Portofolio 2 DM Tipe II + Ulkus DM

Nama Peserta :dr. Marchelly Sharlyn Lewu

Nama Wahana : RSUD KOLONODALE
Topik : DM Tipe II + Ulkus DM
Tanggal (kasus) : 24 07 2015

No. RM :

Tanggal presentasi :

Nama Pendamping : dr. Adriyanto

Tempat Presentasi :
Obyektif presentasi :
KKeilmua

KKeterampila

PPenyegaran
TTinjauan pustaka
n
n
DDiagnost
MManajemen MMasalah
IIstimewa
ik
NNeonat BBay AAn RRemaj DDewas LLansi BBumi
us
i
ak
a
a
a
l
Deskripsi : Laki Laki, 48 tahun, DM Tipe II + Ulkus DM dorsum pedis, kontrol glikemik
buruk
Tujuan : Tatalaksana DM beserta komplikasinya dan kontrol gula darah yang baik.

Bahan bahasan :
Cara membahas
Data pasien

TTinjauan pustaka
DDisku

si

RRise

t
PPresentasi dan
diskusi

Nama : Tn. A. M

Nama klinik : RSUD Kolonodale

Pekerjaan : PNS

KKas

us
EEma
il

AAudit
PPos

No. Registrasi :
Terdaftar sejak :
24-07-2015

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis : Pasien datang ke RSUD Kolonodale dengan keluhan utama
luka pada kaki kanan. Luka makin hari makin membesar sulit sembuh dan berdarah
sehingga pasien merasa tidak nyaman, nyeri pada luka minimal, penurunan sensoris
extremitas bawah (+), pasien juga mengeluh sering lapar, haus, dan kencing.
2. Riwayat penyakit dahulu : Pasien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yll
3. Riwayat pengobatan : Pasien minum metformin 3x500mg tablet tapi tidak teratur
4. Riwayat kesehatan / penyakit : Penyakit jantung, paru, ginjal, hati, disangkal

5. Riwayat keluarga : Ayah pasien juga menderita kencing manis.

6. Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai PNS
7. Kondisi kebiasaan : Merokok (-) Alkohol (-)
8. Lain-lain : (PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM, dan
TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)
a. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit
Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 x/m

Respirasi

: 22 x/m

Suhu badan

: 36,80 C

Kepala

: Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-)

Thoraks

: cor : Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan : ICS III-IV Linea parasternalis dekstra
Auskultasi : S I-II normal, bising (-)
Pulmo : Inspeksi

: Retraksi (-)

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor kanan = kiri

Auskultasi : Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : Datar. Lemas, BU (+) Normal, NTE (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
St. Lokalis: tampak ulkus pada regio dorsum pedis dextra uk 6x4 cm, dasar jaringan
parut, pus +, darah (+) minimal
b. Laboratorium
Nama Pemeriksaan
LED
Leukosit
Lymphosit
Monosit

Hasil
18
17500
9,9
6,0

Nilai Rujukan
0 20 mm/jam
5000 10.000 mm3/uL
20 40 %
3,0 9,0 %

Granulosit
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Asam urat
GDS
Kolestrol

84,1
15,5
3,79
48,3%
332.000
6,7
393
149

50 70 %
13 - 16 g/dL
4,50 5,50 mm6/uL
45 55 %
100 300 mm3/uL
2,5 7,0 mg/dL
74 110 mg/dL
<200

Daftar pustaka :
Longo, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 18thEd. 2012. USA: McGraw Hills.
Sarwono, et al. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahahn Diabetes Melitus Tipe 2 di
Indonesia. 2006. Jakarta.
Ketut, et al. Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus. 2006. Jakarta.
Hasil pembelajaran :
Diagnosis DM dan komplikasinya
Tanda tanda bahaya klinis pada pasien DM
Penanganan komplikasi DM
Tatalaksana medikamentosa dan edukasi pada pasien DM

1. Subjektif
Pasien mengeluhkan luka pada punggung kaki kanan yang sulit sembuh. Gejala
klasik DM (+) Mudah lapar, mudah haus, sering buang air kecil. Riwayat DM
sejak 5 tahun yll.
Objektif
Keadaan umum

: Tampak sakit

Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 x/m

Respirasi

: 22 x/m

Suhu badan

: 36,80 C

Pemeriksaan fisik umum dalam batas normal

Pemeriksaan neurologis ditemukan penurunan sensorik pada extremitas bawah +/+
Status lokalis pada region dorsum pedis dextra tampak ulkus uk 6x4 cm, dasar
jaringan parut, pus +, darah (+) minimal
Laboratorium : 24 Juli 2015
LED

: 18 mm/jam

Leukosit

: 17500 mm3/L

Granulosit

: 84,1 %

Hemoglobin

: 15,5 mg/dL

Eritrosit

: 3,79 mm6/ L

Hematokrit

: 48,3%

Trombosit

: 332.000 mm3/L

Asam urat

: 6,7 mg/dL

GDS

: 393 mg/dL

Cholestrol

: 149

Diagnosis DM ditegakkan dari adanya gejala klasik DM dan hasil pemeriksaan gula
darah sewaktu. Pada pasien ini terdapat komplikasi dari DM berupa neuropati.
2. Assesment
Ulkus dorsum pedis dextra pada pasien ini berawal dari proses infeksi yang
diperparah dengan adanya kondisi DM pada pasien. DM pada pasien ini tidak terkontrol
dengan baik dikarenakan pasien kurang taat dalam mengkomsumsi obat hipoglikemik
oral. DM sendiri mengakibatkan proses infeksi lebih mudah terjadi dan perawatan luka
lebih sulit oleh karena terjadinya neuropati sehingga rangsang nyeri yang menjadi
system pertahanan tubuh atau respon menghindar tidak berfungsi dengan baik.
Assesment pada pasien ini selain dari sisi farmakoterapi, harus diperhatikan dari sisi
edukasi, ketaatan minum obat, serta pola hidup dari pasien sendiri. Edukasi mengenai
penyakit DM, komplikasi yang dapat terjadi, serta strategi/rencana pengobatan sangat
penting untuk dimengerti oleh pasien untuk tercapainya keberhasilan pengobatan.

Ketaatan pasien dalam meminum obat agar tidak putus ketika obat sudah habis juga
memegang peranan yang penting. Pola hidup sangat berpengaruh untuk pengendalian
DM pada pasien ini dimana motivasi yang kuat dari pasien untuk memperhatikan
kebiasaan makan minum, olahraga, dan kebiasaan lainnya harus diperhatikan dengan
baik, alas kaki diabetik juga dapat membantu untuk mencegah komplikasi berupa kaki
diabetes yang serius pada pasien ini, pada akhirnya pasien yang sudah terdiagnosis DM
disarankan agar dapat rutin memeriksakan kadar gula darahnya.
3. Plan
Diagnosis : DM tipe II + Ulkus DM
Pengobatan :
o IVFD Futrolit 20gtt/m
o Inj Ceftriaxone 2x1gr iv
o Inj As Tranexamat 3x1 iv
o Novomix 23 0 26 IU
o Bioneuron 1 x 1 tab
o Rawat Luka
Pendidikan :
o

Edukasi komplikasi dari penyakit diabetes melitus

o Minum obat secara teratur

o Olahraga dan diet rendah kalori
o Rajin merawat luka serta memakai alas kaki
o Kontrol gula darah teratur
Konsultasi : Konsul dokter spesialis penyakit dalam dan bedah apabila keadaan
penderita tidak membaik ataupun bertambah berat.

HALAMAN PENGESAHAN

Diajukan Oleh:
dr. Glad I. C. Tampongangoy
Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi portofolio:

DM Tipe II + Ulkus DM

Hari/Tanggal :
Tempat:

Disahkan Oleh:
Pembimbing,

dr. Lucky H. Dalos, M.MKes

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal ______________________ telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta

: dr. Glad I. C. Tampongangoy

Dengan Judul/Topik

: DM Tipe II + Ulkus DM

Nama Pendamping

: dr. Lucky H. Dalos, M.Mkes

Nama Wahana

: RSUD Noongan

No
Nama Peserta Presentasi
No
Nama Peserta Presentasi
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
Berita acara ini ditulis sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

(dr. Lucky H. Dalos, M.Mkes)