DOKUMEN NEGARA
UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
:
:
:
:
PETUNJUK
1.
2.
=
=
=
belum layak
layak
sangat layak
6045-P1-14/15
InV-1/5
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama Alat
Spesifikasi
Komputer/mesin tik
elektronik/manual
Printer bila dengan computer
Perforator
Paper clip
Stapler
Pesawat telepon/aiphone
Infocus
Internet
Jumlah
MS Office terinstalasi
Disesuaikan
Baik
Ukuran kecil
Ukuran kecil
Ukuran kecil
Ukuran standar
Ukuran standar
Minimal 512 Kbps
Disesuaikan
Disesuaikan
Disesuaikan
Disesuaikan
Disesuaikan
Disesuaikan
1 Unit
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
6045-P1-14/15
Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian
Peralatan
A1
A2
A3
SpesifiJumlah
Kondisi
kasi Alat
Alat
Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
InV-2/5
III.
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
Nama Alat
Kertas HVS
Map snellhecter
Form Bukti Pengeluaran Kas Kecil
Form Bukti penerimaan kas kecil
Lembar Agenda Perjalanan pimpinan
Lembar LPT
Lembar Agenda Tunggal
Infocus
Kalender
Spesifikasi
A4
Standar
Format
Format
Format
Format
Format
Format
Tahun 2015
Jumlah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
6045-P1-14/15
Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian
Peralatan
B1
B2
B3
SpesifiJumlah
Kondisi
kasi Alat
Alat
Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
70 gram
B3 =
InV-3/5
IV.
No.
1.
2.
3.
Persyaratan Tempat
Tingkat
Kesesuaian
1
2
3
Keterangan
Total =
.................
V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
No.
Persyaratan Tim Penguji
1.
2.
3.
Tingkat
Kesesuaian
1
2
3
Keterangan
Total =
.................
B. Penguji Eksternal
No.
Persyaratan Tim Penguji
1.
2.
3.
6045-P1-14/15
Tingkat
Kesesuaian
1
2
3
Keterangan
Total =
.................
InV-4/5
Belum
layak
Layak
Sangat
layak
, ....................................2015
Kepala Sekolah
Verifikator
..............................
.........................................
6045-P1-14/15
InV-5/5