Case Report

SKIZOFRENIA

OLEH
GUNA SUNTHARI
RIRY RAHMAWATHI HELMI

P. 1259
P. 1261

PEMBIMBING
dr. Nazif SpKJ

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2013

LAPORAN KASUS
Seorang pasien wanita berusia 35tahun, datang ke bangsal IGD RSUP DR.
M. DJAMIL Padang pada tanggal 13 Oktober 2013, diantar oleh petugas
Puskesmas Sicincin dengan keluhan gaduh gelisah, suka mengamuk, dan
mengganggu masyarakat di sekitarnya.Pasien membawa anaknya yang berumur 2
bulan bersamanya.Pasien pernah dirawat sebelumnya tetapi belum bisa dipastikan
waktunya.
IDENTITAS PASIEN
Nama / Panggilan

: Ny. Yul

Jenis Kelamin

: Wanita

MR

: 84.55.14

Tanggal Lahir / Umur : 35 tahun

Tempat Lahir

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan / Pendidikan: Tamat SMA

Warga Negara

:Indonesia

Suku Bangsa

: Minangkabau

Alamat

: Sicincin

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

: Sedang

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: Teraba kuat, teratur, frekuensi 80 x/menit

Nafas

: Torakoabdominal, teratur, frekuensi 19 x/menit

Suhu

: 36,40C

Tinggi Badan

: 161 cm

Berat Badan

: 67 kg

Sistem Respiratorik

: Inspeksi

: Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis

dan dinamis

Palpasi

: Fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing

tidak ada
Sistem Kardiovaskular : Inspeksi

: Iktus tidak terlihat

Palpasi

: Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: Batas jantung atas : RIC II kiri, kanan :

linea sternalis dekstra, kiri : 1 jari medial
LMCS RIC V

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular,

frekuensi 80x/menit, bising tidak ada
Sistem Gastrointestinal : Inspeksi

: Tidak tampak membuncit

Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan khusus

: Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS
I Urat saraf (panca indra)

pendengaran,

penciuman

penglihatan baik
Gejala rangsangan selaput otak

: kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit

kepala progresif tidak ada
Mata
Gerakan

: Bebas ke segala arah

Reaksi konvergensi

: +/+

Persepsi

: Diplopia (-)

Reaksi Kornea

tidak

dilakukan
Pupil

: Isokor 3 mm, bulat

Pemeriksaan oftalmoskop : tidak

dilakukan
Reaksi cahaya : +/+
IIMotorik
Tonus

: Eutonus

Koordinasi

: baik

dan

Turgor

: Baik

Kekuatan : 555 555

Refleks Fisiologis (Patella)

: ++/++

Refleks Patologis

: -/-

555 555
III

Sensibilitas

: Sensasi halus dan kasar baik

IV

Susunan saraf vegetatif

: Fungsi makan, tidur, dan bangun baik

VFungsi-fungsi Luhur :

Aktivitas membaca,

menulis, menggambar, berbahasa, danberhitung

dapat dilakukan dengan baik
VI

Kelainan Khusus

Kaku

: tidak ada

Occulogirik crisis : tidak ada

Tremor

: tidak ada

Tortikolis

: tidak ada

Nasal Stiffness

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

ALLOANAMNESIS
Nama / umur :
Umur

tahun

Jenis kelamin :
Alamat / telepon:

Pekerjaan

: Perawat Puskesmas Sicincin

Hubungan

Sebab utama dirawat

Pasien mengamuk dan mengganggu masyarakat Sicincin
Keluhan pasien saat ini : gaduh gelisah
II Riwayat perjalanan penyakit
Pasien pernah dirawat sebelumnya tetapi belum bisa dipastikan waktunya.

Oktober 2013
Pasien mengamuk dan mengganggu masyarakat Sicincin. Pasien membawa
anaknya yang berumur 2 bulan bersamanya. Petugas Puskesmas dan kebijakan
Wali Nagari membawa pasien ke RSUP DR. M Djamil Padang. Asal-usul pasien
masih diragukan. Menurut pasien, dia ditarik kembali dari neraka, ada malaikat
jibril yang membantunya. Pasien sakit ke berapa kali sukar ditentukan.
Riwayat premorbid
- Bayi :
- Anak :
- Remaja dan dewasa :
III. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA :
IV. Riwayat pekerjaan
V.

Riwayat perkawinan

Pasien menikah 1 x, memiliki 1 orang anak umur 2 bulan.

VI. Riwayat sosial ekonomi
VII.

Riwayat Penyakit keluarga

VIII.

Grafik Perjalanan Penyakit

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Keadaan Umum
Kesadaran/sensorium : komposmentis/sedang
Sikap

: nonkooperatif

Tingkah laku motorik : aktif

Ekspresi fasial

: kaya

Verbalisasi dan cara berbicara: dapat berbicara, lancar, jelas

Kontak psikis

: dapat dilakukan, cukup wajar, lama

Perhatian

: kurang

Inisiatif

: ada

Tulisan dan gambar

II. Keadaan Spesifik

A Keadaan alam perasaan
1 Keadaan afektif
2 Hidup emosi

: normotim

a.Stabilitas

: labil

b.Pengendalian

: kurang

c.Echt-unecht

: echt

d.Einfuhlung

: inadequat

e.Dalam-dangkal

: dangkal

f.Skala differensiasi

: sempit

g.Arus emosi

: cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek

1
2
3
4
5
6
7
8

Daya ingat
Daya konsentrasi
Orientasi
Luas pengetahuan
Discriminatif insight
Dugaan taraf intelegensia
Discriminatif judgement
Kemunduran intelek

: tidak terganggu
: susah
: terganggu waktu, tempat, personal, situasi
: sukar dinilai
: terganggu
: rata-rata normal
: terganggu
: tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi

: tidak ada

b. Halusinasi
Akustik

: ada sejak 31 hari yang lalu

Visual

: ada

Olfaktorik

: ada

Taktil

: tidak ada

D. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir

: cepat

b. Mutu proses berpikir

1
2
3
4
5
6
7

Jelas dan tajam

Sirkumstansial
Inkoheren
Terhalang
Terhambat
Meloncat-loncat
Verbigerasi perserative

: cukup jelas, cukup tajam

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidakada
: tidak ada

c. Isi pikiran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Pola sentral dalam pikirannya: ada

Fobia
: tidak ada
Obsesi
: tidak ada
Kecurigaan
: tidak ada
Delusi
: ada (waham kebesaran)
Konfabulasi
: tidak ada
Rasa permusuhan/dendam : tidak ada
Perasaan inferior
: tidak ada
Banyak/sedikit
: banyak
Perasaan berdosa
: tidak ada
Hipokondria
: ada
Lain-lain
: tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Abulia
Stupor
Raptus
Kegaduhan umum
Deviasi seksual
Ekhopraksia
Vagabondage
Piromani
Mannerisme
Lain-lain

: ada
: tidak ada
: tidak ada
: ada, sejak 31 hari yang lalu
: tidak ada
: tidak ada
: ada
: ada
: tidak ada
: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt

: ada, banyak

G. Hubungan dengan realitas : terganggu (tingkah laku, pikiran dan perasaan)

Resume Multiple Axis

Axis 1. Sindroma klinis

Pasien gaduh gelisah, suka mengamuk, dan mengganggu masyarakat di

sekitarnya. Pasien membawa anaknya yang berumur 2 bulan bersamanya. Pasien
pernah dirawat sebelumnya tetapi belum bisa dipastikan waktunya.
Keadaan Umum: komposmentis kooperatif, sensorium baik, perhatian
kurang, inisiatif ada, tingkah laku motorik aktif, ekspresi fasial kaya, bicara
lancar dan jelas, kontak psikik dapat dilakukan, cukup wajar, dan lama.
Keadaan Spesifik
1

Keadaan alam perasaan : normotim, labil, pengendalian kurang, echt, inadekuat,

dangkal, sempit, arus emosi cepat.

Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat tidak terganggu, konsentrasi susah,

3
4

discriminative insight terganggu, discriminative judgement terganggu.

Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi ada (akustik, visual, olfaktorik)
Keadaan proses pikir : cepat, cukup jelas, cukup tajam, kecurigaan tidak

ada,waham kebesaran ada, banyak.

Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : abulia ada, kegaduhan umum ada,

6
7

vagabondage ada, piromani ada

Ansietas yang terlihat overt : ada banyak
Hubungan dengan realitas : terganggu (tingkah laku, pikiran dan perasaan)
Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental
Kepribadian

Retardasi mental

: tidak ada

Axis III. Kondisi medis umum

Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain
yang membutuhkan perawatan di rumah sakit tidak ada.
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan
- Pasien tidak bekerja
AxisV. Penilaian fungsi sosial
-

Hubungan social tidak dapat dilakukan dalam beberapa bulan ini.

Pekerjaan sehari-hari tidak dapat dilakukan dalam beberapa bulan ini.

Diagnosis Multiple Axis

I.

F 20 Skizofrenia paranoid

II.

Tidak ada diagnosis

III.

Tidak ada kelainan organik

IV.
V.

GAF 41-50

Diagnosis Differensial
F 25.2 Skizoafektif
Terapi
-

HLP 3 x 5 mg

Inj CPZ 50 amp

Prognosis
Klinis

: Ragu-ragu ke arah buruk

Fungsional

: Ragu-ragu ke arah buruk

Sosial

: Ragu-ragu ke arah buruk