ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

T DENGAN DIAGNOSA
MEDIS DIABETES MELLITUS TIPE II + ULKUS DIABETIK DI
BANGSAL NILAM RSUD MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN
2015

A. Riwayat Keperawatan
Unit/ Instansi Rumah Sakit
Ruang/ Kamar
Tanggal Masuk Rumah Sakit
Tanggal Pengkajian

: IRNA II
: Nilam/ 3 A-5
: 26 Oktober 2015
: 11 november 2015

1. Identitas
a. Klien Nama
Nama ( Inisial)

: Tn. T

Umur

: 45 Tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Status

: Sudah Menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Jl. Jinten RT.XX No.XX

Tanggal Masuk

: 26 Oktober 2015

No. Register

: 27.9X.XX

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe II + Ulkus Pedis

b. Penanggung Jawab

II.

Nama

: Ny.

Umur

: 40 Tahun

Hub. Dengan Px

: Istri

Alamat

: Jl. Jinten RT.XX No.XX

Keluhan Utama
Klien mengatakan luka pada kaki kanan terasa nyeri seperti panas terbakar
1

III.

Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien Tn.T mengatakan 2 bulan yang lalu kaki kanan

melepuh

dengan ukuran kecil, karena tidak ada keluhan dan dianggap biasa maka
dibiarkan begitu saja oleh klien, tanpa disadari lama kelamaan lepuhan
kaki semakin membesar dan klien merasa semakin lemah kemudian
klien kontrol kepuskesmas dan dirujuk ke RS Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin pada tanggal 26 oktober 2015 dan dirwat diruang Nilam
3A5.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Klien mengatakan kx mengetahui menderita diabetes mellitus sejak
tahun 2007 dan rutin cek gula di klinik xx, pasien tidak pernah masuk
RS dan dirawat inap sebelumnya
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga baik
jantung, hipertensi, atau diabetes turunan sebelumnya,
IV. Keadaan Umum
a. Kesadaran
1. Kulitatif : Komposmentis
2. Kuantitatif : E4 M5 V6
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80mmHg,
MAP : 100
MAP = Sistol + (2 x Diastol)
3
= 140 + (2 x 80)
3
= 100 mmHg
Kesimpulan : Normal
c. Nadi : 82x/menit, irama reguler, volume kuat
d. Suhu : 38C/ axilla
e. Pernafasan : 21x/menit, irama normal, jenis pernapasan dada
f. Pengukuran : TB : 167 cm, BB : 53 kg, BBI : 19 kg

IV.

Pengkajian Pola Kesehatan

1. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Kajian sebelum sakit
Klien mengatakan kalau sakit biasanya berobat ke puskesmas, namun
tidak rutin memeriksakan gula darah. Kx juga jarang berolahraga ,tidak
punya pantangan makan serta perokok berat. Kx dapat menghabiskan
rokok 2 bungkus/hari

b. Keadaan saat ini :

Klien mengatakan mengerti tentang penyakitnya dan mau kooperatif
dalam perngobatan dan perawatan yang diberikan serta mngikuti diet
yang sudah diterapkan
Masalah : tidak ada
2. Kajian Pola Nutrisi Metabolik
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan klien mengkonsumsi gula biasa, setiap pagi
maupun malam sering minum teh manis, makan 3x sehari dan habis 1
porsi dengan menu lauk dan sayur yang sedikit namun dengan porsi
nasi

yang

banyak.

Setelah

mengetahui

penyakitnya

klien

mengkonsumsi gula rendah kalori, namun masih tidak mematuhi diet

makanan yang dianjurkan.
b. Keadaan saat ini :
Klien mengatakan Setelah di rawat di Rumah sakit, kx mengikuti diet
yang diberikan, nafsu makan kx baik, bisa menghabiskan 1 porsi
makanan yang disediakan RS. Kx minum air putih hanya 1000cc/hari,
infus RL 20 tpm
Masalah : Tidak ada masalah

3. Pola Eliminasi
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1x/hari tidak ada nyeri saat
BAB, tidak pernah BAB warna hitam maupun bercampur darah dan
BAK + 7-8x sehari
b. Keadaan saat ini
Klien mengatakan BAB 2 hari sekali, BAK 3x/hari.
Masalah : Masalah tidak ada
4. Keadaan Pola Aktivitas dan Latihan
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit klien bekerja sebagai petani, klien tidak pernah merasa
nyeri dada atau sesak saat beraktivitas ringan ataupun berat. Klien juga
mengatakan tidak pernah olahraga. Bagi klien pekerjaan sehari-harinya
sudah seperti olahraga.
b. Keadaan saat ini :
Klien mengatakan sekarang selama sakit aktivitas sehari-hari hanya
ditempat tidur dan aktivitas semua dibantu
Kemampuan Perawatan Diri

Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total.
4

Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi

Masalah : Hambatan Mobilitas Fisik
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit, klien tidur + 8 jam/hari, dengan
kualitas tidur yang baik dan tidak pernah mengalami gangguan tidur.
b. Keadaan saat ini :
Pasien mengatakan tidur malam 5 jam namun sering terbangun karena
terganggu dengan lingkungan dan nyeri pada kaki, tidur siang 3 jam
Masalah : Gangguan Pola Tidur
6. Kajian Kosep Diri
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakanmensyukuri atas kehidupan yang dia miliki
b. Keadaan saat ini :
Klien mengatakanklien menyadari bahwa penyakit yang diderita saat
ini merupakan hasil dari pola hidup yang kurang sehat sebelumnya.
Sehingga klien bertekat untuk mengubah pola hidup
Masalah : tidak ada

7. Kajian Pola dan hubungan

Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan klien dan keluarga merupakan keluarga yang rukun.
Begitupun dengan saudara yang lain. Klien juga rutin kepengkajian dan
berkumpul dengan tetangga-tetangganya
Keadaan saat ini
Klien mengatakan klien tidak menutup

diri.

Klien

senang

berkomunikasi dan bercanda dengann perawat dan pasien lain

8. Kajian Pola Seksual : tidak terkaji
9. Kajian mekanisme koping dan toleransi
Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan setiap klien ada masalah klien selalu mendiskusikan
dan mencari jalan keluar bersama suami danibunya
Keadaan sesudah sakit

Klien mengatakan klien selalumengkomunikasikan apa yang dia

inginkan maupun yang dia rasakan pada ibu/suaminya. Klien meerasa
sangat bersukur di temani istrinya di rumah sakit
Masalah : tidak ada
10. Kajian pola nilai dan kepercayaan
Keadaan sebelum sakit
Klien beragama islam dan rutin beribadahsesuai kepercayaannya seperti
sholat 5 waktumaupun ibadah lainya
Keadaan sesudah sakit
Klien beribadah ditempat tidur
Masalah : tidak ada masalah

IV. Pemeriksaan Fisik

Kepala
Kulit kepala bersih, warna rambut hitam keubanan,rambut distribusi merata
dan tipis, tidak ada lesi, tidak ada massa dikepala, tidak ada nyeri tekan.
Mata
mata simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, konjungtiva anemis,
kelopak mata tidak ada edema, pupil isokor, reaksi pupil (+ +)
Hidung
simetris kiri kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak
ada sekret, tidak ada lesi.
Bibir dan Mulut
mulut simetris kiri kanan, bibir kering, gusi merah muda, tidak ada gusi
berdarah.
Telinga
simetris kiri kanan, tidak ada tanda-tanda infeksi

Leher
Inspeksi : simetris kiri kanan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
Dada
1.

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada membesaran jantung
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 tunggal, tidak ada bunyi tambahan

2.

Pemeriksaan Paru
Inspeksi

: simetris kiri-kanan, pengembangan dada normal

Palpasi

: vokal fremitus kiri kanan sama

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler kiri-kanan, tidak ada suara tambahan seperti

wheezing dan ronchi

Abdomen
Inspeksi

: simetris,ada lesi, warna kulit sawo matang

Auskultasi : bising usus 18x/menit

Palpasi

: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: tympani, tidak ada pembesaran hepar

Ekstremitas
Skala kekuatan otot
5

5
7

5
2

5
3

Skala
Normal

Nilai
5/5

Baik

4/5

Sedang
Buruk

3/5
2/5

Sedikit

1/5

Tidak ada

0/5

Ket.
Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup
gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan penuh
Mampu menggerakkan persendian dengan gaya
gravitasi, mampu melawan dengan tahan sedang
Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Tidak mampu melawan gaya gravitas {gerakkan
pasif}i
Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan
persendian
Tidak ada kontraksi otot

Ekstremitas atas
Tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal, tidak terdapat lesi pada ekstremitas atas, tidak ada edema,
terpasang infus NaCl 30 tpm di tangan bagian dextra.

Ekstremitas bawah
Kanan
-

Terdapat ulkus diabetik di kaki kanan bagian distal dengan

Grade IV (Gangren pada kaki bagian distal) (klasifikasi menurut Wedger)

Klasifikasi PEDIS menurut International Consensus On The Diabetic Foot

(2003)
Gangguan Perfusi :

Iskemia ekstremitas Kronis

Ukuran : 15 cm
Kedalaman Kehilangan jaringan :
Semua lapisan jaringan kaki yang terlibat termasuk tulang dan sendi
Infeksi :
Infeksi dengan gejala sistemik: demam, leukositosis, bergeser ke
ketidakstabilan metabolisme kiri, hipotensi, azotemia
-

Ulkus di kompres dengan kassa basah dan dibalut dengan kassa dan
perban.

Balutan luka tampak kering

Kaki kanan bagian dista tampak edema dan nyeri

Karakteristik nyeri :
P : saat disentuh dan ditekan
Q : seperti terbakar
R :bagian tungkai kanan
S : 6 nyeri mengganggu aktivitas (0-10)
T : hilang timbul 5 menit

CRT : 5 detik

Kiri
Kaki kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal, tidak
terdapat lesi pada ekstremitas atas, terdapat edema.

PATHWAY
Idiopatik, usia, genetik,
lifestyle dll
Insensitivitas sel terhadap
insulin

Reseptor insulin tidak berikatan dengan insulin

Glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel
hiperglikemia
Sel kekurangan glukosa
Hati merespon dengan melakukan glukogenesis

10

Oksidasi kolesterol
dan trigieserid

Gangguan metabolisme
protein

Membentuk radikal
bebas

Pertumbuhan jaringan
terhambat

Terbentuk jaringan
baru

Luka sulit sembuh

Hiperglikosilasi protein
Demielinisasi saraf perifer
Perlambatan hantaran saraf
berkurangnya
sensitivitas
hilangnya suhu & nyeri

infeksi
Neuropati diabetik

arteroklerosis
Respon inflamasi

Trauma :
mekanisme

Penyempitan/ penyumbatan
pembuluh darah
Nyeri akut

hipertermi

angiopati
Perubahan kulit/ atropi
Kulit rapuh
Ulkus diabetik

V. ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

11

MASALAH
KEPERAWATAN

DS : klien mengatakan kaki

terasa nyeri seperti panas terbakar
DO :

Umur, lifestyle
Insensitivitas sel terhadap
insulin

- klien tampak meringis kesakitan

Hiperglikemia

- klien tampak gelisah

Angiopati diabetik

-Tanda-Tanda Vital
Bp : 140/80 mmHg
P : 82 x/menit
R : 21 x/menit

Nyeri Akut

Makro angiopati
Terganggunya aliran darah
kekaki
Penurunan asupan nutrisi
dan O2

T : 38 c

Iskemik

- Karakteristik Nyeri

Polineuropati diabetik

P : saat disentuh dan ditekan

Nyeri

Q : seperti terbakar
R :bagian tungkai kanan
S : 6 nyeri mengganggu
aktivitas
(0-10)
T : hilang timbul 5 menit

DS : Klien mengatakan badan

terasa menggigil
DO :

Umur, lifestyle
Insensitivitas sel terhadap
insulin

- Bp : 140/80 mmHg

Hiperglikemia

P : 82 x/menit

Angiopati diabetik

R : 21 x/menit

Makro angiopati

T : 38 c
-akral teraba hangat

Terganggunya aliran darah

kekaki
Penurunan asupan nutrisi
dan O2

12

Hipertermi

Trauma
Luka sulit sembuh
Ulkus
Infeksi
Hipertermi
DS : Klien mengatakan nyeri di
kaki kanan
DO :

Umur, lifestyle
Insensitivitas sel terhadap
insulin

- Terdapat tanda-tanda infeksi pada

ekstermitas kiri, kanan bawah kalor
(+), rubor (+), dolor (+), tumuor
(+), fungsi leasa(+)

Hiperglikemia
Vikositas darah meningkat

Bp : 140/80 mmHg, P : 82x/menit,

R : 21 x/menit T : 38 c

Iskemik jaringan

Aliran darah lambat

Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer

-Leukosit 25, 8 %
-HB 12,29/dl
-CRT : 5 detik
- Ada edema
+

13

Gangguan perfusi
jaringan perifer

DS :
Klien mengatakan luka kaki tidak
sembuh-sembuh dan bernanah
DO :
- tampak di kaki dextra bagian
distal terdapat ulkus diabetik
grade IV
- ulkus dikompres kassa
dan dibalut perban
- Ada bau busuk
- Ada pus
- Sebagian luka nampak nekrosis
- GDS : 212 g/dL , 2JPP :
219g/dL
- Albumin 1,9

Umur, lifestyle
Insensitivitas sel terhadap
insulin
Hiperglikemia
Angiopati diabetik
Mikro angiopati
Neuropati perifer
Gangguan sensori motorik
Trauma
Ulkus
Infeksi
Ganggren
Kerusakan integritas kulit

14

Kerusakan
Integritas Jaringan

DS : Klien mengatakan
sekarang selama sakit aktivitas
sehari-hari hanya ditempat tidur
dan aktivitas semua dibantu.
DO :
- Klien kategori III (dibantu
sepenuhnya)
- Klien tampak bedrest total
- Ada edema
+
+
- Ekstremitas :
5555 5555

Umur, lifestyle
Insensitivitas sel terhadap
insulin

Hambatan
Mobilitas Fisik

Hiperglikemia
Angiopati diabetik
Mikro angiopati
Neuropati perifer
Gangguan sensori motorik

2222 3333
- Albumin 1,9

Trauma
Ulkus
Infeksi
Ganggren IV
Hambatan mobilitas fisik

DS : Klien mengatakan tidur

malam 5 jam namun sering
terbangun karena terganggu dengan
lingkungan dan nyeri pada kaki,
tidur siang 3 jam
DO :
Konjungtiva anemis
pasien tampak lemas
Mata cekung
Pasien tampak sering menguap
Tidak
konsentrasi
ketika
ditanyakan

Umur, lifestyle
Insensitivitas sel terhadap
insulin
Hiperglikemia
Angiopati diabetik
Makro angiopati
Terganggunya aliran darah
kekaki
Penurunan asupan nutrisi
dan O2
Iskemik
Polineuropati diabetik
Nyeri
Gangguan pola tidur

15

Gangguan Pola
Tidur

DIAGNOSA PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik (luka ganggren).

2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit (proses inflamasi)
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan
vaskuler.
4. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular.
6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kegelisahan dan sering bangun
malam tadi

16

Nama/ Umur : Tn. T ( thn)

Kamar

: 3A5

Dokter

: Dr. K

Hari/ Tanggal : 11/11/15

Diagnosa Keperawatan I :
Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik (luka ganggren) ditandai dengan kaki terasa nyeri seperti panas terbakar, klien tampak
meringis kesakitan, klien tampak gelisah, Bp : 140/80 mmHg, P : 82 x/menit, R : 21 x/menit, T : 38 c, P : ulkus , Q : seperti
terbakar, R :bagian tungkai kanan, S : 6 (0-10) nyeri menganggu aktivitas, T : hilang timbul 5 menit
Hasil yang

Intervensi Keperawatan

Rasional

Implementasi

Evaluasi

diharapkan

Setelah

1. kaji tingkat nyeri

1. Untuk mengetahui

dilakukan

tingkat nyeri sehingga

tindakan

dapat menentukan

keperawatan 1

intervensi yang tepat

09.00 WITA
1. Mengkaji tingkat nyeri
P: ulkus ,Q: seperti terbakar
,R: bagian tungkai kanan, S:

x 24 jam nyeri

6 (0-10) nyeri menganggu

17

13.30 WITA
S : klien mengatakan
masih terasa nyeri pada
kaki seperti terbakar

dapat teratasi

2. Observasi TTV

2.TTV yang tidak

aktivitas

dengan kriteria

normal menunjukan

hasil :

intensitas nyeri

TTV dalam
batas
normal, BP

3. Ajarkan teknik
1. Memenuhi kebutuhan

relaksasi

sehingga akan

mmHg, P
60-100

16-20
x/menit, T
36-37c

terbakar , R: bagian

x/menit, R : 21 x/menit, T

tungkai kanan, S: 6 (0-

: 38 c

10) nyeri menganggu

aktivitas

3. Mengajarkan teknik

mengurangi nyerinya
2. Memiliki indikasi

4.Kolaborasi dengan
dokter pemberian obat

mengurangi nyeri

analgesik

klien

relaksasi menarik nafas

dalam bila timbul nyeri

amp (IV)

Klien tidak

TTV :
Bp. 130/80mmHg
Temp.37,5 C
Pulse.72x/menit

4. Memberikan Antrain 3x1

i.

P: ulkus , Q: seperti

140/80 mmHg, P : 82

O2 oleh jaringan

120/80

x/menit, R

2. Mengobservasi TTV :

O:

Resp.22x/menit
A:
Nyeri akut berhubungan
dengan cidera fisik (luka

18

gelisah

ganggren) belum teratasi

Sekala nyeri 0

P : lanjutkan intervensi
1,2,3 dan 4

dari (0-10)
Pasien dapat
bertoleransi
dengan nyeri
yang
dirasakanya

Nama/ Umur : Tn. T ( thn)

Kamar

: 3A5
19

Dokter

: Dr. K

Hari/ Tanggal : 11/11/15

Diagnosa Keperawatan II :
Hipertermi berhubungan dengan penyakit (proses inflamasi) ditandai klien mengatakan badan terasa menggigil, Bp : 140/80 mmHg,
P : 82 x/menit, R : 21 x/menit, T : 38 C, akral teraba hangat
Hasil yang diharapkan

Intervensi keperawatan

Rasioanal

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan

09.15 WITA
Observasi TTV

selama 1 x 24 jam
hipertermi dapat teratasi

1.Mengetahui

normal
BP 120/80 mmHg

1. Mengobservasi TTV:

S :klien mengatakan

pasien

P.82x/menit, R. 21x/menit, berkurang

2. Anjurkan pasien

putih

13.30 WITA

Bp.140/80mmHg,

T : 38 C

banyak minum air

Evaluasi

perkembangan

dengan kriteria hasil :

-TTV dalam batas

Implementasi

2.Agar dapat
berkeringat dan
penguapan lebih

20

2. Menganjurkan pasien

panas

sudah

agak

O:
-akral teraba hangat

banyak minum air putih

-TTV:
Bp. 130/80mmHg

P 60-100 x/menit
R 16-20 x/menit
T 36-37c

cepat
3. Beri kompres air
hangat

-Tidak ada perubahan

Temp.37,5 C

3.Mengurangi panas

3.Memberi kompres air hangat

Resp.22x/menit

dengan pemindahan

A:

panas secara

warna kulit dan pusing

- Hipertermi

konduksi air hangat

berhubungan dengan

mengontrol

penyakit (proses

pemindahan panas

inflamasi) teratasi

secara perlahan

sebagian

tanpa menyebabkan
4. Kolaborasi
pemberian antipiretik

hipotermi dan
menggigil

SOD
4.Antipiretik memiliki
indikasi menurunkan
panas

21

Puls.72x/menit

4.Kolaborasi pemberian

P : Lanjutkan intervensi

antipiretik SOD : Antrain 3x1 1,2,3 dan 4

amp (IV)

Nama/ Umur : Tn. T ( thn)

Kamar

: 3A5

Dokter

: Dr. K

22

Hari/ Tanggal : 11/11/15

Diagnosa Keperawatan III : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan vaskuler ditandai dengan
+

klien mengatakan nyeri di kaki kanan,terdapat tanda-tanda infeksi pada ekstermitas kiri dan kanan bawah, kalor (+), rubor
(+), dolor (+), tumor (+), fungsiolesa(+), Bp : 140/80 mmHg, P : 82 x/menit, R : 21 x/menit, T : 38 c, Leukosit 25, 8 %,

HB 12,29/dl, CRT : 5 detik, edema

Hasil yang diharapkan

Setelah dilakukan

Intervensi keperawatan

1.Kaji tanda tanda infeksi

Rasioanal

1. Untuk

Implementasi

mengetahui 09.00 WITA

tindakan keperawatan

intervensi

selama 1 x 24 jam

diberikan dan mencegah

diharapkan :

infeksi bertambah.

Tekanan darah dalam

2. Kaji tanda dehidrasi

2. Glukosuria

yang

akan

mengakibatkan dehidrasi

120/80mmHg

yang

menurunkan

23

13.30 WITA

1. Mengkaji tanda tanda

S : Kx mengatakan

infeksi : kalor (+), rubor

masih ada nyeri di

(+), dolor (+), tumor

kaki kanan

dapat (+), fungsiolesa(+)

batasan normal

Evaluasi

2. Mengkaji tanda
dehidrasi : bibir kering

O:
tanda tanda infeksi :
kalor (+), rubor (+),

 Klien menunjukkan
kesadaran akan

3.Kaji intake dan output

cairan

volume sirkulasi
b) 3. Kelebihan cairan dapat

keamanan/perawata

mengakibatkan

n kaki

perubahan

3. Mengkaji intake

dolor (+), tumor (+),

1000cc dan output

fungsiolesa(+)

cairan + 500cc

perfusi perifer ekstremitas

4. Beri posisi pada tungkai

bawah

- CRT : 5 detik
4.Menganjurkan

kaki bawah

untuk
+

- bibir kering

4.Meminimalkan gangguan
5. Lakukan perawatan

aliran darah

-Edema :

memiringkan

kebawah

ektremitas

yang luka
5.Melakukan perawatan A:Ketidakefektifan

dressing luka dengan

dressing
prinsip steril

klien

5.Untuk mencegah infeksi

6. Kolaborasi pemberian

luka perfusi

menggunakan

jaringan

perifer belum teratasi

Nacl.0,9%

obat diabetik SOD

6.Mengkolaborasikan
pemberian :

24

P:

lanjutkan

intervensi

1,2,3,4,5

6.Untuk

membantu - Metronidazole (drip) dan 6

mengontrol gula darah dan 3x 1 flas

menjaga sirkulasi jaringan
4

- Novorapid 16 unit

2.
3

Nama/ Umur : Tn. T ( thn)

Kamar

: 3A5

Dokter

: Dr. K

- Cilostazole 2x100mg

25

Hari/ Tanggal : 11/11/15

Diagnosa Keperawatan IV :
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi ditandai dengan klien mengatakan luka kaki tidak sembuhsembuh dan bernanah tampak di kaki dextra bagian distal terdapat ulkus diabetik grade V, ulkus dikompres kassa dan dibalut perban,
ada bau busuk,ada pus, sebagian luka nampak nekrosis, GDS : 212 g/dL , 2JPP :219g/dL, albumin 1,7.
Hasil yang diharapkan

Intervensi Keperawatan

Selama 1x24 jam setelah 1. Observasi TTV

diberikan

tidakan

menunjukkan adanya

keperawatan diharapkan
integritas

jaringan

Rasional

1.Peningkatan temperatur

tanda-tanda infeksi
2.Observasi tanda-tanda
infeksi

Implementasi

Jam 09.00 WITA

1Mengobservasi TTV :
- Bp.140/90 mmHg
- Temp. 38C
- Puls.89x/menit
- Resp.21x/menit
2.Mengobservasi tanda-tanda
infeksi : rubor (+),

membaik dengan kriteria

3.Lakukan dressing
2.Untuk mengetahui
luka dengan prinsip
Menunjukkan

TTV

dalam batas normal

BP 120/80 mmHg
P 60-100 x/menit

S : Klien mengatakan
luka kaki tidak sembuhsembuh dan bernanah
O:

hasil :

Evaluasi

Jam 13.30 WITA

mengetahui intervensi

kalor(+), dolor (+),

tumor (+), fungsiolesa (+). 1.TTV :
3. Melakukan dressing luka
menggunakan Nacl 0,9 %
-Bp. 130/80mmHg

steril
selanjutnya.
4.Kolaborasi pemberian
obat SOD

3.Untuk mencegah infeksi

dan membantu
26

aseptik
4.mengkolaborasikan
pemberian obat :
- Vip. Albumin 3x II tab

-Temp.37,5 C
-Puls.72x/menit
-Resp.22x/menit

R 16-20 x/menit

pertumbuhan jaringan

A : Kerusakan integritas

T 36-37c

baru

Jaringan

Menunjukkan ada proses

penyembuhan luka

4. Untuk membantu
mempercepat
peningkatan albumin

dengan gangguan sirkulasi

belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3 dan 4

27

berhubungan

Nama/ Umur : Tn. T ( thn)

Kamar

: 3A5

Dokter

: Dr.K

Hari/ Tanggal : 11/11/15

Diagnosa Keperawatan V :
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular ditandai dengan klien mengatakan sekarang selama sakit
5555 5555

aktivitas

sehari-hari hanya ditempat tidur dan aktivitas semua dibantu, klien tampak berbaring kategori III

2222 3333
(dibantu sepenuhnya), klien tampak bedrest total, ada edema ada ekstremitas :

Hasil yang diharapkan

Setelah dilakukan tindakan 1
keperawatan selama 1x24

Intervensi
Keperawatan
Monitor TTV

Rasional
1Mengetahui kondisi
Perkembangan kx

jam diharapkan mobilitas

fisik

klien

Implementasi
Jam 09.00 WITA
1 Monitor TTV :
- Bp. 140/90 mmHg
- Temp. 38C
- Puls.89x/menit
- Resp.21x/menit

meningkat

Evaluasi
Jam 13.30 WITA
S :Klien mengatakan
aktivitas semua
dibantu

2.Mengubah posisi klien

28

kriteria hasil :

terlentang/miring kiri
kanan

1.Monitor TTV :

Klien meningkat dalam

2

aktivitas fisik
Mampu

ubah posisi klien

minimal tiap 2 jam

melakukan

Menurunkan
terjadinya

resiko

Bp. 130/80mmHg

3.Melakukan gerak pasif

Iskemia
pada Ektremitas yang
sakit :
akibat - Menaikkan
dan

ADL secara mandiri

jaringan

Mengerti tujuan dari

sirkulasi darah yang

menurunkan

peningkatan mobilitas

jelek

dengan siku tetap lurus

Menggerakkan lengan

berpindah

daerah
-

dan tungkai mendekat

dalam

meningkatkan kekuatan
dan

pada

kemampuan

(abduksi)
3

lakukan gerakan pasif

pada ekstremitas kx

Otot

valunter

Temp.37,5 C
Puls.72x/menit

lengan

yang tertekan

Memverbalisasikan
perasaan

O:

Resp.22x/menit
2.Aktivitas klien masih
dibantu keluarga
3.Skala kekuatan otot :

menjauhi

5555
2222

akan

kehilangan tonus dan

5555
5555

(aduksi) sumbu tubuh

Menekukkan (fleksi) A :
Hambatan mobilitas

yang sakit

kekuatannya bila tidak

dan

meluruskan
fisik

dilatih

untuk

(ekstensi)

siku,lutut
dengan

digerakkan.

serta

berhubungan
kerusakan

pergelangan
neuromuskular belum

29

tangan
Menaikkan

dan

teratasi

menurunkan

tungkai P : Lanjutkan intervensi

dengan lutut tetap lurus

4. mengajarkan keluarga
dan px bagaimana cara
mengubah posisi
4

Untuk memandirikan
keluarga dan paham

Anjarkan keluarga

akan kebutuhan klien

dan kx begaimana
cara mengubah posisi

30

1,2,3,dan 4

Nama/ Umur : Tn. T ( thn)

Kamar

: 3A5

Dokter

: Dr. K

Hari/ Tanggal : 11/11/ 2015

Diagnosa Keperawatan IV : Gangguan pola tidur berhubungan dengan kegelisahan dan sering bangun malam ditandai dengan klien
mengatakan tidur malam 5 jam namun sering terbangun karena terganggu dengan lingkungan dan nyeri pada kaki, tidur siang 3
jam,konjungtiva anemis, pasien tampak lemas, Mata cekung, Pasien tampak sering menguap, Tidak konsentrasi ketika, ditanyakan
Hasil yang diharapkan
Setelah
dilakukan
tindakan
selama

Intervensi Keperawatan
1. Pantau
keadaan 1

Rasional
Untuk mengetahui

keperawatan

umum pasien dan

tanda-tanda perubahan

TTV

klinis

24

jam

Implementasi
Memantau TTV
- Bp. 140/90 mmHg
- Temp. 38C
- Puls.89x/menit
- Resp.21x/menit
Menanyakan kepada

diharapkan pasien dapat

tidur

Untuk mengidentifikasi

malam 5 jam namun

pasien penyebab

malam

terganggu
menyebabkan

penyebab aktual dari

optimal dengan kritera

gangguan

tidur

dan

nyeri

gangguan tidur.
pada kaki, tidur siang

(nyeri, takut, stress,

Melaporkan

dengan

kurang tidur
lingkungan

hasil :

masih susah tidur tidur

sering terbangun karena

2. Kaji faktor yang 2

istirahat

Evaluasi
S : klien mengatakan

3 jam

tidur

31

malam sudah nyenyak

Tidak
menunjukan
perilaku gelisah.

ansietas,

O:

imobilitas,

anemis, pasien tampak

gangguan eliminasi

lemas,

Mata

gangguan

Pasien

tampak

transportasi,

menguap,

Tidak

konsentrasi

ketika

lingkungan
asing.
3. ciptakan

yang

cekung,
sering

Ditanya.
suasana
3

Untuk

membantu 3

Memberikan posisi

TTV :

nyaman untuk pasien

Bp. 130/80mmHg

tidur, meminta keluarga

Temp.37,5 C

untuk tidak membuat

Puls.72x/menit

nyaman dan posisi

relaksasi saat tidur.
tidur pasien yang
nyaman
keributan selama pasien Resp.22x/menit
istirahat

A:
Gangguan
berhubungan

32

pola

tidur
dengan

kegelisahan dan sering

bangun malam belum
teratasi
P:
- pantau keadaan umum
pasien dan TTV
- Kaji
faktor

yang

menyebabkan
gangguan tidur (nyeri,
takut, stress, ansietas,
imobilitas,

gangguan

eliminasi

gangguan

transportasi,
lingkungan yang asing.
suasana

- ciptakan

nyaman dan posisi tidur

33

pasien yang nyaman

VII.Pemeriksaan Diagnostik

34

Hari/ Tanggal
11/11/2015

Pemerikasaan
WBC
Grand %
Hemoglobin
Hematokrit
PLT
Ureum
Creatinin
MCV
MCH
Lymposit %
Gran %
RDW-CW
SGPT
GDP
2JPP

Hasil
25,8%
76,1 %
12,29 g/dL
21,5%
407
102,0
1,4
79,0fl
26,0 pg
16,2 %
76,1 %
16,9 %
10 uL
182
222

2/11/2015

Foto Pedis

Gangren

5/11/2015

Foto thorak

Pneumonia

USD

Kronik
Faring,
Cematus
Renal
Disease,
Asites
Efusi pleura

12/11/2015

GDP
2JPP

Acuan Normal
4,0 11,0%
50,0 70,0 %
13,0 16,0 g/dL
40,0 50,0 %
150-390 L /103mm3
15-40 mg/dL
0,5-1,5mg/dL
82,0-95,0 fl
27,0-31,0 pg
20,0-40,0%
50,0-70,0 %
27,0-31,0 %
21-40uL
70-110
100-140

Konsederasi Keperawatan
Adanya infeksi
Adanya infeksi
Adanya perdarahan
Adanya infeksi
Adanya perdarahan
Gangguan fungsi ginjal
Gangguan fungsi ginjal
Adanya infeksi kronis
Adanya infeksi kronis
Menunjukkan tidak tidak ada alergi
Menunjukkan tidak tidak ada alergi
-

116

70-110
100-140

138

13/11/2015

GDP
2JPP

182
222

70-110
100-140

15/11/2015

GDP
2JPP

170
200

70-110
100-140

35

VIII. Medikasi

Nama Obat

Indikasi

Kontraindikasi

Efek Samping

Cara Kerja Obat

Konsiderasi
Perawat

Ceftriaxone

Infeksi

yang

Hipersensitif

2x1 gram (IV)

disebabkan

oleh

cephalosporin

pathogen
infeksi
nafas,infeksi

seperti

terhadap
dan

penisilin.

saluran

Gangguan
diare,

pencernaan,

mual

gram

reaksi kulit : dermatitis,

positif

gram

pluritas,

negative.

kepala,

THT,

iritasi akibat peradangan

infeksi saluran kemih,

dan nyeri pada tempat

sepsis,

yang di injeksi.

meningitis,

terhadap

mikroorganisme

sakit

muntah,

Efektif

dan

Pemeriksaan skin test

infeksi tulang, endi dan

Metronidazole (drip)

jaringan lunak.
Trikomoniasis seperti

Penderita

3x 1 flas

vaginitis dan uretritis,

hipersensitif

amebiasis, sebagai obat

metronidazole.

pilihan

yang
terhadap

untuk

Mual,

sakit

Antibakteri

anoreksia, diare, nyeri

antiprotozoa

epigastrium

derivate

konstipasi.

36

kepala,

dan

yang

dan

Tidak

dianjurkan

sintetik

untuk

penderita

nitroimidazol
mempunyai

gangguan saraf pusat

dan

diperlukan

giardiasis.

aktivitas

pemeriksaan

bakterisid,amebisid dan

darah putih.

sel

Obat

untuk

Penderita

hipersensitif

Reaksi hipersensitivitas

trikomonosid.
Menghambat transmisi

Pemakaian

(IV)

menghilangkan

nyeri

terhadap

mitamizole

seperti kemerahan dan

rasa sakit ke susunan

menimbulkan

Cilostazole

akut/kolik.
Mencegah pembekuan

Na.
Perdarahan,

gagal

agranulositosis.
Ruam kulit, palpitasi,

saraf pusat dan perifer.

Menghambat pelepasan

sindrom neuropati.
Melakukan

2x100mg

darah

jantung kongestif.

sakit

serotonin dan adenosine

pengecekkan keadaan

oleh

jantung pasien

Antrain

3x1 amp

dan

obat

vasodilator

yang

digunakan

untuk

kepala,

pusing,

mual,muntah, diare.

trombosit,

menghambat

agregasi

mengobati kaki bagian

trombosit

yang

bawah

diinduksi

oleh
baru

dan

sirkulasi

Omeprazole

yang buruk.
Untuk
pengobatan

Hipersensitivitas

Mual,sakit kepala,diare

tromboksan
termasuk
las

1 vial x 12 jam

jangka

pendek

pada

terhadap omefrasol

konstipasi,kembung

senyawa

tukak

khusus

12

jari,tungkak
dan

ruam

lambung
refluk

37

kulit

,suatu

jangka

antisekresi

Sebelum dikaji: kaji

riwayat alergi

benzimidazol

utikarya,pluritus jarang

tersubsitusi,yang

terjadi.

menekan

Setelah
sekresi

diberikan

:lihat efek obat mual

esofagitierosiva

lambung

melalui

dan muntah.

penghambatan sefesifik
pada sistem enzimH+
atau K+ atp atau fase
pada permukaan sekresi
Novorapid 16 unit

Pengobatan DM

Hipoglikemia

Hipoglikemia

parenta lambung
Peny atau obat yang

Lihat efek samping

dapat

obat

memperlambat

absorpsi makanan atau

meningkatkan
Vip. Albumin

Meningkatkan
tahan
meningkatkan

daya

Demam,

tubuh,

nusea,

mengigil, dan urtikaria

Sebelum

albumin

kadar cek albumin

membantu

diberikan

mempertahankan

dan

tekanan osmotic koloid

pemakaian sementara

hemoglobin,

kapiler

bila

mempercepat

meningkatkan

albumin

penyembuhan

kadar

kebutuhan insulin
Asam amino dalam vip

dan

luka

dan

kekebalan tubuh secara

38

menghentikan

menimbulkan

efeksamping

paska

op,

alamiah.

menghilangkan
odema , mempercepat
proses

penyembuhan

penyakit.

39

IX.Catatan Perkembangan
Hari/

Catatan Perkembangan

Tanggal
15/11/2015

S : klien mengatakan kaki nyeri sudah berkurang

O: klien tampak meringis ketika kaki digerakkan, klien
tampak gelisa,Bp : 130/80 mmHg, P: 78 x/menit, R :
20 x/menit, T : 36,8 c, P : ulkus , Q : seperti terbakar,
R :bagian tungkai kanan, S : 4 (0-10) nyeri
menganggu aktivitas, T : hilang timbul 5 menit
A: Nyeri akut berhubungan dengan dengan cidera fisik
(luka ganggren) teratasi sebagian
P: 1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi TTV
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgesik
I: 1. Mengkaji tingkat nyeri (09.00 wita)
P : ulkus , Q : seperti terbakar, R :bagian tungkai
kanan, S : 4 (0-10) nyeri menganggu aktivitas, T :
hilang timbul 5 menit.

40

Paraf

2. Mengobservasi TTV (09.10 wita) :

Bp : 130/80 mmHg, P: 78 x/menit, R : 20 x/menit,
T : 36,8 c
3. Mengajarkan teknik relaksasi (09.25 wita) :
Mengajarkan kx teknik nafas dalam ketika nyeri
timbul
4.Mengkolaborasi dengan dokter pemberian obat
analgesik (09.45 wita) : antrain 3x1 amp (IV)
E : masalah teratasi sebagian
S : klien mengatakannyeri di kaki kanan masih
O: terdapat tanda-tanda infeksi pada ekstermitas kiri dan
kanan bawah, kalor (+), rubor (+), dolor (+), tumor
(+), fungsiolesa(+),Bp : 130/80 mmHg, P

: 78

x/menit, R : 20x/menit, T : 36,8 C, Leukosit 25, 8

%, HB 12,29/dl, CRT : 5 detik, edema
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan
dengan gangguan vaskuler, belum teratasi

P: 1.Kaji tanda tanda infeksi

41

Kaji tanda dehidrasi

Kaji intake dan output cairan
3

Anjurkan

klien

untuk

miringkan

kebawah

ektremitas yang luka

4

Lakukan perawatan dressing luka dengan prinsip

steril

Kolaborasi pemberian obat diabetik SOD

Mengkaji tanda tanda infeksi (09.00 wita) : kalor

I:

(+), rubor (+), dolor (+), tumor (+), fungsiolesa(+)

2

Mengkaji tanda dehidrasi : bibir kering (09.00wita)

Mengkaji intake 1000cc dan output cairan + 500cc

(09.00wita)

Menganjurkan klien untuk memiringkan kebawah

ektremitas yang luka (10.10 wita)

Melakukan perawatan dressing luka menggunakan

Nacl.0,9 (09.40 wita)

.Mengkolaborasikan pemberian obat diabetic SOD

(10.00 wita)

42

- Metronidazole (drip) 3x 1 flas

- Cilostazole 2x100mg
- Novorapid 16 unit
E: Masalah masih, lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan kaki masih bernanah

O: tampak di kaki dextra bagian distal terdapat ulkus

diabetik grade V, ulkus dikompres kassa dan dibalut
perban, ada bau busuk,ada pus, sebagian luka nampak
nekrosis, GDS : 116 g/dL , 2JPP :138 g/dL, albumin
1,9.

A: Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan

gangguan sirkulasi, belum teratasi
P:
1. Observasi TTV
2. Observasi tanda-tanda infeksi
3.Lakukan dressing luka dengan prinsip steril
4.Kolaborasi pemberian obat SOD
I:
1. Mengobservasi TTV (09.10 wita)
Bp : 130/70 mmHg, P : 80 x/menit, R : 20x/menit,
T : 36,7 C
2.Observasi tanda-tanda infeksi (09.00 wita)
rubor (+), kalor(+), dolor (+), tumor (+), fungsiolesa
(+).
43

3.Lakukan dressing luka dengan prinsip steril

menggunakan naCl 0,9% (09.40 wita)
4.Kolaborasi pemberian obat SOD :
Vip albumin 3x II tab
E: masalah masih, lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan aktivitas semua dibantu:
O:klien

tampak

berbaring

kategori

III

(dibantu

sepenuhnya), klien tampak bedrest total, ada edema

+

Kekuatan otot :

5555 5555
2222 5555
A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan neuromuskular, masalah masih
P:
Monitor TTV
ubah posisi klien minimal tiap 2 jam
3. lakukan gerakan pasif pada ekstremitas kx yang
sakit
4. Anjarkan keluarga dank x begaimana cara
mengubah posisi
I.
1. Memonitor TTV (09.10 wita)
Bp : 130/70 mmHg, P : 80 x/menit, R :20x/menit,
T : 36,7 C
Mengubah posisi klien minimal tiap 2 jam miring
44

Kanan dan kiri

3. melakukan gerakan pasif pada ekstremitas kx yang
sakit :
-

Menaikkan dan menurunkan lengan dengan siku

tetap lurus
-Menggerakkan lengan dan tungkai mendekat
(abduksi) menjauhi (aduksi) sumbu tubuh
-Menekukkan (fleksi) dan meluruskan (ekstensi)
siku,lutut serta pergelangan tangan
-Menaikkan dan menurunkan tungkai dengan lutut
tetap lurus

4. Menganjarkan keluarga dank x begaimana cara

mengubah posisi
E: masalah masih lanjutkan intervensi

45

46

47

48