DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

Pas Photo
Berwarna

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

KETERANGAN PERORANGAN

Nama lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat Lahir / Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status perkawinan

Alamat
rumah

Pria / Wanita *)

a.

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

Jalan

b. Kelurahan / Desa

10

c.

11

d. Kabupaten / Kota

12

e.

Propinsi

a.

Tinggi ( cm )

13

Keterangan
badan

Kecamatan

14

b. Berat badan (kg )

15

c.

16

d. Bentuk muka

17

e.

Warna kulit

18

f.

Ciri-ciri khas

19

g. Cacat tubuh

20

Rambut

Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

(3 x 4)

3
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No.

Tingkat

Nama Pendidikan

Jurusan

SD

SLTP

SLTA

DI

D II

D III/
AKADEMI

D IV

S1

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi
...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
Tgl/Bln/Thn
No.
Nama/Kursus/Latihan
s/d
Tgl/Bln/Thn
1
2
3

STTB/Tanda
Lulus/Ijasah
Tahun
5

Ijasah/Tanda
Lulus/Surat
Keterangan
Tahun
4

Tempat
6

Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor
7

Tempat

Keterangan

4
III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1.

Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

No.

Pangkat

2.

Gol.
ruang
Penggajian
3

Surat Keputusan

Berlaku
terhitung
mulai tgl.

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

Peraturan
yang
dijadikan
dasar
9

Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No.

Jabatan / Pekerjaan

Mulai
dan
Sampai
3

Golongan
Ruang
Penggajian
4

Surat Keputusan

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

5
IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana /
Penghargaan
2

No.
1

V.

Tahun Perolehan
3

Nama Negara / Instansi yang

memberi
4

PENGALAMAN
1.

Kunjungan ke Luar Negeri

No.

Negara

Tujuan Kunjungan

Lamanya

Yang membiayai

VI.

KETERANGAN KELUARGA
1.

Isteri / Suami

No.

Nama

Tempat Lahir

Tanggal
Lahir
4

Tanggal
Nikah
5

Pekerjaan

Keterangan

6
2.

Anak

No.

Nama

3.

Jenis
kelamin
3

Tempat
lahir
4

Tanggal
lahir
5

Pekerjaan/Sekolah

Keterangan

Bapak Dan Ibu Kandung

No.

Nama

Tgl. lahir / umur

Pekerjaan

Keterangan

4.

Bapak Dan Ibu Mertua

No.

Nama

Tgl. lahir / umur

Pekerjaan

Keterangan

5.

Saudara Kandung

No.

Nama

Jenis
Kelamin
3

Tanggal lahir
/ umur
4

Pekerjaan

Keterangan

7
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1.
No.
1

2.
No.
1

3.
No.
1

Semasa Mengikuti Pendidikan Pada SLTA Ke Bawah

Kedudukan
Dalam Th.
Nama Organisasi
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4

Tempat

Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

Kedudukan
Dalam Th.
Nama Organisasi
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4

Tempat

Sesudah Selesai Pendidikan Dan Atau Selama Menjadi Pegawai

Nama Organisasi
Kedudukan
Dalam Th.
Tempat
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Nama Pimpinan
Organisasi
6

VIII.

KETERANGAN LAIN-LAIN

No.

Nama Keterangan

Keterangan Berkelakuan Baik

Keterangan Berbadan Sehat

Surat Keterangan
Pejabat
3

Nomor
4

Tanggal
5

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
..........................., ......................
Yang membuat,

...................................................................

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca,
kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).