LAPORAN KASUS

CONGESTIVE HEART
FAILURE GASTRITIS
AKUT ON KRONIK
HIPERTENSI GRADE I
Disusun oleh:
Anjar N
Sulastri
Vini Cahyani
Wastri G. Manik
Pembimbing:
dr. Budi Enoch, SpPD

Identitas
Nama

: Tn. B
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 51 tahun
Alamat
: Lamo Anak, Menjalin
Pekerjaan
:Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal Masuk RS : 16 Maret 2016

Anamnesa

Keluhan Utama

Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Abdul Azis dengan keluhan

sesak nafas yang memberat sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit (SMRS). Sesak mulai timbul sejak 2 bulan terakhir
dan sesak nafas dirasakan memberat terutama saat
beraktivitas seperti saat berjalan dan mandi, dan sedikit
berkurang saat istirahat.

Lanjutan
Riwayat

Pasien

Penyakit Sekarang

menyangkal sering terbangun di

malam hari karena sesak, Pasien tidur lebih
nyaman dengan menggunakan 2 bantal
Keluhan sesak dengan suara mengi disangkal.
Keluhan sesak yang dipengaruhi oleh cuaca
dingin atau debu disangkal.

Lanjutan
Riwayat

Penyakit Sekarang

Saat ini pasien juga mengeluh nyeri dada, nyeri

dada sebelah kiri nyeri dada mulai di rasakan 3

minggu SMRS, nyeri dada dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan hingga kebahu kiri,
nyeri muncul terutama saat pasien sesak, nyeri
menghilang dengan istirahat.
Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua
kaki sejak 2 bulan terakhir, bengkak hilang timbul,
keluhan bengkak pada kaki tidak disertai nyeri
ataupun warna kemerahan pada lokasi bengkak.
Riwayat jatuh sebelum bengkak juga disangkal

Lanjutan
Riwayat

Penyakit Sekarang

Keluhan lain: pasien menyataan nyeri ulu hati, nyeri

ulu hati memberat saat pasien masuk rumah sakit.
Nyeri ulu hati sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun
lalu. Nyeri ulu hati dirasakan bersifat panas dan
perih, nyeri dirasakan saat perut kosong, membaik
ketika diisi makan, menurut pasien pasien sering
bersendawa serta merasa cepat kenyang meskipun
makan sedikit
Keluhan mual (+), kembung (+), muntah disangkal,
BAB hitam disangkal.
Penurunan berat badan (-), demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi

sejak 2 tahun terakhir, tapi pasien tidak rutin kontrol

tekanan darahnya
Riwayat sakit maag sejak 10 tahun, dan pasien sering
minum obat warung untuk mengurangi nyeri ulu hati
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat alergi atau asma disangkal
Riwayat pernah minum obat 6 bulan sebelumnya
disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat kolesterol (+), berobat jika ada keluhan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat

penyakit

serupa

pada

keluarga

disangkal
Riwayat kencing manis, asma, alergi pada
keluarga disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi maupun jantung
pada keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia

muda, satu hari 2 bungkus per hari, saat ini sudah

berhenti merokok.
Pasien juga memiliki kesukaan makan makanan
pedas sejak usia muda serta biasa minum kopi 1-3
gelas perhari

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Habitus
: Piknikus
Frekuensi nadi
: 84x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
Frekuensi napas : 28x/menit, reguler, sifat torakoabdominal
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Suhu
: 36,9oC
BB
: 60 kg

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan per organ

Kulit: Warna kulit sawo matang, sianosis (-), pucat (-),

spider nevi (-), lembab (-), ruam (-), bekas luka (-), tatoo
(-), pink buffer (-), blue bloater (-)
Kepala: bentuk normocephali, simetris, nyeri tekan (-),
Mata: CA (-/-), SI (-/-), Edema periorbital (-/-)
Telinga: Sekret (-)
Hidung: Sekret (-), deviasi septum (-)
Mulut: bibir sianosis (-), lidah kotor (-), Tonsil (T1/T1),
pursed-lips breathing (-)
Leher: Pembesaran Limfonodi (-), kaku kuduk (-),
deviasi trakea (-), perbesaran tiroid (-), JVP 5+4 cm,
meningkat ketika ekspirasi, menurun ketika inspirasi,
refluks hepatojugular (+)

Torak: bentuk normochest, barrel chest (-)

Paru
Inspeksi :
Statis : Bentuk dada normal,
simetris, tidak ada pelebaran
sela iga.
Dinamis:
simetris,
saat
inspirasi dan ekspirasi tidak
ada ketertinggalan gerak
Palpasi :
Fremitus taktil sama pada
kedua lapang paru
Perkusi
:
Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi :
Suara napas dasar vesikuler
(+/+), Rhonki (+/+) di basal
paru, lapang bawah dan lapang
tengah paru, Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi :
Ictus cordis terlihat di SIC 6
linea aksillaris anterior
sinistra
Palpasi :
ictus cordis teraba di SIC 6
linea aksillaris anterior
sinistra
Perkusi :
Batas kanan jantung : SIC
IV linea parasternal dextra
Batas atas jantung : SIC III
linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung: SIC VI
Linea aksilaris anterior
sinistra
Auskultasi:

Abdomen
Inspeksi :
Tampak buncit caput medusa
(-), spider nevi (-), sikatrik (-),
venektasi (-)
Auskultasi :
Bising usus (+) 8 kali per
menit
Perkusi :
Pekak hepar (+) dikuadran
hipokondrium dextra, timpani
(+) pada kuadran lainnya
Palpasi :
soepel, nyeri tekan (+) di regio
epigastrium, lien tidak teraba,
hepar tidak teraba

Ekstremitas :
edema - +

Sianosis ( - ) CRT <2

detik, akral hangat, nodul

subkutis (-) deformitas (-)

Tulang belakang:
Bentuk: deformitas (-)
Palpasi : Nyeri tekan(-),
krepitasi(-)

Pemeriksaan laboratorium
Hb

: 13,3 g/dl
Leukosit
: 9.100/uL
Trombosit
: 173.000/uL
Hematokrit
: 36,9%
Jumlah eritrosit
: 4,10x106/uL
Cholesterol
: 102 mg/dL
GDS
: 98 mg/dL

Irama sinus,
Pemeriksaan
reguler

HR: 1500/14=
Penunjang
107 x/menit

Axis: normal

KESAN EKG
Kesan:
EKG normal dengan Irama Sinus

Kesan: Left ventrikel

hypertrophy dengan
edem pulmonal dan efusi
dekstra

Pemeriksaan Penunjang

a
Garis
Kerley B

c
Efusi
Plura
dekstra

b
CRT > 50 %

Diagnosis
Congestive heart failure

Diagnosa Anatomis: Left Ventrikel Hypertrophy (LVH)

Diagnosa Etiologis : Hipertension Heart Desease (HHD)
Diagnosa Fungsional: NYHA kelas III

Hipertensi grade I
Gastritis akut on kronis

Terapi Non-medikamentosa
Tirah baring, baring duduk jika sesak
Pasang catheter folley
Batasi cairan dan diit rendah garam < 2 g/hari
Edukasi untuk menghindari makanan serta

minuman asam dan pedas

Terapi medikamentosa

Oksigen 3-4 liter/menit nasal kanul

IVFD RL 10 tpm
Furosemid 1x40 mg PO (1-0-0)
ISDN 2 x 10 mg PO
Candesartan 1 x 8 mg PO
Ulsafat sirup 3 x 1 C
Lansoprazole 2 x 30 mg PO
Metoclopramide 3 x 10 mg

Usulan Pemeriksaan Penunjang

Pan endoskopi (Esofagogastroduodenoskopi)

Prognosis

Ad vitam

: dubia ad malam
Ad functionam: dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam

PEMBAHASAN KASUS

Jantung : nyeri dada, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea (PND),

edema, pertambahan berat badan, riwayat mendapat pengobatan untuk
jantung atau didiagnosis penyakit jantung sebelumnya.
Paru-paru : suara napas yang berbunyi ngik (wheezing), sesak di
dada, batuk, produksi sputum, pleuritic pain, riwayat konsumsi rokok.

Longo, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th Edition. 2012. USA : The McGraw-Hill
Companies.
McPhee SJ, et al. Current Medical Diagnosis and Theraphy. 2011. 15th edition.

Gangguan
kontraktilitas
1. Penyakit arteri koroner

Peningkatan
afterload
1. Stenosis aorta berat

Infark miokard
Transien iskemi miokard
2. Overload volume kronis
Regurgitasimitral
Regurgitasi aorta
3. Kardiomiopati dilatasi

2. Hipertensi berat takterkontrol

Gagal
jantung
Kabo,
Peter.
2012.
Bagaimana Menggunakan
Obat-obat
Kardiovaskular
secara Rasional. Jakarta:
FKUI
Sudoyo, Aru W; Bambang
Stiyohadi;
Idrus
Alwi;
Marcellus Simadibrata K.;
dan Siti Setiati. 2010. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta: Interna Publishing

Gangguan pengisian
1.
Hipertrofi ventrikel kiri
diastolik
2.
3.
4.
5.

Kardiomiopati restriktif
Transien iskemi miokard
Fibrosis miokard
Tamponade pericardium

Framingham kriteria untuk

Gagal Jantung Kongestif
Kriteria mayor:
1. Paroxysmal Nocturnal
Dyspnea
2. Distensi vena leher
3. Rales
4. Kardiomegali pada foto
thoraks
5. Edema pulmonal akut
6. S3 Galop
7. Peningkatan tekanan vena
sentral (>16cm H20 pada
atrium kiri)
8. Hepatojugular reflux
9. Penurunan berat badan >
4,5kg dalam 5 hari pada
respons terapi

Kriteria minor
1. Edema tungkai bilateral
2. Batuk nokturnal
3. Dyspnea on effort
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Penurnan kapasitas vital
1/3 dari pencapaian
maksimum yang pernah
tercatat
7. Takikardi
Diagnosis;
2 mayor atau 1
(nadi>120x/menit)
mayor dan 2 minor
Sensitivitas 100%, spesifitas
78%

Sudoyo, Aru W; Bambang Stiyohadi; Idrus Alwi; Marcellus Simadibrata K.; dan Siti Setiati.

Sistem klasifikasi
New York Heart Association
KELAS

Gejala pasien

I (ringan)

Tidak ada batasan aktivitas fisik.

Aktivitas fisik berat tidak
menyebabkan lelah, nadi
cepat/irreguler (palpitasi) atau
sesak napas (dyspnea)

II (ringan)

Aktiivtas fisik sedikit terbatas.

Nyaman saat istirahat, Aktivitas
fisik berat menyebabkan lelah, nadi
cepat/irreguler (palpitasi) atau
sesak napas (dyspnea)

III (sedang)

Aktivitas fisik terbatas. Nyaman

saat istirahat, tetapi aktivitas fisik
yang tidak berat menyebabkan
lelah, nadi cepat/irreguler
(palpitasi) atau sesak napas
(dyspnea)

IV (berat)

Sulit melakukan aktivitas fisik.

New York Heart Association, guideline Gejala lelah, nadi cepat/irreguler

Nyeri Ulu
Hati
-Mual (+)
-Kembung (+)
-Cepat kenyang (+)
-Riwayat Maag (+) 10
tahun
-Riwayat kebiasaan
mengkonsumsi makanan
pedas serta suka
meminum kopi

Nyeri Tekan
(+)
Epigastrium

Gastritis
Akut on
Kronis
Sudoyo, Aru W. et.al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed. 5. Jakarta: Internal

Patofisiologi gastritis
Terapi:
-Antasida
-H2 Reseptor
Blocker
-Proton Pump
Inhibitor
-Sitoprotektif

Chronic gastritis/peptic ulcer pathogenesis

Hiperten
si Grade
1

Lily L.S.Editor 2011. Pathophysiology of Heart Disease. Fifth Edition. Philadelpia:Lippincott Wiliams and Wilkins

140/90
mmHg

Algorithma Penatalaksanaan Hipertensi JNC 8