Anda di halaman 1dari 41

Penyusun : Ayu Andini Putri (030.10.

045)
Wilda (030.11.309)

Nama
: Tn. M
Umur
: 76 tahun
Suku bangsa
: Betawi
Status pernikahan
: Duda
Agama
: Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan
: SMA
Alamat
: JL. Palbatu II RT 02 RW

11Kelurahan Menteng Dalam


Kecamatan Tebet
Tanggal Masuk RS
: 26 Januari 2016

Diambil dari
:
Autoanamnesis
Tanggal
: 26 Januari 2016
Pukul

: 11.00 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan

Keadaan umum
Kesadaran
Tanda Vital

: Tampak sakit sedang


: Kompos Mentis
: Tekanan darah 120/60 mmHg

: Nadi
: Pernapasan
: Suhu

120 x/menit
36 x/menit
37,6o C

Status Generalis
Kepala
: Normosefali
Mata
: Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikteri
(-/-)
Hidung
: Bentuk normal, septum deviasi (-),
pernafasan cuping hidung (-) sekret (-),
mukosa hiperemis (-)
Mulut
: OH bagus, lidah tidak kotor
Leher
: JVP 5+3

Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba pulsasi Ictus Cordis di ICS V, 1 cm
medial
midklavikularis kiri
Perkusi : Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri
dengan suara
redup), batas kiri (ICS V, 1 jari medial linea
midklavikula kiri dengan suara redup), batas kanan
(ICS IV linea sternalis kanan dengan suara redup)
Auskultasi
: Bunyi jantung I dan II normal regular,
gallop (-),
murmur (-)

Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris dan pergerakan dada
simetris
saat inspirasi dan ekspirasi, menggunakan otot
bantu pernafasan (+), pelebaran sela iga
(+),
retraksi sela iga (+)
Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua lapang
paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler pada kedua
lapang paru,
ronchi basah kasar +/+, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : Lesi (-), cembung, simetris
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) 3 x/menit
Ekstremitas
Atas
: Akral hangat (+/+), Oedema (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-)

Laboratorium, 26 Januari 2016 di UGD RSBA


Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin 2
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
MCV/MCH/MCHC
RDW
GINJAL
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
Natrium
Kalium
Klorida

Hasil

Nilai normal

22.9
5.2
15.6
47
200
89.0/30.0/33.5

3.6-11 ribu/L
3.8-5.2 juta/L
11.7-15.5 g/dL
35-47%
150-440 ribu/L
80-100 fL/ 26-34 pg/32-36 g/dL

13.7

<14%

55
1.20

13-43 mg/dL
<1.1 mg/dL

144
3.9
102

135-155 mmol/L
3.6-5.5 mmol/L
98-109 mmol/L

-Pneumonia lobaris superior dextra


-Emfisema hemithorax dextra

Laboratorium, 27 Januari 2016 di ruang rawat inap


Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Leukosit

13.4

3.6-11 ribu/L

Eritrosit

5.5

3.8-5.2 juta/L

Hemoglobin

16.6

11.7-15.5 g/dL

Hematokrit

49

35-47%

177

150-440 ribu/L

90.0/30.3/33.8

80-100 fL/ 26-34 pg/32-36 g/dL

13.7

<14%

7.20

7.35 7.45

pCO2

58

35 45 mmHg

pO2

73

80 100 mmHg

Bikarbonat (HCO3)

36

21 28 mmol/L

Total CO2

38

23- 27 mmol/L

Saturasi O2

94

95 100 %

-3.9

-2.5 2.5 mEq/L

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin 2

Trombosit
MCV/MCH/MCHC
RDW
KIMIA KLINIK
ANALISA GAS DARAH
pH

Kelebihan Basa (BE)

Laboratorium, 28 Januari 2016 di ruang rawat inap

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

7.39

7.35 7.45

pCO2

47

35 45 mmHg

pO2

90

80 100 mmHg

Bikarbonat (HCO3)

21

21 28 mmol/L

Total CO2

23

23- 27 mmol/L

Saturasi O2

99

95 100 %

KIMIA KLINIK
ANALISA GAS DARAH
pH

Kelebihan Basa (BE)

-4,0

-2.5 2.5 mEq/L

Kuisioner CAT (COPD Assesment Test)


COPD Assessment Test (CAT)7
Aku tidak pernah batuk

Aku batuk setiap saat

Aku tidak berdahak (mukus) di 0

Di dadaku penuh dahak (mukus)

Dadaku terasa sangat sempit

Ketika aku naik ke sebuah bukit 0

Ketika aku naik ke sebuah bukit atau tangga 1 tingkat,

dada
Dadaku tidak terasa sempit

atau tangga 1 tingkat, aku tidak

aku sangat sesak

sesak

Aku merasa tidak terbatas dalam 0

melakukan aktivitas di rumah

Aku merasa sangat terbatas dalam melakukan aktivitas


di rumah

Aku percaya diri meninggalkan 0

rumahku disamping kondisi paru-

Aku tidak percaya diri meninggalkan rumahku karena


kondisi paru-paruku

paruku

Aku dapat tidur

Aku tidak dapat tidur karena kondisi paru-paruku

Aku memiliki banyak energi

Aku tidakmemiliki banyak energi

Modified British Medical Research Council (MRC) Breathlessness Scale


Skala

Derajat Sesak Berkaitan dengan Aktivitas

Tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas berat

Sesak mulai timbul jika berjalan cepat atau naik bukit kecil

Berjalan lebih lambat dari kebanyakan orang, berhenti setelah 1 mil,


atau berhenti setelah 15 menit berjalan.

Berhenti untuk bernapas setelah berjalan sekitar 100 meter atau


setelah beberapa menit

Sangat sesak bila meninggalkan


berpakaian atau tidak berpakaian.

rumah

atau

ketika

Tn M usia 76 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak


3 hari SMRS. Keluhan dirasakan semakin memberat saat pasien
beraktivitas, dan berkurang saat pasien istirahat. Keluhan sudah
berulang yang ke-4 kalinya. Batuk berdahak namun susah untuk
dikeluarkan (+), keringat malam (+), intake sulit (+), malaise (+),
dyspnoe de effort (+), paroxismal nocturnal dyspnoe (+). Pasien
memiliki riwayat gastritis dan memiliki kebiasaan merokok sejak
SMP. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penggunaan otot bantu
pernapasan, pelebaran sela iga dan terdapat retraksi sela iga, ronki
basah kasar +/+. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
leukositosis (22.9 ribu/L), ureum (55 mg/dL), kreatinin (1.20
mg/dL), asidosis respiratorik (pH 7,20, PCO2 58 mmHg, HCO3 36
mmol/L). Pada pemeriksaan rontgen thorax AP didapatkan
gambaran pneumonia lobaris superior dextra dan emfisema
hemithorax dextra.

1. PPOK
Anamne
sa

Pemeriksaan
Fisik

Pem.
Penunjang

1. PPOK

CAT
= 28

Modified British Medical Research Council (MRC)


Breathlessness Scale
Skala
Derajat Sesak Berkaitan dengan Aktivitas
1
Tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas
berat
2
Sesak mulai timbul jika berjalan cepat atau
naik bukit kecil
3
Berjalan lebih lambat dari kebanyakan
orang, berhenti setelah 1 mil, atau berhenti
setelah 15 menit berjalan.
4
Berhenti untuk bernapas setelah berjalan
sekitar 100 meter atau setelah beberapa
menit
5
Sangat
sesak
bila
meninggalkan
rumah atau ketika berpakaian atau
tidak berpakaian.

1. PPOK
Kriteria GOLD Untuk Tingkat Keparahan PPOK
5

Stadium

Tingkat

GOLD

Keparahan
Beresiko

Gejala
Batuk

kronis

Spirometri
produksi Normal

sputum
I

Ringan

Dengan

atau

tanpa

batuk FEV1/FVC<0.7

kronis atau produksi sputum


II

Sedang

Dengan

atau

tanpa

Berat

Dengan

atau

tanpa

Sangat berat

Dengan

atau

tanpa

terprediksi
dan

50%FEV1<80% terprediksi

batuk FEV1/FVC<0.7

kronis atau produksi sputum


IV

FEV180%

batuk FEV1/FVC<0.7

kronis atau produksi sputum


III

dan

30%FEV1<50% terprediksi

batuk FEV1/FVC<0.7

kronis atau produksi sputum

dan

terprediksi

dan

atau

FEV1<30%
FEV1<50%

terprediksi dengan tanda gagal


napas atau gagal jantung kanan

1. PPOK

1. PPOK

RENCANA TERAPI

2. CAP
Anamne
sa

Pemeriksaan
Fisik

Pem.
Penunjang

Sistem skor pada pneumonia komuniti


berdasarkan PORT
76 th

2. CAP

RENCANA TERAPI

3. CHF
Anamne
sa

Pemeriksaan
Fisik

Pem.
Penunjang

3. CHF
RENCANA TERAPI

4. AKI

PPOK

adalah penyakit paru kronik yang ditandai


oleh hambatan aliran udara di saluran
napas
yang
bersifat
progressif
nonreversibel atau reversibel parsial.

COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA (CAP)

Peradangan yang mengenai parenkim paru,


distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup
bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan
gangguan pertukaran gas setempat yang
disebabkan
oleh
mikroorganisme
(bakteri.virus,jamur,protozoa).

Mikroorganisme penyebab pneumonia menurut umur


dengan
terjadinya
infeksi.
Umur
Penyebab yang
sering
Penyebab yang jarang
5 tahun dewasa

Bakteria
Clamydia pneumonia
Mycoplasma pneumonia
Streptococcus
pneumoniae

Bakteria
influenza type
Haemophillus
B
Legionella species
Staphylococcus aureus
Virus
Adenovirus
Epstein barr virus
Influenza virus
Parainfluenza virus
Rhinovirus
Respiratory syncytial virus
Varicella zoster virus

Communityy-acquired acute pneumonia


Streptococcus pneumonia
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Legionella pneumophila
Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae) and Pseudomonas spp.
Community-acquired atypical pneumonia

Mycoplasma pneumonia
Chlamydia spp. (C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis)
Coxiella burnetii (Q fever)
Viruses: respiratory syncytial virus, parainfluenza virus (children); influenza A and B (adults);
adenovirus
(military recruits); SARS virus
Hospital-acquired pneumonia

Gram-negative rods, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Serratia marcescens, Escherichia coli)


and
Pseudomonas spp.
Staphylococcus aureus (usually penicillin resistant)
Pneumonia kronis

Nocardia
Actinomyces
Granulomatous: Mycobacterium tuberculosis and atypical mycobacteria, Histoplasma
capsulatum,
Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis