Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia. Menurut World
Health Organization (WHO), insidens TB pada tahun 2008 adalah 9,4 juta dan 3,6 juta di
antaranya menginfeksi wanita. TB merupakan salah satu penyebab terbesar kematian pada
wanita, yaitu sekitar 700.000 kematian setiap tahun, dan sepertiga dari kematian tersebut terjadi
pada wanita usia subur. Suatu penelitian lain yang dilakukan di UK pada tahun 2008, insidens
TB pada kehamilan adalah 4,2 per 100.000 kehamilan. TB pada kehamilan dapat bermanifestasi
sebagai TB pulmoner dan TB ekstrapulmoner. Penyebaran TB pada perempuan hamil minimal
tidak berbeda dengan sebaran di kalangan masyarakat. Oleh karena itu usaha penapisan
seharusnya dapat dilakukan pada populasi perempuan hamil mengingat risiko yang lebih tinggi
yang akan didapat oleh ibu dan janin.
Periode prenatal dengan jadwal pemeriksaan berkala yang telah ditetapkan oleh WHO
memberi kesempatan untuk membantu usaha ini dengan melakukan pemeriksaan dan
pengobatan, terutama pada perempuan hamil yang mempunyai risiko tinggi terinfeksi penyakit
ini. Pada perempuan hamil TB memberi pengaruh pada kehamilan dan janin terkait dengan
keterlambatan pengobatan. Lebih dari 90% perempuan hamil dengan TB aktif muncul dari
populasi perempuan hamil dengan infeksi tuberkulosis yang tidak diobati. Mortalitas perinatal
pada perempuan hamil yang menderita TB enam kali lebih tinggi jika dibandingkan kontrol
dengan insidens prematuritas dan berat badan lahir rendah meningkat dua kali lipat. Diagnosis
dan pengobatan yang terlambat berhubungan dengan meningkatnya morbiditas ibu empat kali
lebih tinggi.
Pada masa sebelum ditemukannya kemoterapi, didapatkan kematian sampai 70%
disebabkan oleh TBC pada wanita usia reproduksi. Setelah kemoterapi ditemukan insidens TBC
meningkat kembali, hal ini dikarenakan timbulnya bermacam-macam faktor, salah satunya
infeksi human immunodeficiency viral (HIV). TBC pada kehamilan mempunyai gejala klinis
1

yang serupa dengan TBC perempuan tidak hamil. Diagnosis mungkin ditegakkan terlambat
karena gejala awal yang tidak khas. Keluhan yang sering ditemukan batuk, demam, malaise,
penurunan berat badan dan hemoptisis.
Pemeriksaan penunjang dalam hal ini pemeriksaan uji tuberkulin diikuti oleh foto toraks
merupakan pemeriksaan yang dianjurkan pada kelompok TBC risiko tinggi. Faktor lain yang
berperan adalah pemberian regimen terapi yang tepat. Risiko yang dihadapi oleh ibu dan janin
lebih besar bila tidak mendapatkan pengobatan TBC dibandingkan risiko pengobatan itu sendiri.
Pemberian regimen kemoterapi yang tepat dan adekuat akan memperbaiki kualitas hidup ibu,
mengurangi efek samping obat anti tuberculosis (OAT) terhadap janin dan mencegah infeksi
yang terjadi pada bayi yang baru lahir.
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Dengan ini referat ini dibuat dengan tujuan umum :
1. Untuk mengetahui kondisi TB pada kehamilan di dunia
2. Untuk mengetahui cara penanganan terhadap pasien TB pada kehamilan
1.2.2. Tujuan Khusus
Dengan ini referat ini dibuat dengan tujuan umum :
1. Untuk memberikan informasi mengenai TB pada kehamilan pada tenaga kesehatan
2. Untuk memberikan pengetahuan mengenai tatalaksana dan diagnosis TB pada tenaga
kesehatan

BAB II
2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tuberkulosis
2.1.1 Definisi
Tuberkulosis merupakan penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TBC
( Micobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TBC menyerang paru, tetapi dapat juga
mengenai organ tubuh lainnya.
2.1.2 Epidemiologi
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium turberculosis yang masih menjadi masalah kesehatan utama dan penyebab kedua
kematian paling banyak di dunia.1,2 Indonesia sendiri masih menjadi penyumbang angka
penderita TB sebesar 5,8% dari total jumlah pasien TB di dunia. 1 Berdasarkan Global
Tuberculosis Report tahun 2013, insiden TB di Indonesia pada tahun 2012 mencapai 0,4 hingga
0,5 juta. Hal ini menempatkan Indonesia di dalam 5 negara dengan jumlah insiden TB paling
banyak.2 Selain itu, angka Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) atau proporsi penduduk
yang beresiko terinfeksi TB dalam satu tahun di Indonesia juga masih cukup tinggi, yaitu
mencapai 1-3%. Hal ini berarti sekitar 10-30 orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap
tahunnya.
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar 2013, DKI Jakarta menempati urutan ketiga sebagai
propinsi dengan jumlah TB paru tertinggi, yaitu sekitar 0,6% dari jumlah keseluruhan angka
penyakit TB di Indonesia.
2.1.3 Kuman TB dan cara penularan
Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak
berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 0,6 mm dan panjang 1 4 mm.
Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%).
Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complexwaxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang
3

berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 C90)
yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh
jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah
polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks
tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai
akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asamalkohol.4
Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid,
polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis dapat diidentifikasi dengan
menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat
molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitifitas dan
spesifisitas yang berfariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen
M.tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik).
Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 a,
protein MTP 40 dan lain lain.5
Sumber penularan adalah penderita TBC BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin,
penderita menyebarkan ke udara dalam bentuk droplet ( percikan dahak ). Droplet yang
mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat
terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernafasan. Setelah kuman TBC masuk
kedalam tubuh manusia melalui pernafasan, kuman TBC tersebut dapat menyebar dari paru ke
bagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran nafas, atau
penyebaran langsung kebagian-bagian tubuh lainnya. Daya penularan dari seorang penderita
ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif
hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak
negatif ( tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak menular.
Kemungkinan seseorang terinfeksi TBC ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara
dan lamanya menghirup udara tersebut.2,5,6

2.1.4 Faktor Risiko

Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infections = ARTI) di


Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1-3 %. Pada daerah dengan ARTI sebesar
1%, berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk, 10 orang akan terinfeksi. Sebagian besar dari
orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TBC, hanya sekitar 10 % dari yang terinfeksi
yang akan menjadi penderita TBC.7
Dari keterangan tersebut diatas, dapat diperkirakan bahwa pada daerah dengan ARTI 1%,
maka diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 100 penderita tuberkulosis setiap tahun,
dimana 50 penderita adalha BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang
menjadi penderita TBC adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya karena gizi buruk.2,5,
2.1.5 Klasifikasi
A. Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak
termasuk pleura.
1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)
TB paru dibagi atas:
a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif.
Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan
radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. Hasil pemeriksaan satu spesimen
dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif.
b. Tuberkulosis paru BTA (-)
1) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik dan
kelainan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif.
2) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.
tuberculosis positif.
2. Berdasarkan tipe pasien

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada


beberapa tipe pasien yaitu :
a. Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan.
b. Kasus kambuh (relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis
dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat
dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.
Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik dicurigai lesi aktif /
perburukan dan terdapat gejalaklinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :
1) Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan dahulu
antibiotik selama 2 minggu, kemudian dievaluasi.
2) Infeksi jamur
3) TB paru kambuh
c. Kasus defaulted atau drop out
Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai.
d. Kasus gagal
1) Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada
akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan).
2) Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA
positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan.
e. Kasus kronik / persisten
Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan
ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik.
6

a. Kasus pindahan (transfer in):


pasien yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan kemudian
pindah berobat ke kabupaten lain. Pasien pindahan tersebut harus membawa surat
rujukan / pindah.
b. Kasus Bekas TB:
1) Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran
radiologik paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial
menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan
lebih mendukung.
2) Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan dan telah mendapat
pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan
gambaran radiologic.9
B. Tuberkulosis Ekstra Paru
Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain
selain paru, misalnya pleura, kelenjar getah bening, selaput otak, perikard, tulang,
persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain.
Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi. Untuk
kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti
klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstra paru aktif. 8
2.1.6 Riwayat Terjadinya TB
2.1.6.1 Infeksi primer:
Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB.
Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan
mukosislier bronkus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan menetap disana.
Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di
paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antar terjadinya infeksi sampai
pembentukan kompleks primer adalah 4-6 minggu.
7

Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin


dari negatif menjadi positif. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang
masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya daya
tahan reaksi tersebut dapat menghentikan kuman TB. Meskipun demikian ada beberapa
kuman akan menetap sebagai kuman persisten atau dormant ( tidur). Kadang-kadang
daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan pekembangan kuman, akibatnya dalam
beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita tuberkulosis. Masa inkubasi,
yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6
bulan.9,10
2.1.6.2 Tuberkulosis Pasca Primer (Post Primer TB):
Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun
setelah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat infeksi atau status
gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas
dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.11
2.1.7 Gejala Klinis
Sebagian besar pasien tuberkulosis paru dengan kehamilan, tidak menunjukkan kelainan yang
mencurigakan sehingga pasien tidak menyadari penyakit tersebut. Keluhan dini penyakit
tuberkulosis paru dapat menyerupai perubahan-perubahan fisiologis yang terjadi selama
kehamilan misalnya peningkatan kecepatan pernafasan, meningginya diafragma, adanya
bendungan vaskuler dll.
Batuk-batuk/batuk darah
Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini
diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada
setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam
jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat
batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi
produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah yang pecah.

Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada
ulkus dinding bronkus
Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan
dapat mencapai 40-41C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian
dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influensa ini, sehingga
pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat
dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang
masuk
Lemah lesu
Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan
berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan menurun), sakit kepala,
meriang. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak
teratur.
Nyeri dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke
pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik
dan melepaskan nafasnya.
Sesak nafas
Pada penyakit yang ringan belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan
ditemukann pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah
bagian paru-paru.

2. 1.8 Diagnosis
Suspek TBC

Kontak

Faktor resiko:

Sosek

Perumahan padat

Gejala mencurigakan:
-

Batuk darah

Nyeri dada

Keringat malam

BB turun

demam

pemeriksaan fisik paru-paru

PPD

Positif

negatif

> 10 mm setelah 48 jam

Alergi

Reaksi negatif false

Curiga TBC
-

Rontgen foto thorax


Dgn perlindungan abdomen

10

Infiltrat

Efusi pleura

Adenopati

BTA
Biopsi pleura/bronchoscopy jika indikasi

Hanya PPD(+)

Diagnosa TB paru

INH 12 bulan

RHE

PNC
-

Terminasi hanya indikasi OB

Periksa bayi, terapi bila kontak dengan ibu yang aktif

11

12

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang


2.1.9.1 Pemeriksaan Laboratorium
2.1.9.2 Pemeriksaan darah
Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya kadang-kadang meragukan,
hasilnya tidak sensitif dan juga tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai (aktif)
akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran
kekiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila
penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih
tinggi. Laju endap darah mulai turun kearah normal lagi.(8,9,10)
2.1.9.3 Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis
tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan
evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sulit
sehingga dapat dikerjakan dilapangan (puskesmas).tetapi kadang-kadang tidak mudah untuk
mendapat sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk yang nonproduktif. Dalam hal ini
dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum 2 liter dan diajarkan melakukan refleks
batuk.
Bila sputum sudah didapat, kuman BTA pun kadang-kadang sulit ditemukan. Kuman baru
dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka keluar, sehingga sputum
yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Diperkirakan di Indonesia terdapat 50% pasien
BTA positif tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum mereka. Kriteria sputum positif
adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata
lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 ml sputum. Untuk pewarnaan sediaan dianjurkan memakai
cara Than Tiam Hok yang merupakan modifikasi gabungan cara pulasan Kinyoun Gabbet.
Ditemukannya bakteri tahan asam (BTA) pada 2 kali pemeriksaan sudah dapat
memastikan adanya TB paru. Diagnosis secara bakteriologi tidak selalu berhasil, walaupun sudah
dibantu dengan pemeriksaan kultur BTA. .(8,9,10)

13

2.1.9.4 Uji Tuberkulin (Mantoux)


Uji tuberkulin dilakukan dengan cara mantoux (penyuntikan intracutan) dengan semprit
tuberkulin 1 cc jarum no 26. Tuberkulin yang dipakai adalah tuberkulin PPD 23 kekuatan 2 TU.
Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Diukur diameter tranversal dari indurasi
yang terjadi. Ukuran dinyatakan dalam milimeter. Uji tuberkulin positif bila indurasi > 10 mm
(pada gizi baik) atau 5 mm pada gizi buruk.
Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah
mengalami infeksi M.tuberculosis, M.bovis, vaksinasi BCG dan Micobacterium patogen lainnya.
Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman patogen
baik yang virulen ataupun tidak tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi dengan
dibentuknya antibodi selular pada permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan antibodi
humoral yang dalam perannya akan menekankan antibodi selular.
Disisi lain, tes negatif tidak menyingkirkan adanya tuberkulosis. Pasien dengan
tuberkulosis aktif dapat reaksi tuberkulin sebab berbagai faktor, misalnya pada keadaan
malnutrisi, infeksi virus, HIV, campak, cacar air, kanker, infeksi bakteri yang berat, obat
kortikosteroid. Hasil positif adalah lazim sesudah vaksinasi BCG, setidaknya selama beberapa
tahun. Akan tetapi, biasanya reaksi lebih lemah, sering berdiameter kurang dari 10 mm.(12,13,14)
Hal-hal yang memberikan reaksi tuberkulin berkurang (negatif palsu) yakni:

Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberkulosis

Anergi, penyakit sistemik berat

Penyakit eksantematous dengan panas yang akut: morbili, cacar air, poliomielitis

Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikuler (Hodgkin)

Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat imunosupresi lainnya.

Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan

2.1.9.5 Pemeriksaan Radiologis

14

Rontgen foto dada sering diperlukan bila pasien tidak dapat mengeluarkan sputum, atau
hasil pemeriksaan BTA langsung memberikan nilai negatif(tidak ditemukan BTA). Pemeriksaan
radiologi dada harus memakai pelindung timah pada abdomen, sehingga bahaya radiasi terhadap
janin jadi lebih minimal. Jika usia kehamilan masih dalam trimester pertama, sebaiknya
pemeriksaan radiologi dada tidak dikerjakan dan sedikitpun masih berdampak negatif pada selsel muda janin. Umumnya pemeriksaan radiologi dada merupakan pemeriksaan penapis yang
efektif. Dengan pemeriksaan radiologi dada diagnosis TB paru lebih banyak ditemukan
dibandingkan pemeriksaan bakteriologi sputum. Gambaran radiologi yang diberikan hampir
sama dengan TB paru tanpa kehamilan, yakni infiltrat, kalsifikasi, fibrotik, kavitas, efusi pleura
dll.
Pemeriksaan radiologi sebaiknya dilakukan pada umur kehamilan >28 karena sinar
rontgent dapat berpengaruh buruk terhadap janin.(2,7)
2.2 Tuberkulosis dan Kehamilan
TB dan kehamilan dideskripsikan sebagai pedang bermata dua, dimana satu pedang
merupakan efek dari TB pada kehamilan dan efeknya pada janin, sementara efek lainnya adalah
dari kehamilan terhadap penyakit TB itu sendiri.9
Terdapat beberapa penelitian yang menunjukan bahwa TB memberikan efek yang buruk
terhadap persalinan, salah satunya adalah peningkatan persalinan prematur, berat lahir rendah,
peningkatan resiko preeklampsia dan pertumbuhan terganggu dari bayi, dan peningkatan
mortalitas perinatal. Berbagai prognosis buruk dihasilkan dari terlambatnya diagnosis, terapi
inkomplit atau irregular, dan lesi paru yang berat. Pada penggunaan OAT pada 6-9 bylan saat
hamil juga dapat meningkatkan resiko dua kali lipat akan lahirnya bayi prematur, dan berat lahir
rendah.10
Efek dari TB terhadap kehamilan dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk
keparahan penyakit, penyebaran ekstrapulmoner dan koinfeksi HIV dan terapi yang diberikan.
Prognosis terburuk ada pada wanita dengan diagnosa TB saat kondisi post-partum dan juga pada
wanita yang memiliki TB koinfeksi dengan infeksi HIV. Respon negatif dari pasien terhadap
terapi juga merupakan prognosis yang buruk. Diagnosa yang terlambat merupakan faktor
independen yang mungkin dapat meningkatkan morbiditas obstetrik sebanyak empat kali lipat,
15

dimana resiko untuk persalinan prematur meningkat Sembilan kali lipat. Keterlambatan
diagnosis, terapi yang terlambat, terapi yang tidak benar, lesi paru yang berat dan nutrisi ibu
yang buruk biasanya disebabkan oleh ketidaktahuan, faktor sosial dan ekonomi.9,11
Seringnya, pada kehamilan beruntun, hal ini dapat mengakibatkan terjadinya reaktivasi TB
laten.9
Dipercaya bahwa kehamilan dapat memberat TB, terutama pada kaitannya dengan stress
kehamilan, status gizi yang rendah, kondisi immunodefesiensi, atau adanya penyakit penyerta.11
Pada diagnosanya, diagnosa TB pada kehamilan lebih sulit, karena adanya kenaikan berat badan
ibu yang dapat mengecohkan pemeriksa akan adanya gejala turunnya berat badan seperti pada
TB umumnya. Tetapi, alur diagnosa pada TB pada kehamilan sama seperti alur diagnosa TB
dewasa pada umumnya, tetapi tidak sebaiknya dilakukan ronsen dada biasa pada pasien TB pada
kehamilan, tetapi, dapat dilakukan skiagram dada dimana bagian abdomen tertutup agar tidak
terkena radiasi. Skiagram dada dilakukan ketika 3 BTA negative dan gejala tetap ada setelah
diberikan antibiotik selama 1-2 minggu.
Pada wanita hamil dengan TB ekstra pulmoner memiliki gejala yang konstitusional dan
mempengaruhi organ yang terkena. Pemeriksaan darah rutin dan Tes Mantoux(meskipun tidak
biasanya dilakukan) dapat dilakukan untuk mendapatkan diagnosis yang spesifik.
Kesimpulannya, untuk menegakkan diagnosis pada TB dalam kehamilan sama seperti penegakan
diagnosis pada TB pada umumnya, tetapi, tidak sebaiknya dilakukan rontgen dada biasa(dapat
digunakan skiagram dada).11

I.

Tuberkulosis Kongenital

TB kongenital merupakan komplikasi yang jarang dalam infeksi uterotuberkulosis,


dimana resiko transmisi post-natal lebih sering terjadi. TB kongenital memungkinkan sebagai
hasil dari penyebaran hematogen dari vena umbilicus ke hati fetus atau secara keterlibatan

16

ingesti dan aspirasi dari nodus limfatikus. Bacillus TB menginfeksi paru-paru secara sekunder,
tidak seperti pada orang dewasa, dimana 80% terjadi pada paru-paru.
TB Kongenital sulit untuk dibedakan dari infeksi neonates atau kongenital lainnya, dimana
gejala yang sama dapat timbul pada 2-3 minggu kehidupan. Gejala ini termasuk
hepatosplenomegali, gangguan napas, sulit makan, letargi, iritabilitas, distensi abdomen, demam,
dan limfadenopati. Kegagalan untuk adanya perbaikan gejala setelah pemberian antibiotic
spectrum luas dapat meningkatkan adanya kecurigaan terhadap TB kongenital. Abnormalitas
ronsen thoraks dapat ditemukan pada TB jenis milier. Diagnosis dari TB neonatal bagaimanapun
juga difasilitasi oleh kriteria diagnosis yang dibuat oleh Cantwell et al, termasuk adanya
demonstrasi dari kompleks primer hepar/granuloma terkaseasi pada biopsy hepar saat bayi baru
lahir, infeksi tuberkel dari plasenta, atau traktus genital maternal dari tuberculosis dan
demonstrasi dari lesi ketika minggu pertama kehidupan. Kemungkinan dari transmisi postnatal
harus diekslusikan melalui investigasi dari semua kontak, termasuk staff rumah sakit dan
penunggu.

Kriteria Cantwell

Kriteria Primer
Kriteria Sekunder

Lesi M. tuberculosis

Kompleks

primer

hepar

atau

granuloma hepar yang terkaseasi

Lesi

pada

minggu

pertama

kehidupan

Eksklusi dari transmisi postnatal

17

Infeksi tuberculosis dari traktus


genital ibu atau dari plasenta

Diagnosis terkonfirmasi jika terdapat 1 kriteria primer dan 1 kriteria sekunder.

Setengah dari neonatus yang lahir dengan TB kongenital akan meinggal, terutama dengan tidak
adanya terapi yang diberikan.9,11

2.2.1. Pencegahan TB Pada Kehamilan


Pencegahan TB pada ibu hamil sebenarnya tidak jauh berbeda dibanding pencegahan TB
pada umumnya, namun pada ibu hamil, jika TB tidak dicegah dan diatasi, dampak yang
ditimbulkan pada infeksi TB bisa terjadi pada ibu dan janin. Oleh karena itu, pencegahan infeksi
TB sangat dibutuhkan oleh ibu hamil.16
Penularan TB biasa terjadi dikarenakan kontak per orang dengan penderita TBC. Orangorang yang bekerja maupun berhubungan dengaqn sistem Health Care rentan terhadap penularan
TBC, dengan itu dibutuhkan pencegahan dari penularan tb, Asas pada Pencegahan meliputi17 :
1.

Penatalaksanaan administratif (berdampak langsung ke masyarakat)

2.

Kontrol Lingkungan, (memberikan pengaruh yang berarti dikarenakan cara penularan TB


bersifat airborne)

18

3.

Penggunaan alat-alat pencegahan (penggunaan alat kesehatan seperti masker baik bagi
penderita maupun non penderita dengan faktor resiko juga dibutuhkan untu mencegah
penularan TB via droplet)

Pencegahan berupa :18


a. Terhadap infeksi tuberculosis
1. Pencegahan terhadap sputum yang infeksius
1.1 Case finding:
X-Foto thorax yang dikerjakan secara massal
Uji tuberculin secara Mantoux
1.2 Isolasi penderita dan mengobati penderita
1.3 Ventilasi harus baik, kepadatan penduduk dikurangi
2. Pasteurisasi susu sapi dan membunuh hewan yang terinfeksi oleh Micobacterium bovis akan
mencegah Tuberculosis bovis pada manusia.
b. Meningkatkan daya tahan tubuh
1. Memperbaiki standar hidup
-

Makan makanan yang mencukupi gizi harian

Lengkapi perumahan dengan ventilasi yang cukup

Usahakan setiap hari tidur cukup dan teratur

Lakukan olah raga ditempat-tempat yang mempunyai udara segar

2. Usahakan peningkatan kekebalan tubuh dengan vaksinasi BCG.


Mengenai vaksinasi BCG, hanya sebagian kecil negara didunia yang tidak setuju pelaksanaannya,
tetapi untuk Indonesia, sampai saat ini, vaksinasi BCG masih sangat penting.
Banyak keuntungan dibandingkan dengan kerugian yang mungkin ditimbulkan. Saat ini vaksin
BCG disediakan dalam bentuk bubuk kering dan disimpan didalam kamar dengan suhu dibawah
6C. Pada udara dan suhu didaerah tropis vaksin BCG dapat bertahan selama 1 minggu
c. Pencegahan dengan mengobati penderita yang sakit dengan obat anti tuberkulosis seperti
tersebut diatas.
d. Pencegahan dengan edukasi terhadap masyarakat, baik kepada penderita TB maupun non
penderita TB
19

e. Pencegahan infeksi TB laten :


Jika ditemukan faktor resiko sebagai berikut : kontak yang panjang dengan penderita TB, riwayat
berpergian ke negara dengan prevalensi TB tinggi, penemuan radiografi dada yang m,enunjukkan
post TB, infeksi HIV, penggunaan imunosupresan, tanda dan gejala TB, maka dibutuhkan
pencegahan infeksi TB laten.
Pencegahan berupa :
1.

Jika infeksi TB sudah selesai, langsung berikan profilaksis TB laten terhadap ibu hamil

dengan HIV atau penyakit imunosupresan lain


2. INH harian atau mingguan sesuai DOTS dianjurkan, terapi berupa :
-

5 mg/ kg dengan penggunaan harian selama 6 atau 9 bulan

15 mg/kg dengan penggunaan 2x per minggu selama 6 atau 9 bulan

3. Suplementasi vitamin B6 dengan dosis 10-25 mg diaqnjurkan


4. Pengobatan diundur selama 2-3 bulan post partum untuk mencegah efek hepatotoksik
dari pengobatan

2.3 Penatalaksanaan
2.3.1 Tatalaksana menurut masa kehamilan
2.3.1.1 Tatalaksana trimester I
Jika pasien sejak sebelum kehamilan telah didiagnosis TB paru Obat diteruskan tetapi
penggunaan rifampisin di stop. (Rifampisin memiliki efek teratogenik pada trimester I)
Jika pasien memiliki gejala klinis tuberkulosis paru (batuk-batuk/batuk berdarah, demam,
keringat malam, nafsu makan menurun, nyeri dada,dll) diperiksakan PPD (Purified Protein
Derivated), bila hasilnya positif maka dilakukan pemeriksaan foto thorax, bila tersangka
20

tuberkulosis maka dilakukan pemeriksaan sputum BTA 3 kali dan biakan BTA.Lakukan
pemeriksaan PPD bila PPD (+) lakukan pemeriksaan radiologis (dengan pelindung perut)
1. Bila radiologi (-) Berikan INH profilaksis 400 mg selama 1 tahun
2. Bila radiologi suspek TB periksa sputum sputum BTA (+)
- INH 400 mg/hr selama 1 bulan, dilanjutkan 700 mg 2 kali seminggu 5-8 bln
- Rifampisin sebaiknya tidak diberikan pada kehamilan trimester pertama
- Etambutol 1000 mg/hr selama 1 bulan
- Pirazinamid sebaiknya tidak diberikan pada masa kehamilan karena efeknya yang
belum dianalisis pada masa kehamilan.
Pasien perlu diedukasi sejak dimulainya penggunaan OAT mengenai pentingnya kepatuhan
berobat. TBC paru tidak merupakan indikasi untuk abortus buatan dan terminasi kehamilan
2.3.1.2 Tatalaksana trimester II dan III
Tatalaksana pada trimester II dan III menyerupai tatalaksana trimester I, namun
ditambahkan OAT rifampisin pada TB aktif, berikut merupakan penggunaan OAT rifampisin :

Jika pasien didiagnosis TBC aktif (BTA +) :


Rifampisin 450-600 mg/hr selama 1 bulan, dilanjutkan 600 mg 2x seminggu
selama 5-8 bulan

2.3.1.3 Jenis jenis OAT13


A. Isoniazid (INH)
INH berfungsi bakteriostatik dan bakterisid. Dosis yang diberikan 400 mg/hr selama 1
bulan, dilanjutkan 700 mg 2 kali seminggu selama 5-8 bulan. Obat ini diberikan peroral, diserap
dengan baik dan dapat melalui plasenta.
Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain gangguan syaraf dan gangguan pada hati.
Gangguan syaraf tersering adalah ggn syaraf perifer, kesemutan, dan nyeri otot. Efek ini dapat
21

dikurangi dengan pemberian piridoksin (vitamin B dengan dosis 5-10 mg perhari atau dengan
vitamin B kompleks).
Peningkatan serum glutamic oxaloasetat transaminase (SGOT) yang asimtomatik didapat
pada 25 % pasien yang mendapat INH. Follow up tes fungsi hati pasien diperlukan untuk
mencegah kerusakan hati karena OAT INH.
B. Rifampisin
Rifampisin mempunyai keefektifan yang sama dengan INH. Dosis yang digunakan 450600 mg/hr selama 1 bulan (dimulai dari trimester kedua kehamilan), dilanjutkan 2 kali seminggu
selama 5-8 bulan. Rifampisin sebaiknya tidak digunakan pada kehamilan trimester pertama.11
Rifampisin bersifat bakteriostatik pada banyak bakteri Gram positif dan Gram negatif.Obat
ini bekerja dengan menghambat DNA dependent RNA polimerae. Rifampisin dapat melewati
plasenta.

Efek samping rifampisin yang ringan adalah

- Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan


- Sindrom flu berupa demam, menggigil, nyeri tulang.
- Sindroma perut berupa nyeri perut, mual, muntah kadang-kadang diare.
- warna merah pada air seni, keringat, air mata, air liur

Efek samping rifampisin yang berat tapi jarang terjadi adalah:

Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak nafas, kadang-kadang disertai dengan
kolaps atau renjatan

Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini
terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi meskipun gejalanya
sudah menghilang. Sebaiknya segera dirujuk ke UPK spesialis.

22

Rifampisin

menginduksi

enzim

hepar

yang

meningkatkan

resiko

terjadinya

hipoprotrombinemi dan perdarahan selama periode perinatal.

Efek samping pada masa kehamilan Dilaporkan terdapat malformasi janin


seperti spina bifida, anensefali dan palatoskizis, pada pemberian rifampisin pada
binatang percobaan tikus. Pada manusia ditemukan 1% kelaian malformasi
congenital pada penggunaan rifampisin semasa kehamilan.

C. Etambutol
Etambutol merupakan pilihan kedua dalam pengobatan Tb paru. Obat ini bersifat
bakteriostatik tetapi tidak mempunyai efek terhadap bakteri atau organisme lainnya. Dosis yang
diberikan 1000 mg/hr selama 1 bulan.
Dilaporkan obat ini dapt menimbulkan komplikasi retrobulber neuritis akan tetapi laporan
efek samping obat ini dalam kehamilan sangat sedikit, dan pada janin belum ada.

23

D. Kontraindikasi pada masa kehamilan:13


1. Streptomisin .
2. Kanamisin
3. Amikasin
4. Capreomisin
Obat-obat diatas menimbulkan efek ototoksik pada janin.
24

Resistensi Obat12
Resistensi bakteri TB penting diketahui oleh pasien, maka edukasi kepatuhan berobat
sangat dibutuhkan, berikut merupakan jenis-jenis resistensi pada bakteri TB :

1. Mutan yang resisten


Mutan bakteri TB yang disebabkan seleksi dari bakteri TB yang tidak sensitif
terhadap OAT yang diberikan.
2.

Resistensi primer
Pasien yang tertular bakteri yang sudah resisten terhada 1 atau lebih OAT

3. Resistensi sekunder
Resistensi yang disebabkan oleh :
a. Pengobatan dengan monoterapi
b. Apabila 2 macam OAT diberikan, namun ada kuman yang resisten terhadap 1 OAT
c. pasien gagal minum obatnya secara benar.(dosis, jenis obat, dan waktu penggunaan)
Evaluasi Pengobatan12
Evaluasi klinik
- Bertujuan untuk mengetahui respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping
obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit
- Dilaksanakan setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan, lalu setiap 1 bulan
pada bulan berikutnya
- Evaluasi klinik meliputi keluhan pasien, berat badan, dan pemeriksaan fisik

25

Evaluasi bakteriologis
- Bertujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi sputum
- Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis
-

Sebelum pengobatan dimulai

Setelah 2 bulan pengobatan / setelah fase intensif

2 bulan sebelum akhir pengobatan

Pada akhir pengobatan

Evaluasi radiologis
Pemeriksaan dan evaluasi foto thorax dilakukan pada:
- Sebelum pengobatan
- Setelah 2 bulan pengobatan
- Pada akhir pengobatan12
Evaluasi efek samping secara klinis
- Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah lengkap
- Fungsi hati : SGOT, SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin dan gula darah,
asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan.
- Pemeriksaan visus bila menggunakan etambutol
Penanganan efek samping obat
- Efek samping yang ringan seperti gangguan lambung dapat diatasi secara simptomatik
- Penderita dengan reaksi hipersensitif seperti timbulnya rash pada kulit yang umumnya
disebabkan oleh INH dan rifampisin, dapat dilakukan dosis rendah dan desensitasi
dengan pemberian dosis yang ditingkatkan perlahan-lahan dengan pengawasan yang
ketat

26

- Kelainan yang harus dihentikan pengobatan adalah trombositopeni, syok atau gagal
ginjal karena rifampisin, gangguan penglihatan karena etambutol.
- Efek samping yang serius adalah hepatitis imbas obat.13,14
Penanganannya antara lain:
-

Bila klinis (+) (ikterik, mual, muntah +) OAT stop

Bila klinis(-), laboratorium terdapat kelainan:


Bilirubin > 2 OAT stop
SGOT, SGPT 5x OAT stop
SGOT,SGPT 3x, gejala (+) OAT stop
SGOT,SGPT 3x, gejala (-) teruskan pengobatan,
dengan pengawasan

Evaluasi keteraturan berobat


- Dengan cara anamnesis, alloanamnesis, dan memberikan penyuluhan atau edukasi
mengenai penyakit dan keteraturan berobat yang diberikan kepada penderita, keluarga
dan lingkungan.
- Untuk mencegah resistensi bakteri TB
Evaluasi penderita yang telah sembuh
Penderita TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal 2 tahun setelah
sembuh untuk mengetahui adanya kekambuhan. Yang dievaluasi adalah sputum BTA
mikroskopik dan foto thorax. Sputum BTA mikroskopis 3, 6, 12, 24 bulan setelah
dinyatakan sembuh. Evaluasi foto thoraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh.15

27

BAB III
Kesimpulan dan Saran

3.1. Kesimpulan
TB adalah penyakit paru yang menular dan dapat mengenai siapa saja, termasuk
ibu hamil. Penyakit menular via droplet dan dalam diagnosanya dapat dilakukan berbagai
macam tes. Pada terapinya, khusus untuk Streptromycin tidak boleh diberikan kepada ibu
hamil dan trimester pertama, tidak boleh diberikan Rifampicin.
3.2. Saran
TB dalam kehamilan merupakan suatu penyakit yang dapat ditangani, namun
penanganan yang tidak adekuat bisa menimbulkan prognosis yang buruk, baik kepada ibu
maupun janin. Penanganan terhadap TB pada kehamilan memiliki sedikit perbedaan dari
penanganan pasien TB yang tidak hamil. Selain terapi, pentingnya pemeriksaan
diagnostik terhadap bakteri TB sangat penting dan dikarenakan TB merupakan suatu
penyakit kronis, Edukasi kepada pasien mengenai kepatuhan terapi, efek samping, dan
penyakit TB itu sendiri, memang dibutuhkan dalam penanganan TB. Jika pasien TB
sembuh dari penyakitnya, evaluasi-pun dibutuhkan untuk mencegah terjadinya infeksi TB
laten.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Ghosh K, Chowdhury J, Ghosh K. Tuberculosis and female reproductive health.Journal


of Postgraduate Medicine. 2011;57(4):307.
2. Mnyani C, McIntyre J. Tuberculosis in pregnancy. BJOG: An International Journal of
Obstetrics &Gynaecology-=-09 ;118(2):22631.
3. Loto OM, Awowole I. Tuberculosis in Pregnancy: A Review. Journal of Pregnancy.
2012:17.
4. The Global Plan to Stop Tb 2011-2015: Transforming the Fight Towards Elimination of
Tuberculosis, World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2010.
5. Kothari A, Girling J. Tuberculosis and pregnancy: result of a study in a high prevalence
area in London. Eur J Obstet Gynecol 2006; 126: 48-55.
6. Laksmi Maharani, Biran Affandi, Tjandra Yoga Aditama, Joedo Prihartono. Profil
perempuan

hamil

penderita

tuberkulosis

di

poliklinik

tuberkulosis

Persatuan

Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia Baladewa Jakarta Pusat.Indones J Obstet Gynecol


2009;33-4:210-5
7. Pathways to Better Diagnostics for Tuberculosis; A Blueprint for Development of TB
Diagnostics, World Health Organization,Geneva, Switzerland, 2009.
8. Gupta, U. Nayak, M. Ram et al., Postpartum tuberculosis incidence and mortality
among HIV-infected women and their infants in Pune, India, 2002-2005, Clinical
Infectious Diseases, vol. 45, no. 2, pp. 241249, 2007.
9. Olabisi M. Loto, Ibraheem Awowole. Tuberculosis in Pregnancy: A Review. Dep Obstet
Gynaecol Obafemi Awolowo Univ Teach Hosp [Internet]. 2012; Available from:
http://www.hindawi.com/journals/jp/2012/379271/
10. F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD. Williams
Obstetrics, Twenty-Fourth Edition. 24th edition. United States of America: McGraw-Hill
Education; 2014.
11. Arora VK, Gupta R. TUBERCULOSIS AND PREGNANCY. Ind J Tub. 2003;50:13.
12. World
Health
Organization.
http://www.who.
int/tb/publications/global_report/2008/summary/en/index.html
13. CDC. http://www.cdc.gov/tb/pubs/PDF/ 1376.pdf
14. Efferen LS. Tuberculosis and pregnancy. Curr Opin Pulm Med 2007;13:20511
15. Bothamley G. Drug Treatment for Tuberculosis During Pregnancy : Safety Consideration.
North America. 2011:24(7):553-65
16. WHO/HTM/TB/2012) Geneva: World Health Organization; 2012. Global Tuberculosis
Report.
29

17. Division of Tuberculosis Elimination. Infection Control and Prevention. Cent Dis Control
Prev [Internet]. 2012; Available from: http://www.cdc.gov/tb/topic/infectioncontrol/
18. Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. Cent Dis
Control Prev. 2012;

30