FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Tingkat III B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
KEPERAWATAN PURWOKERTO
2016

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. Data Demografi
A. Struktur Keluarga
Nama KK

Umur

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Suku/ Bangsa :
B. Daftar Anggota Keluarga
No

Nama/

Jenis

Hub

Umur

Kelamin
L
P

Klg

Agama

Pend Pekj

Kead Fisik
Sehat

Sakit

Ket

C. Data Ekonomi
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga :
a. Pasar
c. Bank
b. UUD/KUD
d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan :
a. < Rp. 500.000
c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000Rp. 1.000.000
3. Pengeluaran setiap bulan :
a. Kurang dari pendapatan
c. Lebih dari penghasilan
b. Cukup, sesuai dengan penghasilan
4. Apakah keluarga mempunyai tabungan :
a. Ya, sebesar..............
b. Tidak
5. Jaminan kesehatan di keluarga anda :
a. ASKES

d. Tidak ada

b. JPS

e. Lainlain,sebutkan................

c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM

6. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup :
a. Ya
b. Tidak
7. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................
II.

Kebutuhan Nutrisi
1.

2.

3.

4.

III.

Cara penyajian makanan :

a. Terbuka
b. Kadang tertutup
c. Tertutup
Keteraturan makan keluarga dalam sehari :
a. < 3 kali sehari
b. > 3 kali sehari
Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak
b. Dimasak
c. Tidak dimasak
d. Lain-lain, sebutkan......
Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci
b. Dicuci lalu dipotong
c. Dipotong lalu dicuci
d. Lain-lain, sebutkan......
Kebutuhan Istirahat dan Tidur

1.

Kebiasaan tidur dalam keluarga :

a. Pagi

d. Siang dan malam

b. Siang

e. lain-lain,sebutkan.......

c. Malam
2.

Lamanya tidur dalam sehari :

a. < 6 jam
b.

IV.

c. > 7 jam

6 - 7 jam
Aktifitas dan Olahraga

1.

Apakah keluarga senang berolahraga :

a.Ya

2.

b. Tidak

Apakah semua anggota keluarga mengikuti :

a. Ya

3.

b. Tidak

Olahraga keluarga dalam satu minggu :

a. Tidak pernah

c. 2 kali

b. 1 kali

d. > 2 kali

4. Jenis olahraga yang dimainkan keluarga, sebutkan.

5. Kegiatan yang sering dilakukan keluarga pada saat hari libur, sebutkan.

V.

Sosial
1.

Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain

a. Dekat
b. Kurang dekat
c. Lain lain.............

2.

Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat

a. Ya, sebutkan........

3.

VI.

b. Tidak

Bagaimana hubungan dengan tetangga dan lingkungan sekitar

a. Dekat
b. Kurang dekat
c. Lain lain..

Pendidikan
1.

Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti

pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya

2.

b. Tidak
Adakah

anggota

keluarga

menempuh pendidikan formal?

a. Ya

b. Tidak

yang

sedang/pernah

3.

Adakah anggota yang tidak menempuh pendidikan wajib

9 tahun?
a. Ya

4.

b. Tidak
Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?

a. Ya
5.

b. Tidak
Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan

khusus ?
a. Ya, Sebutkan................
6.

b. Tidak

Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan

anggota keluarga ?
a. Positif

c. Lain-lain, sebutkan.....................

b. Negatif
VII.

Psikologis

A. Pola Komunikasi
1.

Pola komunikasi dalam keluarga :

a. Terbuka

2.

b. Tertutup

Bahasa yang digunakan :

a. Bahasa Daerah

c. Lain-lain, sebutkan.........................

b. Bahasa Indonesia
B. Pola Pertahanan
1.

2.

Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :

a. Mandiri

c. Minta bantuan orang lain

b. Bersama-sama

d. Lain-lain, sebutkan.........................

Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?

a. Membantu mencari jalan keluar
b. Acuh tak acuh
c. Lain-Lain, Sebutkan..

3.

Yang paling sering mengambil keputusan dalam menghadapi masalah,

sebutkan .

VIII.

Spiritual
1.

Keyakinan yang dianut dalam keluarga,sebutkan.

2.

Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?

a. Ya

b. Tidak

Jika tidak, mengapa..................................................

3.

Apakah anggota keluarga sering kegiatan ibadah bersama?

a. Ya

IX.

b. Tidak,mengapa.

Lingkungan Fisik
A.

Perumahan
1.

Status Kepemilikan :
a. Sewa
b. Numpang
c. Milik sendiri

2.

Tipe Rumah
a. Permanen
b. Semi permanent
c. Tidak permanen

3.

Jenis rumah:
a. Petak

c. Lain-lain, sebutkan................

b. Tersendiri
4.

Lantai
a. Tanah
b. Papan
c. Tegel
d. Semen

5.

Ada jendela di setiap kamar

a. Ya
b. Tidak

6.

Ada jendela di setiap rumah

a. Ya
b. Tidak

7.

Jika Ya, apakah dibuka setiap hari

a. Ya
b. Tidak

8.

Pencahayaan dalam rumah di siang hari

a. Terang
b. Remang-remang
c. Gelap

9.

Jarak rumah dengan tetangga

a. Bersatu
b. Dekat
c. Terpisah

10.

Halaman di sekitar rumah

a. Ada
b. Tidak

11.

Jika ada , lokasinya

a. Di depan
b. Disamping
c. Di belakang

12.

Pemanfaatan pekarangan
a. Kebun
b. Kolam
c. Kandang

13.

Luas pekarangan:...............m2

14.

Luas bangunan :...............m2

15.

Penerangan :
Lampu tempel
Petromaks
Listrik
Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan

16.

17.

18.

19.

B.

a. Lalat

c. Kecoa

e. Burung

b. Nyamuk

d. Anjing

f. Kucing

Kebersihan didalam rumah :

a. Bersih
b. Cukup bersih
c. Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih

Sumber Air
1.

Sumber air untuk masak dan minum

a. PAM
b. Sumur

c. Air mineral
2.

Jika di PAM, sumur

a. Dimasak
b. Tidak

3.

Sumber air mandi/ mencuci

a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lain-lain, sebutkan..

4.

Jarak sumber air dengan septic tank

a. < 10 m
b. > 10 m

5.

Tempat penampungan air sementara

a. Bak
b. Gentong
c. Ember
d. Lain- lain, sebutkan.

6.

Kondisi tempat penampungan air

a. Terbuka
b. Tertutup

7.

Kondisi air dalam penampungan

a.
b.
c.
d.

8.

Berwarna
Berbau
Berasa
Tidak berasa/ berwarna

Ada jentik dalam penampungan air

a. Ya
b. Tidak

C.

Pembuangan Sampah
1.

Dimana keluarga membuang sampah

a. Sungai
b. Ditimbun
c. Dibakar
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain,sebutkan.

2.

Penampungan sampah sementara

a. Ada
b. Tidak ada/ berserakan

3.

Bila ada, keadaannya

a. Terbuka
b. Tertutup

4.

Jarak dengan rumah

a. Dekat (< 5 m)
b. Jauh (> 5 m)

D.

Pembuangan Limbah
1.

Kebiasaan keluarga BAB & BAK

a. Jamban/ WC
b. Sungai
c. Sembarang

2.

Jenis jamban yang digunakan

a. Cemplung
b. Plengsengan
c. Leher angsa

3.

Pembuangan air limbah

a. Resapan
b. Got
c. Semabarangan

4.

Kondisi saluran pembuangan

a. Lancar
b. Tersumbat/ tergenang

E.

Kandang Ternak
1.

Kepemilikan kandang tenak

a. Tidak
b. Ya, jenisnya.

2.

Bila Ya, letak kandang

a. Dalam rumah
b. Di luar rumah

3.

Kondisi

a. Terawat
b. Tidak terawatt
4.

Frekuensi permbersihan kandang dalam 1 minggu

a. Tidak pernah
b. 1 kali
c. > 2 kali

5.

Cara pengelolaan kotoran ternak

a. Dibiarkan
b. Dibuang
c. Dibuwat pupuk

6.

Jarak kandang ternak dengan rumah, jelaskan .

F. Pembuangan Kotoran/Tinja
1.
Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya
b. Tidak
2.
Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :

3.

4.

a. Angsatrine

c. Cemplung

b. Kolam

d. Septic Tank

Dimana keluarga melakukan buang air besar ?

a. Selokan

d. Jamban angsatrine

b. Jamban cemplung

e. Septictank

c. Sungai

f. Sembarang tempat

Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara

5.

Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?

a. > 10 meter

X.

b. Tidak terpelihara
b. < 10 meter

Komunikasi Dan Transportasi

1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan
a. TV

d. Radio

b. Koran/majalah

e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu

c. Edaran dari Desa

f. Papan pengumuman RW./Desa

2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

a. Bus

d. andong

b. Angkutan umum

e. Kendaraan sendiri

c.

Becak

3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :

a. Jalan kaki
d. Naik mobil
b. Naik sepeda
e. Naik andong
c. Naik sepeda motor
f. Angkutan umum
4. jarak rumah ke pelayangan kesehatan :
a. < 5 km
b. 5 km
c. > 5 km
XI.

Kondisi Kesehatan Umum

1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya , sebutkan
b. Tidak
2. Apakah ada penyakit keturunan?
a. ya, sebutkan
b. tidak
3. Apakah ada penyakit menular dalam satu keluarga?
a. Ya , sebutkan .
b. Tidak
4. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada
b. Tidak ada
1) Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA

e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC

f. Rheumatik

c. Asma

g. Kulit

d. Typhoid

h. Hipertensi

e. Diare

i. Lain-lain, sebutkan...............

2) Bila ada, bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas

e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS

f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum

g. Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis

h. Dibiarkan

5. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?

a. Ada

b. Tidak ada

Jika ada bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas

e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS

f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum

g. Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis

h. Dibiarkan

Bila ada, jenis penyakitnya :

a. ISPA

e. DBD

b. TBC

f. Rheumatik

c. Asma

g. Kulit

d. Typhoid

h. Hipertensi

e. Diare

i. Lain-lain, sebutkan...............

6. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:

a. Ada

b. Tidak

Bila ada sebutkan jenisnya:

a. Maternal

d.Lansia

b. Bayi

e. Penyakit Kronis

c. Balita

f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out

7. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?

a. Ya

b. Tidak

8. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik
9. Apakah

b. Tidak baik
keluarga

merasa

perlu

mendapatkan

pengarahan,

penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak

c. Ya, secaera kelompok

b. Ya, secara individu

10. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada

b. Tidak

Jika ada, jenis kegiatan kader ?

a. Kader Posyandu bayi balita

c. Kader KB

b. Kader Posyandu lansia

d. Lain lain, sebutkan...............

Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

a. Ya

b. Tidak

Jika tidak alasannya:

a. Tidak ada waktu

c. Malas

b. Posyandu tidak aktif

d. Lain-lain,sebutkan.....................

Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?

a. Sudah

b. Belum

Jika sudah, jenis pelatihan ?

a. deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi

d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita

e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h. Lain lain, sebutkan .
11. Adakah anggota keluarga yang menjadi dukun beranak ?
a. Ada
b. Tidak
Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B
c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti
d. Lain-lain, sebutkan..............
Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, bagaimana kondisinya ?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
12. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya
c. Kadang kadang
b. Tidak
Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui
d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada

e. Lain-lain, Sebutkan.............

c. Bidan tidak mau

Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang
dilakukan ?
a. Ditangani sendiri

d. Dirujuk ke Rumah sakit

b. Minta bantuan dukun lain

e. Lain-lain,sebutkan..............

c. Minta bantuan bidan

13. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada
b. Tidak
Jika ada, siapa ?
a. Ayah
d. Balita
b. Ibu

e. Balita

c. Neonatus

f. Anak

Apakah penyebab kematian tersebut ?

a. Penyakit kronis

d. Perdarahan Post Partum

b. Perdarahan ante partum

e. Kelainan Kongenital

c. Perdarahan intra partum

f. Lain-lain, sebutkan..............

M. Masalah Maternal/Kesehatan Ibu Dan Kb

a) KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?

a. Ya

b. Tidak

2. Hamil yang keberapa saat ini........................

3. Jarak kehamilan sekarang dengan persalinan sebelum nya ..
4. Cara melahirkan sebelum nya :
a.
b.
c.
d.

SC
Spontan
Vakum
Lain lain .

5. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :

Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
6. Apakah kehamilan saat ini direncanakan?
a. Ya
b. Tidak
7. Kontrasepsi yang pernah digunakan , sebutkan
8. Kontrasepsi yang akan digunakan setelah persalinan, sebutkan ..
9. Keluhan yang dirasakan kehamilan sekarang, sebutkan
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 3 bulan

c. > 6 bulan 9 bulan

b. > 3 bulan 6 bulan

d. > 9 bulan

6. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus
Trimester III
a. < 9 kg
b. 9-12 Kg
c. > 12 Kg
6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a.Ya

b. Tidak

7. Jika ya, dimana ?

a. Bidan

d. Rumah sakit

b. Dukun

e. Dokter

c. Puskesmas
8. Jika tidak, alasannya ?
a.

Tidak tahu

d. Tidak punya waktu

b.

Tidak punya biaya

e. Lain-lain, sebutkan...............

c.

Menganggap tidak penting

9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan

pertama :

a. 1 X

c. Tidak pernah

b. 2 X
10. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu

c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu

d. Lain lain................

11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6bulan:

a. 1 X

c. Tidak pernah

b. 2 X
12. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu

c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu

d. Lain lain..........................

13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X

c. Tidak pernah

b. 2 X
14. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu

c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu

d. Lain lain.....................

15. Status Imunasi TT ibu hamil ?

a. Lengkap

c. Tidak mendapatkan imunisasi TT

b. Belum lengkap
16. Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi

e. Lain-lain, sebutkan................

c. Tidak tahu manfaatnya

17. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya

b. Tidak

18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................

19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya

c. Takut efek samping

b. Tidak diberi
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya

b. Tidak

21. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu

c. Budaya

b. Tidak ada biaya

d. Lain lain

22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?

a. Ya

b. Tidak

23. Jika ya, jenisnya ..

a. anemia
b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
c. Usia < 20 th dan > 35 th
d. Riwayat obstetrik buruk
e. Lain-lain, sebutkan..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya

b. Tidak

25. Jika tidak alasannya .......

a. Tidak pernah periksa

c. Tidak diberi

b. Merasa tidak perlu

d. Lain-lain, sebutkan................

26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?

a. Ya

b. Tidak

27. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya

c. Takut akibat senam hamil

b. Tidak sempat
28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
a. Ya

b. Tidak

29. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya

c. Tidak sempat

b. Tidak tahu caranya

d. Lain-lain sebutkan................

b) Ibu Nifas
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada

b. Tidak

2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............

a. Dukun
b.Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ...................
a. 2 24 jam

b. 24 jam-6hari

4. Pengeluaran per vagina berwarna ?

a. Merah

b. Kekuningan

c. Putih

5. Kontraksi uterus ?
a. Keras

b. Lembek

6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah ASI sudah keluar ?

a. Ya

b. Tidak

8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?

a. Dibiarkan
b. Diurut

d.Ketenaga kesehatan

c. Dipompa
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya

b. Tidak

10. Jika ya, jenis keluhan

a. ASI tidak lancar

e. Putting tidak menonjol

b. Bengkak

f. Bayi bingung putting

c. Nyeri

g. Bayi tidak mau menetek/menyusu

d. Putting lecet
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya

b. Tidak

12. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu manfaat

c. Merasa tidak perlu

b. Tidak sempat

d. Lain lain, sebutkan

13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?

a. Ya

b. Tidak

14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?

a. Ya

b. Tidak

15. Jika tidak alasannya ?

a. Dilarang suami

d. Kelaina papilla mamae

b. Budaya

e. Sibuk bekerja

c. ASI tidak lancar

16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya

b. Tidak

17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?

a. Tidak tahu manfaatnya
b. Merasa tidak perlu

c. Tidak

diberi

kesehatan

petugas

18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?

a. Ya

b. Tidak

19. Jika ya, sebutkan

a. Febris purpuralis

f. Eklamsi

b. Mastitis

g. Perdarahan

c. Engorgement

h. Infeksi

d. Trombophlebitis

i. Lain lain, sebutkan........

e. Preeklamsi
c) Ibu Meneteki (Buteki)
1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada

b. Tidak

2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?

a. Ya

b. Tidak

3. Jika ya, berapa kali sehari ?

a. Terjadwal
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 6 bulan

c. 1 2 tahun

b. 6 12 bulan

d. Lebih dari 2 tahun

5. Jika tidak alasannya ?

a. Dilarang suami

d. Kelainan putting

b. Budaya

e. Sibuk bekerja

c. ASI tidak lancar

f. Menderita sakit

6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?

a. Ya

b. Tidak

d) Keluarga Berencana ( Kb )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya

b. Tidak

Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ..............................................................................

2. Apakah menjadi akseptor KB ?

a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom

d. Pil

b. Suntik

e. IUD

c. Implant

f. Kontap

Jika tidak , apakah alasannya ?

a. Hamil

d. Takut efek samping

b. Dilarang suami

e. Alasan penyakit

c. Ingin punya anak

Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Praktik bidan
4. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya

b. Tidak

Bila Ya, apa alasannya ?

a. Tidak cocok

d. Ingin punya anak

b. Dilarang agama

e. Takut akibatnya

c. Dilarang suami
Apakah ada keluhan ?
a. Ya

b. Tidak

Jika ya, keluhannya adalah ?

a. Pusing

d. Obesitas

b. Haid terganggu

e. Keputihan

c. Mual

f. Lain lain, sebutkan...

Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan

a. Berhenti
b. Ganti alat kontrasepsi

c. Tetap

menggunakan

kontrasepsi yang sama

5. Peran suami terhadap alat kontrasepsi

a. Mendukung

b. Tidak mendukung

alat

N.Bayi Dan Balita

1.

Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?

a. Ya
b.

Tidak

2.

Jika ada, meninggal pada usia berapa ?

a. 0 7 hari

c. 1 12 bulan

b. 8 28 hari

d. 1 5 tahun

3.

Penyebab kematian
a. Penyakit

d. Kelainan konginetal

b. Infeksi

e. Lain lain, sebutkan

c. Kecelakaan
4.

Adakah ada Neonatus dalam keluarga

a.

Ya

b. Tidak

Jika ya, berapa umurnya..........................

Umur kehamilan
a. < 9 bln

b. 9 bln

c. > 9 bln

b. 2500 3800 gram

c. 3800 gram

Berat badan lahir

a. < 2500 gram
5.

Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan

b.
Non tenaga kesehatan

6.

Adakah penyulit persalinan

a. Ya

b. Tidak

Jika ya, penyulit pada

a. Ibu

b. Janin

Jika pada ibu sebutkan jenisnya.

a.

b.

Kehabisan tenaga

Panggul sempit
c. Lain lain, sebutkan

Jika pada janin sebutkan jenisnya ..

7.

a.

c.

Bayi besar

Lilitan tali pusat

b.

d.

Letak sungsang

Lain lain sebutkan

Riwayat kelahiran

a.

b.

Spontan

Dengan tindakan

8.

Jika dengan tindakan jenis tindakan

a.

c.

SC

Forchep

b.

d.

VE

Lain lain sebutkan...

9.

Imunisasi yang didapatkan

a.
HB I
b.

c.

BCG

Polio I

10.

Apakah dilakukan perawatan tali pusat

a.

b. Tidak

Ya
11.

Jika ya, bagaimana caranya

a.

Sesuai anjuran tenaga kesehatan

b.

Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan

12.

Jika tidak, alasannya ............

a.

b. Tidak tahu caranya

Takut
13.

Adakah resiko tinggi neonatus

a.

b.

Ya

Tidak

14.

Jika ya, sebutkan .............

a.

d.

BGM

BBLR

b.

e.

Neonatus dengan poenyakit

Lain lain sebutkan....

c.
Tetanus neonatorum
O.Bayi ( 1 Bulan 12 Bulan)
1. Apakah dalam keluarga ada bayi
a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu

a.

b.

Ya

Tidak

3. Jika tidak, alasannya

a. Ke Puskesmas

d. Ke perawat

b. Ke Rumah Sakit

e. Ke dukun

c. Ke Dokter

f. Tidak dilakukan

4. Apakah bayi mempunyai KMS ?

a. Ya
b. Tidak
5. Jika tidak alasannya ?
a. Hilang

d. Lain

b. Merasa tidak perlu

lain,

c. Tidak diberi petugas

6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya

b. Tidak

7. Status gizi
a. Baik
b. Cukup

c. Kurang

8. Apakah bayi mendapat vitamin A

a. Ya

b. Tidak

9. Jika ya, diberikan pada usia

a.

b.

< 6 bulan

6 bulan

10. Jika tidak alasannya

a. Tidak diberi

c. Tidak tahu manfaat

b. Belum cukup umur

11. Jika bayi berusia 1 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a.

c.

e.

BCG

HB I

Polio II

b.

d.

f.

DPT I

Polio I

HBII

12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :

sebutkan

a. BCG

d. HB I

g. DPT II

b. Polio I

e. Polio II

h. Polio III

c. DPT I

f. HB II

13. Bila bayi berusia 4 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG

b. Polio I

14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a. Normal

b. Tidak normal

16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini

a. Ya

b. Tidak

17. Jika ya, sebutkan .........

a. ISPA
b. Diare

d. Kulit
e. lain-lain, sebutkan ...........

c. Morbili
18. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan

c. Ke dukun

b. Diobati sendiri

d. Ke sarana pelayanan kesehatan

19. Adakah bayi resiko tinggi?

a. Ya

b. Tidak

20. Jika ya, sebutkan ...................

a. BGM

c. Cacat bawaan

b. Bayi dengan penyakit

d. lain-lain sebutkan ......................

P. Balita ( 1 5 Tahun )

1.

Apakah dalam keluarga terdapat balita ?

a. Ya

b. Tidak

2.

Jika ya, berapa................Umur ................

3.

Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?

a. Tiap bulan

c. Tidak pernah

b. Kadang-kadang
4.

5.

Jika tidak, alasannya ....................

a.Ke dukun

d.Tidak sempat

b. Tidak tahu manfaat

e. Merasa tidak perlu

c.Tidak ada biaya

f. Lain-lain, sebutkan .................

Apakah balita mempunyai KMS?

a.Ya

6.

b. Tidak

Jika tidak, alasannya ....................

a.Hilang
b. Tidak

c. Merasa tidak perlu

diberi

petugas

d. Lain-lain sebutkan ................

kesehatan
7.

Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan

pendamping ASI ?
a.Ya

8.

b. Tidak

Jika tidak, alasannya .........................

a.Tidak mau

d. Budaya /kebiasaan

b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
9.

Imunisasi ?
a.Lengkap

10.

b. Tidak

c. lengkap

Jika tidak, alasannya ..........................

a.Tidak tahu manfaat

c. Tidak mampu

b. Takutakibatnya/efek samping
11.

Apakah balita mendapat vitamin A ?

a.Ya

12.

Jika tidak, alasannya ..................

a.Tidak tahu manfaat

d. Merasa tidak perlu

b. Tidak sempat

e. Tidak

c.Tidak mampu
13.

b. Tidak

Apakah ada balita yang sakit saat ini ?

ada

pelayanan

tenaga kesehatan

dari

a.Ya
14.

b. Tidak

Jika ya, jenis penyakitnya ?

a.ISPA

d. DHF

b. Diare

e. Lain-lain sebutkan ...

c.Campak
15.

16.

Jika ya, tindakan ?

a.Dibiarkan

c. Ke dukun

b. Diobati sendiri

d. Sarana pelayanan kesehatan

Apakah ada balita resiko tinggi ?

a.Ya

17.

b. Tidak

Jika ya, sebutkan ..........................

a.BGM

c. Cacat Bawaan

b. Bayi dengan penyakit

d. Lain-lain, sebutkan ....

Q.Usia Sekolah
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................

3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan
usia
a. Baik

b. Cukup

c. Kurang

4. Pola makan
a. Teratur
b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya

b. Tidak

6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut

a. Kuantitas

b. Proporsi

c. Komposisi

7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster

a. Ya

b. Tidak

8. Jika ya, berapa kali

a. Satu kali

b. Dua kali

9. Apakah ada anak sakit saat ini ?

a. Ya

b. Tidak

10. Jika ya, jenisnya

a. ISPA

b. Diare

c. Morbili

e. Lain lain, sebutkan

d. Kulit
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan

e. Ke Puskesmas

b. Diobati sendiri

f. Ke Rumah Sakit

c. Ke dukun

g. Ke dokter

d. Ke bidan
R. Remaja
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................

3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya

b. Tidak

4. Adakah keluhan saat menstruasi ?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah aktif dalam organisasi

a. Ya

b. Tidak

6. Jika tidak alasannya

a. Malu

d. Tidak ada wadahnya

b. Tidak ada waktu

e. Lain lain sebutkan

c. Tidak perlu
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya

b. Tidak

8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?

a. Ya

b. Tidak

9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual

a. Ya

b. Tidak

10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?

a. Ya

b. Tidak

11. Jika ya, jenis :

a. Minuman keras
b. Narkoba

d. Penyalahgunaan
alat kontrasepsi

c. Ketergantungan obat
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya

b. Tidak

13. Jika ya, tindakan yang dilakukan

a. Berobat
ke
sarana
pelayanan kesehatan

c.

Dibiarkan

d. Berobat ke dukun

b. Diobati sendiri
S. Pre menopause
1.

Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi

a.

Ya

b. Tidak

2.

Jika ya, mulai usianya berapa

3.

Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan

a. Ya

4.

b. Tidak

Jika ya, jenis keluhan

a.Nyeri sendi

e. Kering daerah vagina

b.Muka kemerahan

f. Nyeri tuba

c.

Emosilabil/mudah

g. Pandangan kabur

tersinggung

h. Lain lain sebutkan ...............

d.Kekakuan otot
5.

6.

Bila ada keluhan apa yang dilakukan

a. Dibiarkan

c. Ke pelayanan kesehatan

b. Diobati sendiri

d. Ke dukun

Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya

a. Merasa

tidak

berguna

c. Merasa malu/harga diri rendah

d. Tidak dianggap masalah

b. Curiga terhadap suami

7.

Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause

a. Menolak hubungan seksual

b. Melaksanakan

hubungan

seksual
8.

Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?

a. Ya

b. Tidak

T. Orang lanjut usia / lansia

1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, usia berapa

a. 65 70 tahun

b. 70 tahun

3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

a. Ya

b. Tidak

4. Jika ya, apa jenis penyakitnya

a. DM

g. PPOM

b. Rheumatik

h. TB Paru

c. Hipertensi

i.

Penyakit Liver

d. Osteoporosis

j.

Asma

e. Stroke

k. Penyakit kulit

f.

l.

Penyakit jantung

Lainlain,sebutkan

5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :

a.

Berobat ke sarana pelayanan kesehatan

b.

berobat ke dukun

c.

diobati sendiri, sebutkan

d.

tidak diobati

6. Apakah ada kelompok lansia ?

a.

Ya

b.

Tidak

7. Jika ya, apa kegiatannya ?

a. Pengajian

d. Wira usaha

b. Arisan

e. lain lain, sebutkan

c. Olah raga
8. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis

c. Lain lain, sebutkan

b. Tidak tahu manfaatnya

9. Apakah ada Posyandu Lansia
a.

Ya

b. Tidak

10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?

a. Ya

b. Tidak

11. Jika tidak alasannya

a.

Tidak tahu

b.

Tidak perlu

c.

Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas

kesehatan

d.

lain lain sebutkan

12. Apakah ada kader Posyandu Lansia

a. Tidak

b. ya

13. Jika ya, apakah kader aktif ?

Ya

Tidak

14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

Ya

Tidak

15. Bila ya, kemana ?

Posyandu

Dokter

Bidan/perawat

Dukun

Puskesmas

lain lain sebutkan

Rumah sakit
16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a.

Mandiri

b.

Dengan bantuan minimal

c.

Dengan bantuan penuh

17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain lain, sebutkan
18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri