Anda di halaman 1dari 30

INDIKATOR INTERNASIONAL LIBRARY

1. AMI (Acute Myocardial Infarction) / Infark Miokard Akut (IMA)


Peresepan Aspirin saat pasien pulang
JUDUL
Peresepan Aspirin saat pasien pulang
DIMENSI MUTU
Kesinambungan pelayanan, efektifitas
TUJUAN
Terapi aspirin pada pasien yang menderita
infark miokard akut mengurangi risiko efek
samping dan kematian
DEFINISI
Aspirin diresepkan saat pasien pulang pada
OPERASIONAL
pasien dengan infark miokard akut (IMA).
FREKUENSI
setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah pasien IMA yang diresepkan aspirin
saat keluar/pulang dari Rumah Sakit
DENOMINATOR
Jumlah pasien IMA yang berumur 18 tahun
SUMBER DATA
Rekam medic
STANDAR
100 %
PJ PENGUMPUL
Instalasi Rawat Inap
DATA/PIC

2. Heart Failure
ACEI atau ARB untuk LVSD
JUDUL
ACEI atau ARB untuk LVSD
DIMENSI MUTU
Keselamatan, kesinambungan pelayanan,
Efektifitas
TUJUAN
Inhibitor ACEI mengurangi mortalitas dan
morbiditas pada pasien dengan gagal jantung dan
disfungsi sistolik ventrikel kiri (LVSD). Uji
klinis juga telah menetapkan terapi ARB sebagai
alternatif yang dapat diterima selain ACEI,
terutama pada pasien yang intoleran pada ACEI
DEFINISI
Pasien gagal jantung dengan LVSD diresepkan
OPERASIONAL
ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah
sakit
FREKUENSI
Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah pasien gagal jantung yang diresepkan
ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah
sakit
DENOMINATOR
Jumlah pasien gagal jantung dengan LVSD yang
berumur 18 tahun
SUMBER DATA
Instalasi Rekam Medis dan Infokes
STANDAR
100 %
PJ PENGUMPUL
Instalasi Rawat Inap
DATA/PIC

3. Stroke
Terapi antitrombotik saat pulang/keluar
JUDUL
Terapi antitrombotik saat pulang/keluar
DIMENSI MUTU
Keselamatan, kesinambungan pelayanan,
Efektifitas
TUJUAN
Terapi antitrombotik harus diresepkan saat
pulang/keluar dari rumah sakit pada pasien
stroke iskemik akut untuk mengurangi angka
kematian stroke dan morbiditas selama tidak
ada kontraindikasi.
DEFINISI
Pasien dengan stroke iskemik mendapat resep
OPERASIONAL
terapi antitrombotik saat keluar/pulang dari
rumah sakit
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah pasien stroke iskemik yang mendapat
resep terapi antitrombotik saat keluar dari
rumah sakit
DENOMINATOR
Jumlah pasien stroke iskemik yang berumur
18 tahun.
SUMBER DATA
Instalasi Rekam Medis dan Infokes
STANDAR
100 %
PJ PENGUMPUL
Instalasi rawat inap
DATA/PIC

4. Nursing Sensitive Care (NSC)


Kejadian Pasien Jatuh
JUDUL
Kejadian Pasien Jatuh
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
aman bagi pasien
DEFINISI
pasien jatuh selama dirawat di rumah sakit
OPERASIONAL
dengan atau tanpa cedera
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR
Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cedera
ang disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR
Jumlah Semua pasien yang disurvei atau rawat
inap di masing masing unit dalam 1 bulan
SUMBER DATA
Instalasi Rekam Medis dan Infokes
(inklusi & eksklusi)
STANDAR
0%
PJ PENGUMPUL
Instalasi Rawat Inap
DATA/PIC

5. ASI EKSKLUSIF
JUDUL
ASI EKSKLUSIF
DIMENSI MUTU
Kualitas pelayanan sesuai MDGs
TUJUAN
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
memenuhi standar internasional ( MDGs )
DEFINISI
Penilaian pemberian ASI eksklusif pada bayi yang
OPERASIONAL
dilahirkan / dirawat di RS Baptis Kediri ( bayi usia
0 2 tahun )
FREKUENSI
Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
Tiga bulan sekali
ANALISA
NUMERATOR
Jumlah Bayi usia 0 2 tahun yang diberi asi
eksklusif
DENOMINATOR
Jumlah seluruh bayi 0 2 tahun yang dirawat di
RS Baptis Kediri
SUMBER DATA
Instalasi rawat inap ibu dan anak
STANDAR
100%
PENANGGUNG
Ruang Anak dan Ruang Kebidanan
JAWAB
PENGUMPUL
DATA

PROFIL INDIKATOR AREA KLINIK


IAK 1. Asesmen Pasien
Ketidaklengkapan pengkajian awal keperawatan pada pasien baru di Instalasi Rawat
Jalan
JUDUL
Ketidaklengkapan pengkajian awal
keperawatan pada pasien baru di Instalasi
Rawat Jalan
DIMENSI MUTU
Kompetensi Tehnis dan Kesinambungan
Pelayanan
TUJUAN
Mengetahui ketidakpatuhan staf dalam
memenuhi standar pengkajian awal pasien baru
di rawat jalan
DEFINISI
Ketidaklengkapan pengkajian awal
OPERASIONAL
keperawatan pada pasien baru di Instalasi
Rawat Jalan adalah kejadian tidak dilakukannya
pengkajian awal pasien baru oleh perawat
instalasi rawat jalan
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Jumlah pasien baru yang tidak dilakukan


pengkajian awal dalam satu bulan
Jumlah pasien baru dalama satu bulan
Instalasi Rekam Medis dan Infokes
Pasien yang baru pertama kali periksa di IRJ
0%
Instalasi Rawat Jalan

IAK 2. Pelayanan Laboratorium


Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
JUDUL
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya kepatuhan petugas laboratorium
dalam melaporkan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium kepada unit yang
meminta
DEFINISI
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil
OPERASIONAL
pemeriksaan laboratorium adalah hasil
pemeriksaan Laboratorium yang tidak sesuai
dengan nilai normal baik kurang atau lebih
tetapi tidak dilaporkan kepada unit yang
meminta pemeriksaan tersebut
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah pemeriksaan yang nilai kritisnya tidak
dilaporkan dalam 1 bulan
DENOMINATOR
SUMBER DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Laporan harian laboratorium dan rekam medis


Pemeriksaan laboratorium yang hasilnya tidak
sesuai dengan nilai normal
0
Instalasi Laboratorium

IAK 3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik imaging


Kejadian tertundanya penyerahan hasil pemeriksaan kepada pasien
JUDUL
Tertundanya Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Kepada Pasien
DIMENSI MUTU
Efisiensi
TUJUAN
Tergambarnya Penyerahan Hasil Pemeriksaan
yang Tertunda
DEFINISI
Tertundanya penyerahan hasil kepada pasien
OPERASIONAL
adalah saat seharusnya hasil diserahkan kepada
pasien maksimal 24 jam setelah dilakukan
pemeriksaan radiologi lengkap beserta hasil
ekspertisi namun tidak diserahkan oleh petugas
Instalasi Radiologi
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah keterlambatan hasil radiologi dan
diagnostik imaging yang disurvey dalam 1
bulan
DENOMINATOR
Jumlah pasien yang diperiksa radiologi dan
diagnostik imaging yang disurvey dalam 1
bulan
SUMBER DATA
Survey
INKLUSI
Semua hasil pemeriksaan Radiologi
EKSKLUSI
STANDAR
0%
PJ PENGUMPUL
Instalasi Radiologi
DATA/PIC

IAK 4. Pelayanan Bedah


Ketidaklengkapan pengisian inform consent pembedahan
JUDUL
Ketidaklengkapan Pengisian Informed
Consent pembedahan di IBS
DIMENSI MUTU
Keamanan, keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab
dokter dalam memberikan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang
akan dilakukan terhadap pasien dan
mendapatkan persetujuan dari pasien dan atau
keluarga
DEFINISI
Persetujuan yang diberikan oleh pasien dan
OPERASIONAL
atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
Kelengkapan meliputi : isi/materi penjelasan,
tanda tangan, tanggal, waktu.
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah pasien yang mendapat penjelasan
yang tidak lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut dalam satu bulan
DENOMINATOR
Jumlah pasien yang mendapat tindakan
operasi yang di survey dalam satu bulan
SUMBER DATA
Survey
INKLUSI
Semua tindakan pembedahan
EKSKLUSI
STANDAR
0%
PJ PENGUMPUL
Instalasi Bedah Sentral
DATA/PIC

IAK 5. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya


Angka Penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat
inap
JUDUL
Kejadian Penggunaan obat lebih dari 7 macam
dalam 1 hari pada pasien rawat inap
DIMENSI MUTU
Keamanan, efisiensi
TUJUAN
Tergambarnya penggunaan obat yang melebihi 7
macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap
DEFINISI
Kejadian Penggunaan obat lebih dari 7 macam
OPERASIONAL
dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap adalah
pasien yang mendapat terapi obat lebih dari 7
macam dalam satu hari
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
3 bulan
ANALISA
NUMERATOR
Jumlah pasien pulang rawat inap yang mendapat
terapi obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari yang
disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR
Jumlah pasien pulang rawat inap yang mendapat
terapi obat yang disurvey dalam satu bulan
SUMBER DATA
Survey
INKLUSI
Semua pasien rawat inap yang mendapat terapi obat
EKSKLUSI
STANDAR
0%
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Instalasi Rawat Inap

10

IAK 6. Medication Error dan KNC


Angka kesalahan penyiapan obat pasien pulang sebelum diserahkan ke pasien di
farmasi rawat inap
JUDUL
Angka kesalahan penyiapan obat pasien pulang
sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat
inap
DIMENSI MUTU Keamanan
TUJUAN
Tergambarnya Kejadian kesalahan penyiapan obat
pasien pulang sebelum diserahkan ke pasien di
farmasi rawat inap
DEFINISI
Angka kesalahan penyiapan obat pasien pulang
OPERASIONAL sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap
adalah kesalahan dalam peresepan obat yang
meliputi:
1. salah dalam memberikan jenis obat
2. salah dalam memberikan dosis
3. salah jumlah
4. salah pembacaan resep dokter
Dimana dalam kejadian ini obat belum sampai
dikonsumsi oleh pasien tapi kesalahan telah diketahui
lebih dulu.
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
3 bulan
ANALISA
NUMERATOR
Jumlah kesalahan penyiapan obat pasien pulang
sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap
yang disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap yang mendapat peresepan
obat pulang yang di survey dalam satu bulan
SUMBER DATA
Survey
INKLUSI
Semua pasien pulang rawat inap yang mendapat
terapi obat
EKSKLUSI
Pasien rawat jalan
STANDAR
0%
PJ PENGUMPUL Instalasi Farmasi
DATA/PIC

11

IAK 7. Penggunaan Anestesi dan sedasi


Pasien pasca pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap
sesuai dengan Aldrete Score
JUDUL
Pasien Pasca Pembiusan di Transfer dari
Recovery Room IBS ke Ruang Rawat Inap Sesuai
dengan Aldrete core
DIMENSI MUTU
Keamanan, Kesinambungan Pelayanan,
Kenyamanan
TUJUAN
Tergambarnya tanggung jawab unit anestesi dan
bedah dalam pelaksanaan pasien pasca pembiusan
dari Recovery Room IBS ke Ruang Rawat Inap
sesuai dengan Aldrete Score
DEFINISI
Indeks Penilaian Kepulihan Pasca Anestesi Umum
OPERASIONAL
(Dewasa)
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
3 bulan
ANALISA
NUMERATOR
Jumlah pasien pasca pembiusan dari Recovery
Room IBS ke Ruang Rawat Inap sesuai dengan
Aldrete Score yang disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi dan
anestesi yang disurvey dalam 1 bulan
SUMBER DATA
Survey
INKLUSI
Semua pasien operasi dewasa
EKSKLUSI
Pasien anak anak
STANDAR
100 %
PJ PENGUMPUL
Unit Anestesi
DATA/PIC

12

IAK 8. Penggunaan darah dan produk darah


Kejadian kesalahan penetapan golongan darah dari PMI yang dikirim ke BDRS
Baptis Kediri
JUDUL
Angka Kejadian kesalahan penetapan
golongan darah dari PMI yang dikirim ke
BDRS Baptis Kediri
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan
pelaksanaan transfusi darah
DEFINISI
Kejadian kesalahan penetapan golongan darah
OPERASIONAL
dari PMI yang dikirim ke BDRS Baptis Kediri
adalah kesalahan golongan darah yang
ditetapkan dari PMI setelah dilakukan cross
match oleh petugas laboratorium RS Baptis
Kediri
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR

Jumlah kantong darah dari PMI yang penetapan


golongan darahnya salah dalam 1 bulan

DENOMINATOR

Jumlah kantong darah dari PMI dalam 1 bulan


tersebut
Laporan bulanan laboratorium dan Rekam
Medis
Semua kantong darah yang dikirim dari PMI
0%

SUMBER DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Instalasi Laboratorium

13

IAK 9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis


Kejadian keterlambatan penyediaan rekam medis rawat jalan
JUDUL
Kejadian keterlambatan penyediaan rekam
medis rawat jalan
DIMENSI MUTU
Efektifitas pelayanan Instalasi Rekam Medis
TUJUAN
Ketepatan waktu penyiapan Rekam Medis
rawat jalan lengkap diperlukan agar pelayanan
berjalan dengan baik.
DEFINISI
Angka kejadian berkas Rekam Medis yang
OPERASIONAL
diberikan lebih dari 10 menit
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah keterlambatan penyiapan rekam medis
pasien tanpa perjanjian lebih dari 10 menit
dalam periode 1 bulan
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien rawat jalan tanpa
perjanjian dalam periode 1 bulan.
SUMBER DATA
Instalasi Rekam Medis
INKLUSI
Berkas RM pasien tanpa perjanjian
EKSKLUSI
Berkas RM pasien perjanjian
STANDAR
Kurang dari 5 %
PJ PENGUMPUL
Instalasi Rekam Medis
DATA/PIC

14

IAK 10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan


Angka kejadian phlebitis
JUDUL
Angka Phlebitis
DIMENSI MUTU
Mutu pelayanan, keamanan dan keselamatan
pasien
TUJUAN
Memperoleh data dasar plebitis, Mencegah atau
meminimalkan insiden rate plebitis, Untuk
kewaspadaan dini KLB plebitis, Menilai
standard mutu pemasangan alat intravaskuler ,
Sebagai sarana mengidentifikasi adanya
malpraktek dalam PPI plebitis, Menilai
keberhasilan program PPI dalam mencegah &
mengendalikan plebitis, Meningkatkan mutu
pelayanan melalui rendahnya insiden rate
phlebitis
DEFINISI
Kegiatan pencatatan Infeksi yang terjadi pada
OPERASIONAL
saat terjadi iritasi vena oleh alat intravena, obat
obatan, dan atau infeksi
FREKUENSI
Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah phlebitis
DENOMINATOR
Jumlah hari pemakaian intravena perifer dalam
kurun waktu tertentu
SUMBER DATA
Survey
(inklusi & eksklusi)
STANDAR
2%
PJ PENGUMPUL
Komite PPI RS
DATA/PIC

15

PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN


IAM 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Angka kejadian permintaan obat di luar sediaan dari Instalasi Rawat Inap ke farmasi
JUDUL
Angka Kejadian permintaan obat di luar
sediaan dari Instalasi Rawat Inap ke farmasi
DIMENSI MUTU
Efektivitas, Kesinambungan Pelayanan
(Kontinuitas), Keamanan
TUJUAN
Mengetahui efektivitas dan kesinambungan
sistem pengadaan obat RS
DEFINISI
Permintaan obat dari Instalasi Rawat Inap yang
OPERASIONAL
harus dibeli diluar karena tidak tersedia di rumah
sakit
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Jumlah permintaan obat dari Instalasi Rawat


Inap yang harus dibeli di luar RS yang disurvey
dalam satu bulan
Jumlah permintaan obat dari Instalasi Rawat
Inap yang di survey dalam 1 bulan
Survey
Seluruh obat obatan yang di beli di luar RS
0%
Instalasi Farmasi

16

IAM 2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang


undangan kebutuhan pasien
Ketepatan waktu Laporan RS (RL)
JUDUL
Ketepatan Waktu Laporan RS (RL)
DIMENSI MUTU
Efektivitas
TUJUAN
Tergambarnya tanggung jawab, kesiagaan, dan
disiplin unit kerja RS dalam pelaporan RS (RL)
DEFINISI
1. RL 1 : Laporan kegiatan RS, baik ruang
OPERASIONAL
Rawat Inap berupa sensus harian pasien
rawat inap, ataupun formulir lainnya yang
telah diisi oleh bagian masing-masing
2. RL 2a dan RL 2b : Laporan yang berasal
dari berkas RM yang dikodifikasi
berdasarkan ICD-10 yang dilaporkan secara
bulanan
3. RL 3: Data mengenai jumlah TT yang
tersedia di RS
4. RL 4 : Mengenai Data Ketenagaan RS
5. RL 5 : Data tentang peralatan medik RS
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Jumlah Laporan RS yang dikirim tepat pada


waktu yang ditentukan
Jumlah seluruh laporan RL yang harus dikirim
oleh RS
Unit Kerja RS
Seluruh laporan RL
100 %
Instalasi Rekam Medis dan Infokes

17

IAM 3. Manajemen Risiko


Kejadian pasien Jatuh
JUDUL
Kejadian Pasien Jatuh di Rumah Sakit
DIMENSI MUTU

Keamanan dan Kesalamatan

TUJUAN

Tergambarnya keamanan dan keselamatan di


dalam proses Asuhan Pasien
Laporan insiden pasien jatuh setiap bulan

DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA

1 Bulan

NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR

Kejadian pasien jatuh yang dilaporkan


Laporan Insiden Report
0

PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

KMKP RS

3 Bulan

18

IAM 4. Penggunaan sumberdaya kebutuhan pasien


Efisiensi Penggunaan Listrik di Rumah Sakit
JUDUL
Efisiensi penggunaan listrik di Rumah Sakit
DIMENSI MUTU
Efektifitas dan efisiensi
TUJUAN
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi
kebutuhan listrik di rumah sakit
DEFINISI
Laporan jumlah penggunaan listrik pada tiap
OPERASIONAL
travo RS setiap bulan
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah besaran meter penggunan listrik pada
tiap travo RS setiap bulan
DENOMINATOR
SUMBER DATA
Laporan IPSRS
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
Adanya trend pembayaran listrik RS setiap
bulan
PJ PENGUMPUL
IPSRS
DATA/PIC

19

IAM 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga


Survey kepuasan pelanggan
JUDUL
Survey Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan
DIMENSI MUTU
Kepuasan pelanggan terhadap waktu tunggu
pelayanan
TUJUAN
Tergambarnya kemajuan tingkat kepuasan
pelanggan terhadap waktu tunggu pelayanan
Instalasi Rawat Jalan sebagai cerminan jaminan
pelayanan yang bermutu
DEFINISI
Waktu tunggu pelayanan adalah waktu yang
OPERASIONAL
diperlukan oleh pelanggan untuk mendapatkan
pelayanan sesuai dengan prosedur dan jenis
pelayanan yang diterima di Instalasi Rawat
Jalan
FREKUENSI
2 bulan sekali
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
1 bulan
NUMERATOR
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
waktu tunggu pelayanan rawat jalan yang
disurvey dalam 1 bulan
DENOMINATOR
Jumlah pasien yang di survey secara acak
dalam satu bulan
SUMBER DATA
Survey
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
95 % Puas
PJ PENGUMPUL
Bagian Umum, SDM, dan Pemasaran
DATA/PIC

20

IAM 6. Harapan dan kepuasan staf


Survey kepuasan karyawan
JUDUL
Survey Kepuasan Karyawan
DIMENSI MUTU
Kepuasan karyawan terhadap penilaian Kinerja
Fungsional dan Penghargaan terhadap kinerja
TUJUAN
Tergambarnya kemajuan tingkat kepuasan
karyawan terhadap sistem penilaian kinerja
yang objektif dan terhadap pemberian
penghargaan berdasar kinerja
DEFINISI
Penilaian Kinerja Fungsional adalah penilaian
OPERASIONAL
kinerja terhadap tugas-tugas khusus yang
diberikan kepada setiap staf. Penghargaan
terhadap kinerja adalah penghargaan baik
secara materiil maupun non materiil yang
diberikan atas dasar kinerja yang dilakukan staf
FREKUENSI
3 bulan sekali
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
1 bulan
NUMERATOR
Jumlah staf yang menyatakan puas yang
disurvey dalam 1 bulan
DENOMINATOR
Jumlah staf yang di survey secara acak dalam
satu bulan
SUMBER DATA
Survey
INKLUSI
Pasien rawat jalan diluar perjanjian
EKSKLUSI
STANDAR
90 % Puas
PJ PENGUMPUL
Bagian Umum, SDM, dan Pemasaran
DATA/PIC

21

IAM 7. Demografi pasien dan diagnosis klinis


10 besar penyakit perbulan
JUDUL
10 besar penyakit perbulan di Instalasi
Rawat Jalan
DIMENSI MUTU
Kesinambungan pelayanan
TUJUAN
Tergambarnya 10 besar penyakit yang ada di
rumah sakit setiap bulannya
DEFINISI
Laporan 10 besar penyakit yang ada di rumah
OPERASIONAL
sakit setiap bulan
FREKUENSI
1 bulan sekali
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 Bulan
NUMERATOR
10 besar penyakit yang ada di rumah sakit
setiap bulan
DENOMINATOR
SUMBER DATA
Survey
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
PJ PENGUMPUL
Instalasi Rekam medis dan Infokes
DATA/PIC

22

IAM 8. Manajemen keuangan


Cost Recovery Rate
JUDUL
Cost Recovery Rate
DIMENSI MUTU
Efektivitas dan Efisiensi
TUJUAN
Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
DEFINISI
Cost Recovery adalah jumlah pendapatan
OPERASIONAL
fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah perbelanjaan operasional dalam
periode waktu tertentu
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
DENOMINATOR
Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1
bulan
SUMBER DATA
Sub. Bagian Keuangan
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
100%
PJ PENGUMPUL
Bagian Keuangan
DATA/PIC

23

IAM 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan


masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Kejadian lantai basah tidak diberi papan peringatan
JUDUL
kejadian lantai basah tidak diberi papan
peringatan
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya kepedulian staf dalam upaya
pencegahan kejadian yang dapat menimbulkan
masalah keselamatan
DEFINISI
kejadian lantai basah tidak diberi papan
OPERASIONAL
peringatan adalah lantai yang basah baik karena
air tergenang atau karena proses pembersihan
(pengepelan) tidak di beri papan peringatan
lantai basah
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah kejadian ditemukannya lantai basah
tidak terpasang papan peringatan
DENOMINATOR
SUMBER DATA
Survey
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
0
PJ PENGUMPUL
KMKP
DATA/PIC

24

PROFIL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN


SKP 1
: KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Kejadian pasien MRS tanpa gelang identitas
JUDUL
Kejadian pasien MRS tanpa gelang identitas
DIMENSI MUTU

Safety / Keselamatan

TUJUAN

Mengetahui kepatuhan melaksanakan prosedur


dan mutu asuhan pelayanan yang diberikan
kepada setiap pasien yang masuk rawat inap
Pemasangan gelang identitas dilakukan oleh
petugas admission saat pasien disiapkan untuk
MRS.
1 bulan

DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

3 bulan
Jumlah pasien baru yang rawat inap tidak
dipasang gelang identitas pada saat masuk dari
IGD / IRJ setiap harinya.
Jumlah seluruh pasien baru yang masuk rawat
inap dalam 1 hari
Hasil Kuesioner
Seluruh pasien baru yang MRS dari IGD / IRJ.
Pasien baru yang MRS tidak berasal dari IGD /
IRJ
0
Instalasi Rawat Inap

25

SKP 2 : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif


Kejadian tidak dilakukannya verifikasi komunikasi
JUDUL
Angka kejadian tidak dilakukannya verifikasi
komunikasi
DIMENSI MUTU
Safety / Keselamatan
TUJUAN

Adanya tanggung jawab pemberi asuhan dalam


melakukan komunikasi antar pemberi asuhan.
DEFINISI OPERASIONAL Verifikasi komunikasi adalah dilakukannya
prosedur tehnik SBAR dan READ BACK yang
dilakukan antar pemberi asuhan dan di verifikasi
dengan pemberian tanda tangan pada kolom
konfirmasi oleh pemberi perintah dan penerima
perintah.
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah ketidaklengkapan verifikasi tanda tangan
pada kolom konfirmasi yang terdapat dalam
dokumen RM pasien saat dilakukan audit.
DENOMINATOR
Jumlah seluruh dokumen RM pasien yang
dilakukan audit
SUMBER DATA
IRM
INKLUSI
Dokumen RM Pasien rawat inap yang terdapat
dokumentasi pelaporan via telepon / lisan.
EKSKLUSI
Dokumen RM pasien yang tidak menerima
pelayanan rawat inap.
STANDAR
0%
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Instalasi Rawat Inap

26

SKP 3
: Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
Kejadian KNC pada saat dilakukan Double Check penerimaan obat oleh perawat
di IRNA
JUDUL
Kejadian KNC pada saat dilakukan Double
Check penerimaan obat oleh perawat di IRNA
DIMENSI MUTU
Safety / Keselamatan
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

DENOMINATOR
SUMBER DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Meminimalkan terjadinya KNC / kesalahan


penyerahan obat dari farmasi ke IRNA
Double check dilakukan pada saat penerimaan obat
dari farmasi kepada perawat IRNA yang dibuktikan
dengan check list dilakukannya double check
1 bulan
3 bulan
Kejadian tidak sesuainya obat yang diterima baik
dari identitas pasien,jumlah obat, jenis obat, dan
dosis obat dengan resep yang diminta saat dilakukan
double check oleh perawat IRNA dalam 1 bulan.
Laporan KNC kesalahan penerimaaan obat dari
farmasi ke IRNA
0
IRNA

27

SKP 4 : Kepastian Tepat Lokasi,Tepat Prosedur,Tepat Pasien Operasi


Angka tidak dilaksanakannya penandaan lokasi operasi yang memiliki 2 sisi di IBS
JUDUL
Angka tidak dilaksanakannya penandaan
lokasi operasi yang memiliki 2 sisi di IBS
DIMENSI MUTU
Safety / Keselamatan
TUJUAN
Meminimalkan angka kejadian salah lokasi
operasi.
DEFINISI
Penandaan lokasi operasi dilakukan pada saat
OPERASIONAL
sebelum dilakukan operasi dan
didokumentasikan dalam formulir penandaan
lokasi operasi dalam Rekam Medis pasien.
FREKUENSI
1 bulan.
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah Kejadian tidak dilakukannya
penandaan pada lokasi operasi yang memiliki
2 sisi dalam 1 bulan.
DENOMINATOR
Jumlah seluruh operasi yang memiliki 2 sisi
dalam 1 bulan.
SUMBER DATA
Dokumen RM
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
0%
PJ PENGUMPUL
Instalasi Bedah Sentral
DATA/PIC

28

SKP 5 : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan


Angka kesalahan melakukan 6 langkah cuci tangan pada petugas
JUDUL
Angka kesalahan melakukan 6 langkah
cuci tangan pada petugas
DIMENSI MUTU
Safety / Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya tingkat kepatuhan petugas
dalam melakukan 6 langkah cuci tangan.
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
STANDAR
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Kepatuhan cuci tangan adalah dengan


melakukan 6 langkah cuci tangan.
1 bulan
3 bulan
Jumlah petugas yang patuh terhadap prosedur
cuci tangan dengan 6 langkah pada saat
dilakukan audit.
Jumlah seluruh petugas yang dilakukan audit
Hasil audit
100%
KPPI

29

SKP 6 : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh


Angka tidak terpasangnya kancing kuning pada pasien dengan risiko jatuh sedang dan
tinggi
JUDUL
Angka tidak terpasangnya kancing kuning
pada pasien dengan risiko jatuh sedang dan
tinggi
DIMENSI MUTU
Safety / Keselamatan
TUJUAN
Meminimalkan angka kejadian pasien jatuh.
DEFINISI
Pasien risiko jatuh sedang adalah apabila hasil
OPERASIONAL
assesmen risiko jatuh menunjukkan hasil 25
50.
Pasien risiko jatuh tinggi adalah apabila hasil
assesmen risiko jatuh menunjukkan hasil 51
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah pasien dengan risiko jatuh sedang dan
tinggi yang tidak terpasang kancing kuning
dalam 1 bulan.
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien risiko jatuh sedang dan
tinggi dalam 1 bulan.
SUMBER DATA
Sensus Harian
INKLUSI
Seluruh pasien rawat inap
EKSKLUSI
STANDAR
0%
PJ PENGUMPUL
IRNA
DATA/PIC

Mengetahui,

Kediri, 18 September 2014


RS. Baptis Kediri

Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes., Sp.And


Direktur

dr. Arijanto, Sp.JP FIHA


Ketua KMKP

30