Anda di halaman 1dari 6

SPO PENGENDALIAN DOKUMEN MUTU

RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT
KHUSUS DAERAH
DUREN SAWIT

No. Dokumen :
SPO -RSKDDS

No. Revisi :
00

Tanggal Terbit :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN

Halaman :
2 Lembar

Ditetapkan oleh Direktur,

dr T. Caroline Kawinda,
MARS
NIP. 195811271987032003
Dokumen adalah uraian tertulis terkait dengan
seluruh proses yang merupakan bagian penerapan

Sistem Akreditasi Rumah Sakit.


Pengendalian
Dokumen
adalah

pemantauan

terhadap identifikasi, validasi dan inventarisasi


seluruh

uraian

tertulis

terkait

dengan

proses

penerapan sistem Akreditasi Rumah Sakit.


Dokumen terkendali adalah dokumen master yang
tercatat pada daftar Induk Dokumen di bagian
Document

Control

dan

salinannya

yang

disampaikan pada unit kerja Internal Rumah Sakit


Khusus Daerah Duren Sawit sesuai dengan

yang

tercantum pada Daftar Distribusi Dokumen Internal


Dokumen Tidak Terkendali adalah salinan dokumen
yang disampaikan kepada pihak eksternal Rumah
Sakit Khusus Daerah Duren Sawit sesuai dengan
yang tercantum pada Daftar Distribusi Dokumen

Eksternal.
Dokumen Internal adalah dokumen terkait yang
merupakan acuan dan atau terkait dengan kegiatan
operasional Rumah Sakit Khusus Daerah Duren

Sawit.
Penempatan masterokumen pada ruang Komite
Mutu dan copy dokumen pada setiap unit kerja

terkait
Pemantauan Dokumen dilakukan melalui stempel
dokumen terkendali dan stempel copy dokumen
untuk

distribusi

internal

rumah

Sakit

stempel

dokumen tidak terkendali untuk dokumen yang


didistribusikan ke pihak eksternal Rumah Sakit

Revisi Dokumen adalah perubahan uraian dokumen


yang dilakukan berdasarkan identifikasi ketidak
sesuaian dari monitoring proses maupun proses
audit / survey akreditasi rumah sakit, diajukan oleh

penanggung jawab proses terkait


Validasi dokumen adalah pengesahan dokumen

yang digunakan dan beredar di seluruh unit kerja


Penarikan dan pemusnahan dokumen adalah
penghapusan dokumen yang sudah kadaluarsa dan

TUJUAN

atau dokumen yang sudah di terbitkan revisi


Pedoman untuk memantau pembuatan, persetujuan,
pengesahan, penertiban, pendistribusian, penggunaan
dan

KEBIJAKAN

perubahan

seluruh

dokumen

terkait

dengan

penerapan sistem Akreditasi Rumah Sakit


1. Peraturan Gubernur Nomor 215 Tahun

2014

tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit


Khusus Daerah Duren Sawit
2. Dokumen
tidak
dapat
PROSEDUR

digandakan

tanpa

persetujuan Direktur
1. Identifikasi Dokumen
- Komite Mutu mengidentifikasi dokumen yang
dibutuhkan untuk penerapan Sistem Akreditasi
-

Rumah Sakit
Penanggung

jawab

unit

mengidentifikasi

dokumen yang dibutuhkan untuk penerapan


Sistem Akreditasi Rumah Sakit
2. Membuat Draft Dokumen
- Unit membuat draft dokumen yang dibutuhkan
sesuai

dengan sistematika persyaratan Sistem

Akreditasi Rumah Sakit


Penanggung jawab unit mengidentifikasikan dan
membuat draft dokumen yang dibutuhkan unit
masing-masing

sesuai

standar

yang

berlaku

dengan persyaratan Sistem Akreditasi Rumah


-

Sakit
Buku,

pedoman,

panduan,

surat

keputusan/

kebijakan, program, SPO format yang dipakai


untuk menyusun dokumen didaftarkan kepada
Komite mutu untuk dicatatkan judul, sumber,
user, dan tempat penyimpanan dalam daftar
dokumen eksternal dan diberi nomor.
3. Verifikasi Dokumen
- Penanggung jawab unit menyerahkan

draft

dokumen yang telah disusun kepada Komite


Mutu untuk diverifikasi kecukupannya
4. Disetujui / Revisi
Disetujui :
Komite mutu memeriksa draft dokumen untuk
memberikan keputusan disetujui / tidak dokumen
yang bersangkutan
Dokumen yang telah disetujui diproses lebih lanjut
berupa proses verbal dokumen oleh Wakil Direktur
Pelayanan

dan

Wakil

Direktur

Keuangan

dan

Umum.
5. Mekanisme Perubahan atau revisi dokumen
melalui :
- Pengusulan

perubahan

dokumen

oleh

unit

masing-masing kepada Komite Mutu berupa


-

hard copy dan soft copy


Setelah diverifikasi di

cek

kesesuaiannya

sehingga Dokumen hasil revisi diajukan kembali


kepada

Direktur

Komite

Mutu

untuk

diputuskan disetujui atau tidak dan dilakukan


proses verbal kembali oleh Wakil Direktur

Hasil verbal dirapihkan kembali di Komite Mutu

dicetak hingga diterbitkan.


Komite Mutu menginventarisir seluruh dokumen
yang telah disetujui oleh Direktur Rumah Sakit

dan mencatatnya pada daftar Induk Dokumen


6. Penomoran
- Komite mutu mencantumkan penomoran SPO,
-

tanggal terbit nomor revisi dan halaman


Di paraf oleh wakil direktur untuk pengesahan

tanda tangan Direktur


Kemudian mencatatnya

pada

Daftar

Induk

Dokumen di komite mutu


7. Penggandaan
- Komite mutu melakukan penggandaan / copy
dokumen untuk
-

didistribusikan

kepada

unit

terkait
Penanggung jawab unit yang terkait menerima
copy

dokumen

dari

Komite

Mutu

serta

menandatangani daftar penerimaan distribusi


dokumen sesuai kebutuhan unit masing-masing,
selanjutnya penanggung jawab unit menyimpan
dan

mensosilaisasikan

kembali

isi dokumen

secara sistematis pada unit masing-masing.


8. Penarikan dan Pemusnahan
- Komite
Mutu
menarik
&
memusnahkan
dokumen yang telah direvisi atau dokumen yang
sudah
UNIT TERKAIT

tidak

dibutuhkan

sesuai

persyaratan Akreditasi Rumah Sakit


Komite
Mutu
mencatat
dalam

Pemusnahan Dokumen.
1. Seluruh unit kerja RSKD Duren Sawit

dengan
daftar

ALUR PROSES

ALUR PROSES
1. Pasien datang

2 Verifikasi berkas oleh Petugas


BPJS
Tidak

Kelainan

3. Loket pendaftaran Spesialis


Ya

4.Poliklinik spesialis

Dikonsulkan

Penunjang (Lab, Radiologi,


Farmasi)

Diagnosa Tulis Resume Medis

Tebus Resep
Di IFRS

Pulang

Perawat Serahkan
Berkas Ke Penata
Rekening Rawat Jalan

Lapor Petugas BPJS

Tim Coding
Input

Rawat Inap

Tim
Grouper

Verifikator BPJS

Dokumen Lengkap / Siap


Ditagihkan

9.Tim coding