PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

BADAN PERPUSTAKAAN KEARSIPAN DAN DOKUMENTASI

UNIT PELAYANAN PERPUSTAKAAN

JalanLetjenSutoyo No. 6 Telepon (0561) 743779
PONTIANAK
KodePos 78121

BERITA ACARA SERAH TERIMA

No. 028/

/BPKD-UPT

Pada hari .. tanggal ................. bulan . Tahun dua ribu enam belas yang
bertandatangan di bawah ini :
1.

Nama

NIP

Jabatan

.
Berdasarkan ...
No Tanggal .

yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.

Nama

NIP

Jabatan

.
Berdasarkan ....
No Tanggal ..

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dengan baik berupa barang (terlampir) hasil Pengadaan
Tahun Anggaran 2016 untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 2016
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

( _____________________________)

( _____________________________)

Nip..

Nip.