SCLINICAL PATHWAY

SMF THT
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
(NAMA PENYAKIT)
Nama Pasien

BB :

No. RM :

Jenis Kelamin

TB :

Umur/Tanggal Lahir

Tgl. Masuk RS

Jam :

Diagnosa Masuk RS

: Tonsilitis Kronis

Tgl. Keluar RS

Jam :

* Penyakit Utama

: Tonsilitis Kronis

Kode ICD :

* Penyakit Penyerta

: Tidak dengan komplikasi

Kode ICD :

* Komplikasi

:-

Tindakan

: Tonsilektomi

Lama Hari Rawat :

: 3 Hari

Kode ICD :

R. Rawat/kelas

Kode ICD :

Rujukan

: Ya / Tidak

Kode ICD :

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS

Sakit menelan, Tonsil membesar,

kripta melebar,detritus (+)
perlengketan (+)

2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING

Darah rutin, HST, RFT, LFT

KGD Ad random
Thorax Foto,

ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

EKG (40 th/ atas indikasi)

Anastesi, Anak dan interna jika perlu
Tonsilektomi

6. EDUKASI/INFORMASI

Makan ice cream 4-6 jam setelah operasi

(sadar betul)
Pasang ice scrub di leher
Hindari makanan dan minuman yang
Panas, pedas, keras, kecut

8. ASUHAN KEPERAWATAN
9. TATA LAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH
MEDIKA MENTOSA
INJEKSI

KETERANGAN

INST. PK
INST. RADIOLOGI
INST. KARDIOLOGI
UNIT TERKAIT
DPJP

HARI KE
4
5

Os Masuk Lewat IGD / Klinik RJ

DPJP

7. RENCANA PEMULANGAN

Monitor keadaan umum pasien

DPJP/ PERAWAT

DPJP

DPJP/PERAWAT

Oral/ Injeksi/cat gut/surgicell

DPJP

Antibiotik :

DPJP

Ceftriaxone, Cefotaksim, Ciprofloxacin,

(sesuai dosis/12 jam),

Ampicillin (sesuai dosis/ 8 jam)

10. DIET/NUTRISI
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI

Ketorolac Inj. /8 jam

Asam Traneksamat 1 amp/8 jam

Methylprednisolone 1 amp/12 jam

Ranitidine 1 amp/12 jam

M1, M2

INST.GIZI
INST. FARMASI

13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY

KONSULTASI REHAB MEDIS

14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN

DPJP
DPJP
PERAWAT

DPJP
DPJP
DPJP

KEPERAWATAN
15. OUTCOME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT

Sakit menelan
Perdarahan (-), fibrin (+)
3 hari

16. EDUKASI/RINGKASAN

Hindari makanan panas, pedas, keras

PULANG

CLINICAL PATHWAY
SMF THT
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
(NAMA PENYAKIT)

DPJP

Nama Pasien

BB :

No. RM :

Jenis Kelamin

TB :

Umur/Tanggal Lahir

Tgl. Masuk RS

Jam :

Diagnosa Masuk RS

: Obstruksi jalan nafas

Tgl. Keluar RS

Jam :

* Penyakit Utama

: Obstruksi jalan nafas

Kode ICD :

* Penyakit Penyerta

: Tidak dengan komplikasi

Kode ICD :

* Komplikasi

:-

Tindakan

: Trakeostomi

Lama Hari Rawat :

: 5 Hari

Kode ICD :

R. Rawat/kelas

Kode ICD :

Rujukan

: Ya / Tidak

Kode ICD :

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS

Sesak nafas dengan Kriteria Jackson

II-III

2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING

Darah rutin, HST, RFT, LFT

KGD Ad random
Thorax Foto,

ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

EKG (40 th/ atas indikasi)

Anastesi, Anak dan interna jika perlu
Trakeostomi

6. EDUKASI/INFORMASI

Tidak bisa berbicara

Mengganti inner kanul 3 jam sekali
Suction kanul jika secret banyak
Ganti verban sekitar kanul setiap hari

HARI KE
4
5

INST. PK
INST. RADIOLOGI
INST. KARDIOLOGI
UNIT TERKAIT
DPJP

DPJP/ PERAWAT

7. RENCANA PEMULANGAN

Monitor keadaan umum pasien

8. ASUHAN KEPERAWATAN
9. TATA LAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH
MEDIKA MENTOSA
INJEKSI

10. DIET/NUTRISI
11. ASUHAN GIZI

KETERANGAN

Os Masuk Lewat IGD / Klinik RJ

DPJP

DPJP

DPJP/PERAWAT

Oral/ Injeksi, kanul trakea (fortex)

DPJP

Antibiotik :

DPJP

Ceftriaxone, Cefotaksim, Ciprofloxacin,

(sesuai dosis/12 jam),

Ampicillin (sesuai dosis/ 8 jam)

Ketorolac Inj. /8 jam

Asam Traneksamat 1 amp/8 jam

Methylprednisolone 1 amp/12 jam

Ranitidine 1 amp/12 jam

N-asetyl cystein Syr/Tablet

MB

INST.GIZI

12. ASUHAN FARMASI

INST. FARMASI

13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY

KONSULTASI REHAB MEDIS

14. EVALUASI

Lihat tanda tanda komplikasi

DPJP

DPJP
PERAWAT

DPJP
DPJP

(perdarahan dan emfisema subkutis)

HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15. OUTCOME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS

Tidak bisa berbicara

Perdarahan (-), secret (+)
Balon kanul dikempeskan 24 jam post

LAMA RAWAT

operasi
5 hari

16. EDUKASI/RINGKASAN

Suction kanul jika banyak sekret

PULANG

CLINICAL PATHWAY
SMF THT
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
(NAMA PENYAKIT)

DPJP
DPJP

Nama Pasien

BB :

No. RM :

Jenis Kelamin

TB :

Umur/Tanggal Lahir

Tgl. Masuk RS

Jam :

Diagnosa Masuk RS

: Mastoiditis Kronis

Tgl. Keluar RS

Jam :

* Penyakit Utama

: Mastoiditis Kronis

Kode ICD :

* Penyakit Penyerta

:-

Kode ICD :

* Komplikasi

:-

Tindakan

: Mastoidektomi Sederhana

Lama Hari Rawat :

: 5 Hari

Kode ICD :

R. Rawat/kelas

Kode ICD :

Rujukan

: Ya / Tidak

Kode ICD :

KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS

URAIAN KEGIATAN
Telinga keluar cairan (berbau, kental,

HARI KE
4
5

KETERANGAN

Os Masuk Lewat IGD / Klinik RJ

Kehijauan), sakit kepala, hoyong, kurang

2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK

Pendengaran,
Darah rutin, HST, RFT, LFT,
KGD ad Random, Elektrolit (k/p)
- Thorax Foto,
- Foto Polos Mastoid Posisi Schuller
- CT Scan Mastoid potongan Axial
- Audiometri Nada Murni
- EKG (40 th/ atas indikasi)

INST. PK

INST. RADIOLOGI
INST. RADIOLOGI
INST. RADIOLOGI
AUDIOGRAFER
NST. KARDIOLOGI
UNIT TERKAIT
DPJP

4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

Anastesi, Anak dan interna jika perlu

Mastoidektomi Sederhana

6. EDUKASI/INFORMASI

Tujuan untuk eradikasi kuman

Hindari air masuk ke telinga
Kontrol secara teratur ke Poli THT
Edukasi higiene telinga

7. RENCANA PEMULANGAN

Keadaan umum pasien membaik

Monitor keadaan umum pasien

DPJP/ PERAWAT

DPJP
DPJP/PERAWAT

8. ASUHAN KEPERAWATAN
9. TATA LAKSANA MEDIS

Oral/ Injeksi, vicryl, bone wax, supratule,

DPJP

Elastic verban
TINDAKAN NON BEDAH
MEDIKA MENTOSA

Antibiotik Tetes Telinga

Antibiotik

INJEKSI

Analgetik/Anti Inflamasi
Antibiotik :

DPJP

Ceftriaxone, Cefotaksim, Ciprofloxacin,

Meropenem, gentamicin, metronidazole

(sesuai dosis/12 jam),

Ampicillin (sesuai dosis/ 8 jam)

Ketorolac Inj. /8 jam

Asam Traneksamat 1 amp/8 jam

10. DIET/NUTRISI

Methylprednisolone 1 amp/12 jam

Ranitidine 1 amp/12 jam

M2
MB

11. ASUHAN GIZI

12. ASUHAN FARMASI

INST.GIZI
INST. FARMASI

13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT

Jika ada komplikasi

OLEH FISIOTERAPY

KONSULTASI REHAB MEDIS

14. EVALUASI

Lihat tanda tanda komplikasi

DPJP

DPJP
PERAWAT

DPJP

DPJP
DPJP

DPJP

(fasialis parese, Perdarahan)

HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15. OUTCOME
KELUHAN

Sakit kepala tidak dijumpai

PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT

Hoyong tidak dijumpai

Perdarahan (-)
5 hari

16. EDUKASI/RINGKASAN

Hindari masuk air dalam telinga, korek

PULANG

telinga.

Kontrol teratur ke Poli THT

CLINICAL PATHWAY
SMF THT
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

(NAMA PENYAKIT)
Nama Pasien

BB :

No. RM :

Jenis Kelamin

TB :

Umur/Tanggal Lahir

Tgl. Masuk RS

Jam :

Diagnosa Masuk RS

: Rhinosinusitis kronis

Tgl. Keluar RS

Jam :

* Penyakit Utama

: Rhinosinusitis Kronis

Kode ICD :

* Penyakit Penyerta

:-

Kode ICD :

* Komplikasi

:-

Tindakan

Lama Hari Rawat :

: 5 Hari

Kode ICD :

R. Rawat/kelas

: Functional Endoscopy Sinus Surgery

Kode ICD :

Rujukan

: Ya / Tidak

(FESS)

Kode ICD :

KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS

URAIAN KEGIATAN
Nyeri wajah, sakit kepala, hidung berbau,

HARI KE
4
5

KETERANGAN

Os Masuk Lewat IGD / Klinik RJ

dahak mengalir ke tenggorok,

2. LABORATORIUM

hidung tersumbat
Darah rutin, HST, RFT, LFT,

INST. PK

3. RADIOLOGI/IMAGING

KGD ad Random, Elektrolit

Thorax Foto,

INST. RADIOLOGI

ELEKTROMEDIK

Foto Polos Sinus Paranasal

INST. RADIOLOGI

posisi Waters
CT Scan Sinus Paranasal
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

EKG (40 th/ atas indikasi)

Anastesi, Anak dan interna jika perlu
Functional Endoscopy Sinus Surgery

6. EDUKASI/INFORMASI

(FESS)
Bernafas dari hidung selama tampon

INST. RADIOLOGI
NST. KARDIOLOGI
UNIT TERKAIT
DPJP

DPJP/ PERAWAT

hidung terpasang
Cuci hidung 3 kali sehari
Kontrol secara teratur ke Poli THT
Menghindari faktor resiko
7. RENCANA PEMULANGAN
8. ASUHAN KEPERAWATAN

Keadaan umum pasien membaik

Monitor keadaan umum pasien

9. TATA LAKSANA MEDIS

TINDAKAN NON BEDAH

Oral/ Injeksi, catgut, surgicell

MEDIKA MENTOSA
INJEKSI

DPJP
DPJP/PERAWAT

DPJP

Antibiotik :

DPJP

Ceftriaxone, Cefotaksim, Ciprofloxacin,

(sesuai dosis/12 jam),

Ampicillin (sesuai dosis/ 8 jam)

Ketorolac Inj. /8 jam

Asam Traneksamat 1 amp/8 jam

Methylprednisolone 1 amp/12 jam

Ranitidine 1 amp/12 jam

10. DIET/NUTRISI
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI

Iliadin tetes hidung

MB

INST.GIZI
INST. FARMASI

13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY

KONSULTASI REHAB MEDIS

14. EVALUASI

Lihat tanda tanda komplikasi

DPJP

DPJP
PERAWAT

DPJP

( Perdarahan, Sinekia (Perlengketan) )

HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15. OUTCOME
KELUHAN

Sakit kepala tidak dijumpai

Nyeri wajah tidak dijumpai

PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT

Hidung tersumbat tidak dijumpai

Perdarahan (-), sinekia (-), krusta (-)
5 hari

16. EDUKASI/RINGKASAN

Cuci hidung 3 kali sehari

PULANG

Edukasi cara pemberian dan lamanya

DPJP
DPJP

DPJP

Pemakaian obat
Kontrol teratur ke Poli THT

CLINICAL PATHWAY
SMF THT
RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

(NAMA PENYAKIT)
Nama Pasien

BB :

No. RM :

Jenis Kelamin

TB :

Umur/Tanggal Lahir

Tgl. Masuk RS

Jam :

Diagnosa Masuk RS

: kista sinus makilaris

Tgl. Keluar RS

Jam :

* Penyakit Utama

: kista sinus maksilaris

Kode ICD :

* Penyakit Penyerta

:-

Kode ICD :

* Komplikasi

:-

Tindakan

: Caldwell luc (CWL)

Lama Hari Rawat :

: 5 Hari

Kode ICD :

R. Rawat/kelas

Kode ICD :

Rujukan

: Ya / Tidak

Kode ICD :

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

HARI KE
4
5

KETERANGAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS

Nyeri wajah, sakit kepala,

2. LABORATORIUM

hidung tersumbat
Darah rutin, HST, RFT, LFT,

INST. PK

3. RADIOLOGI/IMAGING

KGD ad Random, Elektrolit

Thorax Foto,

INST. RADIOLOGI

ELEKTROMEDIK

Foto Polos Sinus Paranasal

Os Masuk Lewat IGD / Klinik RJ

INST. RADIOLOGI

posisi Waters
CT Scan Sinus Paranasal
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
6. EDUKASI/INFORMASI

EKG (40 th/ atas indikasi)

Anastesi, Anak dan interna jika perlu
Cald Well Luc (CWL)
Kompres es pada daerah yang dioperasi
istirahat berbicara
Kontrol secara teratur ke Poli THT
Menghindari faktor resiko

INST. RADIOLOGI
NST. KARDIOLOGI
UNIT TERKAIT
DPJP
DPJP/ PERAWAT

7. RENCANA PEMULANGAN
8. ASUHAN KEPERAWATAN

Keadaan umum pasien membaik

Monitor keadaan umum pasien

9. TATA LAKSANA MEDIS

TINDAKAN NON BEDAH

Oral/ Injeksi, catgut, surgicell

DPJP

Antibiotik :

DPJP

MEDIKA MENTOSA
INJEKSI

10. DIET/NUTRISI
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI

Ceftriaxone, Cefotaksim, Ciprofloxacin,

(sesuai dosis/12 jam),

Ampicillin (sesuai dosis/ 8 jam)

Ketorolac Inj. /8 jam

Asam Traneksamat 1 amp/8 jam

Methylprednisolone 1 amp/12 jam

Ranitidine 1 amp/12 jam

MB

DPJP
DPJP/PERAWAT

INST.GIZI
INST. FARMASI

13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY

KONSULTASI REHAB MEDIS

14. EVALUASI

Lihat tanda tanda komplikasi

DPJP

DPJP
PERAWAT

DPJP

(Perdarahan, kebas pada pipi, sakit

pada gigi)
HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15. OUTCOME
KELUHAN

Sakit kepala tidak dijumpai

PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT

Nyeri wajah tidak dijumpai

Perdarahan (-),
5 hari

16. EDUKASI/RINGKASAN

Edukasi cara pemberian dan lamanya

PULANG

Pemakaian obat
Kontrol teratur ke Poli THT

DPJP
DPJP

DPJP