FORMULIR PENEGAKAN DIAGNOSA

I.IDENTITAS KELUARGA
Nama Ayah
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
RT/RW

:
:
:
:
: Jln

Desa
Kabupaten
Penghasilan Keluarga/bulan
Keterangan

Nama Ibu
:
Umur
:
Pendidikan :
Pekerjaan
:

tahun

Kec
Rp.

Jenis pendidikan : 1.SD/Sederajat. 2.SLTP 3.SLTA

4.Akademi/DIII
5.Perg.Tinggi 6.Tidak sekolah
Jenis Pekerjaan : 1.Pegawai
2.Karyawan Swasta 3.ABRI 4.Nelayan 5.wiraswasta 6.Petani 7.Buruh

8.Tukang Becak

II.IDENTITAS ANAK

Nama
Berat Badan Lahir
:
cm
Tanggal Lahir
:
Penolong Persalinan :
terlatih

tahun

9.Tukan Batu

gram

Panjang Badan
umur :

1.Dokter

2.Bidan

bulan
3.Dukun Terlatih

4.Dukun tidak

5.Lain-lain

Anak Ke
:
Jenis Kelamin
:
Lama diberi ASI
:
Umur diberi MP-ASI :
Umur disapih
:
Diasuh oleh
:

1.Laki-laki

2.Perempuan

bulan
bulan
bulan

III.ANAMNESA KOMSUMSI GIZI ANAK

SEBELUM KONDISI KURANG GIZI
KURANG GIZI(SEKARANG)

SAAT KONDISI
Pola Komsumsi
1.Nasi+lauk+Sayur+Buah
2.Nasi+Lauk+Sayur
3.Nasi+Lauk
4.Nasi+Sayur
5.Nasi
Frekuensi Makanan Sehari (kali )
1.Makanan Pokok
2.Lauk Hewani
3.Lauk Nabati
4.Sayur
5.Buah-buahan
Jenis Makanan Pokok
1.Beras
2.Jagung
3.Sagu
4.Lain-lain