Anda di halaman 1dari 11

PENDAHULUAN

Diagnosa awal dari lumbosacral radiculopathy ditegakkan berdasarkan


anamnesa dan pemeriksaan fisik. Magnetic resonance imaging (MRI) sering
digunakan untuk mengevaluasi penyebab gangguan spinal pada punggung atau nyeri
menjalar dan juga untuk menilai adanya kompresi saraf pada pasien yang dicurigai
secara klinis mengalami radiculopathy lumbosacral. MRI merupakan metode
pemeriksaan yang senstiif untuk deteksi dari lesi pada spinal karena dapat
menyediakan gambaran anatomis secara lengkap. Namun, MRI tidak bisa
menyediakan informasi tentang fungsi fisiologis saraf dan juga mempunyai
spesifisitas yang tergolong rendah. Penggunaannya secara klinis masih dipertanyakan
karena gangguan yang dapat dideteksi oleh MRI, seperti Herniated Intervertebral
Disc (HIVD) atau spinal stenosis (SS) lebih sering ditemukan pada individu
asimptomatis (tanpa keluhan) atau tidak sesuai dengan gejala yang dialami pasien.
Karenanya, metode diagnosa yang bisa dihubungkan serta sesuai dengan gejala
pasien dan mempunyai tingkat spesifisitas tinggi dibutuhkan untuk memantau pasien
serta

menentukan

pilihan

terapi

yang

sesuai.

Penelitian

elektrodiagnostic

(Electrodiagnostic study [EDX]), termasuk needle electromyography (EMG),


merupakan uji spesifik untuk menilai fungsi fisiologis dari akar saraf atau saraf
perifer. Hasil dari EDX jelas menunjukkan hubungan yang lebih baik dengan
manifestasi klinis dibandingkan hasil dari pemeriksaan MRI. Walaupun EDX tidak
bisa digunakan untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang mendasari, seperti
tumor, HIVD atau SS, yang bisa ditemukan dengan pemeriksaan radiologis, temuan
abnormal pada EDX bisa membantu untuk pemilihan terapi yang terbaik, tanpa
mempertimbangkan kelainan yang didapatkan pada MRI. Selain itu, EDX juga bisa
digunakan untuk membedakan berbagai gangguan neuromuscular yang ada, seperti
motor neurone disease, polyneuropathy atau myopathy, yang termasuk dalam
gangguan spinal. Karenanya, EDX dapat dipertimbangkan sebagai metode
pemeriksaan

yang

berguna

untuk

memantau

pasien

dengan

lumbosacral

radiculopathy, disertai dengan pemeriksaan fisik dan radiologis, termasuk MRI.


1

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memeriksa penggunaan klinis dari EDX
dan hubungannya dengan data klinis, seperti intensitas nyeri, status fungsional dan
data pemeriksaan fisik, dibandingkan dengan hasil MRI pada pasien dengan gejala
lumbosacral HIVD atau SS.
METODE
Diantara pasien yang menjalani pemeriksaan EDX untuk diagnosa lumbosacral
radiculopathy dari tahun 2007-2009 di bagian rehabilitasi fisik medis di Rumah Sakit
Wooridul spine, dimana pasien yang memenuhi kriteria akan dimasukkan ke dalam
penelitian; dengan usia berkisar 20-80 tahun, dan mengalami gejala lower back pain
atau radiating pain (nyeri menjalar) setidaknya dalam waktu 2 bulan terakhir, dan
didiagnosa dengan lumbosacral HIVD atau SS berdasarkan MRI dan manifestasi
klinis, yang datang ke bagian rehabilitasi fisik dan medis untuk menjalani EDX.
Radiating pain dijelaskan sebagai nyeri yang menjalar ke bagian kaki di sekitar
pantat. Awalnya, 1200 pasien dimasukkan ke dalam penelitian. MRI (Philips
electronic NV, USA) dilakukan dengan menggunakan protokol standar lumbar-spine
(sagital dan transversal T1 dan T2 weighted squence dengan ketebalan potongan 4mm) dengan Intera 1.5T unit. Temuan MRI akan diintepretasikan oleh ahli
neuroradiologist yang tidak mengetahui informasi klinis dan hasil EDX. HIVD atau
SS didiagnosa berdasarkan adanya temuan MRI yang bermakna dan menunjukkan
adanya kondisi ini dan jika manifestasi klinis dinyatakan sesuai dengan hasil MRI.
Ada atau tidaknya kompresi akar saraf yang diidentifikasi oleh MRI akan dijelaskan
sebagai salah satu hasil pengukuran analisis.

Kriteria ekslusi pasien adalah: diabetes; adanya riwayat konsumsi alkohol berat;
dan riwayat adanya operasi pada bagian punggung. Data pemeriksaan fisik yang akan
dinilai adalah: (i) pemeriksaan neurologis, termasuk uji otot manual [manual muscle
test], sensasi (vibrasi dan pinprick), dan penilaian refleks; (ii) pemeriksaan
muskuloskeletal; dan (iii) straight-leg raise (SLR). Sebagai tambahan, data kuesioner
pasien termasuk visual analog scale (VAS) dan Oswestry Disability Index (ODI) versi
korea akan diambil. VAS berkisar dari 0 (tidak ada nyeri) hingga 10 (nyeri berat)
akan diambil untuk menilai tingkat keparahan nyeri pada pinggang dan radiating
pain. ODI (%) dihitung untuk menilai status fungsional untuk setiap pasien. ODI
3

terdiri dari 10 bagian, dimana untuk setiap bagian bernilai 5. Jika keseluruhan 10
bagian sudah dilengkapi oleh setiap pasien, nilai akan dihitung berdasarkan
persentase. Sebagai contoh, jika nilai total dari 10 bagian untuk 1 pasien adalah 16,
nilai dari pasien tersebut adalah 32% (16/50 (skor kemungkinan maksimal) x 100).
VAS dan ODI akan divladiasi dengan menggunakan pengukuran yang ada untuk
menilai derajat nyeri dan status fungsional pasien.
Pemeriksaan standar EDX terdiri dari: (i) pemeriksaan konduksi saraf motorik
pada ekstremitas bawah, (ii) pemeriksaan saraf sensoris ekstremitas bawah, dan (iii)
EMG dengan jarum bipolar. EDX dilakukan oleh ahli physiatrist yang sudah
mempunyai sertifikat dari American Board of Electrodiagnostic Medicine. Peneliti
memilih untuk memeriksa 5 otot kaki per 1 kaki dan otot paraspinal lumbal,
berdasarkan dari penelitian oleh Dillingham et al.
Otot kaki yang diperika berasal dari adductor longus (L2-4), tibialis posterior
(L4-5), medial gastrocnemius (L5-S2), extensor hallucis longus (L5-S1), tibialis
anterior (L4-5), vastus medialis (L2-4), dan tensor fascia lata (L4-S1). Untuk setiap
otot, 10 motor unit action potential (MUAP) akan dievaluasi berdasarkan aktivasi
volunter submaksimal. Jumlah unit motoris polyphasic (cth 5 fase atau lebih), durasi,
amplitudo, dan perekrutan akan dicatat untuk setiap otot. Otot dengan myotome yang
sesuai dan myotome tambahan (dibawah dan diatas) akan dipilih berdasarkan
kecurigaan faktor klinis yang ada. Adanya aktifitas denervasi atau reinnervasi akan
dicatat. Durasi akan diukur dari defleksi awal hingga kembali ke nilai dasar dan akan
dibandingkan dengan nilai normal yang ada. MUAP dengan peningkatan durasi akan
dinyatakan sebagai tanda adanya reinnervasi. Adanya gelombang tajam positif
[positive sharp wavve] pada dua area atau lebih dari sample per otot dipertimbangkan
sebagai bukti adanya perkembangan denervasi.
Radiculopathy lumbosacral dijelaskan sebagai adanya abnormalitas pada dua
otot atau lebih yang mempunyai innervasi pada saraf pusat namun mempunyai saraf
perifer yang berbeda. Otot non-paraspinal pada ekstremitas bawah akan
dipertimbangkan mengalami gangguan jika terdapat karakterisitik sebagai berikut: (i)
gelombang tajam positif, (ii) potensi fibrilasi, (iii) discharge kompleks berulang, (iv)
4

amplitudo yang tinggi, durasi MUAP yang lebih panjang, (v) peningkatan potensial
aksi dari polyphasic motor unit (>30%), atau (vi) menurunnya neuropathic
recruitment. Otot paraspinal dipertimbangkan mengalami gangguan jika ada potensi
fibrilasi, gelombang tajam positif, atau complex repetitive discharge. Pasien yang
menunjukkan adanya bukti terhadpa penyakit neuromuscular lainnya, seperti
peripheral neuuropathy, motor neurone disease, cauda equine syndrome, atau
myopathy, akan diekslusikan dari penelitian ini.
Total akhir pasien berjumlah 753 orang (437 dengan HIVD dan 316 dengan SS)
dimasukkan ke dalam penelitian ini. Diantara pasien, 267 (166 dengan HIVD dan 101
dengan SS) dinyatakan mengalami radiculopathy berdasarkan EDX (EDX (+)) dan
486 (271 dengan HIVD dan 215 dengan SS) tidak terbukti mengalami radiculopathy
(EDX (-). Selain itu, 391 (198 pada kelompok HIVD dan 193 dengan SS) ditemukan
mempunyai kompresi akar saraf pada MRI (MRI (+)) dan 362 (239 dengan HIVD
dan 123 dengan SS) menunjukkan tidak adanya kompresi akar saraf pada MRI.
ANALISA STATISTIK
Student T-test dilakukan untuk membandingkan usia, VAS untuk nyeri
punggung dan kaki, dan ODI (%) dan Mann-Whitney test dilakukan untuk
membandingkan durasi dari gejala antara EDX (+) dan EDX (-) serta antara MRI (+)
dan MRI(-). X2 disertai dengan Fisher exact test digunakan untuk menganalisa
perbedaan jenis kelamin. Multiple logistic regression test digunakan untuk evaluasi
dari kemaknaan statistik antara EDX dan MRI, serta hubungannya dengan data
pemeriksaan fisik. McNemar test juga dilakukan untuk membandingkan sensitivitas
dan spesifisitas antara EDX dan MRI. Uji ini dilakukan pada data dari total pasien,
serta pada sub-kelompok seperti HIVD. Hasil akan dipertimbangkan bermakna jika
nilai p dibawah 0.05.
HASIL
Pasien dengan EDX (+) mempunyai nilai VAS yang lebih tinggi untuk nyeri
menjalar dan ODI (%) yang lebih besar dibandingkan pasien dengan EDX (-), untuk
kedua kelompok total subjek dan sub-kelompok HIVD. Pasien EDX (+) juga
5

menunjukkan trend yang lebih tinggi disertai ODI (%) yang lebih tinggi
dibandingkan pasien EDX (-) pada subkelompok SS, namun hal ini tidak bermakna
secara statistik. Pasien dengan MRI (+) juga mempunyai VAS yang lebih tinggi untuk
radiating pain dibandingkan pada pasien dengan MRI (-) pada kelompok total subjek
dan subkelompok HIVD. Namun pasien MRI (+) tidak menunjukkan adanya
perbedaan bermakna dalam nilai ODI (%) (Tabel 1).

Analisa multiple logistic regression menunjukkan adanya perbedaan bermakna


dalam kelemahan otot antara MRI dan EDX. EDX menunjukkan adanya hubungan
bermakna antara kelemahan otot pada kelompok subjek total dan subkelompok HIVD
dan juga adanya pola kelemahan otot yang sama pada subkelompk SS, walaupun hal
ini tidak bermakna secara statistik (p = 0.060). Namun, MRI tidak menunjukkan
adanya hubungan bermakna antara kelemahan otot pada kelompok manapun. Untuk
parameter klinis lainnya, MRI dan EDX menunjukkan adanya hubungan yang
bermakna (Tabel II).
Pada umumnya, EDX menunjukkan spesifisitas yang lebih tinggi dan
sensitivitas yang lebih rendah dalam memperkirakan hasil temuan fisik yang positif
dibandingkan pemeriksaan MRI pada kelompok total, serta subkelompok HIVD dan
SS. Diperkirakan bahwa EDX menunjukkan spesifisitas yang lebih tinggi dengan

kemaknaan statistik untuk semua parameter klinis pada total kelompok, serta
subkelompok SS dan HIVD (Tabel 3).
Secara keseluruhan 208 pasien (27.6%) memiliki hasil MRI (+) dan EDX (+),
sementara 300 pasien (40.2%) merupakan MRI (-) dan EDX (-). Terdapat 59 pasien
(7.84%) yang memiliki hasil pemeriksaan EDC (+) dan MRI (-) serta 183 pasien
(24.3%) yang memiliki hasil EDC (-) dan MRI (+). Sekitar 22% pasien dengan EDX
(+) juga memiliki haisl MRI (-) dan 46.8% pasuen dengan MRI (+) mempunyai hasil
EDX (-). McNemar test menunjukkan bahwa EDX mempunyai tingkat spesifisitas
yang lebih tinggi namun sensitivitas yang rendah, dengan adanya kemaknaan dalam
statistik (Tabel IV).
PEMBAHASAN
Penelitian radiologis dengan menggunakan MRI hanya bisa menampilkan
abnormalitas struktural, yang juga bisa terlihat pada pasien asimptomatis atau tidak
berhubungan dengan temuan fisik yang ada. Karenanya, pertimbangan status
fungsional dan klinis pada kedua temuan pemeriksaan radiologis sangat penting
untuk mendapatkan diagnosa yang akurat dan menentukan pendekatan yang tepat
pada pasien. EDX, termasuk EMG, menilai kondisi fisiologis dan fungsional pada
sistem saraf perifer dibandingkan evaluasi struktural dan anatomis, serta dapat
menyediakan informasi tentang mekanisme patofisiologis dari nyeri, yang juga bisa
membantu untuk memilih terapi yang tepat. EDX menunjukkan hubungan dari
difsungsi saraf secara klinis pada pasien yang mempunyai hasil pemeriksaan
radiologis normal atau tampak tidak sesuai dengan temuan klinis. Dilaporkan bahwa
EDX mempunyai tingkat spesifisitas yang lebih tinggi dibandingkan MRI pada
pasien asimptomatis dengan SS. Selain itu, penelitian sebelumnya sudah menyatakan
bahwa EDX mempunyai kemampuan untuk membedakan klinis SS dari back pain
non-spesifiik lainnya serta pada pasien normal yang menjalani kontrol. EDX juga
bisa digunakan secara klinis untuk mengidentifikasi penyebab non-spinal dari leg
pain atau defisit neurologis lainnya, seperti peripheral neuropathy dan motor neurone
disease.
7

Penelitian terbaru menyatakan adanya keuntungan dalam membedakan


karakterisitik untuk EDX. Pertama, EDX bisa menunjukkan hubungan klinis yang
lebih tinggi dibandingkan MRI. EDX menunjukkan hubungan yang lebih bermakna
pada kelemahan otot ekstremitas bawah namun lebih sulit menilai fungsional
dibandingkan pemeriksaan MRI pada kelompok total subjek dan subkelompok
HIVD, serta menunjukkan pola kelemahan otot bawah dan fungsional yang lebih
buruk pada subkelompok SS. Nilai EDX ini dapat membantu dokter untuk
memastikan lesi yang bisa diidentifikasi oleh EDX, yang memang merupakan sumber
dari nyeri tersebut. Kedua, EDX pada umumnya menunjukkan tingkat spesifisitas
yang lebih tinggi dalam hubungannya dengan hasil pemeriksaan fisik yang positif

dibandingkan MRI. MRI sering menunjukkan temuan positif palsu, yang juga bisa
menyebabkan pengobatan yang tidak sesuai. Tingkat spesifisitas yang tinggi dan
rendahnya nilai positif palsu EDX dapat membantu untuk mengatasi kekurangan MRI
dan memainkan peran penting dalam menuntun pasien untuk mendapatkan
pengobatan sesuai, serta mengurangi intervensi yang tidak perlu. Ketiga, EDX juga
bisa digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan motor neurone disease,
peripheral neuropathy, dan myopathy, yang bisa diekslusikan dari penelitian ini pada
saat proses perekrutan pasien. Karakteristik ini menunjukkan bahwa EDX bisa
memainkan peran penting dalam menentukan pengobatan yang sesuai untuk pasien,
pencegahan untuk intervensi yang tidak perlu, dan deteksi dari pengobatan alternatif
dan diagnosa lainnya.

Multiple logistic regression menunjukkan bahwa MRI dan EDX bisa


menyediakan informasi diagnosa independent untuk setiap variabel pemeriksaan fisik
kecuali untuk kelemahan otot ekstremitas bawah. Namun, EDX mempunyai
hubungan erat dengan kelemahan otot bagian bawsah, dibandingkan MRI. Hal ini
bisa dijelaskan bahwa abnormalitas pada EDX bergantung pada kehilangan axon
motoris saraf. Selain itu, kekuatan otot ekstremitas bawah berhubungan erat dengan
status fungsional. EDX (+) juga mnunjukkan hubungan erat dengan fungsional
bagian bawah, yang nilainya lebih tinggi dibandingkan ODI (%).
Walaupun EDX mempunyai hubungan bermakna dengan temuan radiologis,
EDX tidak selalu sesuai dengan temuan radiologis yang ada. Sebagai contoh, pada
pasien dengan kecurigaan klinis, dilaporkan sektiar 7% pasien EDX (+) mempunyai
hasil MRI (-) dan 26% dari pasien MRI (+) mempunyai hasil EDX (-). Pada
penelitiain ini terlihat bahwa 22.1% pasien EDX (+) mempunyai MRI (-), dan 46.8%
9

pasien MRI (+) mempunyai hasil EDX (-). Perbedaan ini bisa menjelaskan beberapa
hipotesa. Inflammation or vascular compression around the root sheath is not always
detected by EDX or MRI despite the presence of radicular pain. Persistent
denervation activity, caused by inflammatory infiltration or after resolved herniated
disc, may have contributed to EDX (+) and MRI () findings. Furthermore,
demyelination of the nerve root or slow ongoing denervation processes that do not
outpace reinnervation may have led to a EDX () result, despite MRI (+) status.
Abnormal spinal movements or instability may contribute to symptoms, but the static
nature of the lumbar MRI may limit its usefulness in this disorder (8, 14)
Inflammasi atau kompresi vaskular disekitar akar saraf tidak selalu bisa
dideteksi oleh EDX dan MRI walaupun ada gejala radicular pain. Aktivitas denervasi
persisten, yang disebabkan oleh infiltrasi inflammasi atau setelah adanya herniasi
discus, juga bisa berperan dalam temuan EDX (+) dan MRI (-). Selain itu,
demielinisasi dari akar saraf atau adanya proses denervasi lambat yang melebih
reinntervasi juga bisa menyebabkan hasil EDX (-).
Penelitian ini mempunyai keterbatasan terkait rancangannya yang retrospektif.
Pertama, walaupun semua EDX dilakukan oleh satu physiatrist, data pemeriksaan
lainnya didapatkan dari beberapa dokter, dan karenanya bisa menyebabkan perbedaan
pendapat inter-individual. Kedua, hanya pasien yang menjalani MRI dan EDX yang
dianalisa. Diantara pasien yang didiagnosa dengan lumbosacral HIVD dan SS oleh
MRI, terdapat pasien yang tidak melakukan pemeriksaan EDX dan tidak dimasukkan
dalam penelitian ini. Penelitian prospektif dengan persiapan yang lebih matang bisa
memasukkan semua pasien yang didiagnosa dengan lumbosacral HIVD dan SS.
Ketiga, penelitian ini mempunyai rancangan retrospektif, dan terdapat sejumlah
pasien yang tidak manjalani VAS atau ODI, yang bisa menurunkan kekuatan statistik
untuk perbandingan VAS dan ODI.
Sebagai kesimpulan, pada pasien dengan gejala HIVD atau SS lumbosacral,
EDX mempunyai hubungan yang bermakna dengan data klinis dibandingkan MRI.
Selain itu, EDX juga mempunyai hubungan bermakna terhadap kelemahan otot kaki
dan fungsional ekstremitas bawah serta menunjukkan spesifisitas yang lebih baik
10

dibandingkan MRI untuk menilai temuan fisik yang ada. Karenanya, EDX bisa
digunakan sebagai alat diagnosa yang berguna untuk menentukan protokol
pengobatan pasien.

11