Anda di halaman 1dari 25

Presentasi Kasus

INTERVENTIONAL PAIN MANAGEMENT :


IMAGE-GUIDED PROCEDURES
(Chapter 22 : Pelvic Spinal Neuroaxial Procedure)

Oleh:
Dea Fiesta Jatikusuma
G99142103
Pembimbing
dr. Heri Dwi Purnomo, Sp. An., M.Kes, KMN
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

BAB 22
Prosedur Neuroaksial Spinal Pelvis
Gabor B. Racz dan Carl E. Noe
INJEKSI STEROID EPIDURAL SAKRAL
Riwayat
Cathelin1 memperkenalkan konsep anestesi kaudal pada tahun 1901. Kontroversi
muncul beriringan dengan penggunaan injeksi steroid epidural untk penanganan nyeri terkait

dengan herniasi diskus, stenosis spinal, dan hal-hal lain yang dapat menyeabkan nyeri
radikular. Pada tahun 1972, Winnie dan kawan-kawan melaporkan keberhasilan injeksi
steroid spinal dengan steroid epidural2. Pada tahun 1980an, penelitian Cuckler dan kawankawan3,4 tidak menemukan keuntungan dari hal tersebut. Di Australia, perhatian mengenai
injeksi epidural dari Depo-Medrol mengeluarkan berita gembira bagi pasien yang menderita
nyeri kronis melalui perawatan interdisipliner5. Sebuah review oleh Nelson dan Landau6
menjelaska rincian sejarah dan berpendapat menentang injeksi steroid epidural. Carette dan
dan kawan-kawan7 melaporkan adanya keuntungan temporer pada pasien herniasi diskus
tetapi tidak terdapat penurunan tingkat operasi.7 Carette dan Fehlings8, pada review
selanjutnya, menyarankan injeksi sebagai suatu pilihan untuk radikulopati servikal. Meta
analisis telah membuat kesimpulan berbeda mengenai efektivitas injeksi steroid epidural. 9
Sebagian besar, tetapi tidak semuanya, penelitian-penelitian negatif

telah menggunakan

teknik single-shot caudal atau suatu pendekatan translaminar tanpa fluoroskopi. Baik teknik
single-shot caudal maupun non-fluoroskopik saat ini tidak direkomendasikan.
Panduan fluoroskopik dengan sudut pandang anteroposterior dan lateral ditambah
dengan kontras radioopaque saat ini sudah banyak digunakan untuk mengonfirmasi
penempatan. Price dan kawan-kawan10 melaporkan terdapat 36% insiden penempatan jarum
yang tidak akurat tanpa fluoroskopi. Bartynski dan kawan-kawan 11 melaporkan terdapat
25.7% insiden penempatan jarum yang tidak tepat tanpa fluoroskopi untuk injeksi epidural
lumbal. Injeksi steroid single-shot caudal epidural mulai ditinggalkan sedangkan prosedur
fluoroscopy-guided mulai sering digunakan. Kim dan kawan-kawan12 mendemonstrasikan
bahwa lumbal setinggi pertengahan ke bawah dapat dicapai dengan injeksi volume besar (50
ml) dari pendekatan sakral.
Manfaat dari tomografi komputerisasi dilaporkan telah mengalami peningkatan
melalui prosedur injeksi. Berger dan kawan-kawan13 melaporkan fungsi dari injeksi CTguided tidak hanya untuk penempatan jarum tetapi juga distribusi injeksi tersebut dengan
baik. Wagner14 telah menganjurkan injeksi CT-guided untuk mencegah kista dan area stenosis
yang parah.
Perdebatan masih terjadi perihal penggunaan saline, udara, atau keduanya dalam
hilangnya teknik resisten pada penempatan jarum epidural. Injeksi udara dapat menyebabkan
terjadinya emboli udara atau pneumocephalus. Pihak lain beranggapan bahwa cairan
serebrospinal (LCS) mungkin tidak tepat untuk saline.
Secara historis, keamanan radiasi telah ditingkatkan dengan pengurangan dosis,
perlindungan yang lebih efektif, dan pengawasan. Berdasaarkan panduan mengenai

keamanan radiasi, tingkat paparan saat ini diperkirakan lebih dapat diterima untuk pasien dan
dokter.15
Alasan penggunaan steroid epidural masih menjadi kontroversi dan kebanyakan
erdasar pada konsep peradangan pada radikulitis. Baru-baru ini kortikosteroid epidural telah
terbukti dapat mengurangi nyeri neuropati.16 Signifikasi klinis belum diketahui, tetapi
mekanisme analgesia tidak hanya disebabkan oleh efek antiinflamasi dari material diskus.
Injeksi epidural single-shot caudal berbahaya bila dilakukan pada pasien dengan
multiple failed back surgeries dan arakhnoiditis. Cairan yang diinjeksikan dapat menyear ke
luka robekan menuju subdural space dan terlokulasi pada tekanan yang cukup di antara
bentukan luka arakhnoiditis dan epidural untuk kompresi suplai darah ke korda spinalis.
Anatomi
Pertimbangan penting diperlukan mengenai risiko trauma rektal akibat dari penusukan
jarum. Selain itu, akar nervus sakral berperan penting terhadap fungsi kandung kemih, buang
air besar, daan seksual.
Spatium epidural kaudal dimasuki dengan cara penetrasi superior ke ligamentum
sakrokoksigeal pada hiatus sakralis. Spasium subaraknoid dan subdural berakhir pada
tingkatan sakral yang bervariasi, biasanya pada vertebra sakralis S2. Akar sakral kelima dan
filum terminais keluar dari dura dan berlanjut kembali melewati kanalis sakralis untuk keluar
pada hiatus sakralis. Bagian yang pertama kali melawati akar nervus sakral keempat
merupakan satu-satunya akar spinal yang terbagi dan berubah bentuk menjadi rami ventral
dan kaudal melalui kanalis vertebralis, keluar melalui foramina ventralis dan dorsalis. Akar
nervus sakral biasanya berpasangan, tetapi akar nervus sakral merupakan akar nervus yang
paling bervariasi dalam tubuh. Terkadang, satu atau ganglia sakral yang lain maupun akar
nervus ditemukan menghilang. Hal ini mempunyai relevansi spesifik terhadap teknik
neuromodulasi yang stimulasi percobaannya mungkin menunjukkan ada atau tidaknya akar
nervus dan lokasi yang sesuai dari elektroda untuk penanganan nyeri yang optimal.
Indikasi
Indikasi yang paling sering untuk sindrom lumbosakral radikuler adalah:

Herniasi diskus, atau stenosis spinal


Adanya skar pada akar nervus sakral
Coccygodynia
Nyeri rektal

Neuralgia pudenda
Fraktur sakralis
Post radiasi radikulopati sakralis
Metastasis sakral.

Kontraindikasi

Infeksi
Altered coagulation, terutama dari obat-obatan terapeutik untuk diagnosis

kardiovaskular yang membutuhkan antikoagulasi


Kehamilan trimester pertama
Failed back surgery dengan arakhnoiditis.

Persiapan Pasien
Medikasi antikoagulasi, termasuk ginseng, gingko, bawang, dan lain-lain perlu
dihentikan sebelumnya untuk prosedur kaudal.
Riwayat neurologis, pemeriksaan fisik, dan diagnosis radiografi perlu dicatat dengan
baik. Hal ini sangat membantu dalam proses evaluasi pasien yang mengalami komplikasi
selama prosedur dijalankan.
Infomed consent tertulis yang memuat risiko kelumpuhan, kelemahan, mati rasa,
disfungsi bowel, kendung kemih, dan seksual, perdarahan, infeksi, dan nyeri. Akses intravena
(IV) harus diberikan disertai dengan puasa.
Perlengkapan
Peralatan pegawasan tanda-tanda vital
Oximeter dan EeG jika mengunakan sedasi
Anestesi lokal, ropivakain 0.2%, bupivakain 0.25%
Fluoroskopi
Omnipaque atau kontras myelogram-grade
Jarum epidural dan spinal
Spuit
T-piece
Kortikosteroid bebas alkohol.
Teknik
Injeksi steroid epidural kaudal secara blind sudah jarang digunakan saat ini dan telah
sering dnasi dan igantikan oleh teknik injeksi fluoroscopic-guided.
Pasien diposisikan telentang kemudian ditutup pakaian yang steril. Titik penusukan
pada kulit dapat ditentukan setelah penilaian curvatura sakrum dan kedalaman hiatus. Sudut
pandang fluoroskopi lateral terkadang membantu dalam proses. Semakin melengkung
curvatura sakrum dan semakin dalam hiatus maka titik penusukan akan semakin ke bawah.

Selain itu, titik penusukan paling baik pada sisi kontralateral dari bagian yang dikeluhkan
pasien (Gambar 22-1). Hal ini memfasilitasi pengarahan jarum menuju sisi yang sakit.

Anestesi lokal perlu diinfiltrasikan sepanjang jalur potensial jarum epidural


dibandingkan hanya pada kulit dan jaringan subkutan yang berdekatan. Sekalinya masuk ke
dalam kulit, fluoroskopi lateral sangat membantu dalam mengarahkan jarum ke hiatus
(Gambar 22-2). Teknik loss-of-resistance dan tes aspirasi mungkin dapat membantu, tetapi
injeksi kontras akan lebih membantu dalam memastikan penempatan.

Metilprednisolon 40 mg, triamsinolon 40 mg, deksamethasone 4 mg, betamethasone


15 mg, atau dosis ekuivalen dari kortikosteroid alternatif dapat digunakan.

Perhatian
Pada tahun 1950an, injeksi volume besar yang dulunya digunakan akhirnya
dihilangkan karena terdapat lokulasi dan penekanan suplai darah menuju korda spinalis. Pada
kasus injeksi subkutan dengan injeksi ke arah luar kanalis sakralis, terjadi peluruhan kulit di
atas sakrum.
Pengawasan Post Prosedur
Pasien sebaiknya diawasi selama 30 menit atau lebih. Obat-obatan sedatif atau
anestesi lokal mungkin dapat memberikan efek selama tindakan prosedural dan pasien
sebaiknya diinformasikan mengenai efek potensial blokade motorik yang dapat terjadi
beberapa jam setelah tindakan prosedural. Pasien sebaiknya diinstruksikan untuk
menghubungi dokter bila terdapat masalah sebelum jadwal visite atau follow-up.
Komplikasi
Hipotensi
Mati rasa pada daerah perianal dan luka pada akar nervus sakral
Luka pada korda spinalis akibat dari lokulasi injeksi volume besar
Nekrosis avaskular
Disfungsi bowel dan kandung kemih
Perdarahan atau hematom.
Laporan injeksi isopropil alkohol dan larutan toksik lainnya merupakan suatu peringatan
pentingnya sistem identifikasi kandungan dari spuit injeksi yang diperlukan untuk melatih
pihak-pihak terkait penanganan peralatan dan obat-obatan.
Komplikasi Metabolik
Gula darah dapat meningkat secara signifikan pada pasien diabetes akibat dari supresi
insulin setelah masuknya kortikosteroid dan kadar kortisol juga disupresi.17
Sindrom Cushing dilaporkan terjadi setelah injeksi metilprednisolon. 18 Lipomatosis,
proliferasi lemak pada spatium epidural, dilaporkan terjadi setelah injeksi steroid epidural.
Resolusi dapat terjadi setelah penghentian kortikosteroid.19 Lipomatosis dapat menyebabkan
stenosis spinal simtomatik.
Komplikasi Mekanikal
Pungsi dural dapat menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal, hipotensi, dan
alterasi sistem venosus intrakranial yang awalnya normal. Venous pooling dan venous tearing
dapat saja terjadi sebagai hasil dari hematoma intrakranial. Injeksi kortikosteroid subdural
menjadi perhatian akibat dari arakhnoiditis.
Emboli udara pada vena akibat dari udara yang diinjeksikan telah dilaporkan. 20 Udara
bisa terdapat pada regio cephalica melalui injeksi subdural.21

Komplikasi Infeksius
Bermacam-macam permasalahan infeksi telah dilaporkan. Banyak kejadian
meningitis, osteomielitis, abses epidural, dan distitis telah terjadi. Arakhnoiditis dapat terjadi
setelah terbentuknya abses. Arakhnoiditis berkaitan dengan persiapan injeksi kortikosteroid
intratekal tidak dianjurkan.
Exophiala dermititidis meningitis dilaporkan dan diasosiasikan dengan persiapan
steroid yang terkotaminasi diperparah oleh obat-obatan yang disuntikkan.22
Gaul dan kawan-kawan23 melaporkan rangkaian 128 kasus meningitis purulen didapat
dari komunitas dan sebanyak 6.25% mempunyai riwayat injeksi spinal. Staphylococcus
aureus teridentifikasi pada 50% pasien dengan riwayat injeksi dan staphylococci koagulase
negatif terdapat sebanyak 25%. Tidak ada organisme yang dikultur pada 25% kasus tersebut.
Penulis menekankan pada poin bahwa walaupun komplikais infeksius dari injeksi jarang
terjadi, mereka menampilkan proporsi yang signifikan dari infeksi sistem saraf.
Komplikasi Okular
Gibran dan kawan-kawan24 melaporkan terjadinya perdarahan vitreus setelah injeksi
steroid epidural kaudal. Hipotesis yang dikemukakan mengungkapkan peningkatan tekanan
kebocoran cairan serebrospinal akibat lokulasi dari penginjeksian menyebabkan peningkatan
tekanan vena pada bolat mata. Komplikasi okular tampaknya berkaitan dengan berbagai
macam faktor. Penggunaan kortikosteroid, terlepas dari jalur pemberian, berkaitan dengan
kejadin edema nervus optikus dan pandangan kabur.25,26 Hal ini biasanya sembuh tanpa
perubahan penglihatan yang permanen dan jarang terjadi. Kejadian nekrosis retina,
detachment, dan perdarahan vitreus juga dilaporkan. 27 Injeksi dapat meningkatan tekanan
LCS. Injeksi secara lambat dapat mengurangi permasalahan terkait tekanan. Miopati steroid
dilaporkan terjadi akibat injeksi steroid epidural.28 Kerehana pada wajah dan reitema
generalisata dapat juga terjadi.29 Nyeri setelah injeksi kortikosteroid intraarterial (sindrom
Nicolaus) atau IV (sindrom Tachons) menyebabkan sindrom nyeri yang telah dilaporkan
terjadi setelah injeksi steroid epidural dan spinal yang lain.30
Slipman dan kawan-kawan melaporkan terjadinya dua episode disphonia pada pasien
yang sama setelah menjalani rangkaian dua kali injeksi steroid epidural. Edema pita suara
tampak setelah beberapa saat dilakukan injeksi tetapi bukan untuk injeksi yang pertama kali.
Kortikosteroid sistemik dapat berperan sebagai prokoagulan dan kejadian trombosis serebral
sinus venosus juga telah dilaporkan.32
Dietzel dan Hedlund33 menganggap para atlet yang menggunakan analgetik melalui
injeksi kemudian kembali berolahraga berisiko mengalami cedera yang lebih parah atau
penundaan kesembuhan. Insidensi dari komplikasi ini tidak diketahui. Willburger34

melaporkan rangkaian 7963 injeksi dan komplikasi : 10 pasien dengan spinal headaches, 3
dengan mati rasa, 5 dengan reaksi vasovagal, 1 pasien terjatuh, 1 pasien dengan blokade level
thorakal sementara, dan 5 pasien dengan reaksi alergi.
Riwayat Kasus
Seorang wanita paruh baya dengan riwayat multiple failed back surgeries, nyeri
punggung, dan radikulopati serta arakhnoiditis yang terdokumentasikan. Riwayat lainnya
termasuk reaksi anafilaktik parah terhadap kontras. Pasien telah mendapat injeksi epidural
kaudal 10 ml anestesi lokal dan steroid tanpa kendala. Terdapat perubahan yang minimal
terhadap status nyeri pasien. Injeksi kedua diberikan untuk melihat respon yang mungkin
muncul dalam tata cara sesuai peraturan instansi. Injeksi kedua diikuti dengan blokade
motorik yang tidak pernah hilang sehingga pasien mengalami lumpuh pada saat malpraktik
litigitasi. Beberapa tahun yang lalu, pasien memiliki riwayat paralisis sementara namun dapat
pulih. Penjelasan yang paling mungkin adalah penyebaran cairan pada spatium subdural
dengan tekanan yang cukup untuk menekan dan menutup jalan suplai darah arterial menuju
konus dan korda spinalis.
Keberhasilan
Penelitian meta-analisis mengemukakan perdebatan. Berbagai macam randomized
trials digunakan untuk menganalisis karena terdapat perbedaan kriteria untuk kualitas studi.9
Sebuah meta-analisis dari randomized trials yang hanya menggunakan penelitian dengan
injeksi fluoroscopic-guided belum pernah dilaporkan. Rozenberg dan kawan-kawan 35
menyimpulkan bahwa sebuah penentuan tidak dapat dilakukan dengan data yang ada. Valat
dan kawan-kawan36 melaporkan tidak adanya manfaat dari sebuah randomized trial dengan
injeksi tanpa fluoroskopi. Sebagian besar studi negatif belum memuat manfaat fluoroskopi.
Pada studi lain, betamethasone aqueous tidak memiliki efek selama 1 bulan setelah
injeksi epidural translaminar pada pasien dengan herniasi diskus atasu stenosis spinal, tetapi
Depo-Medrol dengan dosis ekuivalen memiliki efek positif.37 Kortikosteroid aqueous dapat
terdistribusi dengan cepat dan memiliki efek lokal jangka pendek dibandingkan dengan
preparat Depo.
Butterman,38 dalam randomized trial injeksi vs disektomi pembedahan, menemukan
bahwa operasi berkaitan dengan resolusi simtom yang lebih cepat. Sejumlah pasien termasuk
dalam kelompok operasi, tetapi kedua kelompok memiliki skor nyeri jangka panjang yang
sama. Wilson-Macdonald dan kawan-kawan39 melaporkan keunggulan kortikosteroid epidural
dibandingkan dengan injeksi intramuskular, tetapi tidak terdapat perbedaan dalam lama
waktu operasi pada kedua kelompok.

Dua randomized trials baru telah membandingkan injeksi kaudal dengan injeksi yang
bertarget. Hoppenstein dak kawan-kawan40 menemukan bahwa injeksi kaudal single-shot
tidak mengurangi skor nyeri dan injeksi interlaminar, yang apabila ditarget menggunakan
fluoroskopi dapat sangat berguna.40 Dashfield dan kawan-kawan41 tidak menemukan
perbedaan antara injeksi kaudal dengan injeksi endoscopy-guided. Pada akhirnya, Livesey
dan kawan-kawan melaporkan adanya persamaan peningkatan dalam studi yang
membandingkan injeksi steroid epidural dengan disektomi laser.
Panduan American Society of Interventional Pain Practice (ASIPP) mendukung
penggunaan injeksi kortikosteroid epidural.43 Belum ditemukan adanya penelitian yang
membandingkan secara langsung kaudal atau epidural translaminar dengan blokade akar
nervus.
NEUROPLASTI DEKOMPRESI KAUDAL
Riwayat
Anestesi kateter kaudal diperkenalkan untuk obstetrik oleh Manalan pada tahun
1942.44 Hatten melaporkan epidurografi dan blokade nervus selektif melewati hiatus sakralis
menggunakan teknik Seldinger pada tahun 1980.45
Epidurografi inisial dilakukan secara kebetulan oleh Sicard dan Forestier pada tahun
1921.46 Payne dan Rupp47 pada tahun 1950 mengombinasikan hialurodinase dengan anestesi
lokal dalam upaya untuk mengubah kecepatan onset, batas, intensitas, dan durasi anestesi
kaudal. Mereka menunjukkan keberhasilan maksimal dalam kelompok yang menerima
anestesi lokal, hialurodinase, dan epinefrin. Konsentrasi hialurodinase dalam pada studi ini
relatif encer pada 6 U/ml dengan volume injeksi rata-rata 24 ml. Pada tahun 1951, Moore 48
menambahkan 150 U hialurodinase pada 1309 blokade nervus, termasuk 20 blokade kaudal,
untuk memperluas penyebaran anestesi lokal. Dia menunjukkan bahwa hilurodinase relatif
tidak toksik. Liever dan kawan-kawan49 melaporkan penggunaan pertama kali kortikosteroid
yang diinjeksikan ke spatium epidural untuk penanganan sciatica pada tahun 1957. Mereka
menginjeksikan kombinasi hidrokortison dan pewarna radioaktif pada 46 pasien dengan 31
hasil positif. Pada tahun 1960, Goebert dan kawan-kawan50 menginjeksikan prokain dan
hidrokortison ke spatium epidural kaudal. Sebagian besar pasien mendapat manfaat dari
injeksi 30 ml prokain hidroklorid 1% dengan 125 mg hisdrokortison asetat. Pada tahun yang
sama, Brown51 menginjeksi dalam volume besar, 40-199 ml normal saline diikuti dengan 80
mg metilprednisolon dalam upaya modifikasi mekanik dan mencegah pembentukan lesi
fibrotik yang mungkin muncul pada pasien sciatica. Dia melaporkan terjadinya resolusi
menyeluruh dalam 2 bulan pada 4 pasien yang ditangani. Hal ini menunjukkan bahwa

invertigasi pada tahun 1960 melahirkan dasar teoretikal untuk terapi saat ini dengan
penempatan kateter spesifik dinilai krusial untuk penanganan efektif adhesi epidural.
Saline hipertonis pertama kali diberikan oleh Hitchcock 52 pada tahun 1967 untuk
penanganan nyeri kronik saat dia menginjeksikan cold saline secara intratekal. Dia kemudian
melaporkan pada tahun 1969 bahwa saat itu yang menentukan faktor pada efek terapetiknya
adalah hipertonisitasnya dibandingkan dengan suhu larutannya. Saline hipertonis kemudian
digunakan oleh Ventafridda dan Spreafico54 pada tahun 1974 untuk nyeri berat pada kanker
melalui pemberian intratekal. Nyeri pada keseluruhan pasien sebanyak 21 orang dalam studi
tersebut hilang dalam 24 jam, walaupun 3 diantaranya dilaporkan sembuh dalam 30 hari.
Claude Duval menunjukkan kegunaan saline hipertonis epidural tanpa fluoroskopi
untuk nyeri kronik pada pertemuan Maerican Society of Anesthesiologists pada tahun
1970an.55 Racz dan Holubec,56 pada tahun 1989, melaporkan penggunaan pertama kali saline
hipertonis epidural untuk mempermudah lisisnya adhesi dan hialurodinase diperkenalkan
sebagai salah satu agen alternatif oleh Stolker and associates pada tahun 1994.57
Perkembangan kateter epidural dapat diarahkan radioaktif yang dengan risiko kecil dari
pergeseran, penyumatan, dan perpindahan dinilai penting. Kateter The Racz dikembangkan
setelah beberapa kejadian kematian yang disebabkan kombinasi perpindahan kateter plastik
IV dan aspirasi pencegahan kusutnya kateter sebelum injeksi 0.75% bupivakain pada anestesi
ostetrik.58 Sebuah soft-tipped, kateter radioaktif yang tidak akan kusut dan dapat diarahkan
dikembangkan untuk injeksi bertarget.59
Penulis memiliki ketertarikan pada ganglion akar dorsalis (GAD) sebagai tempat
pembentukan nyeri dan hanya melakukan blokade untuk menemukan bahwa mereka tidak
dapat mencapai GAD pada pasien dan the lateral recess space dianggap sebagai sebuah luka.
Pemberian injeksi kontras, saline, anestesi lokal, dan steroid yang dilakukan setelahnya
menyebabkan peningkatan nyeri pada banyak pasien disertai dengan penyembuhan fungsi
motorik, seperti penyembuhan foot drop. Konsep pembentukan skar epidural dikonfirmasi
dengan data hewan uji pada klinik dengan epiduroskopi.60,61 Kegunaan saline hipertonis
epidural telah ditambahkan pada kegiatan klinik dan dipublikasikan, serta pengurangan nyeri
post lisisnya adhesi. Hialurodinase ditambahkan pada publikasi sebelumnya dalam
gunanyapada spatium epidural dan dalam sudut pandang retrospektif pertama dari penulis
mengungkapkan bahwa hilurodinase mengurangi laju kegagalan sekaligus secara signifikan
sebagaimana hialurodinase mempermudah penyebaran dan pembukaan kompartemen pada
spatium perineural.62 Untuk mempertahankan mobilitas akar nervus, latihan neural flossing
telah ditambahkan pada pasien untuk melanjutkan pembuangan setelahnya.

Pada tahun 1994, Stolker dan kawan-kawan57 menambahkan hialurodinase ke dalam


prosedur namun menghilangkan saline hipertonis. Dalam sebuah studi dengan 28 pasien,
mereka melaporkan pengurangan nyeri lebih dari 50% pada 64% pasien dalam 1 tahun.
Mereka menekankan kriteria pemilihan nyeri pada pasien dan menganggap efektivitas
prosedur berdasarkan efek hialurodinase pada adhesi dan aksi anatesi lokal dengan steroid
pada nervus sinuvertebralis.
Lisisnya adhesi pada spatium epidural dirasa efektif saat prosedur yang lebih
sederhana gagal, seperti istirahat, AINS, muscle relaxant, terapi psikis, program aktivitas, dua
atau tiga steroid epidural single-shot, dan unit stimulator nevrvus elektrik. Pasien yang
mendapatkan informasi lebih banyak akan memilih prosedur lisis adhesi dibandingkan
dengan operasi. Hasilnya tampak jelas terjadi penurunan pengguna layanan operasi pada
populasi penulis. Pasien yang tepat dipilih dengan dokumentasi jelas mengenai herniasi
diskus dan kompresi akar nervus, dekompresi kaudal dan neuroplasti dianjurkan. Konsep ini
mendapatkan dukungan dari agensi regulator U.S. dan banyak perusahaan asuransi, seperti
peran pengadilan, mendukung manfaat alami dari prosedur lisis adhesi.56
Patofisiologi Pembentukan Luka Epidural
Pembentukan luka spatium epidural sering terjadi setelah pelaksanaan operasi dan
tidak menyebabkan masalah. Perlukaan dapat terjadi mengikuti kebocoran material nukleus
pulposusmenuju spatium epidural.60 Nyeri yang timbul berkaitan dengan pembentukan luka
berasa dari saraf itu sendiri yang teiritasi, bengkak, terlihat kemerahan, dan tidak mempunyai
ruang gerak bebas. Pada foramina neural, secara normal, nervus berhubungan dengan vena
spidural. Perlukaan epidural sering menyebabkan obstruksi pada vena epidural tersebut.
Obstruksi yang terjadi akan meningkatkan tekanan IV dan memicu pembentukan edema
tambahan pada spatium epidural.
Indikasi
Indikasi ideal untuk neuroplasti dekompresif adalah radikulopati terkait fibrosis
epidural dan jeratan akar nervus. Pemasangan kateter pada epidural anterior dinilai sangat
efektif untuk diskus yang sensitif secara kimiawi, sindrom failed back surgery, dan inflamasi
pada epidural. Pada stenosis spinal, teknik neuroplasti telah terbukti berfungsi pada beberapa
situasi dengan cara mengurangi edema dan kongesti vena melalui efek yang diperkirakan dari
peengurangan efek kompresif korda spinalis dan akar nervus.63
Pada regio lumbalis, pendekatan kaudal sangat berguna untuk radikulopati L5-S1
sebagai persiapan dalam memasuki daerah yang mengalami lordosis alamiah pada regio
tersebut. Pada keadaan L4 atau bagian yang lebih tinggi bermasalah, pendekatan

transforaminal dengan penempatan kateter pada spatium epidural anterior dapat dilakukan
dengan atau tanpa kateter kaudal. Neuroplasti torakal jarang dilakukan tetapi mungkin dapat
berguna dalam keadaan seperti herpes zoster akut atau fraktur kompresi vertebra torakal.
Indikasi predominan untuk regio servikal, simtom radikular berkaitan dengan kegagalan neck
surgery, nyeri diskogenik, dan fibrosis akibat inflamasi. Sejak pertama kali diperkenalkan,
saat ini sudah ada penerimaan terbaru dari teknik tersebut.64,65
Penggunaan Obat-Obatan untuk Neuroplasti
Iohexol merupakan generasi kedua, non-ionik, osmolar rendah, agen kontras
radiografik. Kandungan iodine sebanyak 46% dari berat, buffered dengan tromethamine
sehingga pH menjadi 6.8-7.7 dan disajikan dengan 0.1 mg/ml disodium kalsium edetat.
Susunan bentuknya tertutup atom iodine oleh kelompok hidrofilik, yang berperan dalam
rendahnya toksisitas.
Berbagai konsentrasi iohexol (140, 210, 240, 300, 350 mgI/ml) tersedia untuk injeksi
subarakhnoid, intravaskular, dan body cavity. Untuk penggunaan subarakhnoid, konsentrasi
tidak diperbolehkan melebihi 300 mgI/ml pada dewasa dan 210 mgI/ml pada anak-anak. Oleh
karena efek toksik iodine, dosis total yang digunakan adalah 3.06 mg untuk dewasa dan 2.94
mg untuk anak-anak. Terdapat pengikatan protein minimal di dalam serum. Delapan puluh
delapan persen dari dosis intratekal diekskresikan renal dalam bentuk tidak termetabolisme
dan dapat ditemukan dalam urin 24 jam. 66 Reaksi kemotoksik sering bergantung pada dosis
dan timbul sebagai keadaan hipotensi, dispneu, henti jantung, gagal organ, dan/atau hilangnya
kesadaran. Insidensi reaksi kemotoksisk dengan kontras radiografi hanya terjadi pada 1 dari
100.000 pasien. Injeksi intravaskular iohexol dilaporkan berisiko rendah menyebabkan gagal
ginjal.67 Terdapat beberapa ketentuan bahwa risiko ini dapat meningkat pada pasien dengan
agen hipoglikemik oral. Namun sayangnya komplikasi tersebut mempunyai frekuensi yang
sama dengan masuknya agen kontras non-ionik.
Reaksi idiosinkratik terdiri dari sakit kepala, mialgia, nausea, vomitus, dizziness,
meningitis aseptik, dan gangguan neurologis lainnya. Reaksi yang paling sering muncul
adalah sakit kepala, yang terjadi pada 18% pasien setelah mendapat iohexol intratekal. 66
Meningitis aseptik dan gangguan neurologis lebih jarang terjadi. Reaksi alergi atau
anafilaktik terhadap agen kontras non-ionik lebih sedikit terjadi dibandingkan dengan agen
kontras ionik.68 Ndosi dan kawan-kawan69 melaporkan risiko dari reaksi signifikan dengan
konsentrasi 240 mgI/ml iohexol untuk mielografi pada studi doule-blinded kontrol plasebo
tidak lebih esar dibandingkan dengan pungsi lumbal itu sendiri. Studi yang sama melaporkan

bahwa sakit kepala, dizziness, nausea, vomitus dan kejang lebih sering terjadi pada
konsentrasi 180-300 mgI/ml.
Hialurodinase
Hialurodinase merupakan bubuk amorphous, lyophilized, putih, dan tidak berbau,
yang tersedia dalam sediaan 150 dan 1500 U. Dosis yang lebih rendah disediakan fully
hydrated, sedangkan jumlah yang lebih besar merupakan sediaan solid dengan 1 mg
thimerosal ppreservatif dan 13.3 mg laktosa untuk dicampur sebagai zat terlarut. DuranReynals70 pertama kali mendeskripsikan faktor penyebaran oleh strain bakteri Streptococcus.
Ini dapat ditemukan pada racun ular dan lebah, jaringan mamalia, dan sperma. 71 Fungsi
primernya adalah untuk depolimerasi asam hialuronat dan menurunkan kadar chondroitin-6sulfate dan chondroitin-4-sulfate. Asam hialuronat merupakan suatu glikosaminoglikan
molekul besar yang mengikat substansi protein dasar yang membentuk proteoglikan.
Proteoglikan ini teidak hanya ditemukan pada substansi dasar diantara sel, tetapi juga
ditemukan pada keloid (jaringan skar padat) dan adhesi epidural.72 Gangguan pada
proteoglikan ini dicapai dengan memecah ikatan glikosid b-1,4.
Pemecahan proteoglikan ditemukan untuk mempercepat difusi dari obat-obatan yang
diinjeksikan.73 Hipodermoklisis ini ditemukan selanjutnya untuk meningkatkan keberhasilan
anestesi lokal infiltrasi.74 Pada spatium epidural, dura tersusun dari kolagen, elastin, dan
surface fibroblast yang tidak dipengaruhi hialurodinase. Penggunaan hialurodinase intratekal
telah dilaporkan untuk penanganan arakhnoiditis kronik tanpa adanya laporan efek samping
yang serius pada 15 pasien.75
Nicoll dan kawan-kawan76 melaporkan pada studi prespektif 6000 blokade retrobulbar
dengan efek samping yang disebabkan penyebaran anestesi lokal ke sistem saraf pusat. Oleh
karena homologi hialurodinase pada mamalia dengan serangga, perlu diperhatikan
kemungkinan terjadinya komplikasi pada pasien dengan alergi racun serangga. 77 Reaksi
menyerupai anafilaktik terjadi pada beberapa kasus-kasus khusus.78
Anestesi Lokal
Anestesi lokal yang digunakan terbatas pada konsentrasi yang dapat menyebabkan
blokade sensorik. Dengan anatesi lokal, rasa nyeri kemungkinan dapat hilang dengan cepat
sebagai tambahan persiapan jaringan epidural yang akan diberikan saline hipertonis. Saline
hipertonis cenderung terbakar saat diberikan secara IV tanpa pemberian preinjeksi anestesi
lokal. Sebagai tambahan perlindungan injeksi subdural atau intratekal, anestesi lokal
diberikan dengan dosis terbagi untuk pengawasan penyebaran nonepidural. Untuk teknik
neuroplasti, anestesi lokal juga digunakan sebagai pengencer steroid.

Bupivakain mempunyai kardiotoksisitas yang signifikan dan sekarang dikaitkan


dengan S-enantiomer.79 Levobupivakain secara eksklusif tersusun dari monomer S(-) racemic
bupivacaine dan telah terbukti memiliki sifat klinis dan potensi yang sama dengan efek
samping yang lebih sedikit.80 Ropivakain merupakan anestesi lokal monomer S(-) generasi
ketiga dari propyl-pipecoloxylidide amino-amide dengan kardiotoksisitas yang lebih rendah,
tetapi mimeiliki potensi dan durasi yang hampir sama dengan racemic bupivacaine.
Perbedaan signifikan ropivakain dengan bupivakain terdapat pada sifat vasokonstriksi dan
abilitasnya untuk mengurangi ukuran pembuluh darah epidural dan pial.81,82
Steroid
Metilprednisolon dan triamsinolon merupakan dua dari pilihan yang paling populer
untuk injeksi epidural. Keduanya berinteraksi dengan dua tipe reseptor yang berbeda, yaitu
glukokortikoid dan mineralokortikoid. Glukokortikoid mempunyai peran utama dalam
regulasi metabolisme karbohidrat dan respon inflamasi dan respon imun sedangkan
mineralokortikoid berperan dalam regulasi keseimbangan elektrolit. Percobaan untuk
mensintesis steroid dengan sifat antiinflamasi masih dirasakan sulit.
Secara bersamaan, metilprednisolon dan triamsinolon diperkirankan memiliki durasi
intermediate acting dengan efek antiinflamasi ekuipoten. Triamsinolon merupakan agonis
glukokortikoid spesifik dibandingkan metilprednisolon. Kedua obat ini menunjukkan
metabolisme dan ikatan protein yang lebih rendah dibandingkan kortikosteroid endogen.
Namun sayangnya, semua itu merupakan agen supresif potensial dari axis hipothalamuspitutari-adrenal.
Triamsinolon diasetat dibuat menjadi larutan yag mengandung polisorbat 80 0.20%,
polietilen glikol 3350 3%, sodium klorida 0.85%, dan benzil alkohol 0.90% sebagai bahan
pengawet. Keasaman (pH) disesuaikan mendekati 6.83 Steroid ini sesuai dengan macammacam larutan sampai setidaknya bahan pengawet muncul. Flokulasi dan penggumpalan
triamsinolon dilaporkan saat bercampur dengan larutan pengawet atau saat steroid dibekukan
dan dicairkan. Metilprednisolon akan tampak terflokulasi saat dicampur dengan lidokain.
Walaupun toksisitas sistemik injeksi epidural tidak diketahui secara pasti, supresi
aksis hipothalamus-pituitari-adrenal oleh triamsinolon tampak dan menetap dalam 21 hari. 84
Contoh efek toksik yang terjadi adalah gangguan metabolik, ketidakseimbangan elektrolit,
pergeseran cairan seperti edema, muscle wasting, ulkus peptikum, penyembuhan luka yag
tidak sempurna, dan disfungsi imunologi;85 sedangkan reaksi alergi terhadap steroid jarang
ditemukan. Pengawet polietilen glikol pada berbagai racikan dapat menyebabkan
arakhnoiditis saat diinjeksikan secara intratekal.87 Laporan kasus mengenai abses epidural,
meningitis aseptik, dan menningitis bakterial juga telah dilaporkan.88,89

Persiapan kortikosteroid yang biasa digunakan tidak dapat melewati filter 0.2 mikron,
tetapi anestesi lokal dapat melewatinya.
Saline Hipertonis
Saline hipertonis pertama kali dikenalkan dalam bentuk injeksi cold saline ke spatium
intratekal untuk nyeri punggung pada tahun 1967. 50 Hitchcock52 selanjutnya melaporkan
bahwa hipertonisitas lebih berperan untuk efek yang ditimbulkan dibandingkan dengan
suhunya. Hasil computerized axial tomography menunjukkan blokade selektif C-fiber dari
dorsal rootlets yang tampak berhubungan dengan konsentrasi tinggi ion klorida.90 Percobaan
Lake dan Barnes91 pada neuron spinal katak menunjukkan bahwa saline hipertonis
mengurangi konten air korda spinalis dan menurunkan respon lateral-column evoked ventral
root dengan mempengaruhi reseptor gamma aminobutyric acid (GABA). Racz dan kawankawan melakukan studi pada hewan uji anjing untuk melihat efek saline hipertonis pada
spatium epidural dan membutuhkan waktu 20 menit supaya LCS berekuilibrasi dengan
penggandaan resultan konsentrasi sodium LCS.92
Sebagian besar komplikasi yang dapat dikutip berhubungan dengan saline hipertonis
yang diberikan intratekal. Komplikasi klinis injeksi saline hipertonis intratekal terdiri dari
sequele kardiak, respirasi, dan neurologis seperti hipertensi, takikardia, dan takipnea disertai
edema pulmonal.93 Perubahan dapat terjadi dengan cepat disertai perdarahan. 54 Komplikasi
langsung yang pernah dilaporkan terkait adalah injeksi epidural, dua kasus arakhnoiditis yang
mungkin dari penyebaran subdural atau subarakhnoid.
Injeksi kontras subdural tidak mudah untuk diketahui. Penempatan kateter subdural
seharusnya lebih mudah diketahui karena kateter tidak dapat diarahkan ke celah lateral akar
nervus. Dural sac akan membatasi pergerakan kateter ke spatium subdural. Obat-obatan yang
paling sering digunakan adalah ropivakain 0.2% atau bupivakain 0.25%. Penempatan
subarakhnoid akan memicu peningkatan blokade motorik onset cepat dalam waktu 10-20
menit. Injeksi epidural dari obat-obatan yang sama seharusnya tidak meningkatkan blokade
motorik kecuali pada kasus yang jarang terjadi seperti pada pasien dengan penyakit
demielinisasi, yaitu multiple sclerosis. Komplikasi blokade motorik dinilai sangat penting
karena memerlukan penanganan support ventilasi dan sirkulasi. Pasien-pasien seperti ini
memerlukan akses IV dan peralatan harus siap tersedia, serta petugas medis harus bisa
melakukan intubasi endotrakeal apabila diperlukan.
Anatomi
Sakrum merupakan tulang yang besar, berbentuk triangular, terletak di bawah L5.
Bagian apeks berartikulasi dengan koksigeus. Permukaan anteriornya berbentuk konkaf. Pada
bagian anterior, empat tonjolan melintang di bagian median. Bagian di antara tonjolan-

tonjolan merupakan badan dari sakrum. Terdapat 4 foramina sakralis anterior tempat nervus
keluar dan arteri sakralis lateralis masuk. Permukaan posterior sakrum berbentuk konveks.
Terdapat prosesus spinosus yang rudimenter pada tiga atau empat segmen sakralis pertama
pada garis tengah. Lamina menyatu membentuk sacral groove. Hiatus sakralis terbentuk oleh
karena gagalnya lamina S5 menyatu di bagian posterior. Tuberkel yang menggambarkan sisa
prosesus artikularis inferior dikenal sebagai kornu sakralis, yang terhubung di bagian inferior
dengan kornu koksigealis. Dari arah lateral akan tampak empat foramina sakralis dorsalis,
yang akan dilalui oleh bagian posterior nervus sakralis. Sakrum dapat saja bervariasi dalam
bentuknya. Badan S1 dan S2 dapat saja gagal menyatu atau kanalis sakralis akan tetap
terbuka sampai ujungnnya.
Kanalis kaudal mempunyai berbagai sudut pandang pada bidang anterior-posterior
sehingga memerlukan titik masuk jarum epidural berada di inferior hiatus sakralis. Sakrum
dapat melengkung ke dalam menyerupai bentuk kifotik, menempatkan kanalis sakralis
inferior di posterior hiatus sakralis.
Tanda Radiologis Kanalis Kaudal
Dari arah sudut pandang lateral, kanalis kaudal tampak sebagai step kecil pada bagian
paling belakang sakrum. Krista sakralis median terlihat sebagai garis posterior opaque ke
arah kanalis kaudal. Hiatus sakralis biasanya tampak sebagai sebuah translucent opening
yang terletak di basis kanalis kaudal. Untuk mempermudah identifikasi hiatus sakralis,
koksigeus dapat terlihat berartikuasi dengan permukaan inferior sakrum.
Dari arah sudut pandang anteroposterior, krista sakralis intermediet terlihat sebagai
garis vertikal opaque pada kedua sisi di samping garis tengah. Foramina sakralis terlihat
sebagai area yang menyerupai bulatan translucent di lateral krista sakralis intermediet. Perlu
diperhatikan bahwa adanya gas pencernaan dapat mempersulit identifikasi struktur.
Indikasi
Failed back surgery syndrome
Fibrosis epidural
Radikulopati lumbal
Stenosis spinal
Lateral recess stenosis
Nyeri punggung dan radikulopati
Herniasi diskus
Nyeri neuropati radikular
Neuropati post radiasi
Perlukaan epidural post meningitis.
Kontraindikasi

Infeksi
Koagulopati
Unstable lumbar spine
Ketidakmampuan berbaring pada posisi telentang
Arakhnoiditis.

Perlengkapan
Jarum infiltrasi 25-gauge, 3/4 inchi
Jarum 18-gauge, 1-1/2 inchi
Jarum epidural Epimed RX Coud 15-16 gauge
Kateter Epimed Tun-L atau Epimed Brevi-stiff untuk dense scarring
Spuit tanpa resistensi
Spuit 3 cc
2 spuit 10 cc
Needle holder
Cutting needle dengan benang nylon 3-0
Gunting.
Obat-Obatan
Lidokain 1.5% untuk infiltrasi kulit
Lidokain preservative-free 2%
Ropivakain preservative-free 0.2% atau levobupivakain 0.25% atau bupivakain
Normal saline preservative-free 0.9%
Saline hipertonis preservative-free 10%
Hialurodinase 1500 U.
Persiapan Pasien
Dokumentasi kondisi pasien mulai dari riwayat dan pemeriksaaan fisik, diagnosis, dan
hasil radiologi merupakan hal-hal penting dlam pelaksanaan tindakan.
Pemeriksaan Fisik

Kaki diangkat dalam keadaan lurus: radicular sign positif jika sudut yang dibentuk <

60 derajat
Identifikasi nyeri pada tingkatan akar nervus
Evaluasi fungsional
Tanda-tanda vital dipastikan dalam kondisi normal
Mampu untuk tidur telentang minimal 60 menit.

Informed Consent
Informed consent yang dibuat harus memuat risiko paralisis, kelemahan, mati rasa,
disfungsi bowel dan bladder, infeksi, perdarahan, dan nyeri yang dapat saja memberat.

Pergeseran kateter termasuk di dalam informed consent agar pelepasan kateter dengan
tindakan bedah dapat dilakukan jika memang diperlukan. Kateter terbuat dari bahan biologis
yang telah diuji untuk implantasi serta durabilitas dan keamanannya. Melewatkan kateter apa
saja melalui jarum dapat membuat kateter bergeser atau lepas. Kateter yang bergeser biasanya
terjadi bila dilakukan oleh tenaga yang belum ahli. Di Texas Tech, banyak terjadi pergeseran
kateter pada empat bulan pertama pelatihan. Ujung jarum yang terbuka harus searah dengan
arah gerak kateter. Jika kateter berjalan dengan arah yang berlawanan dan jarum tidak searah,
maka ujung jarung dapat merobek dinding plastik kateter. Robekan tersebut dapat menjadi
hambatan. Oleh karena itu, kateter dan jarum harus dilepas secara bersamaan. Jika robekan
tersebut tidak diketahui, efek fish hook-like dapat terjadi pada jaringan subkutaneus dan jika
resistansi tersebut dilawan dengan keras maka robekan kateter akan meluas. Kateter akan
tampak di bawah sinar-X karena mengandung metal. Berdasarkan pengalaman mengenai
permintaan penjelasan oleh pasien penderita nyeri kronik tentang nyeri yang dialaminya,
diperlukan informed consent yang menyetujui tindakan pengambilan kateter. Apabila kateter
terangkat dan belum terlepas sepenuhnya, penanganan pertama yang dilakukan adalah
berhenti sejenak kemudain kembali melepaskan kateter dengan gerakan meutar sampai
akhirnya terlepas.
Metode ini dapat berjalan oleh karena ukuran lubang lebih besar dibandingkan kateter
dan sebbelumnya perllu menentukan posisi paling tepat agar kateter dapat dilepas dengan
mudah. Alasan lain pelepasan kateter adalah penggunaan jarum tipe Tuohy yang berukuran
lebih kecil daripada yang direkomendasikan dan ujungnya berbentuk V-shaped cutting yang
dapat merobek kateter. Jarum RX Coud yang baru memiliki wide-open back end yang
berisiko lebih rendah untuk terlepas asalkan jarum dan kateter sama arahnya.
Studi Laboratorium
Laboratorium terindikasi dan studi radiologi harus disertakan. Hal-hal yang biasanya
dilihat adalah prothrombine time, partial thromboplastin time, bleeding time, white blood cell
count with differential, analisa urin, dan magnetic resonance imaging dari area yang terkena.
Studi Radiologi
Temuan diagnosis sebelumnya perlu dicatat untuk persiapan tindakan.
Obat-Obatan Sebelum Tindakan

Jika diperlukan, pasien dapat disedasi dengan 1-2 mg midazolam dan 25-50 mcg
fentanyl. Injeksi IV 1 gr ceftriaxone (Rocephin) juga dianjurkan.
Pengawasan Tindakan
Pengawasan yang biasa dilakukan adalah pengukuran tekanan darah otomatis, EKG,
dan oximetri sedangkan pasien sebaiknya terpasang kateter IV yang paten. Fluoroskopi
dinilai penting untuk pelaksanaan adhesiolisis yang aman. Untuk meminimalkan paparan
radiasi, disarankan untuk menggunakan fluoroskop yang memiliki memori yang besar dengan
pemrosesan gambar yang baik. Untuk tujuan dokumentasi, merekam layar fluoroskopi selama
tindakan atau mengambil gambar printout terkadang juga dilakukan. Untuk perlindungan diri,
seorang dokter harus menggunakan perlengkapan seperti sarung tangan, apron, thyroid shield,
dan kaca mata. Sebagai tambahan, leaded skirt juga dapat digunakan selama fluorokospi
untuk lebih mengurangi paparan radiasi. Fluoroskopi penting dalam tindakan ini untuk
mendapatkan manfaat maksimal seperti verifikasi tempat penusukan jarum, visualisasi
penyebaran zat pewarna, dan penempatan jarum yang tepat.
Teknik
Pasien diposisikan telentang di atas meja fluoroskopi dengan perut diganjal bantal
untuk melurukan spina lumbalis. Monitor terpasang, termasuk elektrokardiogram, oximetri,
dan tensimeter, lebih disarankan dengan metode otomatis. Area sakralis disterilisasikan
dengan gerakan melingkar dari atas krista iliaka sampai bawah pantat. Abduksi tungkai dan
rotasi internal kaki mempermudah untuk masuk ke hiatus sakralis. Kornu sakralis dan hiatus
sakralis dipalpasi dengan jari telunjuk tangan yang tidak dominan memutar ke lateral
melewati hiatus sakralis. Lokasi penusukan kira-kira berjarak 1 inchi ke lateral dan 2 inchi ke
inferior dari hiatus sakralis pada gluteus yang kontralateral dengan sisi yang sakit yang akan
ditangani. Titik penusukan tersebut memudahkan jarum dan kateter untuk diarahkan menuju
sisi yang sakit. Titik penusukan dianestesi lokal infiltrasi, misalnya dengan lidokain 1%.
Jarum epidural yang digunakan berukuran 15-16 gauge, lebih disarankan dengan Epimed RX
Coud. Jari telunjuk yang tidak dominan digunakan untuk menetukan lokasi hiatus sakralis
dan terfiksasi di posisi tersebut. Sisi kontralateral dari yang sakit, sekitar 1 inchi dari garis
medial dan 2 inchi dari hiatus sakralis, kulit dianestesi lokal infiltrasi dengan jarum 25 gauge
sepanjang 1-1/2 inchi dan diarahkan menuju hiatus sakralis. Jarum 18 gauge digunakan untuk
melubangi kulit. Jarum RX Coud 15 gauge dimasukkan melalui lubang tersebut dan
diarahkan menuju hiatus sakralis dengan ujung jarum terarah ke depan di bawah jari yang

terfiksasi. Sudut pandang fluoroskopi anteroposterior dan lateral diambil dan disimpan untuk
membuat asesmen secara tiga dimensi jika perkiraan mengenai kedalam dan arah gerak jarum
diperlukan untuk ketepatan penempatan jarum. Dengan koreksi yang sesuai, jarum
ditusukkan ke arah kanalis sakralis melalui hiatus sakralis, kemudian diputar 180 derajat
sehingga ujung jarum sesuai dengan arah kanalis sakralis. Jarum terus ditusukkan tetapi tidal
melebih tingkat foramen S3 untuk mencegah terjadinya kerusakan akar nervus.
Setelah dipastikan aspirasi jarum bebas dari darah dan LCS, 10 ml iohexol
(Omnipaque 240) atau matrizamide (Amipaque) diinjeksikan menggunakan fluoroskopi untuk
suatu epidurogram (Gambar 22-3). Jika aliran vena terlihat, ujung jarum digeser saat injeksi
berlangsung sampai media kontras terlihat menyebar diantara spatium epidural. Saat media
kontras diinjeksikan, akan tampak gambaran Christmas tree sebagai tanda menyebarnya zat
pewarna ke struktur perineural di dalam kanal tulang dan juga menggambarkan nervus yang
keluar dari kolumna vertebralis. Adhesi epidural akan mencegah penyebaran zat pewarna
sehingga tidak akan tampak gambaran akar nervus yang seharusnya tertandai. Dari arah sudut
pandang lateral juga akan terlihat hilangnya garis yang menandakan perlukaan pada akar
nervus.

Apabila ujung jarum berada pada lapisan subarakhnoid, zat pewarna akan tampak
menyebar ke arah sentral dan ke arah cephal pada berbagai tingkat di atas L5. Jika ujung
jarum berada di subdural, zat pewarna juga akan tampak menyebar ke arah sentral dan ke

arah cephal tetapi tidak seluas pada injeksi subarakhnoid (Gambar 22-9). Kontras akan
memperjelas gambaran garis akar nervus dan gambaran dura dari penyebaran yang
mengelilingi spatium subdural resistensi rendah. Injeksi anestesi lokal pada subarakhnoid
atau subdural akan menyebabkan blokade motorik yang lebih dalam dengan onset yang lebih
cepat dibandingkan ijeksi pada spatium epidural. Blokade subdural sering ditandai dengan
blokade motorik segmental yang disertai blokade sensorik difus sampai pada tingkat yang
sudah diperkirakan jika dilakukan injeksi anestesi lokal pada subarakhnoid.

Apabila terjadi aspirasi LCS, sebaiknya tindakan dihentikan dan ditunda di kemudian
hari. Apabila darah yang teraspirasi, jarum ditarik sedikit demi sedikit ke arah kaudak kanalis
sakralis sampai tidak ada darah yang teraspirasi. Apabila tidak berhasil, dapat dilakukan
upaya untuk memindahkan kateter ke tempat yang lebih sesuai. Kateter harus bebas aspirasi
dari darah dan ada tidaknya aliran darah sebaiknya dikonfirmasi melalui injeksi agen kontras.
Terdapat kurva pembelajaran yang biasanya membutuhkan waktu 6-7 bulan untuk
mengembangkan kemampuan mengenali kanalis sakralis secara tiga dimensi seperti yang
dijelaskan sebelumnya. Agar pengarahan kateter lebih mudah, sebaiknya dikaitkan benang
sekitar 1 inchi dan 15 derajat dari ujung jarum. Permasalahan yang biasa muncul pada awal
pembelajaran adalah jujung jarum terlalu dekat dengan dinding kanalis sakralis. Jarum dapat
didorong atau ujungnya diputar sehingga kateter terulir benang masuk dengan jarak yang
dekat dari garis median pada sisi yang sakit. Sisi target pasti merupakan spatium epidural
ventrolateral. Pengarahan kateter dengan ujungnya menghadap formaen neural dan bagian
bent-tip elbow terarah ke medial biasanya menandakan penempatan kateter ventrolateral. Hal
ini dapat dipastikan melalui visualisasi fluorokopi lateral.
Kateter epidural yang ideal digunakan merupakan jenis stainless-steel, terlapisi
fluoropolimer, spiral-tipped Racz Tun-XL-24.59,98 Kateter Racz dilewatkan melalui jarum
pada jaringan skar. Bevel jarum harus menghadap aspek ventrolateral kanalis kaudal pada sisi
yang sakit. Putaran jarum ini akan mempermudah arah kateter ke sisi yang diinginkan dan

mengurangi kemungkinan pergeseran kateter. Oleh karena pembentukan skar jarang terjadi,
beberpa kali penusukan perlu dilakukan untuk menempatkan kateter pada area skar. Untuk
alasan tersebut, sebaiknya digunakan jarum epidural RX 15 gauge yang secara khusus
dirancang untuk memudahkan beberapa kali penusukan oleh kateter.99 Untuk mempermudah
pengarahan ke arah lokasi yang diinginkan, ikatan dengan sudut 15 derajat tadi ditempatkan
pada bagian distal ujung kateter. Setelah penempatan akhir kateter dan dinyatakan bebas
aspirasi, dilakukan injeksi 3-5 ml media kontras (maksimal 20 ml) melalui kateter (Gambar
22-4). Zat pewarna tambahan ini akan tampak menyebar di daerah filling defect yang
sebelumnya sudah terisi zat pewarna dengan memperjelas batas target akar nervus.
Selanjutnya, hialurodinase 1500 U (Wydase) dalam bentuk larutan dicampur dengan 10 ml
normal saline preservative-freee diinjeksikan dengan cepat. Kemudian dilanjutkan dengan
injeksi 10 ml ropivakain 0.2% dan 40 mg triamsinolon diinjeksikan melalui kateter dalam
dosis terbagi setelah dipastikan bebas aspirasi. Volume tambahan tersebut berguna pada lisis
adhesi lebih lanjut karena ujung kateter berada pada jaringan skar. Area perlukaan dan
kelanjutan diseksi luka harus dicatat. Steroid tidak dapat diinjeksikan melalui bacteriostatic
filter ukuran 0.2 micron sehingga steroid harus diinjeksikan sebelum penempatan filter inline.

Apabila media kontras tidak digunakan karena terdapat riwayat alergi, tindakan akan
tetap sama namun tidak diberikan zat pewarna. Untuk setiap injeksi harus dipastikan bebas
darah dan LCS sebelum dilakukan. Sebagai tambahan, uji dosis anestesi lokal harus

dilakukan untuk memastikan bahwa jarum dan kateter tidak berada di subarakhnoid atau
subdural. Apabila telah terpasan pada lokasi yang tepat, pasien akan melaprkan timbulnya
nyeri pada bagian sesuai distribusi dermatom saat diinjeksi di area perlukaan.
Saat tindakan telah selesai, kateter harus dilepaskan menggunakan cuting needle
dengan benang nylon 3-0. Harus diperhatikan untuk tidak menusukkan jarum ke kateter serta
tidak merobek lapisannya. Salep antibiotik tripel seperti polimiksin dan 2x2 inchi split gauze
pads digunakan untuk menutup tempat keluarnya kateter. Daerah sekitarnya akan disemprot
atau dilapisi dengan tingtur benzoin dan akan ditutup dengan balutan steril transparan
berukuran 4x6 inchi. Di atas balutan tersebut, ditempatkan dua gauze pads berukuran 4x4
inchi di atas titik penusukan dan menempelkan empat potongan Hypafix sepanjang 6 inchi di
atas area tersebut. Plester Hypafix memiliki kemampuan khusus bersifat elastis dan berpori
sehingga diharapkan pasien tidak akan melepasnya selama 3 hari agar kateter tetap terfiksasi
pada tempatnya. Sebelum melakukan undraping ada area steril, kateter dihubungkan dengan
sebuah adapter dan bacteriostatic filter berukuran 0.2 micron yang tidak akan dilepas selama
ppemberian injeksi 2 kali sehari. Filter tersebut dilapisi sedangkan kateter ditempel pada
bagian flank pasien. Pada masa preoperasi dan selama dirawat inap, pasien akan diberikan
antibiotik IV dalam bentuk sepalosporin, seperti 1 gr ceftriaxone (Rocephin) tiap harinya.
Antibiotik profilaksis juga diberikan untuk mencegah kolonisasi bakteri yang dapat terjadi
dengan parah akibat pemberian steroid epidural. Saat pasien pulang, pemberian antibiotik
digantikan peroral untuk 5 hari ke depan sebagai profilaksis abses epidural.