Assessment Urology

16 Januari 2016
Oleh:
Fariz Reza Pahlevi
I1A008022
Pembimbing: dr. Eka Yudha Rahman, ,M.Kes. Sp. U
BAGIAN UROLOGI SMF ILMU BEDAH
RSUD ULIN BANJARMASIN/FK UNLAM
BANJARMASIN
Januari 2016

Identitas

Nama
: Tn. M
Umur
: 53 tahun
Alamat
: Pekapuran B, RT 02
Pekerjaan : Swasta
MRS
: 11 Januari 2016
RMK
:1-18-31-81
Ruang
: Bedah urologi (Tulip)

Anamnesis
: Nyeri pinggang kiri

KU
RPS :
Pasien mengeluhkan nyeri pinggang
sejak 2 bulan SMRS, nyeri hilang timbul.
Pasien mengaku nyeri tidak menjalar dan
terasa sangat nyeri hingga muntah.
Kencing diakui pasien keluarnya sedikitsedikit, tidak terasa lampias. Pasien
menyangkal
adanya
keluar
darah
ataupun pasir yang bercampur dalam air.

RPD: ISK (-), DM (-), HT (-), R/ operasi

cholecystectomy (+)
RPK: ISK (-), DM (-), HT (-)

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: Kompos Mentis
Tanda Vital
:
TD
: 130/80 mmHg
N
: 84x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 36,7 C

Kepala / Leher
Konjunc. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pe JVP (-), pe> KGB (-)
Thorax :
Inspeksi : simetris
Palpasi
: FV simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Sn. Vesikular, rh (-/-), wh (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-) cystostomi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi
: supel, H/L/M tidak teraba
Perkusi
: T T T
T T T
T T T
Ekstremitas: akral hangat, edema (-), parese (-)

CVA

tonus

sfingter ani menjepit normal

refleks bulbo-kavernous (BCR) (+)
massa di lumen rektum (-)
Ampula tidak kolaps
Mukosa licin
Prostat
Sulcus mediana tidak teraba
Pull atas tidak teraba
Tidak berbenjol-benjol, nodul (-)
Nyeri tekan (-)
ST: Feses (+), darah (-)

RT

Pemeriksaan 29/12/15
Hemoglobin

Nilai Rujukan
16.1

12,50-16,70 g/dl

Leukosit

9.4

4,65-10,3 ribu/ul

Eritrosit

5.79

4,10-6,00 juta/ul

Hematokrit

50.3

42,00-52,00 Vol%

Trombosit

232

150-356 Ribu/ul

RDW-CV

12.6

12,1-14,0 %

MCV

86.8

75,0-96,0 fl

MCH

27.8

28,0-32,0 pg

MCHC

32.0

33,0- 37,0 %

Gran %

54.4

50,0-70,0 %

Linfosit %

32.6

25,0-40,0 %

Nilai Rujukan
Hasil PT

8.2

Control Normal PT

11,4

Hasil APTT

21.7

Control Normal APTT

26,1

9.9-13.5 detik

22.2-37.0 detik

GDP

92

70-105 mg/dl

GD 2 jam PP

97

<140 mg/dl

SGOT

20

0-46 U/I

SGPT

14

0-45 U/I

Ureum

20

10-50 mg/dl

Kreatinin

0.8

0,7-1,4 ng/ml

Foto Klinis

USG Urologi
Left Hydronephrosis gr. II-III

USG 6 Oktober 2015

BNO : Batu pelvic renalic kiri Uk 26x19 mm

IVP :
Ekskresi ren kanan normal, kiri normal
Pelviocalyceal kanan normal kiri melebar /
ectasis
Ureter normal
VU normal
Kesimpulan :
Hidronephrosis Grade II kiri dengan batu pelvic
renalis kiri uk 26x19 mm

BNO-IVP 13 Oktober 2015

RESUME
Telah diperiksa
seorang pasien Tn. M
dengan keluhan utama nyeri pinggang yang
hilang
timbul
disertai
muntah
tanpa
penjalaran nyeri. Kencing sedikit-sedikit dan
tidak lampias.
Pada pemeriksaan laboratorium darah
lengkaap norma. Pada pemeriksaan usg
urologi didapatkan hidronefrosis kiri grade II-II
dan kemudian dilakukan BNO-IVP didapatkan
Hidronephrosis Grade II kiri dengan batu
pelvic renalis kiri uk 26x19 mm

Diagnosis kerja: Colic renal

Diagnosis etiologi : Nefrolitiasis Sinistra

Diagnosis komplikasi : Hidronefrosis Sinistra

Planning
Bedah Urologi:
Pyelolitotomi extended + DJ stent S

19

Terima Kasih ....