Anda di halaman 1dari 17

MAKALAH

EVIDENCE BASED MEDICINE , REKAM MEDIS dan


PENDOKUMENTASIANNYA dalam FARMASI KLINIK

DISUSUN OLEH :
RADIKA AFIKO PRADESTI
1308010098

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2016

1 | Page

DAFTAR ISI
BAB I

Halaman

Definisi Evidence Based Medicine


(EBM )

..................................................

Sejarah Farmasi Klinik

..................................................

Macam-Macam EBM

..................................................

Level EBM
Langkah Langkah Melakukan
EBM
Langkah Membuat Pertanyaan
Dalam EBM

..................................................
..................................................

5
5
6

..................................................

..................................................

..................................................

Definisi Rekam Medis

.................................................

10

Tujuan Dokumentasi

..................................................

10

Prinsip-Prinsip Pendokumentasian

..................................................

11

Teknik Pencatatan

..................................................

Contoh Pertanyaan
Hambatan Dalam Praktek EBM
BAB II

DAFTAR PUSTAKA

11
17

MAKALAH
2 | Page

EVIDENCE BASED MEDICINE , REKAM MEDIS dan


PENDOKUMENTASIANNYA dalam FARMASI KLINIK
Disusun oleh :
Radika Afiko Pradesti 1308010098 (IV B)
I.

DEFINISI
Istilah farmasi klinik mulai muncul pada tahun 1960-an di Amerika, yaitu suatu
disiplin ilmu farmasi yang menekankan fungsi farmasis untuk memberikan asuhan
kefarmasian (Pharmaceutical care) kepada pasien. Bertujuan untuk meningkatkan
outcome pengobatan. Secara filosofis, tujuan farmasi klinik adalah untuk
memaksimalkan efek terapi, meminimalkan resiko, meminimalkan biaya
pengobatan, serta menghormati pilihan pasien.
Evidence-based medicine (EBM) adalah suatu pendekatan medik yang didasarkan
pada bukti-bukti ilmiah terkini untuk kepentingan pelayanan kesehatan penderita.
EBM menggunakan segala pertimbangan bukti ilmiah (evidence) yang sahih yang
diketahui hingga kini untuk menentukan pengobatan pada penderita yang sedang kita
hadapi. Ini merupakan penjabaran bukti ilmiah lebih lanjut setelah obat dipasarkan
dan seiring dengan pengobatan rasional. (Iwan Darmansjah, Pusat Uji Klinik Obat
FKUI, 2002)
EBM adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan
nilai-nilai pasien. Ketiga elemen itu disebut triad EBM Sackett et al. (2000)

EBM diperlukan karena perkembangan dunia kesehatan begitu pesat dan


bukti ilmiah yang tersedia begitu banyak. Pengobatan yang sekarang dikatakan
paling baik belum tentu beberapa tahun ke depan masih juga paling baik. Sedangkan
tidak semua ilmu pengetahuan baru yang jumlahnya bisa ratusan itu kita butuhkan.
Karenanya diperlukan EBM yang menggunakan pendekatan pencarian sumber
ilmiah sesuai kebutuhan akan informasi bagi individual yang dipicu dari masalah
yang dihadapi pasiennya disesuaikan dengan pengalaman dan kemampuan klinis.
Pada EBM juga diajari tentang menilai apakah jurnal tersebut dapat dipercaya dan
digunakan. Penggunaan EBM dibidang faramsi klinik diharapkan dapat memberikan
pengobatan yang rasional dan sesuai dengan outcome klinis yang diharapkan. Selain
itu, kebutuhan EBM menjadi sangat diperlukan untuk seorang farmasis klinik untuk
meyakinkan kepada dokter bahwa rekomendasi yang diberikan merupakan hal yang
perlu dilaksanakan untuk mencapai tujuan terapi.
II.

SEJARAH
3 | Page

Perkembangan profesi kefarmasian yang telah mengalami beberapa kali


perubahan, dibagi menjadi 3 periode yaitu:
1. Periode tradisional (sebelum tahun 60- an)
Dalam periode ini fungsi farmasis adalah menyediakan, membuat/meracik,
dan mendistribusikan produk berkhasiat obat. Tenaga farmasi sangat dibutuhkan
di apotek sebagai peracik obat. Periode ini mulai mulai goyah saat terjadi revolusi
industri dimana terjadi perkembangan pesat di bidang industri tidak terkecuali
industri farmasi. Ketika itu sediaan obat jadi dibuat oleh industri farmasi dalam
jumlah besar-besaran. Dengan beralihnya sebagian besar pembuatan obat oleh
industri maka fungsi dan tugas farmasis berubah. Dalam pelayanan resep dokter,
farmasis tidak lagi banyak berperan pada peracikan obat karena obat yang tertulis
di resep sudah bentuk obat jadi yang tinggal diserahkan kepada pasien. Dengan
demikian peran profesi kefarmasian makin menyempit.
2. Tahap Transisional ( 1960-1970 )
Pada periode ini terjadi banyak perkembangan antara lain: ilmu kedokteran
cenderung semakin spesialistis serta ditemukannya obat-obat baru yang lebih
efektif. Seiring dengan semakin pesatnya jumlah obat, semakin meningkat pula
permasalahn yang timbul terkait penggunaan obat yaitu munculnya masalah
kesehatan akibat efek samping obat, interaksi antar obat, teratogenesis dll. Selain
itu biaya kesehatan semakin meningkat akibat penggunaan teknologi canggih di
bidang kesehatan yang sangat mahal, meningkatnya permintaan pelayanan
kesehatan secara kualitatif maupun kuantitatif, disertai dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat untuk pelayanan medis dan farmasi yang
bermutu tinggi. Kecenderungan tersebut mengakibatkan adanya suatu kebutuhan
yang meningkat terhadap tenaga profesional yang memiliki pengetahuan
komprehensif mengenai pengobatan yang tidak lain adalah farmasis (apoteker).
Akibat situasi tersebut akhirnya muncullah istilah pelayanan farmasi klinik.
3. Periode Masa Kini (dimulai tahun 1970)
Pada periode ini mulai terjadi pergeseran paradigma yang semula pelayanan
farmasi berorientasi pada produk, beralih ke pelayanan farmasi yang berorientasi
lebih pada pasien. Farmasis ditekankan pada kemampuan memberian pelayanan
pengobatan rasional. Terjadi perubahan yang mencolok pada praktek kefarmasian
khususnya di rumah sakit, yaitu dengan ikut sertanya tenaga farmasi di bangsal
dan terlibat langsung dalam pengobatan pasien. Karakteristik pelayanan farmasi
klinik di rumah sakit adalah :
a. Berorientasi kepada pasien
b. Terlibat langsung di ruang perawatan di rumah sakit (bangsal)
c. Bersifat pasif, dengan melakukan intervensi setelah pengobatan dimulai
dan memberi informasi bila diperlukan
d. Bersifat aktif, dengan memberi masukan kepada dokter sebelum
pengobatan dimulai, atau menerbitkan buletin informasi obat atau
pengobatan
e. Bertanggung jawab atas semua saran atau tindakan yang dilakukan
f. Menjadi mitra dan pendamping dokter.
4 | Page

Dalam sistem pelayanan kesehatan pada konteks farmasi klinik, farmasis


adalah ahli pengobatan dalam terapi. Mereka bertugas melakukan evalusi
pengobatan dan memberikan rekomendasi pengobatan, baik kepada pasien
maupun tenaga kesehatan lain. Farmasis merupakan sumber utama informasi
ilmiah terkait dengan penggunaan obat yang aman, tepat dan cost effective.
III.

MACAM - MACAM EBM


Terdapat beberapa istilah yang sering digunakan dalam EBM, antaralain:
1. Evidence Based Diagnose, merupakan EBM yang biasa digunakan oleh dokter
sebagai komponen dalam menegakkan diagnosa
2. Evidence Based Nursing, merupakan EBM yang biasa digunakan oleh perawat
dalam menjalankan Nursing Care
3. Evidence Based Pharmacotherapy, merupakan EBM yang digunakan oleh
farmasis dalam terapi.
IV.

7 LEVEL EVIDENCE BASED MEDICINE


Berdasarkan klasifikasi Agency for Health Care Policy and Research
(AHCPR), US, terdapat 7 level Evidence Based Medicin. Level-level EBM
tersebut didasarkan atas kekuatan desain penelitian atau hal lainnya yang layak
digunakan sebagai EBM. 7 level EBM tersebut, antara lain :
Level I
Merupakan hasil penelitian dengan metode eksperimental, Randomized Control
Trial (RCT), dengan sampel yang besar yang diperoleh dari gabungan pusat-pusat
penelitian dengan desain yang sama (meta analisis & multicenter)
Level II
Merupakan hasil penelitian dengan metode eksperimental, Randomized Control
Trial (RCT) yang diperoleh dari satu pusat penelitian saja
Level III
Merupakan hasil penelitian dengan metode observasional, kohort, desain
penelitian yang baik
Level IV
Merupakan hasil penelitian dengan metode observasional, case control, desain
penelitian yang baik
Level V
Merupakan hasil penelitian tanpa kelompok kontrol atau kelompok kontrol yang
kurang, dengan desain penelitian yang baik
Level VI
Merupakan EBM yang memiliki banyak pertentangan dikalangan medis, tetapi
cenderung di favoritkan sebagai EBM
Level VII
Pendapat atau opini Ahli.

V.

LANGKAH-LANGKAH MELAKUKAN EBM


5 | Page

a. Identifikasi masalah
Masalah klinis apa yang dimiliki pasien kita, Pertanyaan yang dikemukakan oleh
pasien kita sehubungan dengan perawatan penyakitnya
b. Membuat formulasi pertanyaan
Masalah dari pasien seperti tersebut no 1 kemudian dibuat pertanyaan dengan
menggunakan PICO Question (Pasien, Intergrasion , Comparison, Outcome )
c. Pilih Sumber yang tepat
Mulailah melakukan pencarian sumber journal melalui internet untuk menjawab
pertanyan tersebut. satu sumber database yang efisien untuk mencapai tujuan itu
adalah PubMed Clinical Queries.

Sumber bukti klinis dapat dibagi menjadi dua katagori : sumber primer dan sumber
sekunder. Sumber bukti primer adalah bukti dari riset asli. Sumber sekunder adalah bukti
dari ringkasan atau sintesis dari sejumlah riset asli. Haynes (2005) mengembangkan
model hirarki organisasi pelayanan informasiklinis yang disebut 4S

d. Telaah dan Evaluasi


Evaluasi apakah journal yang kita peroleh cukup valid , telaah kritis terhadap
literatur yang didapatkan untuk menilai validitas (mendekati kebenaran),
pentingnya hasil penelitian itu serta kemungkinan penerapannya pada pasien
e. Integrasikan bukti
Setelah mendapatkan hasil telaah kritis, integrasikan bukti tersebut dengan
kemampuan klinis dan preferensi pasien yang seharusnya mendapatkan
probabilitas pemecahan masalah pelayanan pasien yang lebih baik. Aplikasikan
6 | Page

temuan berdasarkan bukti ilmiah tersebut ke pasien dengan mempertimbangkan


kepentingan atau kebutuhan pasien dan kemampuan klinis dokter.

f. Evaluasi
Evaluasi proses penatalaksanaan penyakit / masalah pasien , Apakah berhasil atau
masih memerlukan tindakan lain.

VI.

CARA MEMBUAT PERTANYAAN


Pertanyan digunakan untuk membantu kita memperjelas apa yang hendak
ditanyakan dan sebagai alat bantu untuk menentukan kata kunci yang dipakai saat
searching journal di internet. Pertanyaan yang baik harus memuat 4 hal PICO
(Pasien, Intervensi , Comparison, Outcome)
1. Pasien
Pertanyaan klinis perlu mendeskripsikan dengan jelas karakteristik pasien dan
masalah klinis pasien yang dihadapi pada praktik klinis. Karakteristik pasien dan
masalahnya perlu dideskripsikan dengan eksplisit agar bukti-bukti yang dicari dari
database hasil riset relevan dengan masalah pasien dan dapat diterapkan, yaitu
bukti-bukti yang berasal dari riset yang menggunakan sampel pasien dengan
karakteristik serupa dengan pasien/ populasi pasien yang datang pada praktik
7 | Page

klinik. hal-hal yang berhubungan atau relevan dengan penyakit pasien seperti usia
, jenis kelamin atau suku bangsa.

2. Intervensi Prognosis exposure berisikan hal sehubungan dengan intervensi


yang diberikan ke pasien
Apakah tentang meresepkan suatu obat ?
Apakah tentang melakukan tindakan ?

Apakah tentang melakukan tes dignosis?

Apakah tentang menanyakan bagaimana prognosis pasien ?

Apakah tentang menanyakan apa yang menyebabkan penyakit pasien ?

Tiga pertanyaan perlu dijawab terkait intervensi sebelum diberikan kepada pasien:
Apakah intervensi memiliki bukti efektivitas yang valid?
Apakah intervensi memberikan perbaikan klinis yang signifikan?
Apakah intervensi memberikan hasil yang konsisten?

3. Comparison
Tidak harus selalu ada pembandingnya. Pembanding bisa dengan plasebo atau
obat yang lain atau tindakan terapi yang lain. Tiga pertanyaan perlu dijawab tentang
aspek perbandingan untuk menerapkan bukti:
Apakah terdapat kesesuaian antara pembanding/ alternatif yang digunakan oleh
peneliti dan pembanding/ alternatif yang dihadapi klinisi pada pasien di tempat
praktik?
Apakah manfaat intervensi lebih besar daripada mudarat yang diakibatnya?
Apakah terdapat alternatif intervensi lainnya?

4. Outcome
Efektivitas intervensi diukur berdasarkan perubahan pada hasil klinis (clinical
outcome). Konsisten dengan triad EBM, EBM memandang penting hasil akhir yang
berorientasi pasien (patient-oriented outcome) dari sebuah intervensi medis
(Shaugnessy dan Slawson, 1997). Patient-oriented outcome dapat diringkas menjadi
3D : (1) Death (2) Disability dan (3) Discomfort. Intervensi medis seharusnya
8 | Page

bertujuan untuk mencegah kematian dini, mencegah kecacatan, dan mengurangi


ketidaknyamanan.
Pertanyaan yang mungkin muncul, dan harapan yang anda inginkan dari intervensi
tersebut, seperti :
Apakah berupa pengurangan gejala ?
Apakah berupa pengurangan efek samping ?

Apakah berupa perbaikan fungsi atau kualitas hidup ?

Apakah berupa pengurangan jumlah hari dirawat RS ?

VII.

CONTOH PERTANYAAN
Seorang wanita Ny Susi , 28 th G1P0A0 hamil 36 minggu datang ke dokter
ingin konsultasi mengenai cara-cara melahirkan. Ibu Susi punya pengalaman
kakaknya divakum karena kehabisan tenaga mengejan , anaknya saat ini 6 tahun
menderita epilepsy dan kakaknya harus dijahit banyak pada saat melahirkan.Ia
tidak mau melahirkan divakum.Dia mendengar tentang teknik yang menggunakan
forsep.Dia bertanya yang mana yang lebih aman untuk ibu dan bayi.
Maka kata kunci dari pertanyaan yang mungkin diajukan adalah:
Pasien
: melahirkan,kala II lama
Intervensi
: vakum

Comparison : forcep

Outcome

: aman untuk ibu dan bayi

Sehingga pertanyaannya adalah Untuk penanganan melahirkan kala II lama


manakah yang lebih aman untuk ibu dan bayi antara vakum dan forcep ?
VIII. HAMBATAN DALAM PRAKTEK EBM
Hambatan dalam praktek EBM adalah:
(1) Kurangnya akses terhadap bukti ilmiah
(2) Kurangnya pengetahuan dalam telaah kritis dan metodologi penelitian
(3) Tidak adanya dukungan organisasi
(4) Tidak adanya dukungan dari para kolega.
Keterbatasan waktu para praktisi menuntut perlunya strategi dalam praktek EBM,
yaitu :
(1) Pengembangan strategi yang lebih efisien untuk melacak dan melakukan
analisis kritis terhadap berbagai penelitian (termasuk menilai validitas dan
relevansinya)
(2) Pengembangan sistem informasi
(3) Pengembangan strategi cara belajar EBM.

BAB II
REKAM MEDIS DAN PENDOKUMENTASIANNYA
9 | Page

I.

DEFINISI DOKUMENTASI
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa Dokumen adalah suatu catatan
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum . Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan
pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons
pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi rekam
medis mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang
menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat
sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya
catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa
keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan kerawatan/kebidanan
yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana
untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan
maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perekam
medis maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Kategori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :
2. Data Demografik
3. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
4. Formulir persetujuan
5. Diagnosa
6. Pengobatan
7. Catatan perkembangan / kemajuan catatan secara berkesinambungan (flow
sheet )
8. Catatan perawat
9. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan
sangat membentu dalam berkomunikasi baik antara sesama peraat/ bidan
maupun lembaran tindakan (treatment )
10. Catatan laboratorium
11. Laporan rontgen (X-ray )
12. Ringkasan pasien pulang

II. TUJUAN DOKUMENTASI


Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk:
1. Membantu koordinasi rekam medi yang diberikan oleh tim kesehatan.
2. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan
atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk
mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan
informasi pada pasien.
3. Membantu perekam medis dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
10 | P a g e

4. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat


5. Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kesehatan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perekam medis dalam
melaksanakan tugasnya, maka perekam medis diharuskan mencatat segala
tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan
langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang
diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle
concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan
terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
6. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi perekam medis dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
7. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan perekam medis yang dilaksanakan secara baik dan benar
akan membantu para siswa rekam medis maupun siswa kesehatan lainnya
dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
8. Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber
data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap rekam
medis yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk
pelayanan kesehatan yang aman, efektif dan etis.
9. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan
pelayanan kesehatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu
perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan
rutin baik yang dilakukan oleh perekam medis maupun tenaga kesehatan
lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi
pelayanan rekam medis dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
10. Sebagai Sumber Data Perencanaan Rekam Medis Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan perekam medis yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses pelayanan kesehatan.
III. PRINSIP-PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
Isi Pencatatan
1. Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kesehatan
merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2. Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan dapat dijadikan sebagai pegangan
hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
3. Mengandung Nilai Keuangan
Kegiatan pelayanan medis akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya
perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4. Mengandung Nilai Riset
11 | P a g e

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat


digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan
informasi yang terjadi di masa lalu.
5. Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medis dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran
di bidang profesi si pemakai.
IV. TEKNIK PENCATATAN
1. Menulis nama pasien pada setiap rekam medis
2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan
dapat dipercaya secara faktual
4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat
dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram
5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis
kata salah diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan
informasi yang benar jangan dihapus. Validitas pencatatan akan rusak
jika ada penghapusan.
7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda
tangan
8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
Catatan Perkembangan Pasien (Susunan Pencatatan)
Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perekam
medis untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain :
SOAP
S : Subjektif
1. Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data pasien melalui
anamnesa.
2. Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau
keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan,
riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit
keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)
3. Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian
data dibelakayng S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu.
Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat

O : Objektif
1. Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan
test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
assessment.
12 | P a g e

2. Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital
sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan
penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi .
3. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi
(hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari
keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang
diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yangberarti dari diagnosa yang
akan ditegakkan.
A : Assesment
1. Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien
terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan
sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu
proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
2. Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif
dan objektif dalam suatu identifikasi :
A. Diagnosa /masalah
Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi pasien :
hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdasarkan hasil analisa data
yang didapat. Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga
kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan
/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.
B. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial
P : Planning
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi
berdasarkan Assesment.
1. Perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,
tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
2. Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah
pasien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan
akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak
mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah,
intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan
3. Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk
menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai,
13 | P a g e

proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan


alternatif sehingga mencapai tujuan.

SOAPIER
S : Subjektif
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu,
dibagian data dibelakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu
bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat
O : Objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian
teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori
ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari
diagnosa yang akan ditegakkan.
A : Analisa/Assesment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif,
dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah
suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting
dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
P : Perencanaan/Planning
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu
dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan
yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan
harus sesuai dengan instruksi dokter.
I : Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah
klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin
menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin
juga harus berubah atau disesuaikan.
E : Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk
menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai,
14 | P a g e

proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif


sehingga mencapai tujuan.
R : Revisi
Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari
perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal
atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Implementasi yang dilakukan sesuai
dengan perencanaan yang telah dibuat berdasarkan prioritas dan kebutuhan akan
mengoptimalkan hasil yang dicapai. Target dan waktu penting untuk diperhatikan
dalam proses ini.
SOAPIE
S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi
pasien mengenaikekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungandengan diagnosa (data subyektif). Pada orang
yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tandaNol atau X, sedangkan pada
bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orangtua. Data
subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan
dibuat.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data
klien melalui anamnesasebagai langkah I Varney.
O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Dataphisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian
teknologi (hasil laboratorium, sinar X,rekaman CTG, USG, dll) dapat
digolongkan kategori ini.Apa yang diobservasi oleh bidan akanmenjadi komponen
penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaanlaboratorium
dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk
mendukungasuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.
A : Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang
ditegakkan berdasarkan dataatau informasi subyektif dan obyektif yang
dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasienterus berubah dan selalu
ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkansecara
terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam
mengikutiperkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikutisehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini
menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif
dandata obyektif dalam suatu identifikasi yaitu diagnosa, antisipasi diagnosa, dan
perlu nya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi atau rujukan.
P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang
akan datang iniuntuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin
atau menjaga/mempertahankankesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria
tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harusdicapai dalam batas waktu
tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapaikemajuan dalam
15 | P a g e

kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter
bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan
assessment, sebagai langkah V Varney.Perencanaan ini meliputi :
1. Rencana konsultasi
2. Rencana tes diagnostic/laboratorium.
3. Rencana rujukan (bila diperlukan).
4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling.
5. Rencana follow up/tindak lanjut.
I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi
masalah, keluhan ataumencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus
disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan
keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harussebanyak mungkin
menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah,
intervensimungkin juga harus berubah atau disesuaikan.Catatan ini sebagai
langkah VI Varney
E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah
diambil yaitupenting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa
dari hasil yang dicapai menjadifokus dari penilaian ketepatan tindakan.Kalau
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapatmenjaddi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.Catatanini
sebagai langkah VII Varney.
SOAPIED
S : Subjektif
9. Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis
10. Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi m,kenai
kekhawtiran
& keluhannya).
11. Pada orang yang bisu, dibelakang data diberi tanda OdanX
O : Objektif
Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, punya laboraturium,
pemeriksaan diagnostik lain dan informasi dari keluarga / org lain.
A : Assessment
Pendokumentasian hasil analisis & interprestasi (kesimpulan) data subjektif &
objektif
P : Planning
Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan
interpretasi data
I : Implementasi (Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang telah disusun )
16 | P a g e

E : Evaluasi (Menilai hasil pelaksanaan tindakan )


D: Dokumentasi
Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh langkah yang sudah dilakukan.
Urutan kejadian sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan,
sampai pasien pulang (sembuh/pulang paksa)
DAFTAR PUSTAKA
Alimul Hidayat, Aziz .2008. Dokumentasi Rekam Medis. Jakarta : Salemba
Medika Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat
Aslam M dkk, . 2003. Clinical Pharmacy : Menuju Pengobatan Rasional dan
Penghargaan Pilihan Pasien. Gramedia Elex Media Komputindo : Jakarta.
Claridge JA, Fabian TC (2005). History and development of evidence-based
medicine. World Journal of Surgery , 29 (5): 547-553
Chiquette, E and Posey, LM., 2005, Evidence Based Medicine in JT. DiPiro, RL.
Talbert, GC. Yee, GR. Matzke, BG. Wells, LM. Posey, (Eds),
Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 6th edition. New York, 2737.
Ikawati Z .2010. Pelayanan Farmasi Kinik pada Era Genomik: Sebuah Tantangan dan
Peluang. UI Press : Jakarta.
Lawintono, Laurensia. 2000. Dokumentasi RekamMedis. St Carolus : Jakarta.
Madjid, Nur Ainy. 2007. Pendokumentasian Rekam m\Medis. Vol. X (01), Hal 37-38.
Siregar Charles, JP., Amalia Lia .2003. Farmasi Rumah Sakit : Teori dan Praktek.
Penerbit EGC : Jakarta

17 | P a g e