Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN


KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
PERMENDIKBUD
NOMOR : 21 TAHUN 2010
NOMOR : 143 TAHUN 2014
TANGGAL : 14 OKTOBER 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

: Drs. H. DJAHIDUL WADI, M. Ag.


: 19560615 198003 1 007
: Ketua Pokjawas
: Kantor Kemenag Kab. Karanganyar

menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

: MULYONO, S. Pd.
: 19620612 199303 1 002
: Pembina - IV/a / 1 April 2010
: Pengawas Sekolah Madya / 01 September 2015
: Kantor Kemenag Kab. Karanganyar

Telah melakukan kegiatan pengawasan akademik dan manajerial, sebagai berikut :


Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan Hasil

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

1.

Menyusun
program
kepengawasan selama 1
tahun (2 semester)
Melaksanakan pembinaan
guru dan / atau kepala
sekolah selama 1 tahun (2
semester)
Memantau
pelaksanaan
Delapan Standar Nasional
Pendidikan selama 1 tahun
(2 semester)
Melaksanakan penilaian
kinerja guru dan/atau
kepala sekolah selama 1
tahun (2 semester)
Melaksanakan
evaluasi
hasil pelaksanaan program
pengawasan pada sekolah
binaan selama 1 tahun (2
semester)
Menyusun
program
pembimbingan
dan
pelatihan professional guru
dan/atau kepala sekolah di
KKG dan KKKS selama 1
tahun (2 semester)
Melaksanakan
pembimbingan
dan
pelatihan professional guru
dan/
kepala
sekolah
selama
1
tahun
(2
semester)
Melaksanakan
pembimbingan
dan

20 Oktober
2015

Program
pengawasan

20 Oktober
2015

Laporan
pembinaan

No

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

20 Oktober
2015

Laporan
pemantauan

Jumlah
Angka
Kredit
7

2
semester

0,90

1,800

Terlampir

2
semester

6,00

12,000

Terlampir

2
semester

9,00

18,000

Terlampir

Angka
Kredit

Keterangan/
bukti fisik
8

20 Oktober
2015

Laporan PKGuru dan


PKKS

2
semester

6,00

12,000

Terlampir

14 Oktober
2015

Laporan hasil
evaluasi

2
semester

4,50

9,000

Terlampir

25 Oktober
2015

Program
bimbingan

2
semester

0,45

0,900

Terlampir

30 Oktober
2015

Laporan
pelaksanaan
bimbingan

2
semester

9,00

18,000

Terlampir

30 Oktober
2015

Laporan
pembimbingan

2
semester

0,75

1,500

Terlampir

pelatihan kepala sekolah


dalam menyusun program
sekolah, rencana kerja,
pengawasan dan evaluasi,
kepemimpinan
sekolah,
dan sistem informasi dan
manajemen selama 1 tahun
(2 semester)
Mengevaluasi
hasil
pembimbingan
dan
pelatihan professional guru
dan/kepala sekolah selama
1 tahun (2 semester)

30 Oktober
2015

Laporan hasil
evaluasi

2
semester

0,90

Jumlah

1,800

Terlampir

75,000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 25 April 2016


Ketua Pokjawas
Kantor Kementerian Agama
Kab. Karanganyar

Drs. H. DJAHIDUL WADI, M. Ag.


NIP. 19560615 198003 1 007