REKAM MEDIK

I. IDENTIFIKASI
Nama
: Tn. W
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 38 tahun
Alamat
: Jl. Meranti, Sungai Buaya, Desa III
Pipa Putih, Kab. OKI
Agama
: Budha
Kebangsaan
: Indonesia
MRS
: 15 Januari 2004
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Tidak bisa berjalan setelah jatuh
terpeleset
Riwayat Perjalanan Penyakit :
3 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita jatuh
terpeleset sewaktu berjalan, dan tungkai atas kanan
penderita membentur aspal. Pangkal paha kanan
penderita nyeri dan tak bisa digerakkan untuk berjalan.
Penderita diurut namun tak ada perubahan. Sejak
kecelakaan tersebut, penderita berjalan dengan
menggunakan tongkat.
Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
- Keadaan Umum
: baik
- Kesadaran
: compos mentis
- Keadaan gizi
: cukup
- Tekanan darah
: 120/80 mmHg
- Nadi
: 80 x/menit
- Pernafasan
: 20 x/menit
- Temperatur
: 37 C
- Kulit
: tidak ada kelainan
- Kepala
: konjungtiva pucat -/- Pupil
: isokor, refleks
cahaya +/+
- Leher
: tidak ada kelainan
- Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
- Dada
: tidak ada kelainan
- Paru-paru
: tidak ada kelainan
- Jantung
: tidak ada kelainan
- Perut
: tidak ada kelainan
- Hati
: tidak teraba
- Limpa
: tidak teraba
- Ekstremitas atas
: tidak ada kelainan
- Ekstremitas bawah
: lihat status lokalis
Status Lokalis :
Regio Femur Dextra
I : deformitas (+) berupa pemendekan tungkai kanan 2
cm, hematome (-)
ROM : aktif & pasif terbatas
NVD : baik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium : Hb = 11 g%
Pemeriksaan Radiologi :
Foto Rontgen Pelvis AP: tampak fraktur collum femur
dextra displaced
V. DIAGNOSA KERJA
Malunion Fraktur Collum Femur Dextra Displaced
VI. PENATALAKSANAAN
- IVFD RL gtt XXX/menit
- Antibiotik

- Analgetik
- Skeletal Traksi
- ORIF
VII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam
- Quo ad functionam

: bonam
: dubia

ANALISA KASUS

Seorang laki-laki berumur 38 tahun datang ke

Poli Bedah RSMH dengan keluhan tidak bisa berjalan
setelah terjatuh. Dari riwayat perjalanan penyakit
diketahui bahwa 3 bulan SMRS penderita jatuh
terpeleset saat berjalan dengan tungkai atas kanan
terbentur pada aspal. Penderita merasakan nyeri pada
pangkal paha kanan dan tungkai kanan tak bisa
digerakkan untuk berjalan. Sejak saat itu penderita tak
bisa berjalan tanpa tongkat. Dari anamnesis ini
didapatkan bahwa penderita mengalami trauma langsung
pada tungakai atas kanan, sehingga penderita merasa
nyeri pada pangkal paha kanan dan tak bisa
menggerakkan tungkai kanan untuk berjalan dipikirkan
adanya gangguan pada sendi panggul, yang dapat
diakibatkan fraktur collum femur.
Pada pemeriksaan fisik, vital sign dalam batas
normal. Pada pemeriksaan lanjutan ditemukan adanya
kelainan berupa deformitas (pemendekan 2 cm) pada
tungkai kanan dan ROM aktif & pasif terbatas. Jika
terjadi fraktur pada collum femur dapat menyebabkan
terjadinya tarikan otot-otot yang menghubungkan tubuh
dan tungkai (seperti m. iliopsoas, kelompok otot gluteus
dll) sehingga dimungkinkan terjadinya pemendekan pada
tungkai kakan penderita.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa
pemeriksaan laboratorium, yang menunjukkan kadar Hb
penderita 11 gr%, yang berarti dapat dilakukan operasi
pada penderita ini, dan pemeriksaan radiologis berupa
Rontgen pelvis yang menunjukkan adanya fraktur collum
femur dextra sehingga dapat menegakkan diagnosis
penderita yaitu malunion fraktur collum femur dextra
displaced.
Penatalaksanaan yang dilakukan yaitu
pemasangan IVFD untuk persiapan operasi dan
memudahkan pemasukkan obat, pemberian antibiotik
untuk mencegah infeksi dan analgetik untuk mengurangi
rasa sakit. Untuk mengatasi deformitas pemendekan
dilakukan skeletal traksi. Dan jika sudah terjadi aposisi
dapat dilakukan Open Reduction Internal Fixation
(ORIF).
Prognosis pasien ini adalah bonam untuk Quo
ad vitam. Untuk prognosis Quo ad functionam-nya dubia
karena secara fungsional sendi panggul penderita ini
tidak dapat kembali secara normal dengan penyembuhan
yang buruk. Alasan yang dapat diberikan antara lain;
robeknya pembuluh darah pada collum femur (pembuluh
intramedulla dan pembuluh retinakuler) yang mensuplai
caput, ditambah dengan lamanya tindakan yang
dilakukan yaitu setelah tiga bulan terjadinya cedera,
sehingga dapat menyebabkan nekrosis avaskuler caput
femoris. Selain itu collum femur memiliki periosteum
yang tipis (sebagaimana terdapat pada tulang
intraartikuler) sehingga pembentukan kalus sangat
lambat.
**fraktur collum femur**
by dzaky99