Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPAEDI

SEORANG PRIA 61 TAHUN


DENGAN MULTIPLE FRAKTUR DAN DISLOKASI HIP JOINT
SINISTRA POSTERIOR

Disusun oleh :
Maureen Tania Widyasaputra

22010114210018

Muhammad Nadhil Sunaryo Putra

22010114210109

Astria Rima Rara Yuswir

22010114210134

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO


SEMARANG
2015

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

Tn.D

Umur

61 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Alamat

Semarang

Agama

Islam

Masuk RS

12 Juli 2015

Ruang

IGD

No. CM

C543070

II. DAFTAR MASALAH


No
1.
2.
3.

Masalah aktif
Tanggal
Nyeri pada kedua 12/07/2015
kaki
Luka terbuka pada
lutut kanan

No

Masalah pasif

Nyeri saat nafas


dalam

PRIMARY SURVEY
Airway dan C-spine control :
Snoring
Gurgling
Benda asing
Bicara jelas +
Kesan: airway patent

Breathing and circulation :


Frekuensi nafas = 20x/menit
Retraksi dinding dada
Trakhea di tengah
JVP tidak meningkat
Kesan: breathing adekuat

Circulation and hemorhage control:


Frekuensi nadi = 90x/menit isi dan tegangan cukup
Tekanan darah = 110/84 mmHg
2

Tanggal

Perdarahan aktif (-)


Akral dingin (-)
Kesan: sirkulasi baik

Disability :
GCS E4M6V5=15
Pupil isokor 2 mm
Refleks cahaya +/+

Exposure :
Jejas (+)

III. SECONDARY SURVEY


ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 12 Juli 2015 pukul 19.00 WIB di R. IGD
RSDK.

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang :

: Nyeri pada kedua kaki

1 hari SMRS pasien mengeluhkan terasa nyeri pada kedua kaki. Nyeri
dirasakan setelah pasien tertimpa karung berisi jagung saat sedang bekerja.
Karung menimpa dada sebelah kanan dan kedua kaki pasien. Pasien mengeluh
nyeri dan luka terbuka pada paha kanan, tungkai kiri terkunci dan nyeri.
Pasien mengeluh nyeri pada dada kanan terutama saat bernafas dalam. Sadar,
mual (-), muntah (-). Pasien dibawa ke IGD RS Sultan Agung dan dirawat 1
hari. Dilakukan foto rontgen dada, kaki kanan dan kiri dikatakan patah tulang
rusuk dan patah tulang dibeberapa tempat. Pasien dirujuk ke RSDK
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma (+) jatuh dari motor 3 bulan yang lalu
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit tumor dan keganasan sebelumnya disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini
3

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien bekerja sebagai buruh. Pendidikan terakhir adalah tamat SD. Biaya
pengobatan menggunakan BPJS PBI.
Kesan : Sosial ekonomi kurang
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal 12 Juli 2015 pukul 19.10 WIB
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: GCS E4M6V5

Tanda Vital

:
Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 90x/ menit, reguler, isi dan tegangan

cukup
Frekuensi nafas

: 20x/ menit

Suhu

: 37C (axiller)

Kulit

: turgor kulit cukup

Kepala

: mesosefal, tanda-tanda trauma (-), jejas (-), hematom (-)

Mata

: Pupil bulat isokor diameter 2 mm / 2 mm, refleks pupil (+/+),


konjunctiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), eksoftalmus
(-/-), nystagmus (-/-), Racoons eyes (-)

Hidung

: nafas cuping (-/-), discharge (-/-), septum deviasi (-), rhinorhea


(-)

Telinga

: discharge (-/-), otorhea (-), Battles sign (-)

Mulut

: sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan

: Faring hiperemis (-)

Leher

: deviasi trakea (-),pembesaran nnll (-), kaku kuduk (-)

Thorax

Pulmo

I : statis = simetris kanan dan kiri


dinamis = simetris kanan dan kiri
Pa : stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan pada costa 6-7
lateral kanan
Pe : sonor semua lapangan paru
A : suara dasar vesikuler,
suara tambahan : ronki -/4

wheezing - / Cor

I : iktus cordis tak tampak


Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen

I : datar
A : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar
(+)
Pa : Supel, hepar lien tak teraba, nyeri tekan (-)

Extremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

+/+

Nyeri

-/-

+/+

Motorik

555/555

Sensorik

+/+

Cap.refill

< 2 / < 2

terbatas karena nyeri


+/ +
< 2 / < 2

STATUS LOKALIS
Regio Genu Dextra : I: tampak diskontinuitas jaringan (+), bone exposed (+),
perdarahan aktif (-)
Pa: ukuran 11 cm x 2 cm x 2 cm, dasar tulang, tepi tidak rata,
ROM: terbatas karena nyeri
Regio Cruris 1/3 distal sinistra:
I : Oedem, deformitas berupa angulasi dan endorotasi
Pa : nyeri tekan (+), pulsasi a. dorsalis pedis sinistra (+) normal
ROM : terbatas karena nyeri
Regio Hip Joint Sinistra
I: Deformitas : endorotasi (+), shortening (+)
Pa: Pulsasi a. dorsalis pedis sinistra (+)
Pulsasi a. poplitea sinistra (+)
ROM: terkunci

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-Foto Thorax AP (RS Sultan Agung)
X- Foto Femur Dextra AP-Lateral (RS Sultan Agung)
X-Foto Cruris Dextra AP-Lateral (RS Sultan Agung)
Laboratorium
Hb
Ht

: 8.37 g/dl
: 24.5 %

(13-16)
(40-54)

E
L
T
GDS
Ur
Cr
Na
K
Cl

6
: 2.97 x 10 /ul
: 14.800/ul
: 94.800/ul
: 130 mg/dl
: 39 mg/dl
: 1.07 mg/dl
: 135 mmol/l
: 4.0 mmol/l
: 101 mmol/l

(44-5.9)
(5-13.5)
(150-400)
(80-140)
(15-39)
(0.6-1.2)
(136-145)
(3.5-5.1)
( 98-107 )

PPT
PTT K

: 14.9/11.1 detik
: 41.6/32.6 detik

(10-15)
(23.4-36.8)

VI. DIAGNOSIS KERJA


-

VII.

Diagnosis:
-

Dislokasi hip joint sinistra posterior


Fraktur costa 6,7 kanan lateral

Fraktur femur dextra 1/3 distal comminutif terbuka grade IIIA

Fraktur tibia sinistra 1/3 distal comminutif tertutup non komplikata

Fraktur fibula sinistra 1/3 distal comminutif tertutup non komplikata

Anemia

INITIAL PLANS
IpDx : S :
O:
IpRx

: Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Konsul bedah orthopaedi

IpMx : Keadaan umum, tanda vital, pulsasi a. poplitea, a. dorsalis pedis

IpEx

: - Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa melalui anamnesis


dan pemeriksaan fisik serta hasil pemeriksaan penunjang
didapatkan multiple fraktur dan dislokasi sendi panggul
- Menjelaskan perlu dilakukan tindakan berupa reposisi sendi
panggul dan operasi, risiko dan komplikasi