Anda di halaman 1dari 24

Penyakit Odontogenik Dari Sinus Maksilaris

Embriologi dan anatomi


Sinus maksilaris adalah ruang berisi udara yang menempati tulang maksila pada kedua
sisi. Sinus maksilaris adalah yang pertama dari sinus paranasal (sinus maksilaris, ethmoid,
frontal dan sphenoid) yang berkembang pada masa embrio dan mulai pada bulan ketiga dari
perkembangan janin sebagai mukosa invaginasi atau kantung dari infundibula ethmoid.
Pengembangan awal sinus maksilaris, juga disebut primary pneumatization, proses dari
invaginasi berkembang menjadi tulang rawan dari kapsul nasal. Secunder pneumatization mulai
pada bulan kelima dari perkembangan janin, dari invaginasi awal berkembang menjadi tulang
maksila.
Setelah

lahir,

sinus

maksilaris

berkembang

dengan

pneumatization

menjadi

perkembangan proc. alveolaris dan meluas secara anterior dan inferior dari dasar tengkorak
mendekati tingkat pertumbuhan maksila dan perkembangan gigi. Pada saat gigi berkembang,
bagian dari proc. alveolaris maksila tertempati oleh erupsi gigi dan menjadi pneumatized. Pada
saat anak mencapai usia 12 atau 13 tahun, sinus akan telah berkembang ke titik di mana dasar
sinus akan berada pada level horisontal yang sama seperti dasar rongga nasal. Pada orang
dewasa, apeks gigi dapat memanjang ke dalam rongga sinus dan terlihat melalui pencitraan
comuted tomography (CT). Perluasan sinus biasanya berhenti setelah erupsi gigi permanen,
tetapi pada beberapa kesempatan, sinus akan mengalami pneumatize lanjut, setelah pencabutan
satu atau lebih gigi posterior rahang atas, untuk menempati residual proc. alveolar. Dalam
banyak kasus, sinus sering meluas hampir ke edentulous ridge. Sinus maksilaris secara signifikan
lebih besar pada pasien dewasa dengan kehilangan gigi posterior rahang atas dibandingkan
pasien dengan gigi posterior rahang atas yang lengkap.
Sinus maksilaris adalah yang terbesar dari sinus paranasal. Sinus maksilaris juga dikenal
sebagai antrum atau the antrum of highmore. Antrum istilah berasal dari kata yunani yang berarti
"gua." Nathaniel Highmore, seorang dokter inggris di tahun 1600-an, menggambarkan infeksi
sinus yang berhubungan dengan nomenklatur sinus.
Sinus maksilaris digambarkan sebagai piramida empat sisi, dengan dasar berdiri vertikal
pada permukaan medial dan membentuk dinding lateral rongga hidung. Apeks meluas secara

lateral ke dalam proc. zygomatic. Dinding bagian atas, atau atap, dari sinus adalah dasar rongga
orbita. Dinding posterior meluas sepanjang maksila sampai ke tuberositas maksila. Secara
anterior dan lateral, sinus meluas ke region gigi peremolar pertama atau gigi kaninus. Dasar sinus
membentuk dasar dari proc. alveolaris (gambar 20-1 dan 20-2). Sinus maksilaris pada orang
dewasa rata-rata 34 milimeter ke arah anteroposterior, tinggi 33mm dan lebar 23 mm. Volume
sinus adalah sekitar 15 sampai 20 mililiter.
Sinus terutama dilapisi oleh epitel pernapasan, epitel mucus-secreting, pseudostratified,
bersilia dan epitel kolumnar. Silia dan mucus diperlukan untuk drainase sinus karena terbukanya
sinus, atau ostium, tidak tergantung posisi tapi terletak dua per tiga jarak sampai dinding medial
dan mengalir ke rongga nasal (gambar 20-1 dan 20 -2). Sinus maksilaris terbuka pada posterior,
atau inferior, di akhir semi-lunar hiatus, yang terletak pada meatus tengah rongga nasal, di antara
inferior dan medial nasal conchae. Gerakan silia menggerakan mucus yang dihasilkan lining
ephitelium dan benda asing yang terkandung dalam sinus menuju ostium, yang mengalir ke
rongga nasal. Silia bergetar sampai 1000 getaran per menit dan dapat menggerakan mucus 6mm
per menit. Lingkungan dalam sinus adalah lapisan tipis dari mucus yang bergerak sepanjang
dinding sinus, melalui ostium dan ke nasofaring.

Gambar 20-1 Diagram frontal dari tengah wajah pada ostium


yaitu jalan terbukanya sinus maksila menuju meatus tengah
dari rongga nasal. Ostium berukuran dua pertiga dari rongga
sinus.

Gambar 20-2 Lateral diagram dari sinus maksilaris kiri tanpa


tulang zygoma. Dinding medial sinus ( dinding lateral rongga
hidung) terlihat pada kedalam sinus, ostium. Sinus maksila
berbentuk pyramid dengan ujung mengarah dasar zygoma.

Pemeriksaan klinis rongga sinus.


Evaluasi klinis seorang pasien dengan dugaan sinusitis maksilaris dimulai dengan
pemeriksaan visual yang cermat pada wajah pasien dan intraoral pada vestibulum untuk
pembengkakan atau kemerahan. Pemeriksaan pasien dengan dugaan penyakit sinus maksilaris
juga harus mencakup penekanan permukaan lateral maksila antara fossa canina dan sudut
zygomatic. Sinus yang terkena dapat terasa sangat lembut pada penekanan ringan dan palpasi.
Dalam beberapa kasus, dinding lateral sinus dapat terkikis dan terasa pada palpasi. Pasien
dengan sinusitis maksila sering mengeluh sakit gigi, dan nyeri pada perkusi di beberapa gigi
posterior rahang atas, sering merupakan tanda dari infeksi sinus akut.
Pemeriksaan

lebih

lanjut

mungkin

termasuk

transiluminasi

sinus

maksilaris.

Transiluminasi sinus maksilaris dilakukan dengan menempatkan lampu fibreoptic terang


terhadap mukosa pada permukaan palatal atau fasial sinus dan diamati pada ruang yang gelap,
transmisi cahaya melalui sinus (gambar 20-3). Pada penyakit sinus unilateral, satu sinus dapat
dibandingkan dengan sinus pada sisi berlawanan. Sinus terlibat akan mengalami penurunan

transmisi akumulasi cairan, debris atau pus dan penebalan mukosa sinus. Tes sederhana dapat
membantu membedakan penyakit sinus, yang dapat menyebabkan rasa sakit pada gigi atas, dari
abses atau sakit lainnya yang berasal dari gigi berhubungan dengan gigi molar dan premolar.

Gambar 20-3 transiluminasi dari sinus maksilaris dengan


sumber cahaya fibreoptic. Sinus maksilaris kiri normal dan
tertransiluminasi oleh sumber cahaya fibreoptic di palatal.
Sinus maksilaris kanan diisi dengan cairan atau nanah dari
infeksi dan mengalami penurunan transiluminasi.

Pemeriksaan radiografi sinus maksilaris


Pemeriksaan radiografi dari sinus maksilaris dapat dicapai dengan berbagai pencitraan
tersedia di klinik gigi atau klinik radiologi. Radiografi gigi yang mungkin berguna dalam
mengevaluasi sinus maksilaris adalah radiografi periapikal, oklusal dan panoramik. Radiografi
periapikal terbatas hanya sebagian kecil dari aspek inferior sinus dapat divisualisasikan. Dalam
beberapa kasus, apeks dari akar gigi posterior rahang atas dapat dilihat dalam di dekat dasar
sinus (gambar 20-4). Radiografi panoramik dapat memberikan pandangan "screening" kedua
sinus maksilaris untuk perbandingan(gambar 20-5). Karena radiograf panoramik memberikan
gambaran fokus melalui fokus terbatas, struktur luar dari daerah ini mungkin tidak digambarkan
dengan jelas.

Gambar 20-4 Radiografi periapikal menunjukan bagian inferior dari


sinus maksilaris. Akar gigi molar terlihat masuk kedalan sinus karena
sinus berada disekitar akar gigi.

Gambar 20-5 Radiografi panoramic menunjukan retensi mucus pada dasar sinus maksila
kanan (tanda panah)

Radiografi periapikal, oklusal dan terkadang panoramik berguna dalam menentukan


letak dan mengambil benda asing di dalam sinus khususnya gigi, ujung akar atau fragmen tulang
yang telah terpindah akibat trauma atau selama pemindahan gigi (gambar 20-6). Radiografi
tersebut harus digunakan untuk perencanaan yang cermat dari operasi pengangkatan gigi yang
dekat sinus.

Gambar 20-6 A. Radiografi periapilal menunjukan sepertiga akar palatal dari gigi
molar pertama rahang atas, yang masuk kedalam sinus saat pencabutan gigi. B.
gambaran close-up panoramic dari sinus maksilaris kanan dengan gigi molar tiga
yang salah letak dan berada pada dinding posterior sinus.

Jika informasi radiografi tambahan diperlukan, waters dan lateral adalah dua radiografi
yang sering digunakan. Waters diambil dengan kepala miring 37 derajat ke central beam (gambar
20-7). Proyeksi ini menempatkan daerah sinus maksilaris di atas bagian petrous dari tulang
temporal, memungkinkan untuk pandangan yang lebih jelas dari sinus dibandingkan pandangan
posteroanterior standar tengkorak. Radiografi lateral dapat diperoleh dengan cephalometrik

standar dengan pasien kepala sedikit miring ke arah cassette (gambar 20-8). Miringnya kepala
pasien untuk menghindari superimposisi dinding sinus.

Gambar 20-7 radiografi waters memperlihatkan sinus


maksilaris kanan dengan tingkat udara-cairan (tanda
pananh) dan peningkatan radioopak pada sinus kiri kare
adanya cairan, penebalan mukosa yang signifikan atau
keduanya.

Gambar 20-8 Radiografi lateral menunjukan tingkat udaracairan pada sinus maksilaris (tanda panah)

CT adalah teknik yang berguna untuk pencitraan sinus maksilaris dan struktur tulang
wajah lainnya. Biaya yang lebih rendah dan aksesibilitas yang lebih baik, dikombinasikan
dengan gambar yang jelas dan mudah divisualisasikan, telah membuat ct scan semakin populer
untuk mengevaluasi semua jenis kondisi patologis tulang wajah, termasuk kelainan sinus
maksilaris (gambar 20-9).

Gambar 20-9 CT scan menunjukan anatomi sinus


maksilaris normal dengan dinding tulang tipis tanpa
penebalan mukosa, massa atau cairan

Interpretasi radiografi dari sinus maksilaris tidak sulit. Temuan di antrum yang normal
adalah rongga agak besar berisi udara yang dikelilingi oleh tulang dan struktur gigi. Isi rongga
sinus akan muncul radiolusen dan pada daerah tepinya adalah lapisan berbatas tegas dari tulang
kortikal. Perbandingan satu sisi dengan yang lain sangat membantu ketika memeriksa radiografi.
Penebalan mukosa di dinding tulang, tingkat udara-cairan (disebabkan oleh akumulasi mucus,
pus atau darah), atau benda asing bebas yang seharusnya tidak ada. Radiopak sebagian atau
lengkap dari sinus maksilaris dapat disebabkan oleh hipertrofi mukosa dan akumulasi cairan dari
sinusitis, rongga sinus terisi darah karena trauma atau neoplasma. Perubahan radiografi yang
terjadi diduga disebabkan sinusitis maksilaris akut. Penebalan mukosa yang disebabkan oleh
infeksi dapat menghalangi ostium sinus dan memungkinkan akumulasi mucus, yang dapat
terinfeksi dan menghasilkan pus. Perubahan karakteristik radiografi mungkin termasuk tingkat
udara-cairan dalam sinus (gambar 20-7), penebalan mukosa pada salah satu atau semua dari
dinding sinus (gambar 20-10), atau radiopak lengkap dari rongga sinus. Perubahan radiografi

menunjukkan sinusitis maksila kronis termasuk penebalan mukosa, radiopak sinus, polip nasal
atau anthral. Tingkat udara cairan pada lebih chateristic pada penyakit sinus akut tetapi dapat
terlihat pada sinusitis kronis selama periode eksaserbasi akut.

Gambar 20-10 CT scan menunjukan sinus maksilaris kanan dengan


penebalan mukosa pada bagian inferior sinus. Bagian kiri pasien
menunjukan penebalan mukosa yang signifikan.

Gangguan garis kortikal mungkin terjadi akibat dari trauma, pembentukan tumor, proses
infeksi dengan pembentukan abses dan fistula (gambar 20-11), atau prosedur bedah yang
mengenai dinding sinus. Perluasan dinding tulang juga dapat terlihat (gambar 20-12). Kondisi
patologis gigi seperti kista atau granuloma dapat menghasilkan lesi radiolusen yang meluas ke
rongga sinus. Kondisi dapat dibedakan dari anatomi sinus normal oleh asosiasi mereka dengan
apeks gigi, korelasi klinis dengan pemeriksaan gigi, dan adanya margin tulang kortikal pada
radiografi, yang umumnya memisahkan daerah tersebut dari sinus itu sendiri.

Gambar 20-11 Perforasi didinding lateral sinus kanan akibat infeksi


odontogenik yang berhubungan dengan akar gigi molar. Abses telah
meluas ke didinding sinus dan mengerosi dinding lateral sinus.

Gambar 20-12 A. Radiografi panoramic menunjukan odontogenic


keratocyst besar yang berhubungan dengan gigi molar tiga rahang
atas yang impaksi ( tanda panah). Kista menimpa sinus maksilaris
kanan. Rongga sinus hampis terobstuksi total oleh lesi. Odontogenic
keratocyst lainnya terlihat pada gigi molar tiga rahang bawah kanan
yang impaksi. B. Radiografi Waters menunjukan odontogenic
keratocyst. Lesi juga terlihat telah meluas ke dinding lateral sinus
(tanda panah)

Infeksi nonodontogenik sinus maksilaris

Secara historis, konsensus telah menunjukan bahwa sinus maksilaris biasanya tidak
terdapat koloni bakteri dan pada dasarnya steril. Study terbaru yang menggunakan teknik yang
terbaru menunjukan terkadang menunjukan twwerdapat bakteri pada sinus paranasal sehat.
Meskipun beberapa mikroorganisme terdapat pada sinus normal, ini tampaknya munimal, dan
sifat dinamis dari sinus dengan epitel aktif dan terus menggerakan lapisan mucus mencegah
kolonisasi signifikan.
Mukosa sinus rentan terhadap infeksi, alergi, dan penyakit neoplastik. Penyakit radang
sinus seperti infeksi atau reaksi alergi menyebabkan hiperplasia dan hipertrofi dari mukosa dan
dapat menyebabkan obstruksi ostium. Jika ostium mengalami obstruksi, mucus yang dihasilkan
oleh sel-sel sekretori yang melapisi sinus dikumpulkan selama periode yang panjang.
Pertumbuhan bakteri yang berlebihan dapat menyebabkan infeksi, yang mengakibatkan tandatanda dan gejala sinusitis serta perubahan radiografi yang terlihat pada kondisi ini.
Ketika inflamasi berkembang di salah satu sinus paranasal baik yang disebabkan oleh
infeksi atau alergi, kondisi ini disebut sinusitis. Inflamasi pada sebagian besar atau semua sinus
paranasal secara bersamaan dikenal sebagai pansinusitis dan biasanya disebabkan oleh infeksi.
Kondisi yang sama dari sinus individual dikenal sebagai sinusitis maksilaris atau sinusitis
frontal.
Sinusitis maksilaris akut dapat terjadi pada usia berapa pun. Biasanya digambarkan oleh
pasien sebagai rasa berkembang pesat dari tekanan, rasa sakit, kepenuhan, atau semua ini di
sekitar sinus yang terkena. Ketidaknyamanan meningkat dengan cepat dalam intensitas dan bisa
disertai dengan pembengkakan wajah dan eritema, malaise, demam dan drainase mukopurulen
berbau busuk ke dalam rongga nasal dan nasofaring.
sinusitis maksila kronis biasanya akibat dari infeksi bakteri atau jamur yang berulang,
penyakit hidung obstruktif atau alergi. sinusitis maksila kronis ditandai dengan penyakit sinus
yang merespon perawatan awal, namun bergejala kembali, atau yang tetap bergejala meskipun
melakukan perawatan.
Bakteri aerob, anaerob atau bakteri campuran dapat menyebabkan infeksi sinus
maksilaris. organisme biasanya berhubungan dengan sinusitis maksila asal nonodontogenic
termasuk mikroorganisme yang biasanya ditemukan dalam rongga hidung. mucostatis yang
terjadi di dalam sinus memungkinkan untuk kolonisasi organisme ini. bakteri penyebab paling
utama adalah bakteri aerob, dan sedikit anaerob. Bakteri aerob yang banyak terdapat adalah

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae dan Branhamella cattarhalis. Bakteri


anaerob termasuk Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae,
Porphyromonas, Prevotella, Peptostreptococcus, Veillonella, Propionibacterium, Eubacterium
dan Fusobacterium.

Infeksi odontogenik sinus maksilaris


Sinusitis maksilaris seringbersumber dari sumber odontogenik karena penjajaran anatomi
gigi dan sinus maksilaris (gambar 20-13). Sumber odontogenik sekitar 10% sampai 12% dari
semua sinusitis maksilaris. Kondisi ini dapat mudah menyebar untuk melibatkan sinus paranasal
lain jika tidak diobati atau tidak diobati dengan baik. Dalam kasus yang jarang, infeksi ini
menjadi mengancam nyawa dan dapat menyebabkan selulitis orbital, trombosis sinus
kavernosus, meningitis, osteomielitis, abses intrakranial dan kematian.
Sumber infeksi odontogenik yang melibatkan sinus maksilaris termasuk penyakit
periapikal akut dan kronis dan penyakit periodontal. Infeksi dan sinusitis juga dapat disebabkan
oleh trauma pada gigi atau operasi di bagian posterior rahang atas, termasuk pencabutan gigi,
alveolektomi, reduction tuberositas, sinus lift grafting dan penempatan implan atau prosedur lain
yang membuat area komunikasi antara rongga mulut dan sinus maksilaris.
Infeksi sinus maksilaris asal odontogenik lebih cenderung disebabkan oleh bakteri
anaerob, seperti infeksi odontogenik biasa. Jarang bakteri H. influenzae atau S. aureus
menyebabkan sinusitis odontogenik. Organisme dominan adalah Streptococcus aerob dan
anaerob, dan Bacteroides anaerob, Enterobacteriaceae, Peptococcus, Peptostreptococcus,
Porphyromonas, Prevotella dan Eubacterium.

Gambar 20-13 A. Radiografi periapikal menunjukan gigi molar yang dirawat endodontic. Gigi tersebut mengalami
abses periapikal yang mengenai sinus maksilaris, tidak terlihat jelas pada radiografi ini tetapi tampak lebih jelas
pada radiografi panoramic dan CT scan. B. Radiografi panoramic menunjukan radioopak pada bagian inferior sinus
maksilaris kiri. C. CT scan menunjukan gambaran terpenuhi cairan pada akar gigi molar kedua.

Perawatan sinusitis maksilaris


Pada perawatan awal sinusitis maksila terdiri dari pelembaban udara untuk membantu
menghilangkan seksresi kering dari bagian nasal dan ostium sinus. Untuk perawatan sistemik
diberikan dekongestan (misalnya pseudoefedrin [Sudafed]) dan nasal spray yang mengandung
vasokonstriktor (misalnya 2% ephedrin atau 0,25% phenylephrine), mengurangi tersumbatnya
nasal dan sinus dan membantu memfasilitasi drainase normal. Pasien dengan infeksi sinus sering
mengalami nyeri sedang sampai berat, dan memberikan resep analgesik non-steroid atau
narkotika dapat dilakukan.
Banyak kasus sinusitis yang disebabkan oleh alergi mengakibatkan tersumbat dan
drainase alami sinus berubah. Sinusitis alergi sering menanggapi tindakan yang dijelaskan
sebelumnya. Namun ketika sinusitis adalah hasil dari suatu proses infeksi, penggunaan antibiotik
diindikasikan. Pengetahuan tentang bakteri dalam sinusitis penting dalam memilih antibiotik.
Dalam kasus sinusitis non odontogenik, organisme yang paling sering adalah H. influenza dan S.
aureus, S. pneumonia dan berbagai streptokokus anaerob. Pilihan antibiotik untuk pengobatan
sinusitis maksila non odontogenik termasuk amoxicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole,
amoxicillin klavulanat, azitromisin dan cefuroxime.

Sinusitis odontogenik biasanya melibatkan organisme yang berkaitan dengan infeksi


odontogenik umum, termasuk streptokokus aerob dan anaerob, dan bakteri anaerob seperti
bacteroides dan enterobacteriaceae. Oleh karena itu, antibiotik, seperti penisilin, klindamisin,
dan metronidazol, yang umumnya efektif melawan infeksi odontogenik, juga efektif terhadap
sinusitis asal odontogenik.
Karena berbagai macam mikroorganisme yang dapat berkontribusi terhadap infeksi sinus
maksilaris, penting untuk mendapatkan bahan purulen untuk kultur dan pengujian sensitivitas,
bila memungkinkan. Pengujian sensitivitas dapat menyebabkan perubahan terhadap pilihan
antibiotik lain, jika mikroorganisme resistant dikultur dari sinus dan jika infeksi gagal untuk
merespon perawatan awal.
Jika pasien gagal untuk menanggapi perawatan awal dalam waktu 72 jam, perlu untuk
menilai kembali perawatan dan antibiotik. Jika penyebab masalah belum diidentifikasi dan
dihilangkan, ini harus hati-hati dievaluasi kembali. Hasil kultur dan sensitivitas tes harus
dievaluasi dan perubahan harus dilakukan, jika diindikasikan. Sebanyak 25% dari organisme
yang dikultur dari infeksi sinus akut adalah bakteri yang memproduksi beta ()-laktamase, and
beberapa anaerob, terutama jika infeksi adalah odontogenik. Jika organisme penyebab infeksi
adalah bakteri yang memproduksi -laktamase, antibiotik lain seperti kombinasi agen
trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim, Septa) mungkin efektif. Cefaclor atau kombinasi
amoksisilin dan kalium klavulanat (augmentin) juga telah terbukti efektif.
Sinusitis maksilaris akut adalah kondisimenyakitkan, yang berpotensi serius dan
membutuhkan perhatian segera dan perawatan medis dan bedah agresif. Pasien yang diduga
menderita sinusitis maksilaris harus dirujuk ke ahli bedah mulut dan rahang atau spesialis lain
seperti otolaryngologist. Dokter yang merujuk harus mengirim radiografi, hasil prosedur klinis,
hasil tes kultur dan sensitivitas purulen, dan informasi diagnostik terkait lainnya untuk ahli
bedah.
Diagnosis dan perawatan sinusitis maksila kronis sulit dan termasuk tes alergi, hidung
atau operasi septum, dan debridement bedah sinus. Tujuan dari operasi sinus adalah untuk
menghilangkan jaringan abnormal dari dalam rongga sinus dan mengembalikan drainase normal
melalui ostium tersebut. Secara tradisional, ini dicapai dengan pendekatan terbuka untuk sinus
yang dikenal sebagai prosedur Caldwell-Luc (gambar 20-14). Dalam teknik ini, dinding anterior
dari sinus diakses di daerah fossa caninamelalui pendekatan vestibular. Sinus dibuka, dan

jaringan abnormal atau benda asing dikeluarkan. Daerah ostiomeatal dievaluasi dan dibuka, atau
pembukaan baru untuk drainase yang lebih baik ke hidung (disebut antrostomy) dapat dibuat di
dekat lantai sinus. Teknik baru memungkinkan eksplorasi dan pengobatan bedah sinus dengan
pendekatan endoskopi yang kurang invasif (gambar 20-15)
Prosedur pengangkatan sinus, dilakukan terutama sebagai prosedur bedah preprostetik
untuk meningkatkan dasar tulang alveolat posterior rahang atas untuk penempatan implan
endosseous sekunder atau simultan, terkadang berpengaruh terhadap infeksi sinus. Dalam
kebanyakan kasus, elevasi hati-hati dari schneiderin (yaitu sinus) membran menciptakan ruang di
mana partikel bone graft autologous, alogenik, bahan alloplastic, atau kombinasi ini dapat
ditempatkan. Jika prosedur ini dilakukan dengan hati-hati, komplikasi dari operasi pengangkatan
sinus jarang terjadi. Komplikasi lebih sering terjadi di setidaknya dua yaitu: (1) ketika membran
sinus yang terkoyak atau avulsi parah atau (2) ketika sinus melebihi batas.
Gangguan signifikan dari membran sinus memungkinkan paparan bahan graft ke sinus
terbuka dan memungkinan kontaminasi oleh bakteri nasal. Gangguan juga memungkinkan bahan
partikel dari graft sinus atau implan menjadi benda asing dalam sinus, yang dapat menyebabkan
respon penolakan-benda asing dari mukosa sinus atau terjadinya infeksi langsung. Membran
sinus terkoyak juga dapat mengganggu pergerakan epitel bersilia nasalyang normal dan dengan
demikian menghambat drainase fisiologis sinus. Akhirnya, fragmen dari mukosa sinus atau
bahan graft dapat menghalangi ostium sinus, lanjut mencegah drainase sinus normal.
Ketika situasi ini terjadi, perawatan terdiri dari kontrol infeksi dan pembuangan bahan
graft yang terkontaminasi. Perawatan ini juga mencakup pembuangan benda asing dan
penguranan graft yang terlalu panjang. Prosedur ini biasanya dilakukan melalui Caldwell luc
pendekatan bedah dindning lateral sinus atau melalui akses dari nasal untuk pembedahan
menggunakan endoskopi. Terapi antibiotik saja mungkin dilakukan sementara menghilangkan
masalah akut, namun perawatan utama akan membutuhkan eksplorasi sinus dan debridemen.

Gambar 20-14 Caldwell-luc pada sinus maksilaris melalui insisi pada vestibulum dan bony window
terbentuk pada dinding anterior maksila.

Gambar 20-15 A. ostium dan mukosa sekitar yang terinflamasi, terlihat melalui endoskop B. ostium
dan mukosa sinus sehat.

Antral pseudocyst
Pseudokista, Mukokele dan kista retensi jinak merupakan akumulasi cairan di bawah atau
dikelilingi oleh epitel sinus. mukokele Istilah ini sering digunakan untuk dijelaskan jenis
akumulasi cairan lokal, tetapi ini tidak akurat. Meskipun masing-masing dapat muncul sebagai
bulat, radioopak yang samar pada sinus, penyebab masing-masing berbeda, seperti histologinya.

pseudokista antral terlihat pada 2% sampai 10% dari radiografi panoramik. Pseudokista
ini adalah hasil dari akumulasi serum (bukan sinus mucuc) di bawah mukosa sinus. Penyebab
akumulasi ini tidak jelas, tetapi mungkin terkait dengan peradangan pada lapisan sinus. Lesi ini
tidak ada konsekuensi klinis, tidak memerlukan pengobatan dan sering menghilang dari waktu ke
waktu.
Mukokele sinus sebenarnya lesi kistik , mereka dibatasi oleh epitel. Salah satu penyebab
paling umum dari mukokele benar adalah operasi pada sinus yang mengakibatkan pemisahan
sebagian dari lapisan sinus dari bagian utama dari sinus. Daerah ini kemudian dapat menjadi
penuh dengan mucuc dan tidak berdinding, membentuk lesi kistik yang terpisah. Lesi ini
surgical ciliated cyst atau postoperative maxillary cyst. Lesi ini dapat menjadi meluas dan dapat
memperluas atau mengikis dinding sinus dan harus dibedakan, biasanya melalui pengambilan
dan biopsi, dari lesi sinus lebih agresif dan bahkan ganas.
Kista retensi di sinus maksilaris hasil dari penyumbatan saluran dalam kelenjar penghasil
mucus di dalam sinus. Akumulasi musin yang menjadi dikelilingi oleh epitel, membentuk lesi
kistik. Lesi ini biasanya sangat kecil sehingga mereka tidak terlihat pada gambar radiografi.

Komplikasi bedah mulut yang melibatkan sinus maksilaris


Komplikasi gigi yang paling umum dari prosedur bedah mulut melibatkan sinus
maksilaris adalah perpindahan gigi, akar, atau fragmen instrumen ke dalam sinus atau
terbentuknya hubungan antara rongga mulut dan sinus selama pembedahan bagian posterior
rahang atas. pengambilan dari gigi, fragmen akar, atau instrumen yang rusak dapat dicapai dalam
beberapa cara. Dalam banyak kasus, perforasi yang terbentuk pada awal perpindahan dapat
diperbesar sedikit, dan kemudian gigi atau benda lain terlihat dan diambil dengan forceps kecil
atau dengan penggunaan suction. Irigasi atau memenuhi sinus diikuti oleh suction sering
dilakukan untuk pengambilan atau menentukan posisi objek yang dekat dengan perforasi untuk
mendapatkan penyembuhan yang cepat. Dalam beberapa kasus, bagaimanapun, sinus perlu
dibuka melalui pendekatan Caldwell-luc dan kemudian pengambilan objek.
Perforasi sinus yang dihasilkan dari pencabutan gigi paling sering terjadi ketika gigi
molar rahang atas dengan akar membuka lebar yang berdekatan dengan ruang edentulous. Dalam
hal ini, sinus kemungkinan telah membesar ke proc. alveolar edentulous di sekitar gigi, yang
melemahkan alveolar dan membuat apeks gigi lebih dekat dengan rongga sinus, penyebab lain

dari perforasi ke dalam sinus termasuk panjang akar gigi yang abnormal, hancurnya dasar sinus
oleh lesi periapikal, perforasi dasar dan membrane sinus oleh penggunaan instrument yang
ceroboh, pendorongan akar atau gigi ke dalam sinus saat pencabutan gigi dan pengambilan lesi
kista yang besar dekat dengan sinus.
Dalam beberapa kasus, perforasi kecil, dan penutupan primer dapat dengan mudah
dicapai dengan penyembuhan yang memadai. Dalam beberapa kasus, perforasi yang lebih besar
atau hubungan antara rongga mulut dan sinus jelas, penutupan tidak tercapai.

Oroantral communication : perawatan langsung


Perawatan terbaik dari potensi terbukanya sinus adalah menghindari masalah melalui
pengamatan dan perencanaan perawatan yang cermat. Evaluasi radiografi berkualitas tinggi
sebelum pembedahan biasanya mengungkapkan ada atau tidak adanya suatu sinus yang besar
atau akar yang yang melebar atau dilaseasi, yang memiliki potensi menyebabkan terbukanya
sinus atau menyebabkan patah tulang di dasar antrum selama pencabutan. Jika diamati,
pembedahan dapat dilakukan dengan pembelahan gigi dan pengambilan akar gigi satu persatu.
Ketika terjadi perforasi sinus, terapi invasif minimal diindikasikan pada awalnya. Jika
perforasi sinus kecil dan sinus bebas penyakit, upaya-upaya harus dilakukan untuk membentuk
blood cloth di daerah ekstraksi dan dijaga tetap berada di tempatnya. Tambahan flap jaringan
tidak diperlukan. Jahitan ditempatkan untuk memposisikan jaringan, dan kasa ditempatkan di
atas daerah ekstraksi selama 1 sampai 2 jam. Pasien diinstruksikan untuk menggunakan tindakan
pencegahan hidung selama 10 sampai 14 hari. Ini termasuk membuka mulut saat bersin, tidak
mengisap sedotan atau rokok, dan menghindari meniup hidung dan situasi lain yang dapat
menghasilkan perubahan tekanan antara saluran hidung dan rongga mulut. Pasien diberi
antibiotik, biasanya penisilin, histamin dan dekongestan sistemik selama 7 sampai 10 hari untuk
mencegah infeksi, untuk mengecilkan membrane mucus, dan untuk mengurangi sekresi nasal
dan sinus. Pasien pasca operasi pada 48 sampai 72 jam diinstruksikan untuk kembali jika

Oroantral communication menjadi jelas dengan gejala sebagai kebocoran udara ke rongga
mulut atau cairan ke hidung atau gejala sinusitis maksilaris timbul.
Kebanyakan pasien yang diobati dengan cara ini menyembuhkan tanpa kesulitan dengan
kjetiadaan gejala penyakit sinus sebelumnya. Jika perforasi menjadi lebih besar, mungkin
diperlukan penutupan perforasi dengan berbagai jenis flap untuk mendapatkan penutupan primer
sinus. Prosedur flap paling umum digunakan melibatkan flap bukal, melepaskan periosteum, dan
mengangkat flap untuk menutup perforasi (gambar 20-16). Aspek yang paling dalam penutupan
perforasi adalah meletakan tepi falp distruktur tulang dibandingkan meletakan flap diats defek
atau area perforasi. Flap harus tanpa tegangan, untuk mencapai hal ini, periosteum biasanya
diinsisi dan deilepaskan sesuai ketinggian diseksi. Setelah penutupan, pasien diinstruksikan
untuk mengikuti tindakan pencegahan sinus seperti yang dijelaskan sebelumnya.

Gambar 20-16 penutupan oroantral communication besar. A gambaran klinis oroantral fistula besar pada
region molar rahang atas kanan B diagram design flap C ilustrasi elevasi flap pada vestibulum D
pandangan cross sectional pada elevasi flap. Periosteum diinsisi pada ketinggian diseksi pada vestibulum

(tanda panh), melepaskan flap attachment pada daerah ini untuk membuat flap jaringan diposisikan tanpa
tekanan menutupi daerah pencabutan. E gambaran klinis menunjukan pengankatan flap. Gunting digunakan
untuk menginsisi periosteum pada ketinggian diseksi. F reposisi pasif dari flap menutupi daerah
pencabutan. G flap dijahit pada posisi. Margin flap diperluas melewati daerah pencabutan dandaerah
komunikasi sinus. H pandangan cross-section dari penutupan. Pada bebereapa kasus, reuksi sejumlah kecil
tulang mungkin dibutuhkan pada aspek fasial untuk memfalitasi penutupan flap.

Oroantral fistula : perawatan tertunda


Keberhasilan perawatan dan penutupan oroantral fistula membutuhkan perawatan medis
dan bedah lebih luas. Sebelum penutupan oroantral fistula, sangat penting untuk menghilangkan
infeksi akut atau kronis dalam sinus. Ini membutuhkan irigasi yang sering pada fistula dan sinus
dikombinasikan dengan penggunaan antibiotik dan dekongestan. Hal ini dapat dibantu dengan
membuat alat sementara untuk untuk menutupi fistula, mencegah makanan dan kontaminan
lainnya dari mulut masuk ke sinus. Jika penyakit sinus tetap ada, perlu untuk mengambil jaringan
yang sakit dari sinus menggunakan prosedur Caldwell-luc melalui dinding maksila lateral yang
terletak di atas apeks gigi yang tersisa.
Gigi yang berdekatan harus dievaluasi untuk kemungkinan keterlibatan. Jika fistula telah
berkembang disekitar akar gigi yang berdekatan, penutupan menjadi lebih rumit; dan untuk
mendapatkan perawatan yang berhasil, pencabutan gigi mungkin diperlukan.
Metode penutupan oroantral fistula adalah penggunaan flap bukal (gambar 20-17) palatal
tutup kemajuan (gambar 20-18), dan flap palatal dan flap facial diatas bahan alloplastic (gambar
20-19). Prosedur Flap bukal dilakukan dengan cara yang sama untuk penggunaan flap bukal
yang dijelaskan sebelumnya untuk penutupan segera perforasi. Dalam kasus fistula kronis,
bagaimanapun, saluran fistula akan dilapisi dengan epitel yang harus dipotong atau diambil dari
dinding tulang fistula, dijahit bersama-sama jika memungkinkan dan dikembalikan ke dalam
rongga sinus (gambar 20-17). Ini harus dilakukan sebelum melakukan flap bukal sehingga
ukuran sebenarnya dari defek tulang dapat diperiksa dan ukuran dari flap dapat dirancang dengan
tepat untuk memungkinkan flap menutupi seluruh defek dengan margin berada di atas tulang.
Flap dibuat, periosteum dilepaskan, dan flap dilebarkan sehingga menutup defek dan dijahit.
Dalam teknik yang sama, flap bukal yang lebih besar yang dibuat, tapi kemudian defek ditutup
langsung dengan menggunakan sebagian dari buccal fat pad dengan penutupan sebagian oleh
flap mukoperiosteal. Terlepas dari teknik yang digunakan, kita harus ingat bahwa defek tulang

sekitar fistula selalu jauh lebih besar daripada deformitas jaringan lunak. Perencanaan teknik
penutupan secara bedah harus dilakukan dengan baik.
Rotasi dari flap palatal sering digunakan untuk menutup fistula oroantral. Keuntungan
menggunakan flap palatal full-thickness adalah (1) suplai darah yang cukup dari pembuluh
palatal dan (2) ketebalan dan sifat keratin jaringan palatal lebih mirip jaringan ridge crestal
daripada jaringan bukal yang tipis dan kurang keratin. kerugian flap ini adalah daerah tulang
yang yang terbuka besar yang dihasilkan dari elevasi flap. ukuran flap harus memungkinkan
untuk rotasi pasif flap untuk menutup seluruh defek dengan margin menutupi dan melewati defek
. setelah fistula di eksisi dan flap dibuat, dirotasi dan dijahit, cacat pada bagian palatal akan
sembuh dengan terbentuknya jaringan granulasi dan epitelisasi sekunder (gambar 20-18).
Padbeberapa kasus, defek dapat ditutupi obturator sementara dengan tissue conditioning; namun
penting untuk tidak menekan didaerah flap karena dapat menyebabkan supply darah berkurang
dan menyebabkan nekrosis jaringan.
Teknik lain untuk penutupan fistula menggunakan eksisi fistula, pembuatan flap fasial
dan flap palatal dari defek, menutup defek menggunakan bahan alloplastic, dan penutupan flap
sedekat mungkin denga bahan alloplastic. Thin foil logam seperti foil emas atau titanium tipis
telah digunakan untuk tujuan ini dan harus disesuaikan dengan kontur permukaan tulang.
Lapisan sinus dan, dalam beberapa kasus, tulang crestal sembuh di atas permukaan dari logam.
Dalam beberapa kasus, foil tetap secara permanen, tetapi lebih sering, sebagian kecil dari logam
akhirnya menjadi terbuka, dan materi secara bertahap terkelupas. teknik penutupan identik juga
dapat dilakukan dengan menggunakan bahan seperti membran kolagen yang akhirnya diserap
kembali.
Dalam kasus yang jarang terjadi, defek yang lebih besar, terutama yang dihasilkan dari
operasi pengangkatan lesi patologis, mungkin memerlukan flaps yang lebih besar untuk
mencapai penutupan dan termasuk penggunaan flap dari sedikit bagian lidah atau otot
temporalis.

Gambar 20-17 penutupan flap bukal di oroantral fistula. A. pandangan cross-section oroantral fistula di region
molar B. flap bukal dibuat C. epitelium lining dari fistula dieksisi, periosteum dibebaskan dari vestibulum dan flap
tanpa tekanan menutup defek, dengan margin dari flap menutupi tulang.

Gambar 20-18 penutupan oroantral fistula dengan flap palatal. A gambaran klinis fistula dengan pencabutan gigi
molar rahang atas, dimana sinus terbentuk. B jaringan lunak sekitar oroantaal dieksisi, memperlihatkan alveolar
dibawahnya disekitar defek tulang.

Flap palatal ful thickness dibentuk, diinsi dan dielevasi dari anterior ke

posterior. Flap harus flap full thickness, memiliki dasar posterior yang besa dan menyertakan arteri palatine. Lebar
flap harus cukup menutup seluruh defek dan panjangnya harus cukup untuk merotasi flap dan memposisikan di atas
defek tanta ketegangan. C. flap dirotasikan dan di pastikan tanpa ketegangan ketika menutup defek tulang. D. flap
dirotasikan dan menutup. E gambaran klinis penutupan. F penyembuhan setelah 1 minggu pembedahan G tiga
minggu setelah pembedahan.

Gambar 20-19 membran digunakan untuk penutupan oroantral communication. A. ilustrasi oroantral fistula pada
alveolar rahang atas kanan di regio molar pertama yang telah dilakukan pencabutan, yang akam ditutup dengan
penempatan subperiosteal bahan alloplastic seperti emas atau titanium foil atau kolagen yang dapat diabsorbsi. Flap
mukoperiosteal fasial dan palatal dibentuk. Perluasan flap sepanjang sulkus giningiva satu atau dua gigi anterior dan
posterior memungkinkan flap yang cukup untuk menutup defek. Saluran fistula dieksisi . margin tulang harus
terbuka 360 derajat disekitar defek tulang untuk memungkinkan peletakan membrane dibawah flap mukoperiosteal.
Flap didukung oleh tulang di bawahnya. B. ilustrasi penutupan. Idealnya flap menutupi defek. Dalam beberapa
kasus celah kecil Antara flap akan sembuh. Meskipun mukosa intraoral tidak mengalami penyembuhan primer,
lapisan sinus biasanya menutup dan sembuh dan membrane akan terkelupas atau diserap. C, pandangan crosssectional dari teknik penutupan dengan membran. Flap bukal dan palatas dielevasi untuk memperlihatkan defek
tulang dan tulanbg alveolar dibawahnya disekitar oroantral communication. Membrane menimpa semua margin
defek dan flap fasial dan palatal dijahit ke membrane.