KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN TEKNOLOGI MINYAK DAN GAS BUMI

LEMIGAS
JALAN CILEDUG RAYA KAVELING 109 CIPULIR, KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN 12230
TROMOL POS : 6022/KBYB-JAKARTA 12120

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

TELEPON : 62-21-7394422

FAKSIMILE : 62-21-7246150

01.Und/91.04/ULP.DJM PPK-LAB/2015
Segera
Satu lembar
Pembuktian Kualifikasi Pengadaan Alat Modernisasi
Laboratorium Eksplorasi I (Sedimentologi 1) DIPA
Tahun Anggaran 2015

e-mail : lemigas.esdm.go.id

6 Oktober 2015

Yang terhormat,
Direktur PT. Teras Sejahtera Tehnik
di tempat

Sehubungan dengan pelelangan umum Pengadaan Alat Modernisasi Laboratorium

Eksplorasi I (Sedimentologi 1) DIPA Tahun Anggaran 2015, dengan ini kami memberitahukan
bahwa berdasarkan evaluasi kualifikasi, perusahaan Saudara telah memenuhi persyaratan
kualifikasi. Untuk hal tersebut Pokja ULP akan melakukan pembuktian kualifikasi dengan cara
melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya yaitu pada:
Hari, tanggal : Rabu, 7 Oktober 2015
Jam
: 09.00 WIB s.d 14.00 WIB
Tempat
: Ruang Unit Layanan Pengadaan Gedung Sarana Litbang Lantai 3.
Bagi peserta yang diwakilkan wajib dilengkapi dengan tanda pengenal dan surat tugas dari
direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang. Ketidakhadiran Saudara pada pembuktian
kualifikasi dapat menghilangkan kesempatan untuk dilakukan proses berikutnya.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pokja ULP Peralatan Laboratorium

PPPTMGB LEMIGAS
Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi

Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :

01.Und/91.04/ULP.DJM PPK-LAB/2015
6 Oktober 2015

DOKUMEN UNTUK PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Pengadaan Alat Modernisasi Laboratorium Eksplorasi I (Sedimentologi 1)
DIPA Tahun Anggaran 2015

Dokumen Asli

No

Data dan Persyaratan Kualifikasi

Data Kerjasama/Kemitraan
Peserta yang melakukan Kemitraan/Kerja
Sama Operasi (KSO)

Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi

Data Izin Usaha

Peserta yang berbadan usaha harus
memiliki memiliki Surat Izin Usaha
Perdagangan (SIUP) untuk menjalankan
kegiatan/usaha Perdagangan Barang
dengan klasifikasi Laboratorium

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

Data Perpajakan
Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP) dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun terakhir (SPT Tahunan)
Tahun 2014

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

SPT Tahunan (Tahun 2014) beserta lampirannya

Data Kepengurusan dan Kepemilikan

Secara hukum mempunyai kapasitas
untuk mengikatkan diri pada kontrak

Akte Pendirian dan Akte Perubahan (apabila ada)

Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM
(untuk Perseroan Terbatas)
Kartu Tanda Penduduk (KTP)/SIM/Paspor

Data Alamat
Memiliki alamat tetap dan jelas serta
dapat dijangkau dengan jasa pengiriman

Surat Keterangan Domisili

Data Pengalaman Pekerjaan

Memperoleh paling sedikit 1 (satu)
pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, kecuali
bagi penyedia yang baru berdiri kurang
dari 3 (tiga) tahun

Kontrak/Perjanjian sesuai subbidang pekerjaan

Berita Acara Serah Terima

Bila dokumen asli rusak/hilang, dapat diganti dengan menunjukan rekaman yang telah
memperoleh pengesahan/legalisir dari instansi yang berwenang