu~lyai
kemanlp~iailberdiferensiasi.
Sistem hematopoitik ~nelilp~~llyai
karakteristik berupa pergalltian sel yang konstan dengan
konsekuensi untuk inempertahankan populasi leukosit, troinbosit dan eritrosit.
Sistem hematopoitik dibagi menjadi 3 (Garnbar I. 1-1, lihat lampiran I ) , yaitu
1. Sel Stem (progenitor awal) yang nlenyokollg hematopoiesis.
2. Colony forming unit (CFU) sebagai pelopor yang selalljutllya berkembailg d a n
berdiferensiasi dalam meinproduksi sel.
3. Faktor regulator yang nlengatur agar sistem berlailgsullg beraturan.
Sel Stem merupakai~satu sel induk (klonal) yang nleillpunyai kenlanlpuatl berdiferensiasi
menjadi beberapa turunan, membelah diri dan mernperbaharui populasi sel stein se~ldiridi
bawah pengaruh faktor pertumbuhan heii~atopoitik.Heiilatopoitikmenlbutullkan perailgsang
untuk pertunlbuhan kololli granulosit dan inakrofag yang disebut "Colony Stinxulating Factor" (CSF) yang nlerupakall glikoprotein.

Sel Darah Merah

Buku A j a ~tiEMATOLOGI

ONKOLOGI ANAK

ZOOG

Daiam ploses s c i , i i ~ ~ t i c ciiket:ihui


~ ~ ) ~ a rcgillasi 11c111,ltopoisissangat kompleks dan banyak
Ltktor pertumbuhan yang berfunghi turnpang tindih scrta hanyak tempat untuk mcmprocluksi
f:,ikto~--faktortcrschut, tosmasuk organ hcmatopoitik.
Dikenal scjumlah s i t o k ~ nyang mempunyai peranan cialaill mcrtingkatkan aktifitas
hem;ltopoit~k (Tabel I. 1-1).

Pembentukan dan asal darah


Perltembang:~nsistc~ilvaskuler cian hcmatopoisis il~mulaipacla awal kehidupan embrio dan
berlangsung aecar'l paralcl / bcrsamaan aalnpai masa cIe\vasa mempunyai hubungan dengan
lokasi 'inatomi yang menyokong hematopoisis tersebut (Garnbar 1.1-2)
Secara garis hcsar perkembangan hcmatopoisis dihagi dalalil 3 pcriode
He~llatopoisisyollc wzc (mesoblastik atau primitif)
Hematopoisis hati (ciefinitif)
Hematopoisis medular

1.
2.
3.

Tabel 1.1-1. Faktor pertumbuhan hematopoiesis serta karakterisitiknya

GM-CSF = granulocyte macrophage colony stimulating factor, G-CSF= granulocyte colony stimulating factor, IL
=interleukin, BFU-E=burst forming unit erithrocyte, CFU -E= colony forming unit erythrocyte, CFU-GEMM= colony
forming unit granulocyte,erythrocyte,macrophage monocyte, CFU-GM= colony forming unit netrophil-macrophage

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI

ONKOLOGI ANAK 2006

Gambar 1. 1-2. Hematopoiesis prenatal dan postnatal (dikutip dari Hasan R, 1985)

Hematopoisis Yolk Sac (mesoblastik atau primitif)


Sel darah dibuat dari jaringall mesenkim 2-3 minggu setelah fertilisasi. Mula-mula terbentuk
dalam blood island yang illerupakan pelopor dari sistem vaskuler dan hemtoPoisis. Selailjutnya
sel el-itrosit clan inegakariosit dapat diidentifikasi dalam yollc sac pada masa gestasi 16 hari.
Sel iilduk perirnitif hematowisis bcrasal &I-i mcsoderm mcmpunyai respons tei-hadapfaktor
pertuinbuhan antara laill eritropoetin, IL-3, IL-6 clan fiktor sel stein . Se1 i~ldukhomatopoisis
(blood borne plzo-ij~otenchematopoetic p~.ogenito~s)
inulai berkeloinpok dalaill hati ja~linpada masa
gestasi 5-6 minggu dail pada inasa gestasi 8 minggu blood isLmd mei-~galamiregresi.

Hematopoisis hati (Definitif)


Hematopoisis hati berasal dari sel stelm pluripoteil yailg berpindah ctari yollc sac. Perubahan
tempat hematopoisis dari yollc suc ke hati Jail kemudian sumsum tc~lailg~lleinpunyaihubuilgan
dellgall regulasi perkembangan ole11 lingkungan mikro, produksi sitokiil dan komponen
merangsang adhesi dari ~natrikekstraselulcr dan ekspresi pada reseptoi-.
Pada masa gestasi 9 minggu, hc~~latopoisis
sudah terbentuk dalaill hati. Hematopoisis
dalain hati yailg terutaina aclalah eritropoisis, walaupun masih dite~nukailsirkulasi grailulosit
dan trombosit. Hei~latopoisishati ineilcapai puncaknya pacia inasa gestasi 4-5 bulan kemudian
mengalami regresi perlaha11-lahan. Pada inasa pertengallan kehamilail, tampak pelopor
heinatopoitik terdapat di limpa, thimus, kele~ljarlilrtfe dail ginjal (Gambar 1.1-3.).

Hematopoisis medular
Merupakan periode terakhir pembcntukan sistelll hematopoisis J a n dimulai sejak masa gestasi

4 bulan. Rilailg i~~edulaiterbentuk dalaill tulang rawail dan tulang p a i ~ j a i ~dengall


g
proses
reabsorpsi.

Sel Darah Merah

d i ~ k iAjar
i
HEMA-TOLOGI- ONKOLOGI ANAK 2006

I'acfn ma.s,r gcstasi 32 ~ i ~ i i ~ gsainpai


gu
lahir, scmua rongga sumaum tula~lgdiisi jaringan
hematopoitik yang aktif dan sumsum tulang penuli ber~sisel darah. Dalam perkembangan
selanjutnya fungsi pembuatan sel darah ciiamhil alih ole11 sumsurn tillang, sedangkai~hepar
tidak herfungsi membuat acl Jar;~lilagi.
Scl mesenkim yang iiicmpui~yaikemampuaii untuk membentuk scl dam11 mcnjadi kurang,
tctapi tetap ada cialam sumsum t~llang,hnti, liiiipa, kelcnjar getah beniiig dan dinding usus,
dikenal sehagai sistcm retikuloendotelial.

PnJa b'iyi clan atiak, hematoPoisis yang aktif terutama pada sumsum tula~igtcrmasuk
bagia~idistdl tulang palijang. Hal iiii herbecia dengan dewasa normal di mana hel~iatopoisis
terbatas path vertebra (tulang belakang), t i ~ l a i ~iga,
g tulai~gdada (sternum), pelv~s,skapula,
slcull (tulang tengkorak kepala) clan jarang yang berlokasi pada humerus dan femur.
Sc1am;i liiasa i~itranterin, hematopoisis terdapat path tulang (skeletal) dan ekstraskeletal
dan pada n ~ a k t ~
lahir
r hematopoisis terntama pad;] skeletal. Secara umum liematopoisis ekstra
meclular terutama pad;] organ perut, tcrjadi akibat penyakit yang menyebabkan gangguaii
procluksi satu atau lcbih tipe scl Jarah, seperti eritroblastosis fetalis, a ~ ~ e i l l ipernisiosa,
a
talasemia, siclcel cell ~menzia,
sferositosis herediter clan variasi leukemia.
Perubalian lokasi anatomi heiiiatopoisis Jisertai perpinclahan populasi sel sailipai saat
ini belum diketaliui iiiekaliismenya.

Gambar 1.1-3. Perkembangan embrional dan fetal serta ontogeni hematopoiesis (Dikutip dari Hasan,
1985)

Sel Darah Merah

Buku Ajai- HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

Hemoglobin
Merupakan kompleks protein yang terdiri J a n heme yang mcngandung behi clan globin dengcin
interaksi dl ailtara heme dail glohin menycbabkan hemoglobin (Hb) merupakai~pcrangkat
yang ireversibcl untuk menga~lgkutoksigen. Scsuat dcngan railgkaiail hematopoisis yang
ciimulai dari yollc sac, limpa, hati dan sumsunl tulang diikuti juga dengan perubahan vanahi
sintesis hemoglobin. Sejak mass embrio, jailin, anak J a n cdewasa sel darah merah mempunyai
6 hemoglobin antara lain :
He~iloglobiilcmbrional : Gower-1, Gower-2, Portland
Heinoglobin fetal
: Hb-F
: Hb-A, clan Hb-A,
Hemoglobin dewasa

Hemoglobin embrional
Selania mass gestasi 2 illinggu pertama, eritroblas primitif dalanl yolk sac iliei~lbeilti~k
rantai
globin-epsiloil ( E ) dan zeta ( Z ) yang aka11membentuk hemoglobi~~
pri~llitifGower-1 ( 2 2 ~ 2 ) .
Selanjutnya mulai sintesis rantai a mengga~ltira~ltaizeta ; railtai y mengganti rantai E di
yolk sac, yailg akan membentuk Hb-Portland ( 2 2 ~ 2 cia11
)
Gower-2 ( a 2 ~ 2 ) .
Hemoglobin yang terutama ciitemukan pada illasa gestasi 4-8 minggu adalah H b Gower1 Jail Go\vei--2 yaitu kira-kira 75% dan ~nerupakailhemoglobi~~
yang disiiltesis di yolk sac,
tetapi aka11 menghilang pada illasa gestasi 3 bulan.

Hemoglobin fetal
Migrasi pluripoten scl stein dari yollc sac ke hati, diikuti dengall sintesis hemoglobin fetal dan
atval dari sintesis rantai p. Setelah inasa gestasi 8 miilggu H b F paling do~niilaiidan setelah
jailin beri~sia6 b~ilanmerupakan 90% dari keseluruhan hemoglobin, keilludian berkurang
lsertahap Jail pada saat lahir ditemukail kira-kira 70% H b E Sintesis Hb F menurun secara
cepat setelah bayi lahir dan setelah usia 6-12 bulan hanya sedikit clitemukan.

Hemoglobin dewasa
Pada illasa eillbrio telah dapat dideteksi HbA ( a 2 P 2 ), kareila telah terjadi perubahan sintesis
ra~ltaiy meiljadi p dan selanjutnya globin p meilingkat dail pada mass gestasi 6 bulan
ditenluka~l5-10 % HbA, pada waktu lahir inencapai 30% dan pada usia 6-12 bulail sudah
memperlihatkan gambaran hemoglobin dewasa.
Hellloglobill dewasa millor diteinukan k~ra-kira1% pada saat lahir dan pada usia 12
~ nor~llalantar HbA Jail HbA, a~dalah30 : 1. Perubahan
bulan mencapai 2-3,496, d e n g a ~rasio
hemoglobin janin ke dewasa m e r u p a k a ~proses
~
biologi berupa difereils~asisel iilduk eritroid,
sel stein pluripoten, gen dan reseptor yailg mempengaruhi eritroid clan dikoiltrol ole11 faktor
humoral (Gambar I.1-4).

Sel Darah Merah

Buku P i ; ( I-~E~~IATTOLOGI
- - ONKOLOGI ANAK 2006

Gambar 1.1-4. Sintesis rantai globin primitif dan definitif selama periods embrional, fetal dan pascanatal
dalam hubungannya dengan perubahan tempat eritropoiesis.

Daftar pustaka
1.

2.
3.

4.
5.

Christensen RD, Obis RK.De~?clopmei~t


ofThe Hei-IlatopoieticSystem. Dalam: Behrman
RE, Kligman RM, Arviil Am, penyunting. Nelson Textbook of Pediatric. Edisi ke-15.
Philacielphia: W B Saunders; 1996. 11. 1375-8.
Hasan R, Napitupulu PM, penyunting. Buku Kuliah llmu Kesehatan Anak. Eclisi ke-4.
~akarta:FKUI; 1985. 11. 419-29.
Miller DR. Origin and Dcvelopinei~tof Blood Cells and Coagulation Faktors: Maternal-Fetal Interactions. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LC penyunting. Blood
Diseases of Ii-Itai~c~
and Childhood. Edisi ke-7. S t Louis: Mosby; 1995. 11. 3-9.
Qucssenber~yPJ. Hcmopoetic Stem Cells, Progenitor Cells ailcl cytokines. Dalam: Beutler
E, Lichtman MA, Kipps TJ, pei~y~inting.
Williams he ma to log\^. Eciisi ke-5. New York:
Mc Grow-Hill; 1995. 1-1.211-28.
Rothsteiil G. Orgill ancl Developillent of The Blood Forming Tissue. Dalam: Lee GR,
Bithell TC, Foerster J, Athens JW, Lukeils JN, peny~inting. Wintrobe's Clil-Iical Hematology. Ecjisi ke-9. Philadelphia: Lee & Febiger; 1993. h. 41-78.

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI

ONKOLOGI ANAK 2006

Pure Red Cell Aplasia


Finn~inArbi

10-e Red Cell A2)hsirl (PRCA) ialah suatu kelainan yang disebabkail ltegagalan hanya
pacla sistem eritropoisis. Pasien P R C A m e m p e r l i l t k gainbaran ancmia,
retikulositopenia, pcmeriksaan sumsum rulang memperlillatkan adanya
eritroblastopeilia, se~langkanleukosit dan trombosit normal.
PRCA clapat disebabkan kelainan kongenital seperti pada Dica~zontlBlackfun Atlemiu
c4an ailemia diseritropoitik kongenital. Sedailgkail PRCA akibat kelainan yang Jiciapat
clijumpai pada iilfeksi parvovirus, ntzinij~s,hepatitis, mononukleus, virus Epstein-Ban; HIV,
infeksi salmoi~ella,stafilokokus, pneumokokus, meningokok~~s,
mikoplasma, toksik depresi
akibat kloramfeilikol, sefalosporin, golongan sulfa, fenitoin, sodii~nlvalproat dail
klorpropal~lide.Penyakit lain yang ciapat men\~ertaiai~eilliaini adalah timoma, lupus sisteillik,
atritis rematoid, leukemia limfositik kronik, mieloma, karsinoma paru clan lambung.
PRCA juga dijumpai pacla anak malnutrisi dan keadaan iui berhubongan dellgall
defisieilsi protein. Aplasia yang dijumpai pada pasieil illarasillik ineillherikan respons dengan
pemberiail riboflavin clan prednison.

Anemia Diamond Blackfan


Kriteria diagnostik sindrom Diamond Blackfan atau Ailelllia Diamoild Blackfan (DBA)
aclalah : (1) alleluia ilorillokroi~likkadailg-kadang ixakrositik yailg mu~lculpada masa kanakkailak diili, (2) retikulositopenia (3) defisiensi prekursor eritroid pada sumsum t~llailg(4)
leukosit 1101-iual atau sedikit ixleiliilggi (5) ti-oi11bosit ilorinal atau sedikit meninggi. Kriteria
iili dapat digunakan untuk ineinbedakall DBA dengall aneillia aplastik komplit, aka11 tetapi
tidak dapat untuk ineillbedakail dengan transient erythroblnstopenia of childhood.
Aileillia akibat kelaiilail iili sebagiail besai- sudah dapat dideteksi pada inasa bayi dan
paling lainbat sebeluill 6 tahuil dan tidak ditemui leukopeilia dart trombositopenia. Kelaiilan
fisik didapatkail pada 29% pasieil terutailla pada ailak perempuan. Seriilg dijumpai kelaiilan
pada kepala dan wajah seperti warila rambut, hidung pesek, jarak kedua bola iuata melebal;
bibir atas tebal. Dijuillpai juga labio dail palatoskisis, mikrogi~atia,mikro-makro sefali,
i~lakroglosiadail pelebarail fontanel. Kelainail ekstreinitas atas berupa daerah thenar
mendatar, i ~ a d radial
i
lemah, triphalangeal einpu jari dail kelaiilan jari laini-tya. Kelainail
inata lserupa hipertelorisme, sklera biru, glaukoma, lipatan epikantus, mikropthalmus, katarak
dail strabismus. Kelaiilail laill berupa peraivakan pendek, retardasi mental, web neck, kelaiilail
giiljal, hipogonadisine, dislokasi seildi panggul, akoildroplasia dan clubfoot kadang-kadang
kelaiilan jantung bawaan.

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

Pemeriksaan laboratoriuln memperlihatkan anemia dan retikulosit menurun hahkan


tidak ada sama sekali. Galnharan darah tepi ~ ~ ~ c m p e r l i l ~ amakrositosis,
tkan
anisositosis, tear
drop. Leukosit dan tronlbosit normal Jan biasanya dijumpai peninggian HbE Sumsum tulang
inemperlihatkan normoseluler, seri ~llieloiJc3an lnegakariosit normal, hipoplasia atau total
aplasia seri eritroid. Kadar besi serum, feritin, folik asid, eritropoitin meningkat, ha1 ini
menunjukkan bahwa DBA tidak disebabkan faktor hematinik.
Pengobatan berupa transfusi sel darah merah pekat lj~ackedred cell (PRC) dan diberikan
tiap 3-6 minggu. Hemoglobin dipertahankan diatas 6 ,or%. Untuk mengatasi hemosiderosis
diberikan clzehting agent (desferioksamin) . Dengan peillbcrian prednison 2 mg/kg/hari terlihat
J a n reinisi terjadi pada lebih 50% kasus. Hemopeningkatan retikulosit dalain 1-2 llliilgg~~
globin menjadi ilorlllal pacla minggu ke 4-6 dan kemudian kortikosteroid ditur~mkansecara
bertahap sampai dosis terkecil yang masih efektif. Pada beberapa kasus dosis prednison yang
dibutuhkan sangat rendah yaitu 2,s mg dan ini cukup adekuat untuk berlangsungnya proses
eritropoisis. Splenektoii~itidak lllenlberikan hasil yang baik, komplikasi jangka panjang sailla
seperti yang terjadi pada thalasemia.

Anemia diseritropoitik' kongenital (ADK)


A~lellliadiseritropoitik kongenital suatu kelainan yang menggambarkan eritropoisis tidak
efektif dan secara ~norfologiabnormal. Ane~lliapada keadaan ini tidak secara tegas
illengga~llbarkailkegagalan sumsunl tulang karena pada pe~ileriksaansumsum tulang terlihat
hiperplasia eritroid. Hal ini menyatakan secara ticlak langsung acianya kerusakan kolllpoilen
intrameduler. Awalan dis ~ ~ l e i l ~ a t a kadanya
ail
kelainan kualitatif dan lnenunjukkan adartya
kelainan sel induk dan "lingkungan rt~ikro".Anel~liamemperlihatkan galnbaran nor~~lositik
dan makrositik serta pada prekursor eritrosit terlihat banyak inti sel dengall ukuran besar,
kelainan pada kro~natindan adanya ruptur mernbran inti sel.
Kelainan fa~lliliariili dibagi atas 4 tipe, tipe I dijumpai pada 15% kasus, gambaran
eritrosit berupa makrositer, anisositosis, poikilositosis dan dapat terlihat bercak basofilik dan
cincin Cabot. Pemeriksaan eritroblas memperlihatka~~
adanya 2 inti sel dan jembatan kroillatin
antar inti sel.
Tipe I1 dijumpai pada 60% kasus ADK, terlihat anelnia dari sedang sainpai berat, eritrosit
normositer, anisositosis, poikilositosi dan inungkin ada bercak basofilik. SLIIIISLIIII
tulang
memperlihatkan hiperplasia eritroid, eritrosit multinuklear. Dan galnbaran khas pada tipe I1
adalah terjadinya hemolisis eitrosit lnatur dengan serutn yang diasa~ukandari individu normal. Oleh karena itu tipe I1 ini dikenal juga dengan HEMPAS (herediter erytllroblast

multinuclearity with positive acidified serum).


Tipe I11 dijuii~paipada 15% kasus ADK, terlihat anelnia ringan sampai dengan sedartg,
inakrositer dan lebih dari 30% eritroblas inemperlihatkan inti sel dengan ukuran besar,
sedangkan tipe IV jarang dijumpai. Pada keempat tipe ini dijunlpai ga~nbaranhemolitik
kronik berupa ikterus intermiten, batu einpedu dan splenomegali. Tidak ada pengobatall
yang khusus selain transfusi darah.

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

Transient Erythroblastopenia in Childhood


'E~ci~sient
i.~yth~obkstol~ei~i~c
nl cl~ildllood(TEC) acialah auatu anemia chclapat pada anak yang
sebelumnya sehat dengan Il~tungsel darah yang normal. Eritroblastopenia muncul setelah
terpapar zat toksik, alergik J a n episode infeksi. Terdapat riwayat infeksi sepcrti virila pada
traktus respirator~usdan gastrointestinal cian pemakaian obat-ohatan seperti : piperazin,
aspirin, sulfonamid, asam valproat, feiiitoin dan fenobarbital.
Penleriksaan laboratorium memperlihatkan anemia sedang sa~npaiberat (Hb 2,4-10,9
gr%), retikulosit sangat rendah, 11iti1ng leukosit dan trombosit normal. Suiilsi~iiltulang
memperlihatkan eritroblastopenia.
Sehubungan dengan pengobatan dan prognosis TEC berbeda dengall DBA maka kecluanya
perlu dibedakan. TEC biasanya terjadi pada umur 1 bulan sampai 10 tahun. Pucat terjadi
secara progresif pada anak yang sebcl~tmnyasehat. Hb-fetus clijuinpai pada DBA dan tidak
dijumpai pada TEC. Anemia berupa normositik sedangkan pada DBA makrositik. Pada TEC
tidak dijuiilpai kelaina1-1kongenital scpcrti yang sering ciijumpai pada DBA. Pengobatan TEC
hanya suportif, penyembuhan terjacli secara spontan clalanl beberapa iiiinggu sainpai beberapa
bulan tanpa pengobatan, sedangkan DBA meiiierlukan pengobatan kortikosteroid.

Parvovirus
Infeksi parvovirus B19 dapat inenyelsabkan Transient Apkstic C~isis.Hal ini biasanya dijumpa~
pada pasien dengan kelainan hemolitik yang disebabkan oleh berbagai sebab. Dengan
~nikroskopelcktron virus dapat terlihat dalaln eritroblas dan dengan pemeriksaan serologi
dapat dijumpai antibodi terhadap virus ini. D N A virus dapat mempengaruhi progenitor
eritroid dengall nlengganggu replikasi dan pematangannya.
Pada individu yang tidak iileiiipunyai kelainan dasar hemolitik, anenlia yang terjadi
jarang terdeteksi. Berbeda dengan pasien dengall kelainan hemolitik atau keadaan dengan
umur eritrosit yang pendek, aneinia terjadi cepat dan dapat terdeteksi. Anemia bersifat
senlentara dan sumsum tulang keinbali normal setelah 1-2 minggu. Tidak ada pengobatan
yang khusus, kadang-kadang diperlukan transfusi darah.

Daftar Pustaka
Alter Be Young NS. T h e Bone Marrow Failure Syndrome. Dalaiii: Nathan DG, Oski
FA, pe~lyunting.Helllatology of Infancy and Childhood. Edisi ke-4. Philadelphia:
Saunders; 1993. 11. 216-317.
2. Catalana PM. Hematology T h e National Medical Series. Baltimore: Williain and Wilkins;
1992. 11. 51-57.
3. Lanzkowsky I? Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Edisi ke-2. New York:
Churchill Livingstone; 1995. 11. 77-96.
4. McKe~lzieSB. Textbook of Hematology. Edisi ke-2. Baltimore : Williain and Wilkins;
1996. h. 201-212.
5. Stockman IT JA. IVelson Textbook of Pediatric. Edisi ke-4. Philadelphia: Saunders; 1992.
11. 1232-1256.
1.

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

Anemia aplastik
IDG Ugrusena

ne111ia aplastik merupakan gangguan hei~Iatopoisisyang ditanclai ole11 penurunan


procluksi eritroid, iuieloid clan megakariosit dalain sumsum tulang dengall akibat
adanya pansitopeilia pada darah tepi, serta tiJak cliju~llpaiadanya keganasan sistenl
hematopoitik ataupun kanker lnetastatik yang menekan sumsum tulang. Aplasia ini dapat
terjadi hanya pada satu,dua atau ketiga sistem hematopoisis. Aplasia yang hanya ~nengenai
sisteim eritropoitik disebut anemia hipoplastik (eritroblastope~~ia),
yang hanya ~llcngenaisistenl
granulopoitik disebut agranulositosis sedangkan yang llanya iue~lgenaisistem megakariosit
disebut Purpura Tronlbositope~likAnlegakariositik (PTA). Bila illengenai ketiga siste111disebut
pannlieloptisis atau lazi~llnyadisebut aile~lliaaplastik. Menurut The Inte~nutionalAg~-a~i~tlocytosis and Aplnstic Anemia Study (IAAS) disebut anemia aplastik bila : kadar hemoglobin _(
10 gldl atau hematokrit I
30; hitung tro~llbositI 50.00011nm'; hitung leukosit I 3.5001
I I I I I ~ atau
~
granulosit I 1.5 x 10 V .

Diteillukan lebih dari 70% anak-anak menderita aneinia aplastik derajat berat pada saat di
diagnosis. Tidak ada perbedaan secara ber~llak~la
antara laki dan perempuan, namun dalanl
beberapa peilelitian 11aillpak insidens pada laki-laki lebih banyak dibanding wanita. Penyakit
ini termasuk penyakit yang jarang diju~npaicii negara barat dengan insiden 1-3 I1 jutaltahun.
N a ~ u u ndi Negara Timur seperti Thailand, negara Asia lainnya terinasuk Indonesia, Taiwan
dan Cina, insidensnya jauh lebih tinggi. Penelitian pada tahun 1991 di Bangkok didapatkan
insidens 3.7/ljuta/tahun. Perbedaan insiden ini diperkirakan ole11 karena adanya faktor
lingkungan seperti pe~nakaianobat-obat yang tidak pada tempatnya, pemakaian pestisida
serta insidens virus hepatitis yang lebih tinggi.

Etiologi
Secara etiologik penyakit ini dapat dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu :
1. Faktor kongenitallanen~iaaplastik yang diturunkan : sindroma Fanconi yang biasanya
disertai kelainan bawaan lain seperti mikrosefali, strabismus, anomali jari, kelainan ginjal
dan sebagainya.
2. Faktor didapat
Sebagian anemia aplastik didapat bersifat idiopatik sebagian lainnya dil~ubungkan
dengan:
Bahan kimia : benzene, insektisida
Obat : kloramfenikol, antirematik, anti tiroid, mesantoin (anti konvulsa11,sitostatika)
- Infeksi : hepatitis, tuberkulosis ~nilier
Radiasi: radioaktif, sinar Rontgen
Transfusion-associated graft-ve~sus-hostdisease

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - UNKOLOGI ANAK 2006

Patofisiologi
Walaupun hanyak penelitian yang telah dilakukan hingga saat iili, patofisiologi anemia aplastik
belull1 diketahui secara tuntas. Ada 3 teori yang dapat mcnerangkan patofisiologi penyakit
ini yaiti~:
1. Kerusakan sel induk hematopoitik
2. Kcrusakan liilgkungan l~liki-oaumsum tulang
3. Proses imunologik yang nlenekan hematopoisis
Keberadaan sel induk hernatopoitik dapat diketahui lewat petanda sel yaitu CD 34,
atau Jengan biakan sel. Dalaill biakan sel padanan sel i i l d ~ ~henlatopoitik
k
dikenal sebagai
longtern1 cu1tzn.e-initiating cell (LTC-IC), long-te?m nunrow c z ~ l t ~ n(LTMC)
e
, jumlah sel indukl
C D 34 sangat menurun hingga 1-10 96clari normal. Denlikiail juga pengalllatan pada cobblestone uwa fotm~ingcells ji~mlahsel induk sangat menurun. Bukti klinis yang lnenyokong teori
gangguan sel induk ini adalah keberhasilan trallsplantasi sumsum tulang pada 60-80% kasus.
Hal ini mernbuktikan bahwa dengai~penlberian sel induk dari luar akan terjacli rekollstruksi
sumsum tulang pada pasien anemia aplastik. Beberapa sarjana menganggap gangguan ini
dapat disebabkan ole11 proses imunologik.
Kenmmpuan hidup dall daya proliferasi serta diferensiasi sel induk hematopoitik
tergantung pada lillgkungan illikro s u ~ ~ l s u tulang
nl
yang terdiri dari sel stroma yang
menghasilkan bcrbagai sitokin. Pada berbagai penelitian dijuinpai bahwa sel strollla sumsum
tulang pasien anemia aplastik tidak menunjukkan kelainail dan menghasilkan sitokiil
perangsang seperti GM-CSF,G-CSF, clan IL-6 dalanl jumlah ~lornlalsedallgkan sitokin
penghambat seperti interferon-y (IFN-y), tumor necrosis facto~-a (TNF-a), protein macroplzage infimmatory 1a(M1P-la) dun transforming growth factor -P2 (TGF-P2) akan meningkat.
Sel strollla pasiell allenlia aplastik dapat menunjang pertumbuhan sel induk, tapi sel strollla
norinal tidak dapat rnenumbuhkan sel induk yang berasal dari pasien. Berdasar teinuan
tersebut, teori kerusakan lingkungan inikro sunlsum tulang sebagai penyebab lllendasar
allemia aplastik inakin banyak ditinggalkan.
Kenyataall bahwa terapi imunosupresif menzberikan kesembuhan pada sebagiail besar
pasien anemia aplastik merupakatl bukti lneyakinkail tentang peran n~eka~lisme
imunologik
dalam patofisiologi penyakit ini. Peiuakaian gangguan sel induk dengall siklosporin atau
illetilpredilisolon nleizlberi kesenlbuhan sekitar 75%, dengall ketahanan hidup jangka panjang
illenyan~aihasil transplantasi s i ~ ~ l l s tulang.
u ~ l ~ Keberhasilan imuilosupresi iili sangat
mendukung teori proses imunologik.
Transplantasi sumsum tillang singeneik oleh karena tiadanya illasalah histokomptabilitas
seharusnya tidak llleniillbulka~lmasalah rejeksi lneskipun tanpa peinberian terapi conditioning. Narnun Chainplin dkk inenemukan 4 kasc~strallsplantasi sumsum tulang singeneik
ternyata semuanya nlengala~llikegagalan, tetapi ulangan transplantasi sumsuin tulang
singeneik dengall didahului terapi conditioning menghasilkan reinisi jangka pailjailg pada
semua kasus. Kenyataan iili menunjukka~lbahwa pada ailenlia aplastik bukan saja terjadi
kerusakan sel induk tetapi juga terjadi imunosupresi terhadap sel induk yang dapat dihilangkan
dengall terapi conditionir~~.

Sel Darah Merah

11

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

Gejala klinis dan hematologis


Gejala yang ilzuncul berciasarkan gambaran sumsum tulailg yang berupa aplasia sistem
eritropoitik, granulopoitik dan trombopoitik, serta aktifitas relatif sisteln limfopoitik dail
sistenl retikulo ei~dothelial(SKE). Aplasia siste~neritropoitik clalain darah tepi aka11 terlihat
sebagai retikulositapenia yang discrtai dellgall merendahnya kadar Hb, helnatokrit dan hitung
eritrosit serta MCV(meun corl~usculcu.volun~e).Secara klinis anak tainpak pucat dengan
berbagai gejala anemia lainnya seperti anoreksia, lemah, palpitasi, sesak kareila gaga1 jantung
dan sebagainya. Oleh karena sifatilya aplasia sistein hematopoitik, maka ilmumnya tidak
ditemukan ikterus, pe~nbesaranlimpa, hepar maupun keleiljar getah bening.

Diagnosis
Dibuat berdasarkail gejala klinis berupa pailas, pucat, perdarahan, tanpa adailya organo~negali
(hepato splenomegali). Galnbarart darah tepi mcni~njukkanpailsitopenia dan limfositosis
relatif. Diagnosis pasti diteilti~kaildellgall pe~neriksaanbiopsi su~nsuilztulailg yaiti~gainbaran
sel sangat kurang, ballyak jaringan penyokong clan jaringall lemak; aplasia sistem eritropoitik,
granulopoitik dail trombopoitik. Di antara sel sumsum tulang yailg sedikit iili banyak
ditemukan liinfosit, sel SRE (sel plasma,fibrosit,osteoklas,sel endotel). Hendaknya dibedakan
ailtara sediaan sumsum tulang yang aplastik dan yang tercalnpur darah.

Diagnosis banding
1.

2.

3.

Purpura Trolnbositopenik Iinun (PTI) dan PTA. Pelneriksaall darah tepi dari kedua
kelaiilan ini hanya menunjukkan trombositopenia tailpa retikulositopeilia atau
granulositopeniaAeukopenia.Peineriksaan sumsum tulailg dari PTI menunjukkan
gainbaran yang norinal atau ada peilillgkatal~inegakariosit sedailgkail pada PTA tidak
atau kurang dite111uka.l megakariosit.
Leukemia akut jellis aleukemik, terutaina Leukemia Liinfoblastik Akut (LLA) dellgall
jumlah leukosit yang kurang dari 6000/inm3. Kecuali pada stadium diili, biasanya pada
LLA ditemukan splenoinegali. Pe~neriksaandarah tepi sukar dibedakan, karena kedua
penyakit gainbaran yartg serupa (pansitopenia dan relatif lilnfositosis) kecuali bila terdapat
sel blas dail limfositosis yang dari 90%, diagnosis lebih cenderul~gpada LLA.
Stadiuin paleukemik dari leukemia akut.
Keadaan ini sukar dibedakan baik garnbarail klinis, darah tepi inaupun sumsuin tulang,
karena lnasih inenunjukkai~gambaran sitopeilia dari ketiga sistern hematopoitik. Biasailya
setelah beberapa bulan ke~nudianbaru terlihat galnbaran khas LLA.

Pengobatan
Pengobatan suportif diberikan untuk mencegah dail inengobati terjadinya infeksi dail
perdarahan :
Pengobatan terhadap iilfeksi
Ulltuk illenghindarka~lailak dari infeksi, sebaiknya anak diisolasi clalain ruallgall khusus

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

yang "suci llama". Pembcrian obat antihiotika henclakn\ra dipilih yang tidak menyebabkan
cieprcsi sumsum tulang.
Transfi~sidarah
Gunakan komponen dai-ah bila harus melakukan transfi~sidarah. Hendaknya harus
cliketahui hahwa tidak acla manhatnya mernpertahankai kadar hemoglobin yang tinggi,
karena dengan transfusi darah yang terlainpau sering, akaii timbul depresi terhaciap
sumsum tulang atau dapat menyebabkan timbulnya reaksi hcinolitik (reaksi transfusi),
akibat d i b e n t u k n ~ aantibodi terhadap sel darah inerah, leukosit dan trombosit. Uengan
demikian transfusi darah diberikan bila diperlukan. Pada keadaan yang sangat gawat
(perdarahan masif, perdai-ahan otak d a n sebagainya) dapat cliberikan suspensi
trombosit.
Transplantasi suinsum tulang ditetapkan sebagai terapi terbaik pada pasien aileinia
aplastik scjak tahiln 70-an. Donor yang tebaik berasal dari saudara sekandung dengan
Htlman Lezllcocyte Antigen (HLA)nya cocok.

Prognosis
Prognosis bergantung pada :
Gainbaran su~xlsu~ll
tulang hiposeluler atail aseluler.
2. Kadar H b F yang lebih clari 200 mg% memperlillatkan prognosis yang lebih baik.
3. Jiiilzlah granulosit lebih dari 2000/mm3 menunjukkail prognosis yang lebih baik.
4. Pencegahan infeksi sekunder, terutama di Iiidonesia karena kejadian infeksi masih tinggi.
Gambaran sumsum tulang merupakan parameter yang terbaik untuk ~ l l e ~ l e ~ l t i i k a n
prognosis.

1.

Renlisi biasanya terjadi beberapa bulan setelah pengobatan (dengan oksimetolon


setelah 2-3 bulan), mula-mula terlihat perbaikan pada sistem eritropoitik, keiliudian siste~ll
granulopoitik dan terakhir sistenl trombopoitik. Kadang-kadang reinisi terlihat pada siste~n
granulopoitik lebih dahulu, disusul oleh sistein eritropoitik dan trombopoitik. Untuk melihat
adanya re~nisihendaknya diperhatikan juinlah retikulosit, granulositAeukosit dengan hitung
jeiiisnya dan jiimlah trombosit. Pemeriksaan SUIII~LIIII tulang sebulan sekali merupakan
indikator terbaik untuk inenilai keadaan remisi ini. Bila reinisi parsial telah tercapai, yaitu
tiinbulnya aktifitas eriti-opoitik dan granulopoitik, bahaya perdarahan yang fatal masih
tetap ada, karena perbaikan sistein tro~nbopoitikterjadi paling akhir. Sebaiknya pasien
dibolehkan pulang dari rumah sakit setelah hitung troinbosit ~ ~ l e n c a p50.000-100.000/
ai
m1113.

Sebab kematian
1.

2.

Infeksi, biasanya bronkopneuinonia atau sepsis. Harus waspada terliadap tuberkulosis


akibat pe~nberianprednison jangka panjang.
Perclarahan otak atau abdomen.

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

Daftar pustaka
1. Alter BI? Aplastic Anemia in Children, Diagnosis and Management. Pecliatr. Rev 1984;
6: 46-54.
2. Bacigalrlpo A, Brocia, Cord G ct al. Anti Lymphocyte Globulin, Cyclosporinc, and
Granulocyte Colony Stimulati~lgFactor in Patients With Acquired Severe Aplastic
Anemia (SAA): A Pilot Study of The EBMT SAA Working Party. Blood 1995; 85:
1348-1363.
3. Bunin N, Leahey A, Kamani N, August C. Bone Marrow Transplantation in Pediatric
Patients With Severe Aplastic Anemia: Cyclophosphamidc ancl Anti Thymocyte Glohulin Conditioning Followed by Reco~lzbina~lt
Hemogranolocyte Macrophage colony Stirnillating Factor. J Pediatr. Heinatol Oncol 1996; 18: 68-7 1.
4. Camitta B, O'Reilly RJ. Sensenbrenncr L et al. Antithoracic Lymphocyte Globulin.
Therapy of Severe Aplastic Anetnia Blood, 1983; 62: 883-888.
5. Camitta BM, Storb R, Tho~nasED. Aplastic Anemia: Pathogenesis Diagnosis, Treatment and Prognosis. N. Engl J. Med 1982; 306: 645-652.
6. Ca~llittaBM, Thomas ED, Nathan DG et al. Apropietic Study of Andragen and Bone
Marrow Transplantation for Treatment of Severe Aplastic Anelnia Blood 1979; 53:
504-514.
7. Clausen N, Krenger A, Salnli T, Strom-Mathisda I, Jolianneson G. Severe Aplastic
Anemia in The Nordic Countries a Population Based Study of Incidence, Presentation,
Course, and Outcome. Arch Dis Chilcl 1996; 74: 319-322.
8. Epstein FH. The Pathophysiology of Acquired Anemia Aplastic. N Engl. J Med 1997;
336: 1365-1372.
9. Gibson FM, Scopes J. Daly S et al. Haelnopoietic Growth Factor Procluction by Normal
and Aplastic Anemia Strollla in Long-term Bone Marrow Culture. Bc J. Haernatol
1995; 91: 551-561.
10. Hord JD. The Acquired Pancytopenia Dalaln Behrrna RE, Kliegma RM,Jensor HB
Penyuntlng Nelson Text Book of Pediatrics Edisi 17 Philadelphia; WB Saunders, 2004.
h. 1645-1646.
11. Hsu HC, Tsai WH, Chan LY et al. Overproductio~lon Inhibitory Helnatopoietic
Cytokines by Lilopoly Saccharide-Activated Peripheral Blood Mononuclear Cells in
Patients With Aplastic A~lelniaAn Hematol 1995; 71: 281-286.
12. Maciejewski JI?, Selleri C, Sato T. et al. A Severe and Consistent deficult in Marrow
and Circulatory Primitive Haematopoietic Cells (Long-term Culture Initiating Cells) in
Acquired Aplastic Anemia. Blood 1996; 88: 1983- 199 1.
13. Marsh JCW, Chang J, Testa NG, Hows JM, Depter TM. The Helllatopoletic Defect
Aplastic Aneinia Assessed by Long-term Marrow Culture. Blood 1990; 76: 1748-1757.
14. Meciejewski JC Risitano A, Kock H, Zeng W, Chen G, Young NS. Im~nunePathophysiology of Anemia Aplastic in J. of Hematol 2002; 76: 207-212.
15. Plaut ME, Best WR. Aplastic Anemia after Parentera1 Chloramphenicol: Warning
Revieved. N Engl J. Med. 1982; 306: 1486.

14

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

16. Saunders JE, Strol R, Anasetti C et al. Marrow Tranplant Experiencc for Children with
Severe Aplastic Anemia. Am J. Pcdiatr. Heinatol Oncol 1994; 16: 43-49.
17. Schrezenincier H, Jenai M, Herr~nannF, Heilnpel H, Raghavachar. A Quantitative
Analysis of Cobble's Stone are Forming Cells in Bone Marrow of Patients with Aplastic
Ane~niaby Limiting Dil~itionAssay. Blood 1996; 88: 4474-4480.
18. Schrezenmeier H, Jenal M, Herr~nan~l
F et al. Quantitative analysis of Cobble's Stone
by Limiting
are a Forming Cells in Bone Marrow of Patients with Aplastic A~leil~ia
Dilution Assay. Blooci 1996; 88: 4474-4480.
19. The Interilational Agrulocytosis and Aplastic Anemia Study. Incidence of Aplastic
Anemia: The Relevance of Diagnostic Criteria. Blood 1987; 70: 1718- 1721.
20. Torok-Storb B. Etiological Mechanlsin in Immune-Mediated Aplastic Anemia. An J
Pediatc Hcmatol Oncol 1990; 67: 1349-1355.
21. Young NS, Barret A]. The Treatment of Severe Accliiired Aplastic Anemia. Blood
1995; 85: 3367-3377.
22. Young NS, Bessler M, Casper T et al. Biology and Therap-)Iof Aplastic Anemia. Hematology: Education Prograiilme of Alnerican Society of Hematology Annual Meeting,
Orlando 1996.
23. Young NS. Bone Marrow Aplasia: The Pathophysiology of Acquired Aplastic Anemia.
Soclety of HematolEducation Prograinlne of The 26"' Congress of The Internatio~~al
ogy, Singapore: ISH, 1996.
24. Young NS, Alter BI? Aplastic Anemia: Acquired and Inherited. Philadelphia: WB
Saunders, 1994.
25. Young NS. Pathogenesis and Pathophysiology of Aplastic Anemia Dalam. Hoffinan R,
Benz EJ, Shattil SJ dkk. Penyunting. Hematology: Basic Principles and Practice, Edisi
ke-2. New York: Church~llLivingstone, 1995: 299-325.

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

Gangguan sintesis hemoglobin


Iskundur Wuhidiyctt, Pt~stikuArnuliu

ei~~oglobin
manusia ialah suatu bahan yang herwartla merah yailg ditemukan dala~n
eritrosit, berupa suatu tetranler J e n g a ~ukuran
~
50 x 55 x 64 A" J a n berat molekul
64.400 Dalton. Hemoglobin tcrdiri dari persenyawaan antara hem dan globin
(gainbar I. 1-5). Hem ialah suatu persenyawaail koinpleks yang terdiri atas 4 b i ~ a hgugusan
pyrol dangail Fe ditengahnya, seciangkan globin terdiri atas 2 pasang rantai polipeptida yang
berbeda; 2a (alfa) dan 2P (beta) untuk Hb A (a2P2); 2 a dan 2 y (gama) u n t i ~ kHb F
(a2y2), dan 2 a J a n 2 6 (delta) untuk H b A2 ( a 2 6 2). Ketiga jellis hemoglobin ini merupakan
hemoglobin normal pada manusia.
Setiap hem terikat pacla setiap rantai polipeptida, pada asam amino tcrtentu, umpamanya
pada asam amino Histidin ke 58 clan 87 untuk rantai polipeptida a, dan Histidin ke 67 dan
92 u ~ l t u krantai b. D a l a ~ nkeadaan besi terreciuksi (ferro) hemoglobin dapat mengikat oksigeil
(O?) atall karboninonoksid (CO). Dalam bentuk teroksidasi (ferri), hemoglobin tidak dapat
inengikat oksigen, tapi mudah ~nengikatanion seperti Cyan. Fuilgsi hemoglobin ialah
mengangkut oksige11 ( 0 , ) ke jaringall tubuh dan CO, dari jarillgall ke paru.

Di samping rantai a ,

P, y dan 6 yailg membentuk Hb A, HbA2 dan HbF (hemoglobin

Hb Gower 1
normal), dikenal pula rantai r (epsilon) dan rantai Z (zeta) yang ineillbe~~tuk
(22 r2), Hb Gower 2 ( a 2 r2) dan H b Portland (22 y2) yang dibentuk d a l a ~ ninasa elllbrional
dan masa fetal (Tabel I. 1-2)

Gambar 1. 1-5.: Bagan sebuah molekul hemoglobin (Hb A)

Sel Darah Merah

Buku Alar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

Tabel 1.1-2. Susunan hemoglobin normal manusia pada berbagai fase pertumbuhan *

*) Dikutip dari Kleihauer E, Kohne E, Nietharmmer D. Harnatologie. Berlin: Springer-Verlag; 1978

Railtai a dibentuk ole11 gen yang tel-letak dalain kromosom 16, mengandung 141 asanl
amino; de~nikianpula halnya dengall rarltai Z dail E. Railtai P dibeilti~koleh gel1 yailg tcrletak
dalam kromoso~ll11, mengandung 146 asam amino. Rantai Z juga diheilt~lkole11 gel1 yailg
terletak dalain kroillosoill yailg sama, (gambar I. 1.6). Railtai y dail 6 mempunyai junllah
asam ailliilo scperti rantai yakili 146 asam ainiilo yailg pernbenti~kann\~a
diatur ole11 gennya
ruasi~lg-masingdalain kroillosoill I 1.
Pada perkembangan eillbrioilal dikenal2 jenis railtai "a";rantai Z yailg primitif, kemucliail
diganti oleh rantai a pada kehamilan 8 illiilgg~lyailg terus berlangsuilg selama dalain
kandungan dan kehidupan dewasa. Pada kelaiilail talaseinia a yang berat (homozigot),
peinbuatail ratltai Z bisa berlailgsuilg terus dalam kanduilgan; rantai Z ini kem~idianbergabung
dellgall railtai y, ille~llbentukhemoglobin Portland.

Gambar 1.1-6. Bagan kromosom 11 dan 16 dengan gennya masing-masing.


Skala menunjukkan panjang dalam kilobase (KB) = ribuan pasangan gen.

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

Ada 2 gen yang berpcran pada pembentukan rantai a,keduanya terletak pada kromosom
16; gen-gen yang mengatur rantai "11011 - a" sen-iuanya terletak pada kromosom 11 (gambar
I. 1-6). Gcn E hanya aktif sampai kehamilan 8 minggu, sela~ljut~lya
kedua gel1 y yang letaknya
berdekatan dengall gen E aka11 diaktifkan. Kedua gel1 y it11 membelltuk ra~ltaipolipeptida
yang sama, denga11 satu perbedaan yakni asam amir-to pada posisi 136; rantai yang satu
mengandung ala11i11(Ay) dan yang satunya lagi m e n g a n d u ~ ~
glycine
g
(Cy)pada posisi tersebut.
Gen berikutnya yang berperan dalanl memberttuk hemoglobin pada krolnosom 11 ini ialah
gen p dan 6; tetapi gen 6 hanya membuat rantai sebanyak 1/30 daripada rantai yang dibuat
gel1 p, sehingga H b A2 ( a 2 62) merupakan hemoglobin yang nli~lnrpada orang dewasa. Gen
6 dan p diaktifkan sedikit pada saat gen y mulai aktif pada kehamilau 6 minggu, sehingga
selama dalanl kehidupan intra uteri11 H b A selalu d i t e ~ n u k a ~
dalaili
l
jumlah 5-10%. Pada
kehalnila~lt.35 minggu kedua ra~ltaiy kegiatanr-tya rnulai berkurang dan rantai P dan 6
nlulai lebih aktif. P e r u b a h a ~kadar
~
H b F ke H b A selesai terjadi pada usia 6 bulan, sehingga
kadar normal H b A pada dewasa akan berkisar antara 96-98% dail HbA, kurang dari 3%,
sedangkan kadar H b F kurang dari 1%.

Di sanlping hemoglobin ~lornlalyang telah diilraika~~


di atas (HbA, F, A,) terdapat pula
varian) yang dinamai menurut alfabct (abjad) seperti
hemoglobin abnor~ual(hernoglobi~~
H b C, D, E, H, I, J da11 seterusnya ; atau nlenurut llanla kota atau tcnxpat ditemuka~lnya
scperti Hb Koln, H b Wien, H b Hiroshima, H b Malaysia da11 lain-lain. Kelainan hemoglobin
ini terletak pada adanya substitusi asam a ~ l l i ~pada
l o posisi tertelltu pada rantai a , P, y atau
6 henloglobill normal (Table I. 1-3)
hemoglobin di sa~npiilgterjadinya substitusi asam
Gangguan lain pada pe~nbe~ltukan
a1ni11o seperti diuraika~ldi atas, ialah adanya gangguan p e l n b e ~ ~ t u kju~lllah
a~l
polipeptida
tertentu unlpamanya rantai a atau rantai P, akibat kerusakan gel1 yang nlei~gatilr
pembentukan rantai-rantai tersebut. Hal demikiar-! un1pamanya terjadi pada pertyakit

Tabel 1.1-3. Berbagai jenis hemoglobin abnormal dengan substitusi pada rantai a, P, y, dan 6
(Wahidiyat: Penelitian Thalassemia di Jakarta, disertasi 1979)

18

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

talassemia. Jumlah rantai or atau rantai P menjadi berkurang atau tidak dibentuk sama sekali.
Untuk menlahami kelainan-kelainan tersebut ada baiknya kita melihat aspek-aspek
moleki~larn~a.
Pembentukan rantai-rantai globin (protein) suatu henloglobin diatur oleh gen-gen yang
terletak dalam kromosom 11 dan 16. Kromosom didapat dalanl inti sel dan terdiri dari asaln

- Basa

Gula
Fosfat

- Basa

Gula

Fosfat

Gula

- Basa

Fosfat
Gula

Basa

Gambar 1.1-7. Satu rantai DNA

:(u

OH

Thymin

Uracil

N CH3

Adenin

Sel Darah Merah

NH2

Gambar 1.1-8.

N
Cytosine

Guanin

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

deoksiribo~~ukleat
(DNA) dan protein. DNA illerupaka~lunsur daripada gel1 penentu
pembuatan rantai-rantai polipeptida tadi.
DNA merupakai~suatu rantai yang terdiri dari gugusail fosfat, molekul karbohidrat
yakni deoksiribose dan basa. Basa terikat pada karbohidrat, yang dapat berbentuk purine
(adenill dan guanin) atau pirilllidin (cytosine daiz thymine) (Gambar 1.1.7).
Dalam illti sel, rantai DNA ini berada dalam kronlosom yang berpasangan,
membentuk suatu tallgga yailg nlelingkar dengall gugusan basa-basanya sebagai anak
tangganya. Dalam anak tangga tadi basa adenine (A) hanya akan berpasangatl dengan
thymine (T), dan cyrosi~~e
(C) hanya dengan guanine (G), (garnbar 1.1- 8 dan gainbar
1.1-9). Sehingga jarak antara kedua rantai DNA itu akan tetap sailla seperti sebuah
tangga.
Penggaburtga~lkembali 2 rantai DNA, setelah ~lle~lgala~ni
mitosis hanya akan terjadi
bila dihadapan adenin terdapat thyilline Jan dihadapan cytosine terdapat guanine (garnbar

1.1-10).

Purine =

Fosfat

Fosfat

Fosfat

Fosfat

(-0

Fosfat

Fosfat

G!Ia

Gila

11
'-v

Pirimidin =

IvI

Gambar 1.1-9. Sepasang rantai DNA (Dikutip dari Lehmann & Hunisman 1966)

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

Sel lnduk dengan sepasang rantai DNA

'd

-A
-C
-G
-A
-T
-G

Pemisahan kedua baris DNA

TGCT-

Pembentukan

2 pasang rantai
DNA b ~ u

AC-

Gambar 9. : Pembentukan kembali informasi genetik

Kode Genetik
Asam amino yang diperlukan untuk membuat polipeptida hemoglobin ialah 20 jenis. Untuk
memperoleh 20 jenis asam amino ini diperlukan kombinasi 3 basa (triplet) yang secara teoritis
dapat membentuk 64 macain kode genetik untuk penyusunan asam amino hemoglobin.
Kombinasi daripada ketiga basa yang akan membentuk 1 jenis asam amino tersebut disebut
kodon. Kecuali triptopail dan metionin semua asam amino dapat dibentuk ole11 lebih dari 1
kodon.
Suatu mutasi yang mengubah kombinasi basa dalanl kodon dapat mengubah jenis asam
amino pada rantai polipeptida sehingga terjadi hemoglobin varian. Misalnya mengubah
glutamin pada posisi ke-26 rantai P menjadi lisin pada Hb E.

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006


Tabel 1.1-4. : Kodon-kodon pembuat 20 macam asam amino

UAU
UAC}

Tyr

UCG

TERM

CCG

1
1

Phe

C
CUG
AUU

%!]

A
AUA
AUG

Met

Thr

ACG

1
?it1

Ala
GUG

GCG

Cys
TERM
Trp

His
Glu

CGG

As"

Lys

GAU1

GA
G

UGU
UGC
UGA
UGG

Arg

Asp
Gys
GGG

Sifat kode genetik dalaln kromosom DNA diteruskan rnelalui RNA dalam inti sel, yang
dikeluarkan dari inti sel ke dalam sitoplasma (m RNA), untuk menyusun urutan asam amino
~nenjadiprotein. RNA mempunyai struktur serupa DNA dengan perbedaan bahwa
deoksiribose diganti oleh ribose dan thimin oleh urasil (U) (tabel 1.1-4).
Dari 64 kodon itu ada 3 kodon yang tidak me~nbentukasam amino yakni UAA, UAG
dan UGA, jadi hanya 61 kodon yang dapat membentuk asam amino. Kecuali tryphopan
(UGG) dan methionine (AUG) semua asam amino dalam polipeptida dapat dibentuk oleh
lebih dari satu kodon (tabel I.1-4).
Sebagian besar kelainan hemoglobin dan jenis talasemia merupakan hasil kelainan mutasi
pada galnet yang terjadi pada replikasi DNA. Pada replikasi DNA dapat terjadi pergantian
urutan basa dalam DNA, dan perubahan kode genetik akan diteruskan pada penurunan
genetik berikutnya. Mutasi ini dapat pula menimbulkan terjadinya start atau stop triplets
(kodon) pada m RNA, yang dapat menyebabkan terjadinya fragmen protein yang nonfungsional, ha1 ini terjadi umpamanya pada talasemia Po. Sebaliknya bila kodon stop berubah
~nenjadisuatu triplet yang dapat membentuk asam amino, maka pembentukan asam amino
akan berjalan terus mengikuti m RNA non coding, sampai kodon stop berikutnya terbentuk.
Hal demikian terjadi pada Hb Constant Spring, yang mengakibatkan penambahan 31 asam
amino pada rantai a nya.
Kelainan mutasi dapat pula terjadi pada kesalahan berpasangan kromosom pada proses
meiosis yang mengakibatkan perubahan susunan material genetik. Bila terjadi crossing over
pada kesalahan berpasangan itu, sebagai hasil akhir peristiwa tadi akan terjadi apa yang
disebut duplikasi, delesi, translokasi dan inversi. Hal ini terjadi pada Hb Lepore ( a 2 6P2).
Baik Hb Constant spring maupun Hb Lepore digolongkan ke dala~nkelompok talasemia

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

ole11 karena adanya pembentukan rantai-rai-ttai yang bcrkurang.


Pada Hereclitu7-y Persistelice of Fetal Hemoglobbi (HPFH) terjacii delesi pada gen
sehingga kelainan ini digoloi-tgkan kedala11-t kelompok talasc~l-tiapula.

P dan 6

Kesimpulan
Hemoglobin \]aria11umumnya tcrjadi ole11 karena mutasi gel1 yang n-tengakibatkan substitusi
asain amino pada rantai hemoglobin i-toril-tal (Hb A , F, dan A,).
Pacta kcloinpok talasemia tcrjadi pengurangan pembentukan rantai a,P, y, atail 6 akibat
kerusakan gcn yang inembentuk rantai-ranta~terscbut. He~l-toglobinabnoril-tal yang timbul
akibat gangguan tact1 ialah H b H (P4), H b Bart's (y4), H b Coizstant Spring, H b Lepora, HPFH
dan lain-lain.

Daftar pustaka
1.
2.
3.
4.
5.

Kleihauer E, Kohne E, Niet11a1-mmer D. Hamatologic. Berlin: Springer-Vcrlag; 1978.


Lewin B. Genes 11. Edisi ke-3. New York: John Wiley & Sons; 1985.
Lehmann H, Hunisl-t-tanRG. Man's Haemoglobine's. Amsterdam: North Holland Publication Co; 1966
Model1 B, Berdoukas V.The Clinical Approach to Talasemia. London: Grui-te & Stratton;
1984.
Wal-tidiyat I. Penelitian Talaseinia di Jakarta, 1979.

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMAl-OLOGl - ONKOLOGI ANAK 2006

2. ANEMIA
Anemia pada neonatus

Aile~niapada neonat~lsada1al-Ianeinia yang terjadi pada saat lahir atau dalam minggu pertailla
setelah lahii-. Sccara umum Japat cjibagi menjadi 3 yaitu :
1. Anemia karena perdarahan
2. Aneinia karena proses hemolitik
3. Anemia karena kegagalan produksi eritrosit

Anemia karena perdarahan


Perdarahan dapat terjadi pada saat prenatal, saat persalinan dan beberapa hari setelah lahir.
Perdarahan tsb dapat terjadi ole11 karena perdarahan yang tersembnnyi sebe1uil-Ipersalii~an,
trauina persalinan, pa-darahan internal dan kehilangan Jarah akibat pengambilan darah
yang berkali-kali untuk pe~lleriksaaillaboratorium
Perdaraha~~
dapat terjadi secara akut atau kronik. Anemia yang terjadi karena perdarahan
kronik umumnya lebih clapat ditoleransi, ha1 ini karena bayi akan 11lelakukan koiupensasi
bertahap terhadap terjadinya perdarahan kronis tersebut. Perdarahan kronik dapat di diagnosis dengan menemukan tanda-tanda kompensasi dan pucat, dapat juga ~l-Ienunjukkan
gejala
gaga1 jantung. A~lenliayang terjacli umumnya disertai retikulositosis, hipokrom dan
normositosis.
Bayi dengan pcrdarahan akut lllungkin tidak taiupak anei~lisbila conto11 darah diambil
segera setelah perdarahan dan h e ~ ~ ~ o d i lbelu11-I
u s i terjadi. Anemia yang timbul pada Lunumnya
norluokrolll clan terjadi Jalain waktu 3-4 jam, sehingga pemeriksaai~clarah harus di~ilailg612 jain setelah perdarahan clan hasilnya dapat nlengga1ubarka1-1jumlah darah yang hilang.
Gejala kliilis yang ditelnirkan pada perdarahan akut mer~ipakantailda dari hipovolemik,
hipoksemia (seperti takikardi, takipneu, hipotensi).

Perdarahan okulta sebelum persalinan


Perdarahan ini dapat disebabkan ole11 karena perdarahail fetus masuk ke d a l a ~ nsirkulasi
illaternal atau perdara11a1-I pada satu fetus masuk ke fetus yailg lain pada kehamilan
gemeli.

a. Perdarahan feto-maternal
Sel darah fetal dapat ditemukan di dalain sirkulasi maternal sekitar 50% dari selur-uh
kehamilan. Perdarahan feto-materilal spontan lebih banyak d i t e ~ ~ l u k asetelah
n

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOG1- ONKOLOGl ANAK 2006

tindakan amniosintcsis atau t~ndakanversi sefalik eksternal. Bila terdapat perbedaan


antigen fetal clan nleterllal maka trailsfilsi feto-maternal dapat menimbulkan
sensitisasi pada ibu. Sebagaimana pada kasus Rh (D) i~lkompatibilitas,ibu dapat
diberikan globulin anti-D untuk mencegah sensitisasi.
Manifestasi klinik tergantung pada volunle perdarallan d a n kecepatan
pcrdarahan. Bila pel-darahan berlangsung sudah lanla atau berulang selanla
kehamilan, anenlia terjadi secara perlahan dan menlberi keselnpatan pada fetus
untuk mclakukan konyxnsasi hemodinamik. Bayi ta~npakpucat pada saat lahir,
sesak napas clan terciapat kegagala~lsirkulasi. Derajat anemia bervariasi, umunlnya
kadar H b < 12 gldl. Bila perdarahan terjadi akut dan terjadi syok hipovolemik,
maka kadar H b tidak clapat nlerefleksikan jumlah perdarahan yang terjadi. Setelah
beberapa jam akan terjadi hemodilusi dan ganlbaran klinis menjadi lebih jelas. Secara
umLlm perdarahan akut sebesar 20 % dari volume darah sudah dapat menimbulkan
gejala syok dan penurunan H b terjadi dalaln 3 jam setelah perdarahan. Sediaan
apus darah tepi pada perdarahan akut nle~lgga~llbarka~l
eritrosit yang nornlokrom
normositer, sedangkan pada perdarahan kronis sel eritrosit umumnya hipokronl
mikrositer. Hitung retikulosit pada awalnya normal tetapi aka11 lneningkat setelah
beberapa jam bersamaan dengan ditenlukan sel eritrosit berillti d a l a ~ ndarah tepi
Diagnosis perdarahan feto-maternal dapat dipastikan dengan penemuan darah
fetal dala~llsirkulasi nlaternal dengan penleriksaan aglutinasi diferensial, tellnik
alltibodi fluoresens serta pe\varnaan sel fetal. Cara Kleihauer & Betke ~nerupakan
cara mudah untuk ~nendeteksidarah fetal. Test ini berdasarkan resistelxi oleh H b
fetal terhadap media asam. Tehnik i ~ ldapat
i
dilakukall bila tidak ada keadaan lain
yatlg ~ne~lyebabkan
peningkatan H b fetal rnaterllal seperti thalasenlia minor, arte~ n i asel sabit.

6. Transfusi feto-fetal
Perdarahan ini hanya ditenlukan pada kelahiran kenlbar ~nonozigotdengan plasenta
monochoriol. Diperkirakan 13-33% dari seluruh kehamila~lkembar dengall plasenta
monochorial terdapat transfusi feto fetal. Pertukaran darah ini dapat menyebabkan
anemia pada donor d a n polisitemia pada resipien. Bila terjadi transfusi yang
bermakna nlaka perbedaan kadar H b > 5 gldl berbeda dengan kembar dizigot,
perbedaan H b ~naksimalsebesar 3.3 gldl. Bayi yang ane~nisdapat nlenderita gaga1
janrung kongestif, sedang bayi yang fletorik bermanifestasi sebagai silldrom
hiperviskositas, DIC (disseminated intrauascular coagulation )dan hiperbilirubin.
Perdarahan dapat terjadi secara akut atau kronik dan dipengaruhi oleh
perbedaan berat badan di antara kedua bayi kenlbar tersebut. Bila perbedaan >
20% lnaka transfusi terjadi secara kronis. Bayi yang lebih kecil sebagai donor dan
aka11 tanlpak ane~nisdengall retikulositosis. Bila perbedaan berat badan < 20%
Inaka bayi yang besar akan mel~jadidonor dan pada keadaan ini transfusi lnungkin
terjadi secara akut dan retikulositosis tidak dite~nukanpada donor yang anernis.
Donor pada transfusi kronis talnpak lebih aneinis dibandingkan dengan donor pada
tra~lsfusiakut.

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOG - ONKOLOGI ANAK 2006

2. Perdarahan internal
Perdarahan ini kadang tictak tcrdctcks~sampai terjadi kea'laan syok. Anemia yang terjadi
pada bayi usia 24 -72 jam tanpa ikterus umumnya disebabkan oleh perdarahan internal.
Telah diketahui pcrsalinan de~lgantrauma dapat ~nenyebabkanperdarahan subdural
atau subarahnoid, sefal hen~atomyang besar juga dapat ~nenyebabkananemia.

a. Perdarahan ekstrakranial
Perdarahan ini sering ~nenyertaipersalinan yang sulit atau persalinan dengall ckstrasi
vak~unl.Perdarahan subgaleal ter~nasukdi dalamnya yaitu perdarahan masuk ke
area subaponeurotik dari tulang kepala dan dapat rnenyebar ke seluruh rongga
kepala ole11 karena tidak adanya pcrlekatan dengan periosteum. Kcpala bayl lahir
tanlpak bengkak dan biru, pelnbengkakan meluas dari orbita sanlpai leher. Mesk~pt~n
50% disebabkan oleh karena ekstraksi \iakum, nalllun sekitar 25% dapat terjadi
pada persalinan nor~naldan 9% terjadi pada persalinan dengan operasi seksio sesaria.
Perdarahan di bawah penosteum cenderung terbatas pada satu area namun
menimbulkan sefal he~natomdan perdarahan aponeurotik yang ~nenyebabkananemia yang berat. Apabila terjadi fase akut perdarahan ~ n a k aharus ditangani dengan
segera dan tepat yaitu dengan resusitasi, dan bila pelu diberikan transfusi serta
v~taminK. Umumnya penyembuhan senlpurna bisa dicapai namun beberapa hari
kemudian akan terjadi hiperbilirubinemia oleh karena adanya penyerapan dari hasil
pemecahan sel darah merah.

b. Perdarahan intrakranial
Perdarahan intrakranial dapat terjadi intraventrikuler atau subarahnoid. Perdarahan
intraventrikuler terjadi pada i.50% bayi dengan berat badan lahir < 1500 gram dan
jika perdarahan yang te rjadi luas maka akan meninggalkan sekuele dikemudian hari.
Perdarahan ini dapat asimptornatis atau dengall gejala seperti ubun-ubun besar
membenjol, apneu, kejang dan hipotermi. Perdarahan uli dapat menyebabkan anemia
pada bayi saat lahir atau kadar H b tiba-tiba turun dalam jangka waktu 24 jam pertama.

c. Perdarahan intra abdomen


Persalinan letak sungsang dengan besar masa kehamilan sering dihubungkan dengan
perdarahan intra abdomen rneskipun dapat juga terjadi pada persalinan normal.
Organ yang terkena antara lain adrenal, ginjal, hepar dan liinpa atau perdarahan
dapat masuk ke dalanl rongga retroperitoneal sehingga dapat diraba sebagai suatu
massa. Perdarahan adre~laldapat menyebabkan kolaps secara tnendadak dan sianosis.
Garnbaran klinis tergantung banyaknya perdarahan ~nisalnyaperdarahan di hepar
dengan perdarahan di d a l a ~ nkapsul maka abdomen bayi tampak besar dan anemis.
Keadaan mi dapat sembuh atau dapat meninlbulkan komplikasi ole11 karena ruptur
kapsul hepar. Hal ini dapat terjadi dalam 24-48 jam setelah lahir dan meni~nbulkan
syok. Ruptur limpa dapat terjadi setelah proses persalinan yang sulit atau akibat
pe~ubesaranlinlpa yang ekstrim seperti pada eritroblastosis fetalis yang berat.

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

Anemia karena proses hemolitik


Proses hemolitik didefinisikan sebagai proses patologik yang menyebabkan pemendekan umur
eritrosit (< 120 hari). Hemolitik yang terjadi pada rnasa neonatal urnumnya mempunyai
nlanifestasi salah satu di bawah ini :
a. Peningkatan hitung retikulosit secara persisten tanpa atau dengan penurunan kadar Hb
dan tanpa riwayat perdarahan.
b. Penurunan kadar Hb yang cepat tanpa peningkatan hitung retikulosit, dan tanpa adanya
perdarahan.
Anemia karena proses he~nolitikdapat dibagi ~nenjadi:
Anemia hemolitik karena proses autoimun
Anemia he~nolitikkarena proses non-imun

1.
2.

Anemia hemolitik non-imun


Kelainan membran eritrosit herediter
Yang termasuk dala~nkelainan ini adalah sferositosis herediter, eliptositosis herediter
dan xerositosis herediter. Se~nuakelainan ini dapat bermanifestasi pada periode neonatal. Pada kelainan me~nbraneritrosit herediter ini selain didapatkannya adanya anemia
hiperbilirubinemia juga ditemukan gambaran anemia hemolitik.
Sferositosis herediter ditandai dengan adanya sferosit pada sediaan apus darah tepi
disertai dengan anemia hemolitik. Defek yang terjadi pada kelainan ini menimbulkan
perubahan stabilitas ikatan antara sitoskeleton dengan lapisan ganda lipid yang akan
~nenghasilkansel yang fragil dan kaku. Luas permukaan sel sferosit yang lebih kecil
menyebabkan penurunan distensibilitas sehingga sel mudah lisis bila terkena cairan
hiperosmolar. Diagnosis lebih mudah ditegakkan bila didapatkan adanya ganlbaran
morfologi yang abnormal.
Eliptositosis herediter adalah kelainan yang ditandai dengan adanya sel darah merah
berbentuk elip. Kelainan ini disebabkan oleh karena defek protein yang menyebabkan
struktur sel ~nenjadile~nahsehingga stabilitas sel dan kemampuan deformalibilitas sel
terganggu.
Gambaran klasik kelainan morfologi dari eliptositosis herediter umumnya tidak dapat
ditemukan dalam minggu pertanla setelah lahir dan lebih banyak diternukan sel piknosit.
Bentuk eliptositosit akan lebih ~nudahditemukan setelah bayi berusia beberapa minggu.

Defek enzim eritrosit


Defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G,PD) ter~nasukdalam kelainan ini. Enzim
ini penting dala~nproses metabolisme sel darah merah, yaitu mengatur langkah pertarna
dari serangkaian reaksi jalur pentosa yang berfungsi menghasilkan sumber energi bagi
eritrosit untuk ~nelaksanakanmetabolismenya. Enzim ini mengubah glukosa-6-fosfat

Set Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

~nenjadi6-fc)sfoglukonatdan pada saat yang sama juga mereduksi NADP (nikotinamide


adenosin dinukleotide phosphate) nlenjadi NADPH (NADP terinduksi).
Sumber energi NADPH ini m e r u p a k a ~ko-faktor
~
dalam rnereduksi glutation.
Adanya glutation tereduksi sangat penting untuk ~ne~ljaga
eritrosit dari kerusakan akibat
pengaruh oksidasi dari luar, sehingga defisiensi enzim ini secara tidak la~lgsungakan
nlenyebabka~leritrosit rentan terhadap oksidasi dari luar yang akhirnya dapat
nlenyebabkan hemolisis eritrosit. Telah diketahui beberapa jenis obat yang dapat
ruenyebabkan oksidasi pada Hb dan ~ n e ~ l l b reritrosit
a~l
antara lain primaquin, salisilat,
sulfonamid, nitrofuran, fenasetin, dan naftalen.
Defisiensi G,PD diturunkan secara X-linked dan dapat ditemukan pada etnis
tertentu seperti Afrika, Mediterania, dan Asia. Pada bayi de~lgandefisiensi G,PD dapat
ditemuka~lHeinz bodies pada sediaan apus darah nleskipiin hanya pada awal hemolitik.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan kadar enzirn.

Anemia karena kegagalan produksi eritrosit


Anemia Diamond-Blackfan (pure red cell anemia) adalah suatu sindrom yang ditandai dengan
adanya kegagalan eritropoisis sedang produksi leukosit dan tro~nbositnormal. Anemia dapat
ditemukan pada saat bayi lahir ( 2 25%), dengan kadar Hb berkisar 9.4 gldl dan disertai
retikulositopenia. Sumsum tulang nlenunjukkan defek sistem eritropoiesis ditandai dengan
penurunan prekursor eritroid, seda~lgprofilerasi dan diferensiasi sistem hematopoitik lain
normal. Kadar eritropoietin dala~nserulll n~eningkatsebagai respons kompensasi adanya
produksi eritrosit yang tidak efisien.
Sindrom ini terjadi pada bayi berat badan lahir rendah (+ 10%) dan disertai ano~llali
kongenital pada 30% pasien. Kelainan yang sering menyertai adalah perawakan pendek (short
stature), selain itu dapat dite~nukanjuga kelainan seperti mikrosefali, palatoschisis, kelainan
pada mata, web neck, dan kelaina~libu jari.
Patofisiologi anemia Diamond-Blackfan sampai saat i ~ l imasih belull1 dinlengerti
seluruhnya, diduga diturunkan secara autosornal resesif. Anemia Diamond-Blackfan memberi
respons baik terhadap pengobatan dengan kortikosteroid, ha1 ini terlihat dengan adanya
peningkatan kadar Hb dan retikulosit. Prednison umumnya di mulai dengan dosis 2 mg/kg
bblhari dan peningkatan retikulosit akan terlihat dalam 1-2 ~ninggusetelah pengobatan di
mulai. Transplantasi sumsuln tulang alogenik dapat memperbaiki prekursor eritrosit, ha1 ini
menunjukkan bahwa kelainan ini disebabkan adanya defek pada diferensiasi sel induk. Prognosis umunlnya buruk dan kelainan ini dihubungkan dengan peningkatan terjadinya anemia aplastik, sindrom mielodisplasi dan leukemia akut di ke~nudianhari.

Daftar pustaka
1.

2.

Luchtman-Jones L, Schwatz AL, Wilson DB. Dalam: Fanaroff AA, Martin RI,
penyunting. Neonatal Perinatal Medicine Disease of The Fetus and Infant, Edisi ke-6.
St. Louis : Mosby; 1997. h. 1201-51.
Oski FA. The Erythrocyte and Its Disorders. Dalam : Nathan DG, Oski FA, penyunting.

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGl ANAK 2006

3.

Hematology of Infancy and Childhood, edisi ke-4. Philadelphia: WB Saunders Company; 1997. h. 18-43.
RI Liesner. Non-Immune Neonatal Anemias. Dalam: Lilley~nanJS, Hann IM, Manchette
VS. peny~inting.Pediatric Hematology, Edisi ke-2. London: Churcl~illLivingstone; 2000.
11. 185-202.

Sel Darah Merah

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

Anemia Defisiensi Besi


Harry Raspati, Lelnili Reniarti, Susi Susanah,

nemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang disebabkan ole11 kurangnya besi
yang diperlukan u~ltuksintesis hemoglobin. Anemia ini merupakan bentuk anemia
yang paling sering dite~nukandi dunia, terutarna di negara yang sedang berkembang.
Diperkirakan sekitar 30% penduduk dunia ~nenderitaanemia, dan lebih dari setengahnya
~llerupaka~l
anemia defisiensi besi. A ~ l e ~ ndefisiensi
ia
besi lebih sering ditemuka~ldi negara
yang sedang berke~nbangsehubungan dengan ke~nanlpuanekonomi yang terbatas, ~nasukan
protein hewani yang rendah dan infestasi parasit yang nlerupaka~lmasalah endemik. Saat
ini di Indonesia a11e1nia defisiensi besi masih nlerupakan salah satu masalah gizi utama
disa~npingkekurangan kalori-protein, vitamin A dan yodium.
Selain dibutuhkan untuk p e m b e n t u k a ~ lhemoglobin yang berperan d a l a ~ n
penyimpanan dan pengangkutan oksigen, zat besi juga terdapat dalam beberapa enzim yang
berperan dalam metabolisme oksidatif, sintesis DNA, ~leurotransmiterdan proses katabolisme
yang d a l a ~ nbekerjanya lnembutuhkan ion besi. Dengan demikian, kekurangan besi
~nempunyaidanlpak yang merugikan bagi pertumbuhan dan perkembangan anak,
lnenuru~lka~l
daya tahan tubuh, menurunkar! konsentrasi belajar dan mengurangi aktivitas
kerja.
Anemia ini juga merupakan kelainan hematologi yang paling sering terjadi pada bayi
dan anak. Ha~npirselalu terjadi sekunder terhadap penyakit yang ~nendasarin~a,
sehingga
koreksi terhadap penyakit dasarnya menjadi bagian penting dari pengobatan.
Untuk mempertahankan keseimbangan Fe yang positif selama lnasa anak diperlukan
0,8-1,5 mg Fe yang harus diabsorbsi setiap hari dari makanan. Banyaknya Fe yang diabsorpsi
dari ~nakanansekira 10% setiap hari, sehingga untuk nutrisi yang optillla1 diperlukan diet
yang mengandung Fe sebanyak 8-10 mg Fe perhari.
Fe yang berasal dari susu ibu diabsorpsi secara lebih efisieil daripada yang berasal
dari susu sapi sehingga bayi yang ~nendapatAS1 lebih sedikit me~nbutuhkanFe dari makanan
lain. Sedikitnya nlacam makanan yang kaya Fe yang dicerna sela~natahun pertama kehidupan
~nenyebabkansulitnya rnemenuhi ju~nlahyang diharapkan, oleh karena itu diet bayi harus
~nengandungmakanan yang diperkaya dengan Fe sejak usia 6 bulan.

Epidemiologi
Prevalens ADB tinggi pada bayi, ha1 yang sama juga dijumpai pada anak usia sekolah dan
anak praremaja. Angka kejadian ADB pada anak usia sekolah (5-8 tahun) di kota sekitar

Sel Darah Merah

Buku Ajar' HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

5,5%, anak praremaja 2,696 dan gadis remaja yang hamil 26%. Di Amerika Serikat sekitar

6% anak berusia 1-2 tahun diketahui kekurangan besi, 3% menderita anemia. Lebih kurang
9% gadis relnaja di A~nerikaSeikat kekurangan besi dan 2% menderia anmeia, sedangkan
pada anak laki-laki sekitar 50% cadangall besinya berkc~rangsaat pubertas.
Pre\~alensADB lebih tinggi pada anak kulit hitam clibanding kulit putih. Keadaan ini
mungkin berhubungan dengan status sosial ekononli anak kulit hitam yang lebih rendah.
Bcrdasarkan pcnelitian yang pernah dilakukan di Indonesia prevalens ADB pada anak
balita sekitar 25-35%. Dari hasil SKRT tahun 1992 prevalens ADB pada anak balita di
Indonesia adalah 553%.

Metabolisme zat besi


Perkembangan inetabolis~nebesi d a l a ~ nhubungannya dengan homeostasis besi dapat
dilnengerti dengan baik pada dewasa, sedangkan pada anak diperkirakan nlengalami ha1
yang sama seperti pada orang dewasa.
Zat besi bersalna dengan protein (globin) dan protoporfirin lnelnpunyai peranall yang
penting dalaln penlbentukan hemoglobin. Selain itu besi juga terdapat dalam beberapa enzim
yang berperan dalam ~netabolis~ne
oksidatif, sintesis DNA, neurotransmiter, dan proses
katabolisme. Kekurangan besi akan memberikan dampak yang nlerugikan terhadap sistem
saluran pencemaan, susunan saraf pusat, kardiovaskular, inlunitas dan perubahan tingkat
selular.
Jumlah sat besi yang diserap ole11 tubuh dipengaruhi ole11 junllah besi dalam makanan,
bioavailabilitas besi dalam lllakanan dan penyerapan ole11 mukosa usus. Di dalanl tubuh
orang dewasa lnengandu~lgsat besi sekitar 55 mg/kgBB atau sekitar 4 gram. Lebih kurang
67% zat besi tersebut dalaln bentuk hemoglobin, 30% sebagai cadangan dalam bentuk feritin
atau henlosiderin dan 3% dalanl bentuk mioglobin. Hanya sekitar 0,07% sebagai transferin
dan 0,2% sebagai enzim. Bayi baru lahir dalam tubuhnya mengandung besi sekitar 0,5 gram.
Ada 2 cara penyerapan besi dalam usus, yang pertama adalah penyerapan dalam bentuk
non heme (sekitar 90% berasal dari makanan), yaitu besinya harus diubah dulu menjadi
bentuk yang diserap, sedangkan bentuk yang kedua adalah bentuk heme (sekitar 10% berasal
dari makanan) besinya dapat langsung diserap tanpa me~nperhatikancadangan besi dalam
tubuh, asam lambung ataupun zat makanan yang dikonsumsi.
Besi non heme di lumen usus akan berikatan dengan apotransferin membentuk kompleks
transferin besi yang kemudian akan lnasuk ke dala~nsel mukosa. Di dalam sel mukosa, besi
akan dilepaskan dan apotransferinnya kembali ke dalaln lumen usus. Selanjutnya sebagian
besi bergabung dengan apoferitin membentuk feritin, sedangkan besi yang tidak diikat oleh
apoferitin akan masuk ke peredaran darah dan berikatan dengan apotransferin melnbentuk
transferin serum.
Penyerapan besi oleh tubuh berlangsung nlelalui rnukosa usus halus, terutama di duodenuin sampai pertengahan jejenum, Inakin ke arah distal usus penyerapannya semaki~l

Sel Darah Merah

31

B u k u Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006

berkurang. Besi dalaln makanan terbanyak ditemukan dalanl bentilk senyawa besi non heme
berupa kompleks senyawa besi inorganik (feri/Fe" ) yang oleh pengaruh asanl lambung, vitamin C, dan asam anlino mengalami reduksi menjadi bentuk fero (Fe".). Bcntuk fero ini
kemudian diabsorpsi oleh sel nlukosa usus dan clidalam sel ilsus bentuk fero ini nlengalanli
oksidasi lnenjadi bentuk feri yang selanjutnya bcrikatan Jengan apoferitin nlenjadi feriti~l
(Gambar 1.2-1).Selanjutnya besi feritin dilepaskart ke dalam peredaran darah setelah nlelalui
reduksi menjadi belltuk fero dan diclalam plasma ion fero direoksidasi kenlbali menjacti bentuk
feri. Yang kenludian berikatan clengan 1 globulin membentuk transferin. Absorpsi besi non
heme akan meningkat pada penderita ADB. Transferin berfungsi unti~kmengangkut besi
dan selanjutnya didistribusikan ke dalanl jaringall hati, linlpa dan sumsum tulang serta jaringan
lain u n t i ~ kdisimpan sebagai cadangan besi tubuh.
Di dalaln sumsun1 tulang sebagian besi dilepaskan kc dalam eritrosit (retikulosit) yang
selanjutnya bersenyawa dengan porfirin n~enlbelltukheme dan persenyawaan globulin dengall
heme nlenlbel1tuk hemoglobin. Setelah eritrosit berumur
120 hari filngsinya ke~nuclian
menurun dan selanjutllya dihancurkan didalam sel retikuloendotelial. Hellloglobin mengalami
proses degradasi menjadi biliverdin dan besi. Selanjutnya biliverdin akan direduksi menjadi
bilirubin, sedangkan besi akan ~nasukke dalam plasnla dan rrtengikuti siklus seperti di atas
atau akan tetap disinlpan sebagai cadangan tergantung aktivitas eritropoisis.

Bioavailabilitas besi dipengaruhi ole11 kolnposisi zat gizi dalanl makanan. Asaln askorbat,
daging, ikan dan unggas aka11 ~neningkatkanpenyerapan besi non heme. Jenis nlakanan
yang mellgandung asam tanat (terdapat dalaln teh dan kopi), kalsium, fitat, beras, kuning
telur, polifenol, oksalat, fosfat, clan obat-obatan (antasid, tetrasiklin dan kolestiramin) aka11
mengurangi penyerapan zat besi.
Besi heme didalam lalnbung dipisahkan dari proteinnya oleh asam lallxbung dan enzim
proteosa. Kelnudian besi hellle lllengalanli oksidasi inenjadi hemin yang akan masuk ke dalam
sel ~nukosausus secara utuh, kellludian akan dipecah oleh enzinl 11emeoksigenase nlenjadi
ion feri bebas dan porfirin. Selanjutllya ion feri bebas ini akan lnengalalni siklus seperti di
atas.

Gambar 1.2-1. Pengaturan besi oleh mulosa usus (dikutip dari Lukens,1995)

Sel Darah Merah