Anda di halaman 1dari 4

INSTRUMEN EVALUASI

PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)/


INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS(IPSG)
DI RUANG RS
TANGGAL ..........s.d...................th 2014
Petunjuk: Beri tanda V jika dilakukan dan 0 jika tidak dilakukan
dan TD jika tidak ditemukan
jawaban
Jum Hasil Keterangan
No.
Komponen yang dinilai
1 2
3
4
5 lah (%)
1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
a Pasien
diidentifikasi
dengan v
v
0
0
0
2
40 60% Pasien
menggunakan dua pengidentifikasi
tidak
pasien, tidak termasuk penggunaan
diidentifika
nomor kamar pasien atau lokasi.
si dengan
benar
b Pasien
diidentifikasi
sebelum
pemberian obat, darah, atau produk
darah
c Pasien
diidentifikasi
sebelum
mengambil darah dan spesimen
lainnya untuk uji klinis
d Pasien diidentifikasi sebelum diberikan
perawatan dan prosedur
e Kebijakan
dan
prosedur
mengupayakan
tercapainya
konsistensi dalam segala situasi dan
lokasi
Nilai rata-rata
2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
a Perintah
lengkap,lisan
dan
via
telepon,atau hasil tes dicatat si
penerima
b Perintah lengkap, lisan dan via
telepon, atau hasil tes dibaca-ulang si
penerima.
c Perintah dan hasil tes dikonfirmasikan
oleh individu si pemberi perintah atau
hasil tes
d Kebijakan dan prosedur disusun agar
verifikasi tepat-tidaknya komunikasi
lisan dan via telepon dijalankan secara
konsisten
Nilai rata-rata
3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
a
Kebijakan dan/atau prosedur disusun
untuk mengatasi masalah identifikasi,
lokasi,
pemberian
label,
dan
penyimpanan
obat
yang
patut
diwaspadai.

b
Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di
unit perawatan pasien kecuali jika
secara klinis diperlukan dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian
tidak sengaja di wilayah yang diizinkan
oleh aturan kebijakannya.
c
Elektrolit konsentrat yang disimpan di
unit perawatan pasien diberi label
jelas dan disimpan sedemikian rupa
hingga tidak mudah diakses.
Nilai rata-rata
4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien yang Benar
a Rumah sakit menggunakan tanda
yang
langsung
dikenali
untuk
mengidentifikasi lokasi pembedahan
dan melibatkan pasien dalam proses
pemberian tanda
b
Rumah sakit menggunakan daftar atau
proses lain untuk sebelum operasi
untuk memverifikasi apakah lokasinya,
prosedur, dan pasien sudah benar dan
bahwa seluruh dokumen dan peralatan
yang dibutuhkan sudah ada, tepat,
dan fungsional.
c
Tim bedah lengkap melakukan dan
mendokumentasi prosedur jeda sesaat
sebelum
memulai
prosedur
pembedahan
d
Kebijakan
dan
prosedur
disusun
sedemikian sehingga semua proses
seragam dan dapat dipastikan lokasi
benar, prosedur benar, dan pasien
juga benar; termasuk prosedur medis
dan gigi yang dilakukan tidak di ruang
operasi
Nilai rata-rata
5 Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan
Kesehatan
a
Adanya pedoman kebersihan tangan
b
Kegiatan
Pebersihan
tangan
diterapkan secara efektif
c
Kebijakan dan atau prosedur yang
dikembangkan
mendukung

pengurangan infeksi terkait perawatan


kesehatan
Nilai rata-rata
6 Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat
Terjatuh
a
Adanya proses penilaian awal pasien
untuk resiko jatuh
b
Adanya ukuran atau ketetapan yang
diterapkan untuk mengurangi resiko
jatuh
c Kebijakan/prosedur
mendukung
pengurangan resiko cedera pasien
akibat terjatuh
Nilai rata-rata

HASIL EVALUASI
PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)/
INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS(IPSG)
DI RUANG RS .............
TANGGAL ..........s.d...................th 2014
N
O

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN

Mengidentifikasi Pasien
Dengan Benar

Meningkatkan Komunikasi
Yang Efektif

Meningkatkan Keamanan
Obat-obatan Yang Harus
Diwaspadai

Memastikan Lokasi

HASI
L
(%)

KETERANGAN

Pembedahan Yang Benar,


Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien
yang Benar
Mengurangi Resiko Infeksi
Akibat Perawatan
Kesehatan
Mengurangi Resiko
Cedera Pasien Akibat
Terjatuh

Nilai Rata-rata

Yogyakarta, .......................2014
Mengetahui
Ruang........................
Kepala Bidang Keperawatan

Kepala

(...................................................)
(..............................................)