REFERAT

Manajemen Nyeri
Oleh:
dr. Buje Aulio
Dokter Pembimbing :
dr. Maryko Awang Herdian
dr. Titien Fitria Sholihati

MANAJEMEN NYERI

Definisi
Nyeri
Menurut International Association for
Studyof Pain (IASP), nyeri adalah sensori
subyektif dan emotional yang tidak
menyenangkan yang didapat terkait
dengan kerusakan jaringan aktual
maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya
kerusakan.

Klasifikasi Nyeri

Nyeri Akut
Nyeri Somatik
Luar

Nyeri tajam di kulit, subkutis, mukosa berdurasi

pendek, lokalisasi terpusat, tidak menjalar, biasa
disebabkan oleh cedera, laserasi, suhu pana dan
dingin.

Nyeri Somatik
Dalam

Nyeri tumpul di otot rangka, tulang sendi,

jaringan ikat. Lokalisasi menyebar, tidak
menjalar, biasa disebabkan oleh cedera, panas,
iskemia, pergeseran.

Nyeri Visceral

Nyeri karena penyakit atau disfungsi alat dalam.

Lokalisasi menyebar, menjalar, biasa disebabkan
oleh distensi, iskemia, spasme dan iritasi
kimiawi.

Nyeri Phantom

Nyeri khusus yang dirasakan oleh pasien yang

mengalami amputasi. Nyeri dirasakan melalui
persepsi pasien pada organ yang telah
diamputasi seolah-olah ogannya masih ada.

Nyeri Alih

Nyeri yang timbul akibat adanya nyeri viseral

yang menjalar ke organ lain, sehingga dirasakan

Perbedaan Nyeri Akut dan Kronik

Nyeri Akut

Nyeri Kronik

Lamanya dalam hitungan menit

Lamanya sampai hitungan bulan

Sensasi tajam menusuk

Sensasi terbakar, tumpul, pegal

Dibawa oleh serat A

Dibawa oleh serat C

Ditandai dengan peningkatan BP,

Fungsi fisiologi bersifat normal

nadi dan respirasi

Kausanya mungkin jelas mungkin

Kausanya spesific, dapat

diidentifikasi secara biologis

Respon terhadap analgesik

meredakan nyeri secara efektif.

Tidak ada keluhan nyeri, depresi,

kelelahan

Tingkah laku menggosok bagian

yang nyeri

Respon pasien: Fokus pada nyeri,

menangis, mengerang dan cemas

tidak

Tidak ada aktivitas fisik sebagai

respon terhadap nyeri

Respon terhadap analgetik; sering

kurang meredakan nyeri

Patofisiologi Nyeri
Ada empat proses yang jelas terjadi
mengikuti suatu proses elektro-fisiologik
Transduksi
nosisepsi, yaitu

Diagnostik nyeri
Anamnesis
Penilaian nyeri dapat menggunakan metode;
P : Provokatif/Paliatif ( Apa yang menyebabkan
timbulnya nyeri ? )
Q : Qualitas ( Seberapa berat keluhan nyeri?,
bagaimana
rasanya? )
R : Region/Radiasi ( Lokasi dimana nyeri tersebut
dirasakan?, apakah ..menyebar ke daerah lain?)
S : Skala Seviritas ( Dapat dilihat dengan Penilaian
Intesitas nyeri)
T : Timing ( Kapan keluhan tersebut mulai
dirasakan?,
seberapa sering keluhan timbul? )

 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan vital sign sangat penting
dilakukan untuk mendapatkan
hubungannya dengan intensitas nyeri
karena nyeri menyebabkan takikardi,
hiperventilasi dan hipertensi.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan
bertujuan untuk mengetahui penyebab
dari nyeri. Seperti foto radiologi, CTScan, MRI.

Penilaian Intensitas
Nyeri
Visual Analog Score (VAS)

0-4: dianggap sebagai tingakat nyeri yang rendah dan

digunakan sebagai target untuk tatalaksana
analgesia ringan
>4: dianggap nyeri sedang menuju berat sehingga
pasien merasa tidak nyaman sehingga perlu
diberikan obat analgesia dengan tambahan (rescue
analgetic).

 Verbal Rating Scale (VRSs)

Penilaian ini menjadi beberapa kategori nyeri, yaitu;

tidak nyeri (none),
nyeri ringan (mild),
nyeri sedang (moderate),
nyeri berat (severe),
nyeri sangat berat (very severe)

 Numerical Rating Scale (NRS)

0 menggambarkan tidak ada nyeri

5 menggambarkan nyeri sedang
10 menggambarkan nyeri hebat

 McGill Pain Questionnaire (MPQ)

Tidak

Ringan

Sedang

Berat

ada
Cekot-cekot

Menyentak

Menikam

Tajam

Keram

Menggigit

Terbakar

Ngilu

Berat/Pegal

Nyeri

sentuh

Mencabik-

cabik

Melelahkan

Memualkan

3
3
3

3
3
3

 Wong Baker Face Pain Rating Scale

Skala ini berguna pada pasien dengan
gangguan komunikasi, seperti anakanak, orang tua, pasien yang
kebingungan atau pada pasien yang
tidak menegerti bahasa lokal
setempat.

Terapi Farmakologi
mengikuti WHO Three step Ladder yaitu;
Tahap pertama menggunakan analgetik- non narkotik
seperti NSAID atau COX2 specific inhibitors.
Tahap kedua, dilakukan jika pasien masih mengeluh
nyeri. Maka diberikan obat-obat seperti tahap 1
ditambah analgesic narkotik secara intermitten.
Tahap ketiga, dengan memberikan obat pada tahap 2
ditambah analgesic narkotik yang lebih kuat
Disetiap langkah dapat ditambah dengan terapi
Adjuvant

Tiga kelompok obat yang mempunyai efek analgetik

yang dapat digunakan untuk menanggulangi nyeri

1.

Obat analgetik Non- narkotika (Obat anti

inflamasi non steroid /OAINS)

. Mencegah kerja enzim siklooksigenase untuk

mensintesa prostaglandin.
. OAINS efektif untuk mengatasi nyeri dengan
intensitas ringan sampai sedang.
. Penyulit tersering yang berkaitan dengan
pemberian OAINS adalah gangguan saluran
cerna, meningkatnya waktu perdarahan,
berkurangnya fungsi hati dan fungsi ginjal.

AINS selektif

Selekoksib, Rofekoksib

Penghambat COX-2
AINS Non selektif

Derivat salisilat

Aspirin, difunisal, Casalisilat, Mg-salisilat

Derivat asam asetat

Indometasin, diklofenak,
tolmetin, etodolak,

Derivat asam propionat

ketorolak
Ibuprofen, naproksen,
fenoprofen, ketoprofen,
oksaprozin

Derivat asam fenamat

Mefenamat,

Derivat pirazolon

meklofenamat
Fenilbutazone

Asam enolat

Piroksikam, meloksikam

Aminofenol

Asetaminofen

2. Analgesik narkotik (Opioid)

. Opioid saat ini adalah analgesik
paling kuat yang tersedia dan
digunakan dalam pengobatan nyeri
sedang sampai berat.
. Opioid menimbulkan efek dengan
mengikat reseptor opioid di nukleus
modulasi nyeri di batang otak,
menimbulkan efek pada sistem
desenden yang menghambat nyeri.

Morfin,
Nalbufin,
Hidromorfin,
Pentazosin,
Oksimorfin,
Buprenorfin
Metadon, Meperidin,
fentanil, L
Agonis
Kodein,
Penuh
Oksikodon,
(kuat)
hidrokodon,
Propoksifen,
Difenoksilat

 Morfin;
Digunakan sebagai standar analgesik opiat lain.
Umunya diberikan secara sc, im, iv.
Efek samping: depresi respirasi, mual, muntah
Metabolisme di Hepar
Kodein
Waktu paruh 3 jam, efikasi 1/10 morfin,
ketergantungan lebih rendah
Digunakan untuk nyeri ringan dan sedang
Dosis oral 30 mg setara dengan aspirin 325-500 mg
.

 Petidin
Waktu paruh 5 jam, efektivitas > kodein, tapi < dari morfin,
durasi analgesinya 3-5 jam,
Diberikan secara oral atau im
Efek sampingnya setara dengan morfin
Dosis 75-100 mg petidin setara dengan 10 mg morfin
Tramadol
Waktu paruh 6 jam, efikasi 10-20 % morfin, sebanding dengan
petidin
Sifat adiktif minimal, efek samping lebih ringan dari pada morfin
Fentanil
Waktu paruh 3 jam, digunakan pasca operasi, biasanya untuk
anestesi.
Efikasinya 80 x morfin, efeknya berakhir dalam 30-60 menit.

Equinalgesic Dose Chart for Opioid Pain Medication

Dosis Oral (mg)

Dosis Parenteral (mg)

Codein

180

NA

Fentanyl patch

NA

Hydrocodone

30

NA

Hydromorphone

1,5

Methadone

20

10

Oxycodone

30

NA

Propoxyphene

180

NA

3. Golongan Obat Adjuvan

Obat anti depresan
Neuron serotonergik dan noradrenergik
dalam batang otak akan meng-inhibisi
input serabut C ke medulla spinalis.
Obat antikonvulsan
Cara kerja obat memblok Sodium
Channel yang akan menekan fokus
ektopik dalam otak yang diperkirakan
sebagai penyebab dari nyeri
intermitten yang tajam.

Dosis Awal

Dosis
Maximum
1,6 g

Carbamazepine

200 mg twice daily

Clonazepam

0,5 mg three times 20 mg

Divalproex

daily
10 mg per kg per day

Gabapentin

100 mg three times 3,6 g

Lamotrigin

daily
50 mg once only

Phenytoin

100 mg three times 600 mg

Baclofen

daily
5 mg three times daily 80 mg

60 mg per kg

500 mg

Manajemen Farmakologi
Untuk nyeri ringan;
Paracetamol 500 mg - 1 gram empat
kali per hari, dosis maximal 4 gram
per hari.
Naprosyn 500 mg dua kali per hari
atau 1 gram 1 kali dalam sehari di
pagi hari
Celecoxib 100-200 mg dua kali sehari

 Untuk nyeri sedang sampai berat, ditambah dengan

opioid;
Mulai dengan dosis kecil; morphine 2,5-5 mg, 1,25-2,5
mg Oxycodone, 0,5-1 mg Hidromorphine. Pemberian
per 4 jam.
Jika pasien dalam keadaan lemah, usia tua,
mempunyai gangguan fungsi ginjal dan hati, mulai
dengan dosis yang lebih rendah, yaitu dengan titrasi
opioid setengah dari dosis rekomendasi.
Penentuan untuk meningktakan dosis untuk
menaggulangi nyeri yaitu dengan meresepkan dosis
yang sama seperti awal pemberian dengan jarak
interval pemberian interval berikutnya 30 menit.

Perhatian efek samping penggunaan

opioid pada pasien; nausea,
drowsiness, bingung dan konstipasi
Menyediakan obat untuk
menanggulangi efek samping pada
opioid; metoclopramid 10 mg/ 6 jam
p.o, dan regimen laxative.

 Parenteral Opioid
Opioid dapat diberi secara subcutan
atau secara CSSI ( Continious Subcutan
Intravena ) via syrings driver.

Indikasi, jika pasien; sulit menelan,

nausea, vomiting, pemberian obat
hanya bisa diarbsorbsi secara parenteral
Dosis opioid subcutan adalah sampai
dengan dari dosis oral.

Terapi Adjuvant
Neuropatic pain

Amitriptilin 10-50 mg 1satu kali sehari

pada malam hari
Notriptiline 25-50 mg satu kali sehari

Anticonvulsant

Sodium valproat 200-500 mg satu kali sehari

pada malam hari
GABA Analoque;
Gabapentin 300-600 mg tiga kali sehari
dosis maximal
3,6 gram perhari
Pregabalin 75-150 mg dua kali sehari dosis
maximal 2-3 gram perhari
Carbamazepine 100-200 mg dua kali sehari,
dosis maximal 1200 mg per 24 jam.

Anti aritmics

Mexiltine 150-600 mg dinagi dalam tiga dosis

per hari.

Konsep Penanggulangan nyeri

Analgesi multimodal
Analgesia Preemtif
PCA ( Patient Control Analgesia)

DAFTAR PUSTAKA
Department of Health and Human Dervice.
Guideline Pain Management. 2009.
Availablefrom:http://www.dhhs.tas.gov.au/_
data/assets/pdf_file/Pain_Management.
( Diakses 27 Februari 2016)
Robin, dkk. Pain Management. Anesthesia
secret. Electronic book