Anda di halaman 1dari 10

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes BANTEN
KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama mahasiswa : tanggal pengkajian :
NPM : Ruangan / RS : ...
A. DATA UMUM KLIEN
1. Initial Klien :

Initial Suami :

2. Usia

Usia :

3. Status Perkawinan

Status Perkawinan :

4. Pekerjaan

Pekerjaan :

5. Pendidikan Terakhir

Pendidikan Terakhir:

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu


N
o

Tahun

Tipe

Penolong

persalinan

Jenis

BB/PB

Keadaan

kelami

(Gr/cm

Bayi waktu

lahir

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pengalaman menyusui : ya / tidak

berapa lama :

Riwayat Kehamilan Saat Ini


1. Berapa Kali Periksa Hamil ?: ..
Trimester 1 :

kali

Keterangan

Trimester 2 :

kali

Trimester 3 :

kali

2. Pemeriksaan Radiologi :
Hasil Pemeriksaan Radiologi :

3. Masalah Kehamilan :
Tindakan :
Riwayat Persalinan
1. Riwayat Persalinan Lalu
G:
P:
Usia Kelahiran
Anak ke-1
:
Anak ke-2
:
Anak ke-3
:
Anak ke-4
:
Anak ke-5
:
Riwayat Masa Nifas
Keadaan fisik :
Keluhan
:
Lochia

A:

: Lochia rubra :
Lochia alba :

Perdarahan
:jumlah
Aktifitas
:
Perineum
:
Abdominal
:
Eliminasi
:
Pemberian ASI
:
ASI Eksklusif :
Respon Keluarga :
2. Riwayat Persalinan Saat Ini
Jenis persalinan :
Jenis Kelamin Bayi :
BB/PB
:BB..kg
APGAR
:
Lama Persalinan :
HIS
:
Pembukaan :
Ketuban
:

Lochia sanguilenta :
Lochia serosa
:
ml

warna:

PB..Cm

Episiotomy :
Perinium
:
Vagina
:
Kelengkapan Plasenta :
Lama Pengeluaran Plasenta :
Anastesi
:
Jumlah Perdarahan :
3.

Riwayat New Born


Bayi lahir
: Spontan/induksi
Kondisi bayi : Menangis/Tidak menangis
Resusitasi
: Ya/Tidak
APGAR skor :
Jenis kelamin :
BB
:
Gram
PB
:
Cm
Kelainan congenital :
Bonding attachment :
Asi/susu formula
:
Masalah Dalam Persalinan .

Riwayat Obstetri dan Ginekologi


a. Obstetri
1. Haid
a) Menarche :
b) Siklus
:
c) Lamanya :
d) Banyaknya
e)
f)
g)
h)

Tahun (umur menarche pertama kali?)


Hari
hari
/warna :ganti pembalut

x/hari, warna

merah/cokelat
Teratur/tidak
: teratur/tidak
Dismenorhe(nyeri)
: pernah/tidak
HPHT
:
HTP
:

2. Ginekologi
a) PMS
b) ISK
c) Mastitis
d) Abses
e) Perdarahan post partum

:(
:(
:(
:(
:(

3. Riwayat KB
Jenis KB

( ) MOP

a) Lama KB
b) Keluhan

)Gonorhea
)
)
)
)

( ) Sifilis

( ) MOW

( )HIV/AIDS

( ) IUD

( ) Pil

( ) Suntik
( ) Implant ( ) Lain lain ?
:
: Sakit kepala/mua/muntah/pendarahan/lain-lain?

4. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga


1. Riwayat Kesehatan Ibu
:
Ibu pernah menderita penyakit :
Penyakit kronis
:Jantung, Hipertensi, TBC
Penyakit menurun
:DM, Asma, Hipertensi
Penyakit menular
: TBC, Hepatitis, HIV/AIDS
Cara Pengobatan yang dilakukan:
(Ke Dokter/Bidan/Perawat/Pelayanan Kesehatan/Dibiarkan)
Apakah Penyakit diderita sampai sekarang?
:Ya/Tidak
2. Riwayat Penyakit Keluarga
:
Dari keluarga Ibu atau bapak apakah ada yang menderita penyakit kronis,
menular, atau keturunan?
Ya/Tidak
Siapa?Bapak/Ibu/kakak/adik

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Status Obstetrik : G..P.A.
Bayi Rawat Gabung : ya / tidak, jika ada alasan
Keadaan umum :
Kesadaran:Compos mentis/Apatis/Delirium/Somnolen/Soporo Koma/Koma
BB: Kg

TB .cm

Tanda Vital
Tekanan darah : mmHg
Nadi

: ....x/menit

Suhu

: oC

Pernafasan

: x/menit

Kepala Leher
Kepala

Bentuk Kepala: simetris/tidak


Rambut
Kuantitas rambut

:Distribusi(merata/tidak merata), rontok, botak

Kualitas rambut

: Teksture (kasar, halus, lurus, keriting, sangat kusut, kuat,


berkilauan, mudah rontok)
: Warna (Hitam/kekuningan)

Kulit Kepala:
Ketombe/tidak,lesi/tidak, nyeri tekan/tidak,
Mata :
Posisi mata
:Simetris/Asimetris
Kelopak mata
:Norma/lodema
Pergerakan bola mata :Normal/Abnormal, jelaskan
Konjungtiva
:Ananemis/Anemis
Kornea
:Normal/Keruh/berkabut/Terdapat perdarahan
Sklera
:Ikterik/tidak ikterik
Pupil
: isokor/anisokor
Diameter pupil
:..........mm
Reflek cahaya
: positif/negatif
Penggunaan kaca mata
: ya/tidak
Lensa kontak
: ada/tidak
Lain- lain
: jelaskan ..
Hidung
Simetris/tidak,

mukosa(ada/tidak),

perdarahan(ada/tidak),

lesi(ada/tidak),

septum nasi(ada/tidak), nyeri tekan(ada/tidak), odema(ada/tidak), indra


penciuman(baik/tidak)
Keluhan lain......
Telinga
Bentuk(simetris/tidak),luka(ada/tidak),Perdarahan(ada/tidak),
sekret(ada/tidak),nyeri tekan(ada/tidak), tes rinne +/-, tes weber +/-, tes
Schwabach +/Keluhan lain......
Mulut
Bentuk mulut(simetris/tidak), sariwan(ya/tidak), mukosa(lembab/kering),
Gigi(Caries/tidak),

stomatitis(ya/tidak),

bau

mulut(ya/tidak),

lidah(kotor/bersih), kesulitan menelan(ada/tidak), gigi palsu(ada/tidak), tes


rasa(asam/asin/manis/pahit), penggunaan NGT(ada/tidak)
Keluhan lain......
Leher
Bentuk(simetris/tidak),esi(ada/tidak), Pembesaran kelenjer Tyroid(ada/tidak),
peningkatan JVP(ada/tidak), nyeri tekan(ada/tidak), kaku leher(ada/tidak),
Deviasi trakhea(ada/tidak), reflek menelan(ada/tidak)
Keluhan lain......
Dada

Jantung
Irama
: Teratur/tidak
Bunyi jantung
:
Perkusi jantung
:Redup/resonan/tympani
Keluhan lain
Paru
Pengembangan dada :Simetris/tidak
Benjolan
:ada/tidak
Krepitasi
:ada/tidak
Fraktur
:ada fraktur/tidak
Perdarahan
:ada perdarahan/tidka
Luka/jejas
:ada luka/tidak
Taktil vremitus
:getaran teraba sama/tidak
Nyeri tekan
:ada nyeri/tidak
Bunyi nafas
:Vesikuler/ronchi/wheezing/crackles
Perkusi paru
:Resonan/redup/hipersonor
Keluhan lain.
Payudara
Bentuk
Pembengkakan
Kemerahan
Luka/lecet
Kebersihan
Hiperpigmentasi
Nyeri Tekan
Massa
Papilla mamamae
Colostrum
Keluhan lain......

:simetris/tidak
:ada/tidak
:ya/tidak
:ada/tidak
:bersih/tidak
: ada/tidak
:ada/tidak
:ada/tidak
: menonjol/datar/terbenam
:sudah keluar/Belum, sejak kapan.....

Abdomen
Warna Kulit : Putih/sawo matang/hitam
Turgor kulit : kembali.detik
Striae
: ada/tidak
Linea Alba
: ada/tidak
Linea Nigra : ada/tidak
Abdomen
:keras/lembek
Involusi Uteri :
Fundus Uterus :
Cm
Kontraksi
:
baik/tidak
Diastaksis rektus abdominis :
Bising Usus : x/menit
Kandung kemih
: penuh/tidak
Keluhan lain..

Cm

Perineum dan Genital


Vagina : integritas kulit .edema/memar/hematoma ..
Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur tanda REEDA
R : Kemerahan

: ya/tidak

E : bengkak

: ya/tidak

E : echimosis(memar/bercak) : ya/tidak
D : discharge(keluaran cairan): serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate/perlekatan

: baik/tidak

Kebersihan perineum

: bersih/tidak

Lochea
Jenis/warna

Konsistensi

Bau

Pemakaian pembalut/Softex : Jumlah....


Hemoroid
derajat : .,
lokasi ,
Berapa lama .
nyeri : ya/tidak
Masalah Khusus lain.
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : ya/tidak, lokasi
Varises : ya/tidak, lokasi .
Tanda human : +/Kekuatan otot :
Deformitas

Lokasi :

Masalah khusus :
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK

BAK saat ini .. nyeri : ya/tidak


BAB : Kebiasaan BAB ...
BAB saat ini . Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus :
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur , lama . Jam,
Frekuensi .
Pola tidur saat ini ..
Keluhan

ketidaknyamanan

ya/tidak,

lokasi

Sifat

intensitas
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi

Latihan / senam

: .

Masalah khusus

: .

Nutrisi dan cairan


Asupan Nutrisi : . Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : . Cukup/kurang
BB

BMI

Kg

TB

Cm

LILA

Cm

Hb

Ht

Limfosit

Albumin

Pola Makan

: teratur/tidak teratur

Jenis

Frekuensi

Alergi

Mual,Muntah :
Kebiasaan sebelum makan:

Clinical Sign (Head to Toe) :....


Keadaan mental
Keadaan psikologis :
Ibu

:(pasif/cerewet)

Baby blues

: Perasaan sedih, kelelahan, kecemasan, bingung


dan mudah menangis

Depresi

:ada/tidak, jelaskan.

Konsep Diri
Bagaimana pendapat ibu terhadap perubahan tubuh?
Bagaimana persepsi ibu tentang perubahan tubuh selama kehamilan?
Bagaimana persepsi ibu tentang perubahan tubuh setelah melahirkan?
Hal apa yang sedang dipikirkan ibu pada saat ini?
Apa harapan ibu setelah menjalani perawatan?
Bagaimana perasaan ibu setelah melahirkan?
Apakah ibu tahu tentang peran menjadi orang tua?
Apakah ibu mengetahui tugas-tugas perkembangan kesehatan keluarga?
Apakah ibu mengetahui cara melakukan perawatan diri seperti nutrisi dan
personal hygiene, perawatan payudara?
Apakah ibu tahu cara perawatan bayi? (perawatan tali pusat, cara menyusui
yang baik dan benar, memfasilitasi hubungan bayi dengan ayah, sibling)
Pola Peran dan Hubungan
Bagaimana hubungan Ibu dengan suami?
Bagaimana hubungan Ibu dengan bayi?
Bagaimana hubungan dengan keluarga?
Bagaimana penerimaan keluarga terhadap kelahiran dan jenis kelamin bayi?
Data Penunjang
1) Data Laboratorium

2) Terapi

3) Diet yang diberikan

4) Radiologi