KOPERASI USAHAWAN BUMIPUTERA SIBU BERHAD

(Q-4-1120)

NO.22 Jalan Awang Ramli Amit, 96000 Sibu, Sarawak

Email : kubsberhad@gmail.com
Tel: 084-317852 H/p: 0198756677
BORANG KEAHLIAN DAN SUMBANGAN
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

NO AHLI

TARIKH

MAKLUMAT PEMOHON
NAMA
NO. KAD PENGENALAN BARU

TARIKH LAHIR
-

TARAF PERKAHWINAN

BUJANG

ALAMAT

POSKOD

BANDAR

NEGERI

NO TELEFON
RUMAH/PEJABAT

BIMBIT

PEKERJAAN
MAKLUMAT PEWARIS
NAMA
NO.KAD PENGENALAN BARU

PERTALIAN

NO.TELEFON
PEKERJAAN
MAKLUMAT PENCADANG
NAMA
NO.KAD PENGENALAN BARU

NO. AHLI

NO. TELEFON

TANDATANGAN

MAKLUMAT PEMBAYARAN
BERSAMA INI SAYA SERTAKAN BAYARAN :
1

YURAN PENDAFTARAN (RM20.00 SEUMUR HIDUP)

SUMBANGAN
RINGGIT MALAYSIA
(DENGAN PERKATAAN)

PENGAKUAN DAN IKRAR

1. Saya berikrar untuk mematuhi Undang-Undang Pertubuhan serta

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

TUNAI

aturan-aturan aktiviti KOPERASI USAHAWAN BUMIPUTERA SIBU BERHAD yang

ada dan sebarang pindaan yang diperbuat kepadanya nya dari masa ke

NO RESIT

semasa.
2. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas
adalah benar dan tepat
3. Segala perubahan tentang maklumat berkenaan diri saya akan diberitahu secara bertulis dalam tempoh 14hari dari tarikh berlakunya

TARIKH

perubahan tersebut. Kegagalan memberi maklumat perubahan adalah

menjadi tanggungjawab saya sendiri.

PEGAWAI YANG MENERIMA

U BERHAD

Sibu, Sarawak
.com

56677

ERKAHWINAN
BERKAHWIN

JANTINA
L

TANDATANGAN

PEGAWAI YANG MENERIMA