Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERJANJIAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim Riau :
Nama
: __________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir
: __________________________________________________
Fakultas
: __________________________________________________
Program Studi
: __________________________________________________
Semester
: ______________
Alama Rumah
: __________________________________________________
Nomor Telp./HP
: __________________________________________________
Agama
: __________________________________________________
Orang Tua/Wali
Nama
: __________________________________________________
Alamat
: __________________________________________________
Nomor Telp./HP
: __________________________________________________
dengan ini saya berjanji :
1. Mentatati semua peraturan yang berlaku pada UIN Suska Riau maupun Fakultas
2. Mantaati Kode Etik dan Tata Tertib Mahasiswa UIN Suska Riau.
3. Bersedia membayar semua biaya pendidikan dan biaya lainnya yang telah ditetapkan UIN Suska
Riau.
4. Bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh UIN Suska Riau maupun Fakultas apa bila saya
melakukan pelanggaran atas Peraturan, Kode Etik dan Tata Tertib UIN Suska Riau.
5. Bersedia belajar dengan bersungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
6. Tidak akan pindah Fakultas atau Program Studi selama menjalani pendidikan di UIN Suska Riau.
7. Tidak akan menggunakan/mengkonsumsi narkoba dan obat-obatan terlarang selama menjadi
mahasiswa UIN Suska Riau.
Demikianlah Surat Perjanjian ini saya buat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran tanpa
dipengaruhi oleh siapapun, jika dikemudian hari ternyata saya mengingkari perjanjian ini saya
sanggup dan bersedia menerima sanksi yang ditetapkan UIN Suska Riau.

Menyetujui
Orang Tua/Wali

...............................................

Ditanda tangani di _____________________


Pada tanggal _____Bulan ______________ Tahun 2016
Yang Membuat Perjanjian
Mahasiswa.
Materai
Rp.6000,....................................................