Anda di halaman 1dari 12

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi
Nama

: Ny. M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur:

: 78 tahun

Alamat

: Lrg. Bakti Rt.34 RW.07 1 Ulu Palembang

Pekerjaan

: Tidak Bekerja/ Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

No. RM.

: 37.61.67

Tanggal MRS

: 12 April 2015

2.2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 April 2015
Pukul 10.00 WIB berlokasi di Bangsal Perawatan Perempuan K.III/7.
Keluhan utama
Nyeri perut kiri bawah sejak 1 bulan yang lalu
Keluhan tambahan
Sesak napas saat aktivitas
Riwayat perjalanan penyakit

1 tahun SMRS OS merasa sesak saat aktivitas. Os mengaku sesak

tidak dipengaruhi cuaca, suhu dan debu. Os mengaku tidak ada perbedaan saat
tidur menggunakan 2 bantal ataupun 1 bantal. Batuk tidak ada. Pilek tidak ada.
Demam tidak ada. BAB (+) N. BAK (+) N.

6 bulan SMRS OS merasa perut cepat penuh. Os mengaku nafsu

makan menurun. Muntah tidak ada. BAB (+) N. BAK (+) N.

1 bulan SMRS OS mengeluh nyeri perut kiri bawah. Os mengaku

keluhan disertai dengan sesak napas. Sesak berkurang saat istirhat. Os mengkau
sesak tidak diikuti dengan bunyi mengi. BAB (+) N. BAK (+) N.

2 Hari SMRS keluhan nyeri pertu kiri badan dan sesak napas disertai

dengan demam. Os mengaku demam turun setelah minum obata penurun panas.
Sekarang os mengaku terasa ada benjolan dalam perut yang semakin
membesar. Keluhan disertai dengan rasa nyeri, senap dan perut terasa cepat
penuh. BAB sulit mengedan. BAK di akui os normal seperti biasa. BAB hitam
disangkal, BAK warna seperti teh disangkal os.
Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat sakit pembengkakan jantung dan hati (+)
Riwayat hipertensi dan pelebaran jantung tidak terkontrol (+)
Riwayat konsumsi obat lama (+)
Riwayat Diabetes Meilitus (-)
Riwayat Hepatitis (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat penyakit dalam keluarga
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal.
2.3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 13 April 2015 Pukul
berlokasi di Bangsal Perawatan Perempuan K.III/7.
Keadaan umum
-

Keadaan sakit

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 24x/menit

10.00 WIB

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Temperatur

: 37,20C

Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), jaringan parut (-), ikterus kulit (-), pigmentasi
normal, pucat pada telapak tangan dan kaki (-)/(-), eritema palmar (-)/(-), kulit
kering (-)/(-), pertumbuhan rambut normal.
Kelenjar getah bening
Tidak ada pembesaran KGB pada aksila, leher, inguinal, dan submandibula serta
tidak ada nyeri penekanan.
Kepala
Bentuk oval, simetris, deformasi (-), warna rambut hitam, rambut mudah rontok
(-), rambut mudah dicabut (-).
Mata
Eksoftalmus dan endoftalmus (-)/(-), edema palpebra (-)/(-), konjungtiva palpebra
anemis (+)/(+), sklera ikterik (-)/(-), pupil isokor, refleks cahaya normal,
pergerakan mata ke segala arah baik, edema subkonjungtiva (-)/(-), mata cekung
(-)/(-).
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang dalam perabaan baik, tidak
ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, selaput lendir dalam batas normal.
Telinga
nyeri tekan proc. mastoideus (-)/(-), pendengaran baik.
Mulut
Tonsil T1/T1, pucat pada lidah (-) atrofi papil (-), hipertrofi gingiva (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-), bau napas khas (-), faring tidak ada kelainan.

Leher
Pembesaran tiroid (-), bruit (-), istmus (-), JVP (5-2) cmH 2O, kaku kuduk (-),
pembesaran KGB (-).
Dada
Bentuk simetris, bentuk normal, retraksi (-)/(-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
krepitasi (-), spider nevi (-), venektasi vena (-).
Paru
I

: statis, dinamis, simetris dextra et sinistra, pergerakan tidak ada yang


tertinggal, sela iga tidak melebar.

Pal

: vokal fremitus dektra = sinistra

Per

: sonor pada semua lapang paru

: vesikuler (+)/(+), wheezing (-)/(-), ronki (-)/(-)

Jantung
I

: iktus kordis tidak tampak

Pal

: trill tidak teraba

Per

: redup ICS IV sinistra sampai ICS VI sinistra

: HR = 70 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I

: datar, venektasi vena (-)

Pal

: cembung, lemas, nyeri tekan (+), Ballotement (-), hepar teraba 3 jari
dibawah arcus costae, lien teraba schuffner 3,

Per

: timpani (+)

: BU (+) normal

Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Ekstremitas superior : gerakan bebas, akral hangat, edema (-)/(-), jaringan parut
(-)/(-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-)/(-), jari
tabuh (-)/(-), turgor normal, venektasi vena (-)/(-), sianosis
(-)/(-)
Ekstremitas inferior : gerakan terbatas, akral hangat, edema (-)/(-), jaringan
parut (-)/(-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-)/(-),
jari tabuh (-)/(-), turgor normal, sianosis (-)/(-), venektasi
vena (-)/(-)
2.4. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 13 April 2015
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung jenis
- Basofil
- Eosinofil
- Batang
- Segmen
- Limfosit
- Monosit
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinine

Hasil

Nilai Normal
HEMATOLOGI
9.4 g/dl
P : 12 14 g/dl
203.500 /ul
5.000 10.000 /ul
304.000 /ul
150.000 400.000 /ul
21 %
P : 37 43 %
01%
13%
26%
50 70 %
20 40 %
28%
KIMIA KLINIK
177 mg/dl
< 180 mg/dl
36 U/I
< 31 U/I
14 U/I
< 31 U/I
43 mg/dl
20 40 mg/dl
2,5 mg/dl
L : 0,9 1,3 mg/dl

Leukemia Mielositik Kronik (LMK) +Splenomegali


Leukemia Limfositik Kronik (LLK) + Splenomegali

2.6. Diagnosis Kerja


-

Menurun
Meningkat
Normal
Menurun

Ditemukan
Sel
Muda

2.5. Diagnosis Banding


-

Interpretasi

Leukemia Mielositik Kronik (LMK) +Splenomegali

Normal
Meningkat
Normal
Meningkat
Meningkat

2.7. Penatalaksanaan
a

Hydroxyurea (Hydrea)
-

Dosis 30 mg/Kg/BB/hari diberikan sebagai dosis tunggal maupun


dibagi 2-3 dosis. Apabila leukosit >300.000/mm3, dosis boleh
ditinggikan sampai maksimal 2,5 gram/hari

Penggunaannya dihentikan dulu bila leukosit <8000/mm3 atau


trombosit <100.000/mm3

Selama menggunakan hydroxyurea harus dipantau Hb, leukosit,


trombosit, fungsi ginjal, fungsi hati.

Busulfan (myleran)
-

Dosis 4-8 mg/hari per oral, dapat dinaikkan sampai 12 mg/hari.


Harus dihentikan bila leukosit antara 10-20.000/mm3

Tidak boleh diberikan pada wanita hamil

Bila leukosit sangat tinggi, sebaiknya pemberian busulfan disertai


dengan alupurinol dan hidrasi yang baik

Imatinib Mesylate
-

Untuk fase kronik, dosis 400 mg/hari setelah makan. Dosis dapat di
tingkatkan sampai 600 mg/hari bila tidak mencapai respon
hematologik setelah 3 bulan pemberian, atau pernah baik tapi
perburukan secara hematologik

Dosis harus diturunkan apabila neutropenia berat (<500/mm3) atau


trombositopenia

berat

(<50.000/mm3)

atau

peningkatan

SGOT/SGPT dan bilirubin


-

Untuk fase akselerasi atau fase krisis blast, dapat diberikan


langsung 800 mg/hari

Interferon alfa-2a
-

Berbeda

dengan

imatinib

mesilat,

interferon

tidak

dapat

menghasilkan remisi biologis walaupun dapat mencapai remisi


sitogenik
-

Dosis 5 juta IU/m2/hari subkutan sampai tercapai remisi sitogenik,


biasanya setelah 12 bulan terapi

Hati-hati diberikan pada usia lanjut, gangguan faalhati dan ginjal


yang berat, pasien epilepsi

Cangkok sumsum tulang


Merupakan terapi definitif untuk LGK. Cangkok sumsum tulang dapat
memperpanjang masa remisi sampai >9 tahun, terutama pada CST alogenik.
Tidak dilakukan pada LGK dengan kromosom Ph negatif atau BCR-ABL
negatif.

2.8. Prognosis
a. quo ad vitam

: dubia

b. quo ad functionam : dubia

2.9. Follow Up
Tanggal 13 April 2015
S
O

:
:

Senap, perut terasa penuh, nyeri pada seluruh lapang perut


KU
: tampak sakit sedang
TD

120/70 mmHg

80 x/mnt

RR

34 x/mnt

Temperatur

36,4 0C

Kepala

KA (+/+), sklera ikterik (-/-), Edema conj.palb (-/-)

Leher

JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
- Paru
I
Pal
Per
A

simetris, retraksi (-)/(-)


:

vokal fremitus dextra = sinistra

sonor (+)/(+)

vesikuler (+)/(+)

- Cor
I
Pal
Per
A

iktus kordis tidak tampak


:

trill tidak teraba

redup pad ICS IV sinistra sampai ICS VI sinistra

S1/S2, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
-I
- Pal
- Per
-A

Datar, lemas, nyeri tekan (+), turgor < 2, hepar teraba 3


:

jari dibawah arcus costae, teraba tumpul, permukaan


berdungkul dungkul, Lien teraba, schuffner 3.

Timpani

BU (+) N

10

Ekstremitas
A

Akral hangat, Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

Leukemia Mielositik Kronik (LMK) +Splenomegali

Tanggal 14 April 2015


S
O

:
:

KU

Baik

TD

120/70 mmHg

60 x/mnt

RR

23 x/mnt

Temperatur

36,5 0C

Kepala

KA (-/-), sklera ikterik (-/-), Edema conj.palb (-/-)

Leher

JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
- Paru
I
Pal
Per
A

simetris, retraksi (-)/(-)


:

vokal fremitus dextra = sinistra

sonor (+)/(+)

vesikuler (+)/(+)

- Cor
I
Pal
Per

iktus kordis tidak tampak


:

trill tidak teraba

batas atas jantung ICS II linea parasternalis dextra et

sinistra, batas kanan jantung linea parasternalis dextra,


batas kiri jantung ICS V midclavicula sinistra

S1/S2, murmur (-), gallop (-)

datar

lemas, nyeri tekan epigastrium (-), turgor < 2, hepar

Abdomen
-I
- Pal

teraba 3 jari di bawah arcus costae, lien teraba schuffner 3.


Timpani
- Per
-A

BU (+) N

11

Ekstremitas
A

Akral hangat, Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

Leukemia Mielositik Kronik (LMK) +Splenomegali

Tanggal 15 April 2015


S
O

:
:

KU

Baik

TD

120/80 mmHg

62 x/mnt

RR

18 x/mnt

Temperatur

36,40C

Kepala

KA (-/-), sklera ikterik (-/-), Edema conj.palb (-/-)

Leher

JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
- Paru
I
Pal
Per
A

simetris, retraksi (-)/(-)


:

vokal fremitus dextra = sinistra

sonor (+)/(+)

vesikuler (+)/(+)

- Cor
I
Pal
Per

iktus kordis tidak tampak


:

trill tidak teraba

batas atas jantung ICS II linea parasternalis dextra et

sinistra, batas kanan jantung linea parasternalis dextra,


batas kiri jantung ICS V midclavicula sinistra
S1/S2, murmur (-), gallop (-)

A
Abdomen
-I
- Pal

:
Datar, lemas, nyeri tekan (+), turgor < 2, hepar teraba 3
:

jari dibawah arcus costae, teraba tumpul, permukaan


berdungkul dungkul, Lien teraba, schuffner 3.

:
- Per
-A

Timpani
BU (+) N

12

Ekstremitas
A

Akral hangat, Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

Leukemia Mielositik Kronik (LMK) +Splenomegali

Tanggal 16 April 2015


S
O

:
:

Panas
KU

Baik

TD

100/50 mmHg

92 x/mnt

RR

18 x/mnt

Temperatur

37,2 0C

Kepala

KA (-/-), sklera ikterik (-/-), Edema conj.palb (-/-)

Leher

JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
- Paru
I
Pal
Per
A

simetris, retraksi (-)/(-)


:

vokal fremitus dextra = sinistra

sonor (+)/(+)

vesikuler (+)/(+)

- Cor
I
Pal
Per

iktus kordis tidak tampak


:

trill tidak teraba

batas atas jantung ICS II linea parasternalis dextra et

sinistra, batas kanan jantung linea parasternalis dextra,


batas kiri jantung ICS V midclavicula sinistra
S1/S2, murmur (-), gallop (-)

A
Abdomen
-I
- Pal

:
Datar, lemas, nyeri tekan (+), turgor < 2, hepar teraba 3
:

jari dibawah arcus costae, teraba tumpul, permukaan


berdungkul dungkul, Lien teraba, schuffner 3.

:
- Per
-A
Ekstremitas

Timpani
BU (+) N

Akral hangat, Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

13

:
A

Leukemia Mielositik Kronik (LMK) +Splenomegali