Versin:1.0
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Diciembre 2011
Vigencia: 3 aos
Pgina
Objetivo
Campos de aplicacin
Dirigido a
Responsabilidades
3-4
Definiciones
5-12
Descripcin del
13-16
procedimiento
Evaluacin
17-18
Socializacin
19
Anexos
Preparado por:
Equipo de Psiquiatra Hospital
Dr. Mauricio Heyermann Torres
Angol
20-27
Revisado por:
Dr. Pedro Hoffmann Len SDM.
Eu. Claudia Navarro Soto
Encargada Oficina de Calidad y
Seguridad
Aprobado por:
Sr. Ren Lopetegui Lagos
Director Hospital Dr. Mauricio
Heyermann Torres Angol
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I.OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras en el manejo
de las
OBJETIVO ESPECFICO:
Estandarizar el procedimiento de manejo de paciente con agitacin Psicomotora. Manejar de
una forma adecuada, respetando la integridad del paciente, los episodios de agitacin
psicomotora que requieran contencin fsica.
III. DIRIGIDO A
Mdicos, enfermeras/matrona y paramdicos que se enfrenta a pacientes que pueden presentar
episodios de agitacin psicomotora que amerita algn tipo de contencin.
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IV.RESPONSABILIDADES
Estamento
Responsabilidades
Jefe
del
Servicio
de
aplicacin.
Psiquiatra
Jefe
del
Servicio
de
Urgencias
Jefes
reas
Hospitalizado
s Mdico
Quirrgico
mejoras.
Mdicos-del
Servicio
Psiquiatra
de
mejoras.
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Mdicos
Servicio
Urgencia
mejoras.
.
Personal
enfermera
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Hospitalizados
de
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paramdicos
de servicios de
ellas.
Hospitalizacin
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V. DEFINICIONES
1. AGITACIN PSICOMOTRIZ: es un sndrome inespecfico, de muy variada etiologa, que se
caracteriza por una alteracin del comportamiento motor. sta consiste en
un aumento
obtiene
desplazamiento.
CONTENCIN FARMACOLGICA: Esta es la fase invasiva, donde se procede
a administrar
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3. ETIOLOGIAS
CAUSAS DE AGITACIN NO ORGNICA
Psiquitrica:
PSICOTICAS
NO PSICOTICAS
Esquizofrenia y Transt.
Esquizoafectivos:
agitacin
con
cursa
en
ideacin
delirante,
Maniaco:
conducta
trastornos
del
pensamiento
otro),
hiperactividad
desinhibida.
mental
Demencia(distinguir
del
Reactivas:
REACCIONES
DE
ESTRS AGUDO: reacciones de duelo, situaciones
catastrficas
(inundaciones,
incendios,
violaciones...),
situaciones
de
desconexiones ambientales (UCI)
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DELIRIUM O CUADRO
CONFUSIONAL AGUDO:
Antihistamnicos
-Alteraciones Metablicas
-Benzodiacepinas
-Neurolpticos sedantes (
-Fiebre
levomepromacina, tioridacina,
Insuficiencia Respiratoria
clorpromacina)
-Antiepilpticos
-Insuficiencia Cardiaca
-Insuficiencia Heptica (Encefalopata
Intoxicaciones por:
heptica).
-Alcohol
-Insuficiencia Renal(Encefalopata
-Estimulantes(cocana, anfetaminas y
Urmica)
otros)
-Traumatismo Craneoenceflico y
-Cannabis
politraumatismos.
-Neurolpticos
-Estados postoperatorios
-Benzodiacepinas
-Crisis parciales
-Anticolinrgicos
Sndrome de Abstinencia:
-Tumores diseminados
-Alcohol(delirium tremens)
-Benzodiacepinas
-Tratamiento con:
-Opiceos
-Otros
anticolinergicos(biperidino, atropina).
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4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
A. . Agitacin orgnica:
Hay que sospechar organicidad cuando se trate de un
agudo o subagudo en un paciente (ms frecuente en edad avanzada) sin historia psiquitrica
previa. Se caracterizan por presentar alteracin de la conciencia,
desorientacin
y pide ayuda.
Se quita las vas y las sondas. Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante
especfico de organicidad), delirio y actividad ocupacional e ideacin delirante (de perjuicio
ms
habitualmente).
Un
signo
bastante
frecuente
es
la
fluctuacin, alternndose
tener antecedentes
afectados de demencia como de retraso mental es frecuente que presenten episodios de agitacin
psicomotriz como respuesta a un malestar objetivo como dolor, fiebre, estreimiento o cualquier otro
sntoma que le genera molestias.
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5. ABORDAJE Y TRATAMIENTO:
1. MEDIDAS DE SEGURIDAD: Lo primero es salvaguardar la integridad de paciente y del
personal que le atiende. Mantener una distancia de seguridad. Mantener una va de salida abierta,
quedndonos de pie si es necesario. Solicitar ayuda de cuidadores, personal de seguridad o
carabineros segn la intensidad del cuadro. La sala debe estar libre de objetos contundentes salvo
los imprescindibles.
2. CONTENCIN VERBAL: sera el primer paso dentro de todo el proceso. Sirve para recoger
informacin y filiar el cuadro observando el discurso, la presencia alucinaciones o delirios, la lucidez
de conciencia, el grado de comprensin, la presencia de signos de intoxicacin.
Antes de iniciar la entrevista se debe intentar recabar la mayor informacin posible, hablando con
familiares, si existen, y quien lo haya trasladado (carabineros, personal de urgencia, etc.). Una
vez con el paciente nos debemos dirigir de forma educada, en tono bajo, no amenazante, pero con
seguridad y firmeza. La agitacin del paciente y el comprensible nerviosismo de familiares,
amigos no debe alterarnos. Hemos de mostrar inters por su problema, escuchndole, ofrecindole
ayuda y comprensin. Puede ser de utilidad ganarse su confianza preguntndole por cuestiones no
relativas al cuadro actual, distrayendo as su atencin del foco de agitacin.
En general, la contencin verbal suele ser insuficiente para controlar un cuadro de agitacin intensa y
debe utilizarse la contencin farmacolgica y muchas veces la mecnica.
3. CONTENCIN MECNICA (SUJECIN): consiste en restringir los movimientos del paciente y va
encaminado, en el caso del paciente agitado, a disminuir los riesgos de autoagresividad o
heteroagresividad, impedir la manipulacin de vas o sondas o evitar la fuga de un paciente
ingresado involuntariamente. Su indicacin debe realizarla un mdico.
Es una tcnica ms de enfermera, quien recibir ayuda de auxiliares y cuidadores y, en caso de
pacientes agresivos o violentos, del personal de seguridad. En general, suelen ser necesarias
entre 4 5 personas. Una vez tomada la decisin de contener fsicamente al paciente, debe hacerse
de la manera ms rpida y coordinada posible.
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delirium
de
comenzando
por
dosis
eficacia.
Entre sus inconvenientes est la posibilidad de que aparezcan sntomas extrapiramidales o crisis
comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por ello se deben evitar en delirium tremens, abstinencia
a benzodiacepinas y agitaciones de origen comicial).
La dosis debe ajustarse segn cada caso, en general en agitaciones moderadas que no aceptan
medicacin oral, debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45 minutos hasta que
se consiga la contencin (dosis mxima para adultos, 100 mg/da) Se trata de un neurolptico poco
sedante por lo que puede ser ms lento que si se usa benzodiacepinas o neurolpticos sedantes, pero
ms seguro. Los neurolpticos de baja potencia como la clorpromazina son extraordinariamente
sedantes, pero presentan riesgo de hipotensin, aspiracin, delirium anticolinrgico, etc. Adems, por
su efecto sedante y anticolinrgico, pueden aumentar la confusin.
Se estn incorporando los neurolpticos atpicos como la olanzapina (2,5-10 mg/da de Zyprexa
) y la risperidona (1- 4 mg/da)
Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayora de las agitaciones orgnicas. nicamente son de
eleccin en el delirium tremens, en el sndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiceos, en los
cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocana,
anfetaminas, etc.) La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza por las alteraciones de conducta
que presenta que empeoran con neurolpticos y mejoran con benzodiacepinas.
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En las intoxicaciones etlicas agitadas debemos ser cautos en cuanto a la sedacin farmacolgica por
la depresin del SNC. Las benzodiacepinas pueden disminuir la respuesta del centro respiratorio
mientras que los neurolpticos pueden disminuir el umbral convulsivo y elevar el riesgo de crisis. Es
quizs por ello que con frecuencia se usa el neurolptico tiapride a dosis de 1-2 amp. Intramusculares.
Ante una intoxicacin etlica violenta o agitada otra pauta adecuada puede ser 5 mg Haloperidol y 10
mg diazepam por va intramuscular.
asociada y no
Son unas pautas generales, cada uno deber usar aquellas con las que tenga mayor o mejor
experiencia.
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psictica:
deben
emplearse
neurolpticos
incisivos
dosis elevadas (2
Tambin puede optarse por antipsicticos atpicos: 20 mg olanzapina, 6-8 mg de risperidona o 200
mg de quetiapina en dosis inicial. De la olanzapina existe presentacin bucodispersable (Zyprexa
velotab) e intramuscular (1 amp. de 10 mg equivale a 20 mg de olanzapina oral) La risperidona
tiene una presentacin en solucin y recientemente han comercializado la bucodispersable.
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elementos de riesgo (elementos que pueden ser usados para la autoagresin o agresin a los
dems) Si no se dispone de un lugar aislado es recomendable usar biombos.
4. Si el cuadro agudo no cede con las medidas antes descritas, el enfermero de turno evaluar la
situacin de riesgo para el paciente, los internos y el personal, procediendo a la administracin de
frmacos por va parenteral previamente indicados
exitosamente al paciente, con las menores consecuencias negativas. Explicar las razones del
procedimiento indicndole que el retiro de las contenciones se realizar en el menor tiempo posible
con su previa colaboracin. Se debe vigilar y consignar cualquier complicacin.
6. La contencin se retirar cuando cese la indicacin de su uso. Ser gradualmente o de una vez,
segn el autocontrol del paciente.
7. La indicacin y el estado de la sujecin sern reevaluados cada dos horas por lo
menos
supervisado por Enfermera(o) y se utilizaran insumos que causen el menor riesgo de lesiones para
la prevencin de eventos adversos.
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(perfusin
sangunea)
mientras
se
mantiene
la
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VII. EVALUACION
Registro en ficha de indicacin por mdico y motivo de contencin fsica
INDICADOR
OBJETIVO
DESCRIPCIN
FRMULA
UMBRAL
85%
UMBRALES SIS-Q
90 - 100% optimo
80 89% aceptable
Menor a 80% critico
FUENTE
INFORMACION
FRECUENCIA
DE
EVALUACION
Mensual
RESPONSABLE
DE INDICADOR
Unidad de Psiquiatra
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INDICADOR
OBJETIVO
DESCRIPCIN
FRMULA
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Diciembre 2011
Vigencia: 3 aos
UMBRAL
85%
FUENTE
INFORMACION
Ficha Clnica
FRECUENCIA
DE
EVALUACION
Mensual
RESPONSABLE
DE INDICADOR
Unidad de Psiquiatra
UMBRALES SIS-Q
90 - 100% optimo
80 89% aceptable
Menor a 80% critico
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VIII.PLAN DE SOCIALIZACION
Difusin y Capacitacin
Se har una reunin de capacitacin con los equipos mdicos y enfermeras, adems de la
difusin del protocolo por correo electrnico a los encargados de la ejecucin de este protocolo, con
el propsito de unificar criterios de aplicacin en los equipos de las unidades y fomentar el
compromiso de dichos equipos para lograr el cumplimiento en el uso de este documento. Adems
este Documento estar disponible en SIS-Q.
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X.ANEXOS
Anexo N 1 Flujograma de administracin de medicamentos
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AGRESIN VERBAL
Puntos
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
PUNTAJE TOTAL
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Vigencia: 3 aos
(Nivel Bajo)
Entre 10 y 20 puntos
Agresividad
(Nivel Medio)
Violencia
(Nivel Alto)
Ms de 20 puntos
Cualquiera de los item 13, 14, 15 16
1
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HORARIO DE LA CONTENCIN
CAUSAS DE LA CONTENCIN
Autoagresividad
Heteroagresividad
Proteccin a cadas y otros
LUGAR DE LA SUJECIN
Mano, pie, acostado.
Mano, pie, deambulando.
Las 4 extremidades.
Una extremidad.
VALORACIN DE LA SUJECIN
Calidad de la sujecin (adecuada)
Estado de la piel (lesiones, temperatura, coloracin)
INTENSIDAD DE LA AGITACIN Anexo 2
Baja
Media
Alta
ACTIVIDAD MOTORA
Lmites normales
Lbil
Aumentada
NECESIDADES BSICAS ELIMINACIN
Urinaria en la cama
Urinaria en el bao
Fecal en la cama
Fecal en el bao
HIDRATACIN/ALIMENTACIN
Hidratacin oral
Hidratacin endovenosa o enteral
Hidratacin mixta
Alimentacin oral
Alimentacin endovenosa o enteral
Alimentacin mixta
ASEO e HIGIENE
Dependiente
Autovalente
SUEO
Duerme
Insomnio
1
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Vigencia: 3 aos
Aplicacin de
escala de paciente
agitado
Indicacin mdica
de contencin
Registro de
enfermera de
contencin fsica
completo segn
indicaciones
1
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Vigencia: 3 aos
Rut
Nmero de
ficha clnica
Aplicacin de escala
de paciente agitado
Indicacin mdica
de contencin
1
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Registro de
enfermera de
contencin
fsica completo,
segn
indicaciones
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Diciembre 2011
Vigencia: 3 aos
FECHA
FIRMA
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Vigencia: 3 aos
MODIFICACIONES
FECHA
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