Anda di halaman 1dari 61

CASE REPORT

SEPSIS NEONATORUM

Pembimbing :
Dr. Ida Bagus Eka, Sp.A
Disusun Oleh :
Bimo Kusumo (1061050174)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
PERIODE 14 DESEMBER 27 FEBRUARI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2015

Definisi sepsis menurut ACCP/SCCM


(American College of Chest Physicians/
Society of Critical Care Medicine)

Sepsis merupakan SIRS yang terjadi sebagai akibat


infeksi bakteri, virus, jamur ataupun parasit

Sepsis berat

adalah keadaan sepsis yang disertai


disfungsi organ kardiovaskular dan gangguan napas
akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti
gangguan neurologi, hematologi, urogenital dan
hepatologi)

Syok sepsis

terjadi apabila bayi masih dalam


keadaan hipotensi walaupun telah mendapatkan cairan
adekuat.

Sindroma disfungsi multi organ

terjadi
apabila bayi tidak mampu lagi mempertahankan
homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan fungsi
atau lebih
organ
tubuh GI, Usman A. Neonatologi. IDAI. 2014.
Kosimdua
MS, Yunanto
A, Dewi
R, Sarosa

Definisi sepsis neonatorum (IDAI


2014)
Sepsis adalah suatu keadaan yg memenuhi kriteria
SIRS yang sudah terbukti adanya fokus infeksi.
(International Pediatric Sepsis consensus)

Sepsis pada BBL

adalah infeksi aliran darah


yang bersifat invasif dan ditandai dengan
ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti
darah, cairan sumsum tulang atau air kemih
(Neonatologi, IDAI 2014)
Sepsis neonatorum :
1. Antenatal septic neonatorum
2. Intranatal septic neonatorum
3. Post natal septic neonatorum
Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Neonatologi. IDAI. 2014.

ANGKA KEJADIAN SEPSIS


NEONATORUM

Asharpaiman S, Torkaman M, Saburi M, et al. Trends in Incidence of Neonatal


Sepsis and antibiotic susceptibility of causative agents in two NICU in

ANGKA KEJADIAN SEPSIS


NEONATORUM

El- Din RS, El-Sokkary MM, Bassiouni MR, Hassan R. Epidemiology of


Neonatal Sepsis and implicated pathogens, study of egypth. J Clin

ANGKA KEJADIAN SEPSIS


NEONATORUM

El- Din RS, El-Sokkary MM, Bassiouni MR, Hassan R. Epidemiology of Neonatal
Sepsis and implicated pathogens, study of egypth. J Clin Neonatology. 2015

Patofisiologi
sepsis
neonatorum

Antenatal sepsis
neonatorum
Intranatal sepsis
neonatorum
Postnatal sepsis
neonatorum

Faktor risiko mayor dan minor


sepsis neonatorum
FAKTOR RISIKO MAYOR

FAKTOR RISIKO MINOR

Ketuban pecah dini > 18 jam Ketuban pecah dini > 12 jam
Demam intrapartum > 38C

Demam intrapartum > 37,5


C

Korioamnionitis

Skor APGAR rendah

Ketuban berbau

BBLSR

DJJ > 160 x/m

Usia kehamilan < 37 minggu


Kembar
keputihan
Infeksi saluran kemih

Dicurigai sepsis neonatorum apabila


memenuhi kriteria 2 mayor atau 1
+E,2Suryanto
minor
Wilar mayor
R, Kumalasari
DY, Gunawan S. Faktor risiko sepsis awitan
dini. IKA UNSRAT. 2010. Vol 12, No : 4. hal 263-269

Faktor
risiko

Diagnosis
sepsis
neonatorum

Faktor ibu :
- Persalinan dan kelahiran kurang bulan, KPD
> 18-24 jam, korioamnionitis, persalinan
dengan tindakan, demam pada ibu (s >
38.4C), ISK ibu, faktor sosial ekonomi dan
gizi ibu.
Faktor bayi :
- Asfiksia perinatal, Berat lahir rendah, BKB,
prosedur invasif, kelainan bawaan

Kriteria SIRS/ gejala klasik


sepsis anak (takikardi, asfiksia,
hipo/hipertermia), dan tanda
gangguan organ

Gambaran
klinis

Gold standard : kultur darah 2-5 hari


- Pemeriksaan komponen darah
Pemeriksa
trombositopenia (1-3 minggu setelah
an
diagnosis sepsis)
penunjang
- I/T rasio sensitifitas 60-90%
(Septic
- CRP meningkat pada 50-90% kasus
work up)
- Memberi informasi jenis kuman lebih cepat
biomolekular (PCR)
- Deteksi dini 2 hari sebelum gejala klinis
sitokin inflamasi (proinflamasi dan anti
Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. inflamasi)
Neonatologi. IDAI. 2014.
-

DIAGNOSIS SEPSIS NEONATORUM


(PELAYANAN MEDIS IDAI)

Diagnosis sepsis
Anamnesis : seputar faktor risiko
penyebab sepsis neonatorum
- Riwayat ibu antenatal care?
Riwayat nutrisi ibu? riwayat
infeksi ibu saat kehamilan?
- Proses persalinan ketuban
pecah dini? Persalinan dengan
tindakan? Aseptik?
- Setelah persalinan keadaan
ruang rawat? Nosocomial
infection? Prosedur memenuhi
syarat aseptik?
Pemeriksaan fisik
Kosim
Pemeriksaan
penunjang
gold GI, Usman A. Neonatologi. IDAI. 2014.
MS, Yunanto
A, Dewi R,
Sarosa
standard : kultur darah

Rodwell Hematologic Scoring


System

NEOMOD organ failure septic


neonatorum scoring

NEOMOD dengan modifikasi

PELOD Score untuk MODS septic


neonatorum

Pemeriksaan penunjang sepsis


neonatorum
GOLD STANDARD Kultur darah
Cek proses inflamasi jumlah leukosit, laju endap
darah, C-reaktif protein (CRP), tumor nekrosis dan
Interleukin 1 dan 6 tidak spesifik
Mulai dikembangkan pro kalsitonin cek infeksi
bakteri akut

Raoofi R, Salmani Z, Moradi F, Sotoodeh A, Sobhanian S. Procalcitonin as a


Marker for Early Diagnosis of Sepsis. American Journal of Infectious Diseases.

Deteksi dini FIRS USG dan MRI

Tatalaksana sepsis neonatorum


Eliminasi
kuman
penyebab

Manajemen
kasus sepsis
neonatorum

Adjuvant
therapy
(terapi
tambahan)

Gram positif
= 10-14
hari

Antibiotik
kombinasi
2-5
hari
Kultur darah

Terapi
spesifik

Gram
negatif = 23 minggu

1. IVIG (Intravenous Immunoglobulin)


meningkatkan antibodi an memperbaiki
fagositosis kemotaksis, masih
kontroversial
2. FFP (Fresh Frozen Plasma) perbaiki
gangguan koagulasi terutama DIC
3. Transfusi tukar mengurangi toksin
bakteri dan mediator inflamasi, perbaiki
perfusi perifer, pulmonal dan kapasitas
O2 darah, perbaiki sistem imun
(tambahan neutrofil dan antibodi
pendonor), risiko reaksi transfusi dan sulit

Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Neonatologi. IDAI. 2014.

TATALAKSANA SEPSIS NEONATORUM


(PELAYANAN MEDIS IDAI )

Pencegahan sepsis neonatorum


Antenatal kesehatan ibu dan rujukan segera bila
diperlukan
Intranatal aseptik dan tindakan invasif seminimal
mungkin
Postnatal penerapan rawat gabung dan isolasi,
aseptik, pemantauan keadaan umum ibu dan bayi,
rujukan segera bila diperlukan

Data Subjektif
Nama
: By. Ny. L
Tanggal lahir : 25/12/15
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal datang : Jumat, 25 Desember 2015
Tanggal masuk RS : 25/12/15
Tanggal masuk PERINA : 25/12/15
Tanggal keluar RS
: 30/12/15

KELUARGA

IBU

AYAH

Usia Sekarang

24 thn

27 thn

Perkawinan ke

Pekerjaan

Ibu rumah
tangga

Karyawan
Swasta

pendidikan

SMA

S1

penghasilan

cukup

Riwayat kelahiran ini (pasien)


1. lahir ini (pasien )
- jenis kelamin : perempuan
- berat badan lahir : 3000 g
- keadaan bayi

: anak hidup

- komplikasi kehamilan/persalinan : KPD > 24 jam


- penyakit waktu hamil : disangkal
- jenis persalinan : spontan pervaginam
- lain-lain : -

Kehamilan sekarang
G1 P0 A0
Pemeriksaan antenatal : terdaftar, pemeriksaan teratur
Hari pertama haid terakhir : 17 Maret 2015, taksiran partus : 24
Desember 2015
Penyakit selama hamil : disangkal
Komplikasi kehamilan

: disangkal

Pemeriksaan terakhir waktu hamil


Golongan darah ibu : AB ,Ayah : (keluarga pasien tidak ingat)
Hb : 14,4 g/dl

,Leukosit : 10.400 /mm3

WR/ VDRL/ KAHN : Gula darah : Kadar estriol urine : Lain-lain : HBsAg (non reaktif)

Kebiasaan ibu waktu hamil

Anamnesis makanan

kualitatif : makanan bervariasi


kuantitatif : sering makan sedikit-sedikit 5x sehari
Obat-obat yang dimakan
Jamu-jamuan

: vitamin kehamilan, asam folat

: disangkal

Merokok : disangkal
Lain-lain : Riwayat persalinan
Berat badan ibu : 60 kg
Tinggi badan ibu : 155 cm
Persalinan di RSU UKI oleh dokter
Jenis persalinan : spontan pervaginam
Indikasi

:-

Medikasi waktu persalinan : Lamanya ketuban pecah

: lebih dari 24 jam

Kondisi air ketuban

: jernih, tidak berbau busuk

Volume air ketuban

: 1500 ml

Keadaan bayi saat lahir


Lahir tanggal : 25 desember 2015
Jenis kelamin : perempuan, kelahiran tunggal, kondisi saat lahir
hidup
Telah lahir bayi perempuan, pukul 19.18 WIB dari ibu G1P0A0 hamil 37 minggu
dengan Ketuban pecah dini> 24 jam. Saat lahir bayi menangis spontan, bergerak
aktif dan dilakukan langkah awal dan didapatkan APGAR 8/9. BBL : 3000 g
Riwayat ibu saat kehamilan : demam (-), tidak konsumsi antibiotik, minum jamujamuan (-)
Kisah resusitasi :
1.

tindakan/ ventilasi : pembersihan jalan nafas

2.

Medikasi pada bayi : -

3.

Plasenta : berat

4.

Tali pusat : panjang 33 cm, jumlah pemb.darah 2 arteri 1 vena,

500 g, ukuran diameter 25 cm, tebal 2 cm, kelainan ()


kelainan -

Follow up pasien PERINA (26/12/15)


Usia 1 hari, BBL : 3000 gram
S/ O/ KU : bergerak aktif, menangis kuat, minum kuat, refleks hisap kuat
N : 150 x/m
RR : 45 x/m
S : 36,4 C
kepala : normocephali, caput suksadaenum (-), cephal hematoma (-)
toraks : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
BND bronkovesikuler, ronki -/-, wheezing -/abdomen : tampak datar
BU (+) 5x/m, supel, massa (-)
tali pusat tampak kering, hiperemis (-)
A/ NCB-SMK dengan susp. Infeksi neonatorum
P/ Diet : ASI/ PASI
IVFD : D 10% mikro 9 tpm
mm/

cefotaxime 2 x 150 mg

gentamicin 15 mg/ 36 jam

Hasil pemeriksaan lab 26/12/15


Jenis pemeriksaan

hasil

Nilai rujukan

Hemoglobin

16.4 g/dl

12-14

Leukosit

20.600 /ul

5-10

Eritrosit

4450.000 /ml

4.5-5.5

Hematokrit

47.8 %

37-43

Trombosit

303.000 / ul

150-400

MCV

107.5 /fl

82-92

MCH/ HER

36.9 pg

27-31

MCH

34.3 g/dl

32-36

Basofil

1%

0-1

Eosinofil

1%

0-3

Batang

5%

2-5

Segmen

68 %

50-70

Limfosit

20 %

25-40

Monosit

5%

2-8

Golongan darah

Rhesus

POSITIF

IT RATIO

0.07

< 0.13

Gula darah sewaktu

77

< 200

CRP kuantitatif

<5

<5

Follow up pasien PERINA (27/12/15)


Usia 2 hari, BBL : 3000 gram
S/ kuning
O/ KU : bergerak aktif, menangis kuat, minum kuat, refleks hisap kuat, kuning
N : 130 x/m
RR : 47 x/m
S : 36,5 C
kepala : normocephali, caput suksadaenum (-), cephal hematoma (-)
toraks : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
BND bronkovesikuler, ronki -/-, wheezing -/abdomen : tampak datar
BU (+) 5x/m, supel, massa (-)
tali pusat tampak kering, hiperemis (-)
integumen : kramer II
A/ NCB-SMK dengan susp. Infeksi neonatorum
Ikterus neonatorum
P/ Diet : ASI/ PASI
IVFD : D 10% mikro 9 tpm
mm/

cefotaxime 2 x 150 mg

gentamicin 15 mg/ 36 jam

Follow up pasien PERINA (28/12/15)


Usia 3 hari, BBL : 3000 gram
S/ kuning
O/ KU : bergerak aktif, menangis kuat, minum kuat, refleks hisap kuat, kuning
N : 140 x/m
RR : 40 x/m
S : 36,6 C
kepala : normocephali, caput suksadaenum (-), cephal hematoma (-)
toraks : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
BND bronkovesikuler, ronki -/-, wheezing -/abdomen : tampak datar
BU (+) 5x/m, supel, massa (-)
tali pusat tampak kering, hiperemis (-)
Integumen : kramer II-III
A/ NCB-SMK dengan Infeksi neonatorum
ikterus neonatorum
P/ Diet : ASI/ PASI
IVFD : tridex plain + KCL 5 mEq 10 tpm (micro)
mm/

cefotaxime 2 x 150 mg

gentamicin 15 mg/ 36 jam

Hasil pemeriksaan lab 28/12/15


Jenis
pemeriksaan

hasil

Nilai rujukan

Bilirubin
neonatus

14,3 mg/dl

< 10

Bilirubin direct

0,7 mg/dl

0.1 0.3

Bilirubin indirect

13,6 mg/dl

Follow up pasien PERINA (29/12/15)


Usia 4 hari, BBL : 3000 gram
S/ kuning
O/ KU : bergerak aktif, menangis kuat, minum kuat, refleks hisap kuat, kuning
N : 160 x/m
RR : 40 x/m
S : 36,5 C
kepala : normocephali, caput suksadaenum (-), cephal hematoma (-)
toraks : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
BND bronkovesikuler, ronki -/-, wheezing -/abdomen : tampak datar
BU (+) 5x/m, supel, massa (-)
tali pusat tampak kering, hiperemis (-)
Integumen : kramer II-III
A/ NCB-SMK dengan Infeksi neonatorum
ikterik neonatorum
P/ cek bilirubin, bila bilirubin < 12, boleh rawat jalan
Diet : ASI/ PASI ad libitum
IVFD : mm/ -

Hasil pemeriksaan lab 29/12/15


pukul 16.49
Jenis
pemeriksaan

hasil

Nilai rujukan

Bilirubin
neonatus

15,3 mg/dl

< 10

Bilirubin direct

1,2 mg/dl

0.1 0.3

Bilirubin indirect

14,1 mg/dl

Hasil pemeriksaan lab 29/12/15


pukul 18.49
Jenis
pemeriksaan

hasil

Nilai rujukan

Bilirubin
neonatus

14,7 mg/dl

< 10

Bilirubin direct

1,2 mg/dl

0.1 0.3

Bilirubin indirect

13,5 mg/dl

Follow up pasien PERINA (30/12/15)


Usia 4 hari, BBL : 3000 gram
S/ O/ KU : bergerak aktif, menangis kuat, minum kuat, refleks hisap kuat,
N : 150 x/m
RR : 46 x/m
S : 36,5 C
kepala : normocephali, caput suksadaenum (-), cephal hematoma (-)
toraks : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
BND bronkovesikuler, ronki -/-, wheezing -/abdomen : tampak datar
BU (+) 5x/m, supel, massa (-)
tali pusat tampak kering, hiperemis (-)
Integumen : kramer I
A/ NCB-SMK dengan Infeksi neonatorum
hiperbilirubinemia
P/ cek bilirubin total, boleh rawat jalan bila bil.total < 12
Diet : ASI/ PASI ad libitum
IVFD : mm/ -

Diagnosis kerja
Diagnosa klinis :
NCB SMK dengan susp. Infeksi
neonatorum
hiperbilirubinemia

Penatalaksanaan Rumah Sakit


25/12/15
1. Rawat Inap PERINA
2. Diet

: ASI/ PASI ad libitum

IVFD
D 10% (Micro) 9 tpm
MM/
Cefotaxime 2 x 150 mg (IV)
Gentamycin 15mg/ 36 jam (IV)

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Analisa kasus
FAKTOR RISIKO MAYOR

FAKTOR RISIKO MINOR

Ketuban pecah dini > 18


jam

Ketuban pecah dini > 12


jam

Demam intrapartum > 38C

Demam intrapartum > 37,5


C

Korioamnionitis

Skor APGAR rendah

Ketuban berbau

BBLSR

DJJ > 160 x/m

Usia kehamilan < 37 minggu


Kembar

keputihan
Pasien pada kasus tidak mempunyai risiko sepsis
Infeksi saluran
kemih
(?) 1
neonatorum karena hanya memenuhi
faktor
risiko
mayor dan 1 minor, (KPD > 18 jam/ mayor, KPD> 12 jam/
minor).
Untuk kategori minor infeksi saluran kemih, tidak
dapat disingkirkan atau ditegakkan karena pada ibu
kandung pasien walau tidak ada gejala klinis ISK

Analisa kasus
Diagnosis sepsis
neonatorum menggunakan
skor rodwell tidak dapat
ditegakkan karena hasil
skor (0) /< 3
Untuk kriteria diagnosis
Sepsis neonatorum bila
disesuaikan dengan
kategori A dan kategori
B belum memenuhi
kriteria diagnosis sepsis
neonatorum. Namun bila
disesuaikan dengan faktor
risiko KPD, dapat curiga
sepsis neonatorum

Tatalaksana menurut algoritma AAP


Cek darah lengkap, CRP, kultur darah
Lakukan pengulangan pemeriksaan lab dalam 1224 jam
Antibiotik setidaknya 48 jam pertama
Analisa kasus :
1. Pada kasus dilakukan cek darah lengkap, dan CRP.
Namun tidak dilakukan pengulangan pemeriksaan lab
dalam 12-24 jam
2. Pada kasus tidak dilakukan kultur darah
3. Pada kasus sudah diberikan antibiotik setidaknya 48
jam pertama

Analisa kasus
Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien adalah IT
Ratio dan CRP kuantitatif dengan hasil negatif.
Pemeriksaan IT Ratio dan CRP kurang spesifik dalam
pemeriksaan sepsis neonatorum.
Gold standard pemeriksaan sepsis neonatorum
adalah kultur darah untuk menentukan penyebab
infeksi pada sepsis neonatorum.
Pada pasien hasil IT Ratio dan CRP sebagai penanda
inflamasi hasilnya negatif, ini menandakan bahwa
pasien diduga kuat tidak menderita sepsis
neonatorum walaupun hasil kultur darah tidak
dilakukan, karena penanda inflamasi sebagai
pemeriksaan yg sensitif menunjukkan hasil negatif.

Indikasi rawat pasien menurut AAP

Indikasi rawat untuk


keadaan pasien
Analisa kasus
dengan usia
gestasi dibawah
37 minggu atau
1. Rawat Inap PERINA
ketuban pecah
2. Diet : ASI/ PASI ad libitum
dini > 18 jam
1. Pemantauan
IVFD
rumah sakit lebih
D 10% (Micro) 9 tpm
dari 48 jam
MM/
2. Evaluasi terbatas
Cefotaxime 2 x 150 mg (IV)
(cek darah
Gentamycin 15mg/ 36 jam (IV) lengkap dan
kultur darah)

sepsis neonatorum
adalah antibiotik
kombinasi yang
mencakup gram
positif dan gram
negatif selagi
menunggu hasil kultur
1. Rawat Inap PERINA
darah. Antibiotik yang
2. Diet : ASI/ PASI ad libitum disarankan untuk kasus
suspek EOS adalah IV
IVFD
penisilin
D 10% (Micro) 9 tpm
(ampisilin/piperacilin) +
aminoglikosida
MM/
(gentamisin).
Cefotaxime 2 x 150 mg
Pada kasus
Gentamycin 15mg/ 36 jam aminoglikosida sudah
sesuai, tapi utk
penicilin tidak dberikan,
yang diberikan
cefotaxime
(sefalosporin)

Analisa kasus (pilihan MM)

50 mg/kgBB/8jam (hari
1-7) 50 x 3 3 x 150
mg
2. Dosis gentamisin BB
> 2 kg (hari 1-7) 5
mg/kgBB/sekali sehari
15 mg/24 jam
Kesimpulan
apabila cefotaxim
yang diberikan,
frekuensi pemberian
tidak sesuai. Untuk
gentamisin frekuensi
juga tidak sesuai

Analisa kasus (dosis obat)


1. Rawat Inap PERINA
2. Diet : ASI/ PASI ad libitum
IVFD
D 10% (Micro) 9 tpm
MM/
Cefotaxime 2 x 150 mg (IV)
Gentamycin 15mg/ 36 jam (IV)

Saran medikamentosa antibiotik


1. Dosis ampisilin (hari 1-7) 50 mg/KgBB/12
jam 50 x 3 150 mg 2 x 150 mg (IV)
Bila berlanjut sampai perawatan hari ke-8
frekuensi pemberian menjadi 3 x 150 mg (IV)
2. Dosis gentamisin BB > 2 kg (hari 1-7) 5
mg/kgBB/sekali sehari 15 mg/24 jam (IV)
Bila berlanjut sampai perawatan hari ke-8
7,5 mg/kgBB/12 jam 22,5 mg/12 jam (IV)

Analisa kasus
Eliminasi
kuman
penyebab

Gram positif
= 10-14
hari

Antibiotik
kombinasi
2-5
hari
Kultur darah

Terapi
spesifik

Gram
negatif = 23 minggu

Apabila hasil kultur darah sudah keluar (3-5 hari),


dapat diberikan antibiotik yang lebih spesifik
untuk tatalaksana sepsis neonatorum.
Apabila terbukti hasil kuman, lamanya terapi
adalah:
1. Terbukti gram positif, berikan antibiotik spesifik
10-14 hari
2. Terbukti gram negatif, berikan antibiotik
Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Neonatologi. IDAI. 2014.
spesifik 2-3 minggu

Daftar pustaka
1. Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A.
Neonatologi. IDAI. 2014. hal : 170-185
2. Asharpaiman S, Torkaman M, Saburi M, et al. Trends in
Incidence of Neonatal Sepsis and antibiotic susceptibility of
causative agents in two NICU in Tehran, Iran. J Clin Neonatal.
2012
3. El- Din RS, El-Sokkary MM, Bassiouni MR, Hassan R.
Epidemiology of Neonatal Sepsis and implicated pathogens,
study of egypth. J Clin Neonatology. 2015
4. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis
campaign : international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock. SCCM. 2012
5. Raoofi R, Salmani Z, Moradi F, Sotoodeh A, Sobhanian S.
Procalcitonin as a Marker for Early Diagnosis of Sepsis. American
Journal of Infectious Diseases. 2013. hal 15-20
6. Jain A, Aggarwal R, Sankar MJ, Deorari AK, Paul VK.
Hypoglycemia in the newborn. Symposium on AIIMS PROTOCOL
OF NEONATOLOGY. Indian J Journal. 2010