SMAN1Bekasi

Rev.:0/051009

FMADM39

SURATPERNYATAANORANGTUA/WALI
SISWABARU
SMANEGERI1KOTABEKASI
Sayayangbertandatangandibawahini:
1. Namaorangtua/walisiswa

: .

2. Pekerjaanorangtua/walisiswa

: .

3. Alamatorangtua/walisiswa

:.
RTRW.

4. NomorTelepon/HP

: .

5. NamaSiswa

: .

6. Jeniskelamin

: .

7. Diterimadikelas

: .

8. HubunganKeluarga

: .

Bahwa selaku orang tua/ wali dari siswa bernama :

Kelas SMA Negeri 1 Kota Bekasi saya :
1. Bersediamembimbingdanmengawasicalonsiswatersebutdiatasuntukmentaatidanmematuhi
kegiatansekolah,pelaksaaanwiyatamandaladantatatertibsekolah.
2. Siswatersebutdiatasakanmengikutipendidikanagama(sesuaidenganagamyangdianutsiswa)
3. TidakberkeberatansiswatersebutdiatasmenerimasangsiBERUPA:
a. Tidakdiperkenankanmengikutipelajaranselamajangkawaktutertentu
b. Dikembalikankepadasayasebagaiorangtua/wali.
Apabilasayatidakmembimbingdanmengawasinyasehinggasiswatersebuttidakmentaatiketentuanyang
sudahditetapkanolehsekolah.
Pernyataaninisayabuatdengansebenarbenarnyadenganpenuhrasatanggungjawab.
Bekasi, ..
Yangmembuatpernyataan
Orangtua/walisiswa
(materai6000)

Namadantandatangan

Catatan:
Suratpernyataaniniditandatanganipadawaktumenyerahkankepanitiadaftarulangdisekolah

SMAN1Bekasi
Rev.:0/051009

FMADM39

SURATPERNYATAANSISWABARU
SMANEGERI1KOTABEKASI
Sayayangbertandatangandibawahini:
1. NomorPendaftaran

2. Nama

3. Tempat,Tanggallahir

4. Jeniskelamin

5. Agama

6. NISN

7. DiTerimadiKelas

:X(Sepuluh)

8. NamaOrangTua

9. PekerjaanOrangTua

10.AgamaOrangTua

11. Namawali

12. PekerjaanWali

13. Hubungankeluargadenganwali

14. Alamatorangtua/walisiswa

:.
RTRW.

15. NomorTelepon/HP

: .

Dengansungguhsungguhdanpenuhkesadaran

MENYATAKAN
Bahwaselamamenjadisiswasaya
:
4. Akanbelajartekundanpenuhsemangat
5. Akanmenjaganamabaikdirisendiri,keluargadansekolah
6. SanggupmentaatidanmematuhipelaksanaanWiyatamanadalatermasukpakaianseragamsekolah,
OSISdankegiatanhariharipertmamasuksekolah
7. Apabilasayatidakmetaaiketentuanyangditentukanolehsekolahsayasanggupmenerimasangsi,
yaitu:
a.Tidakdiperkenankanmengikutipelajaranselamajangkawaktutertentu
b.Dikembalikankepadasayasebagaiorangtua/walisaya
5.Akanmengikutikegiatanekstrakurikuleryangdilakasanakansekolah
Pernyataaninisayabuatdengansebenarbenarnyadenganpenuhrasatanggungjawab.sertadiketahuorang
tua/walisiswa
Bekasi, ..
Mengetahui:

Yangmembuatpernyataan

Orangtua/walisiswa
(materai6000)

Namadantandatangan

Namadantandatangan

Catatan:
Suratpernyataaniniditandatanganipadawaktumenyerahkankepanitiadaftarulangdisekolah

SMAN1Bekasi
Rev.:0/051009

FMADM39