Seorang pria berusia 56 tahun dengan riwayat 2 hari sakit perut.

Sakit akan-gan sentral yang telah

pindah ke kuadran kanan bawah dari perut selama 6 jam. Dia memiliki sebuah indeks massa tubuh
(berat badan di kilogram dibagi dengan kuadrat dari ketinggian dalam meter) 33, suhu tubuh 100 F
(37,8 C), dan jumlah sel putih 11.500 per kubik milimeter. Sisi kanan bawah perut adalah
topalpation lembut. Acomputedtomographic (CT) scanwasorderedbyhisprimarycarephy-sician
setelah dia diteliti di klinik, dan hasil konsisten dengan appendi-citis. Dia punya tiga prosedur bedah
sebelumnya: Buka Nissen fundoplication com-plicated oleh emboli paru dan dua hernia insisional
perbaikan dengan mesh. Setelah menerima hasil nya CT scan, ia menemukan informasi online
tentang dokter di Eropa yang menggunakan antibiotik sendirian untuk mengobati radang usus
buntu, dan dia meminta olah-cally tentang pilihan itu. Bagaimana Anda akan mengelola kasus ini

Sekitar 300.000 orang menjalani operasi usus buntu setiap tahun di Amerika Serikat, dengan
insidens diperkirakan seumur hidup radang usus buntu yang berkisar antara 7 hingga 14%,
berdasarkan seks, harapan hidup, dan presisi yang diag-nosis adalah confirmed.1,2 setelah akuntansi
untuk usus buntu pada pasien yang tidak memiliki usus buntu (disebut usus buntu negatif), banyak
telah digunakan tingkat usus buntu sebagai pengganti untuk tingkat usus buntu. Meskipun incimengumpulkan bukti dari usus buntu serupa pada pria dan wanita, laki-laki memiliki insiden yang
lebih

tinggi

appendicitis.

Menggunakan pencitraan canggih dan Laparoskopi mungkin meningkatkan jumlah pasien dengan
diagnosis, 4 proporsi tertentu yang mungkin memiliki bulat-tion gejala tanpa usus buntu atau
mungkin tidak pernah memiliki progresi ke klinis appendicitis.3 "Overdiagnosis" apa mungkin
sebaliknya menjadi diri penyelesaian ap-pendicitis disarankan oleh trial5 melibatkan pasien dengan
nyeri perut spesifik yang ditugaskan secara acak untuk awal Laparoskopi atau waspada menunggu.
Berlin-dicitis diidentifikasi di sekitar 30% dari pasien dalam grup Laparoskopi dibandingkan dengan
kurang dari 6% dari pasien dalam grup pengamatan, temuan yang mempertanyakan pentingnya
klinis

tambahan

kasus

diidentifikasi

dengan

Laparoskopi.

Pemahaman tentang patofisiologi apendisitis penting dalam mengevaluasi potensi strategi

pengobatan

antibiotik-pertama.

Usus buntu secara historis telah berpikir untuk hasil dari luminal obstruksi dengan fecalith,
gastrousus, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, peningkatan tekanan intraluminal, dan progresif
jaringan kompromi dengan gangren, dan perforation.6 Namun, lebih baru studi mea-suring tekanan
luminal pada pasien dengan ap-pendicitis telah menunjukkan peningkatan tekanan di hanya

seperempat

dari

pasien.

Demikian pula, dalam satu studi, fecaliths telah diidentifikasi hanya 18% pa-tients dengan apendisitis
(dan dalam 29% dari orang-orang dengan-keluar radang usus buntu) 8 tumbuh bukti juga
menunjukkan bahwa perforasi adalah tidak selalu hasil tak terelakkan dari appendiceal obstruksi.
Ap-pendicitis berlubang dan nonperforated usus buntu muncul untuk menjadi entitas yang berbeda,
3 dengan perforasi terjadi lebih sering pada pasien dengan mengubah inflam - tanggapan matory
atau

perubahan

microbiome.9

kolon

Pokok

klinis

Apendisitis

akut

Apendisitis adalah alasan paling umum untuk operasi perut darurat, dengan kejadian hidup 7
sampai

14%.

Dibandingkan dengan usus buntu yang terbuka, usus buntu Laparoskopi dikaitkan dengan
penurunan risiko infeksi situs bedah, kembali lebih cepat ke fungsi dan penurunan risiko obstruksi
usus

berikutnya.

Beberapa percobaan kecil, acak yang membandingkan strategi antibiotik-pertama (dengan usus
buntu dilakukan jika pasien tidak memiliki tanggapan) dengan usus buntu prompt pada pasien
dengan apendisitis sederhana yang menunjukkan tidak signifikan peningkatan komplikasi dengan
pendekatan antibiotik-pertama tetapi juga menunjukkan tingkat yang substansial crossover operasi
dalam

48

jam

pertama

atau

usus

buntu

di

tahun

berikutnya.

Usus buntu masih disarankan untuk kebanyakan orang dengan rumit usus buntu, tetapi pasien
harus diberi informasi tentang pilihan dan strategi antibiotik-pertama yang dapat dianggap sebagai
orang yang memiliki preferensi yang kuat untuk menghindari operasi atau yang memiliki
kontraindikasi

untuk

operasi.

Diagnosis

Diagnosis apendisitis didukung oleh sejarah sakit perut yang dimulai di perut tengah dan bermigrasi
ke kuadran kanan bawah, kelembutan untuk palpasi pada ex-amination fisik yang luas, mual atau

muntah, ringan leukocytosis, dan demam ringan, tapi ini fea-tures tidak konsisten hadir, dan kurang
dari 50% dari pasien mungkin memiliki semua features.10 ini dalam sebuah studi yang melibatkan
penderita sakit perut yang dicurigai apendisitis (tapi ultra Sonografi adalah nondiagnostic) , dictors
pra-terkuat dari usus buntu yang migrasi sakit ke kuadran kanan bawah (odds ratio, 3.4; 95%
confidence interval [CI], 1.5 untuk 7,8) dan muntah (rasio peluang, 5.4; 95% CI, 2.4 untuk 12.4) 10
penggunaan diagnostik imaging, paling sering CT (Fig. 1) atau ultrasonografi, dapat meminimalkan
risiko bahwa di-agnosis akan tertinggal dan dapat mengurangi tingkat appendectomy.11 tidak perlu
meskipun re-porting kepekaan dan kekhususan pencitraan tes untuk usus buntu bervariasi di seluruh
studi, sensitivitas dan spesifisitas dari CT , dengan atau tanpa oral kontras, tinggi (> 90%) dan unggul
bagi ultrasonografi; Selain itu, sensitivitas dan spesifisitas dari CT adalah lebih con-sistent pusat
daripada orang-orang dari ultraso-nography, yang sensitivitas berkisar dari 44 100% dan kekhasan
dari 47 99%.13 Magnetic resonance imaging memiliki karakteristik kinerja yang mirip dengan CT, 14
tetapi karena biaya tambahan, penggunaannya terbatas terbaik pada pasien yang tidak boleh
terkena radiasi dan siapa yang mungkin kinerja ultrasonogra-phy menantang, seperti mereka yang
sedang

hamil.

Penggunaan Alvarado sistem penilaian, 16, 17 yang mencakup temuan pemeriksaan klinis dan nilainilai laboratorium, membantu dalam penguasa keluar Berlin-dicitis (Tabel 1). Partitur berkisar dari 1
sampai 10, dengan nilai yang lebih tinggi menunjukkan lebih besar risiko Berlin-dicitis. Ketika nilai
adalah kurang dari 4, usus buntu jarang terjadi, dan pencitraan dan lain interven-tions dapat
avoided.18,19 ketika pencitraan yang digunakan, berkualitas tinggi ultrasonografi harus menerbitkan
yang diper-suatu pendekatan yang pertama, tetapi hanya dalam praktek pengaturan mana
keakuratan cukup tinggi Jika kualitas tinggi ultrasonografi tidak tersedia atau jika ultra Sonografi
gagal untuk memvisualisasikan lampiran, CT dengan dosis rendah radiasi protokol sering digunakan.
Dalam praktek pengaturan di mana pengujian diagnostik berkualitas tinggi tidak tersedia atau Kapan
radiasi adalah keprihatinan tertentu (misalnya, selama pertama trimes-ter kehamilan), strategi
waspada menunggu mungkin tepat. Antara pasien risiko yang lebih tinggi (e.g., mereka dengan
fungsi kekebalan tubuh dikompromikan) dengan dugaan usus buntu, di antaranya waspada
menunggu mungkin bermasalah, Laparoskopi juga dapat dilakukan untuk menetapkan diagnosis dan
re-pindah

Bedah

lampiran,

jika

diperlukan.

pengobatan

Usus buntu mendesak telah menjadi andalan pengobatan untuk usus buntu sejak tahun 1800-an,

dengan suatu kemajuan utama yang dibuat pada 1990-an, ketika menggunakan pendekatan
Laparoskopi adalah sug-gested bukan pendekatan yang lebih konvensional yang melibatkan sayatan
di kuadran kanan bawah ("terbuka" prosedur).20 di Amerika Serikat, Berlin-dectomy dilakukan
laparoskopik dalam 60-80% kasus , dengan rawat inap tahan Temperature 1-2 hari dan tingkat
komplikasi dari 1 sampai 3% .21,22 pendekatan Laparoskopi merupakan kontraindikasi pada pasien
untuk siapa inflasi rongga perut dengan gas adalah contraindi-cated, paling sering karena
cardiopulmo - kondisi nary. Sebagian besar prosedur terbuka yang dilakukan di Amerika Serikat yang
diprakarsai laparoskopik tetapi telah ditaubatkan kepada pendekatan terbuka karena limita-tions
teknis, tubuh habitus, operasi sebelumnya, penyakit yang lebih maju atau pengalaman bedah.

Studi kohort besar, nasional menunjukkan tingkat infeksi kulit 3,3% setelah ap-pendectomy
Laparoskopi versus 6,7% setelah usus buntu yang terbuka, dan lama rawat-inap 1 hari setelah baik
procedure.24 A review sistematis uji dari usus buntu Laparoskopi dan terbuka menunjukkan bahwa
kejadian infeksi kulit adalah lebih dari 50% lebih rendah dengan Laparoskopi ap-proach (odds ratio ,
0,43; 95% CI, 0,34 untuk 0.54), dan tinggal di rumah sakit 1.1 hari lebih pendek (95% CI, 0.7-1,5).25
penilaian Unblinded telah menunjukkan bahwa pendekatan Laparoskopi dikaitkan dengan nyeri
pasca operasi kurang, tetapi dalam studi di mana pasien tidak menyadari Apakah mereka memiliki
un-dergone prosedur Laparoskopi atau terbuka pro-cedure, perbedaan dalam rasa sakit antara
kelompok

yang

minim.

Perlengkapan yang digunakan dalam laparo - scopic pendekatan hasil dalam biaya yang awalnya
lebih tinggi daripada yang digunakan dalam prosedur yang terbuka, tapi penilaian efektivitas biaya
formal, yang mengambil ke account biaya-biaya tersebut serta rawat-inap lebih pendek dan
pemulihan lebih cepat yang terkait dengan pendekatan Laparoskopi, disukai laparo - scopic
pendekatan

Meskipun telah latihan rutin untuk setiap bentuk usus buntu segera setelah diagnosis, nilai dari usus
buntu awal telah disebut dipertanyakan. Dalam sekelompok negara bagian dewasa pasien yang
menjalani operasi usus buntu, waktu antara eval acara wisuda di gawat darurat dan operasi itu tidak
prediktor risiko perforation.28 data ini menimbulkan pertanyaan tentang melakukan Anda - gent
usus buntu dengan tujuan mencegah perforasi. Studi observasi yang lain juga menunjukkan bahwa
waktu menunggu lebih lama untuk operasi tidak dikaitkan dengan risiko lebih tinggi perforasi tetapi
dikaitkan

dengan

risiko

tinggi

infeksi

situs

bedah.

Daerah Ketidakpastian
Sebagian besar terjadi keraguan pada penanganan appendicitis adalah apakah operasi
appendiks diperlukan atau apakah antibiotik saja. Dilakukan apendektomi jika terapi
antibiotik tidak berhasil (antibiotik lini pertama), ini merupakan cara alternatif. Pengobatan
apendisitis dengan strategi antibiotik pertama adalah untuk riwayat pasien yang sudah
beberapa

hari

ke

dalam

proses

inflamasi

yang

purulen

dan

mungkin

abses.

Saat ini, tentu saja intravena antibiotik diberikan pada pasien ini, dan drainase abses
dilakukan dalam upaya untuk menghindari operasi yang lebih luas sehingga berpotensi
melibatkan ileocecectomy dan ileostomy . Keberhasilan dengan pendekatan antibiotik lini
pertama dari personil Angkatan laut yang menderita apendisitis diteliti saat mereka berada di
laut (dan tidak memiliki akses ke ruang operasi). Dukungan strategi ini pada pasien dengan
apendisitis tidak mengalami komplikasi. Kemudian, Penelitian RCT membahas tentang
Perbandingan appendectomy dengan strategi antibiotik (memerlukan apendectomi) untuk
apendisitis yang belum menglami komplikasi dan menunjukkan hasil kebanyakan pasien
dalam grup antibiotik mampu menghindari appendectomy. Tingkat crossover operasi dalam
waktu 48 jam setelah inisiasi antibiotik berkisar antara uji dari 0 untuk 53%. Karena studi
menggunakan kriteria yang berbeda untuk trigonometriger crossover, keragaman ini
menunjukkan substan - esensial heterogenitas efek pengobatan pada pasien atau variasi dalam
dokter kesediaan untuk mematuhi pendekatan antibiotik
Hasil penelitian pada pasien secara acak berguna untuk strategi antibiotik yang umum
digunakan menguntungkan, tetapi metrik sukses tidak konsisten (termasuk pengurangan
dalam jumlah sel putih, penghindaran peritonitis, dan pengurangan gejala umum). Beberapa
uji coba memiliki sampel sangat kecil (lihat tabel 1). Perbandingan dengan pasien yang
ditugaskan untuk menjalani operasi appendectomi dengan pasien yang ditugaskan untuk
strategi antibiotik-pertama yang memiliki nilai lebih rendah atau sama nyeri, diperlukan
sedikit dosis narkotika dan cepat sembuh. tetapi hasil tidak dinilai di semua studi. Perforasi
tarif yang tidak signifikan lebih tinggi di antara pasien yang ditugaskan untuk pendekatan
antibiotik-pertama;Kemudian dalam penelitian kedua,

kelompok appendectomi pertama

memiliki tingkat signifikan lebih tinggi perforasi daripada kelompok pertama antibiotik.
Apendectomi telah selesai dilakukan, Pengobatan dengan antibiotik terjadi di 10 sampai
37% dari pasien yang di random untuk antibiotik-pertama (berarti waktu ke Berlin-dectomy,
4.2 sampai 7 bulan dalam tiga studi di mana hasil ini menunjukkan laporan. Tidak ada data
dari lama tindak lanjut, dan karena itu tidak jelas apakah kemungkinan apendisitis terus
meningkatkan keparahannya atau stabil dari waktu ke waktu. Ada salah satu laporan yang

termasuk dalam formasi pada hasil bedah berikutnya patologis, 37- 13% dari pasien yang
menjalani operasi usus buntu kemudian (setelah mengobati menstruasi pada awalnya berhasil
dengan strategi pertama antibiotik) tidak benar-benar memiliki usus buntu; dengan demikian,
tingkat benar berulang apendisitis tidak diketahui. Populasi-berdasarkan studi yang
digunakan data administratif pada rawat inap di California menunjukkan 5,9% pasien yang
memiliki kode diagnostik untuk radang usus buntu (tapi tidak usus buntu) di pengakuan
indeks menjalani operasi appendectomi dalam waktu 30 hari setelah keluar dari rumah sakit,
dan hanya 4% telah rawat inap ulangi untuk Berlin-dicitis di tahun-tahun berikutnya (rata-rata
tindakan, 7.4 tahun; rata-rata waktu untuk mengulangi rawat inap 1.9 tahun)
Uji Pengacakan terlibat berbagai di intervensi dan durasi pengobatan. Sebuah protokol
khas (Tabel 2) termasuk peberian 48 jam intravena antibiotik sementara pada pasien di rumah
sakit, diamati 7 hari antibiotik oral yang sensitif terhadap organisme yang khas yang
ditemukan penyebab infeksi (misalnya, ciprofloxacin dan metronidasol), dan tidak termasuk
diulangi USG untuk mengkonfirmasi resolusi radang usus buntu. Dalam beberapa penelitian,
pasien diberi antibiotik sementara di rumah sakit jika mereka tidak memiliki efek samping
yang tidak dapat diterima. Melihat kepatuhan terhadap rejimen antibiotik untuk banyak
kondisi kesehatan, masih harus ditentukan Apakah hasil "dunia nyata" antibiotik-pertama
mulai-EGI akan cocok acak, percobaan terkontrol. Selain itu, Semua studi ini dilakukan di
Eropa, dan fakta bahwa pasien bedah lebih sering mengalami apendectomi (34 untuk 82%),
dengan durasi lebih lama di rumah sakit tinggal setelah operasi (maksudnya, sekitar 3 hari)
dari pada di Amerika Serikat, memiliki batas ekstrapolasi hasil . Semua studi dikecualikan
pasien dengan tanda-tanda perforasi atau sepsis, dan orang-orang yang hamil atau pasien
imunicompromise, dan salah satu studi dikecualikan perempuan, serta untuk membatasi
istirahat.
Pertanyaan tetap mengenai apakah berhubungan dengan komplikasi pada operasi;
jumlah hari terapi antibiotik; jumlah waktu yang dihabiskan di rumah sakit, kantor dokter,
dan IGD (tabel S1 ); kekhawatiran tentang episode masa depan sakit perut; dan total biaya
perawatan berbeda substantif antara pilihan pengobatan. Kemudian faktor-faktor yang
berhubungan dengan risiko yang lebih tinggi dengan kekambuhan tidak jelas, dan tidak saat
ini dapat mengidentifikasi pasien yang harus dilakukan operasi atau strategi antibiotikpertama yang ditawarkan. Uji-coba multicenter yang besar di Amerika Serikat diperlukan
untuk mengatasi klinis dan pasien melaporkan hasil dari pendekatan pertama antibiotik,
dibandingkan dengan apendektomi.mUntuk menentukan apakah pendekatan antibiotikpertama apendisitis " baik " operasi apendik. keberhasilan dalam menghindari usus buntu

langsung harus seimbang terhadap kenaikan lama rawat-inap. menyelamatkan usus buntu,
ketakutan dan beban kekambuhan, dan perbedaan tingkat komplikasi dan kualitas hidup efek
dua pendekatan.
Biaya kedua strategi telah tidak secara langsung dibandingkan kecuali dalam studi kecil
dari Turki (yang dibandingkan semua biaya, termasuk biaya tambahan untuk pasien yang
mengikuti Kampa - lowed strategi pertama antibiotik). Di Swedia (Perbandingan biaya terkait
dengan

biaya rawat inap hanya).

Studi kedua menunjukkan lebih tinggi total biaya

perawatan dengan appendektomi. Namun, beberapa peristiwa kembali ke rumah sakit yang
menyebabkan kambuhnya apendisitis, potensial perbedaan dalam tingkat komplikasi yang
berkaitan dengan pendekatan antibiotik-pertama, biaya kerja tidak diketahui, dan biaya
pengasuh dukungan juga pertimbangan kumpulan kembali dalam membandingkan biaya ini
dua pendekatan.
Faktor lain yang relevan berpotensi sebagai manfaat penilaian dan risiko apendisitis.
Pertanyaannya apakah lampiran memiliki fungsi fisiologis aktif atau adalah hanya organ
vestigial. Hasil Pengamatan menunjukkan bahwa lampiran berevolusi secara independen dari
cecum di banyak spesies mendukung kemungkinan fungsional role. bakteri diasingkan di
appendik dapat bertindak sebagai sebuah "rumah yang aman," repopulating usus dengan
bakteri sehat setelah besar diar - penyakit rheal. Misalnya, terulangnya Clostridium difficile
infeksi (meskipun tidak utama C. Dianalisa secara signifikan lebih umum di antara pasien
dengan riwayat usus buntu dari antara mereka dengan lampiran utuh.

Pedoman
Perkumpulan dokter bedah di Amerika menyatakan masyarakat untuk operasi saluran
cerna

dan masyarakat mendapatkan pembedahan yang

menggambarkan apendisitis

(Laparoskopi atau pemebdahan terbuka) sebagai pengobatan pilihan untuk apendisitis. Hal ini
strategi antibiotik-pertama pada panduan informasi pasien Perkumpulan dokter bedah di
Amerika menunjukkan "mungkin efektif, tapi ada kesempatan yang lebih tinggi terjadinya
kambuh" ; Masyarakat yang dilakukan operasi saluran cerna mendapatkan pedoman
perawatan pasien yang menunjukkan "tidak banyak menerima pengobatan" ; dan
Masayarakat di IGD bedah menyatakan bahwa " Strategi konservatif memiliki tingkat tinggi
kekambuhan dan karena itu lebih rendah daripada apendektomi. Pengobatan antibiotik dapat
digunakan sebagai pengobatan alternatif untuk pasien tertentu, untuk pasien siap operasi
merupakan kontraindikasi." Rekomendasi dalam artikel ini merupakan ketentuan yang sudah
baku.

Kesimpulan dan rekomendasi

Pasien dengan gambaran klinis dan tanda-tanda konsisten dengan appendsitis akut, dan
penegakkan diagnosis dikonfirmasi oleh USG. Di Amerika Serikat, rekomendasi pengobatan
biasa bagi orang-orang dengan apendisitis komplikasi adalah apendektomi. Pendekatan
menggunakan Laparoskopi yang lebih sering digunkan untuk pendekatan oleh kebanyakan
ahli bedah (karena insiden yang lebih rendah dan kembali lebih cepat bagi pasien untuk
pemulihan) dalam ketiadaan kontraindikasi untuk Laparoskopi. Namun, pengalaman tidak
menunjukkan bahwa strategi antibiotik-pertama yang

alternatif yang pernah menjamin,

terutama keaslian pada pasien yang telah mengalami komplikasi bedah sebelumnya dan
memiliki preferensi untuk menghindari apendektomi. Pasien harus memahami bahwa
Penelitian random di Eropa yang membandingkan pendekatan ini dengan usus buntu telah
menunjukkan bahwa itu bukanlah hubungan dengan peningkatan risiko perforasi atau tingkat
yang lebih tinggi komplikasi; Namun, uji coba ini juga menunjukkan bahwa sebanyak
setengah pasien akan memiliki awal pengobatan kegagalan, dan semua memiliki risiko
apendisitis berulang yang pada akhirnya mungkin memerlukan apendektomi.
Perlu ditentukan Apakah manfaat menghindari operasi dengan pendekatan antibiotikpertama sebanding dengan beban pasien yang berhubungan dengan episode masa depan
apendisitis, hari terapi antibiotik, lama gejala, dan ketidakpastian yang dapat mempengaruhi
kualitas hidup. Ini terutama berlaku untuk apedektomi, seperti yang dilakukan di Amerika
Serikat, memiliki profil keselamatan yang sangat menguntungkan dan biasanya melibatkan
rumah

sakit

biasa.

Meskipun

usus

buntu

tetap

membuthkan

perawatan

yang

direkomendasikan untuk radang usus buntu, Klinisi harus menginformasikan kepada pasien
tentang bukti-bukti yang berkaitan dengan antibiotik pertama, serta ketidakpastian. Saya
merekomendasikan bahwa, sambil menunggu informasi lebih lanjut mengenai efektivitas
pendekatan pertama antibiotik dan hasil jangka panjang strategi ini, pasien yang tertarik
dalam mempertimbangkan pendekatan antibiotik-pertama harus didorong untuk peran dalam
uji klinis. Ketika strategi pertama antibiotik yang digunakan di luar sebuah uji klinis, saya
akan mengajak dokter untuk memasukkan pengalaman mereka dalam registry pasien (Lihat
Lampiran Supple-mentary)