Anda di halaman 1dari 4

UPTD

PUSKESMAS
KARANGTENGA
H
1. Pengertian

FORMULIR
PENYELENGGARAAN
PROGRAM DAN
PELAYANAN

SOP

No. Dokumen
No.Revisi
Tgl.terbit
Halaman

:
:
:
:

drg..Nursyarifah W.
NIP : 197810142010012003.

Formulir adalah lembaran kertas dengan ukuran tertentu


yang didalamnya terdapat data dan informasi yang bersifat
tetap .

Formulir penyelenggaraan program dan pelayanan adalah


Suatu media yang digunakan dalam pendokumentasiaan
penyelenggaraan program dan pelayanan yang harus
diseragamkan dan disepakati bersama oleh seluruh
karyawan

2. Tujuan

Untuk memudahkan dalam hal penyimpanan dan pencatatan


,menghindari kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses
kegiatan program dan pelayanan yang dilaksanakan di
Puskesmas
diperlukan suatu mekanisme kerja yang
terintegrasi, meningkatkan efektivitas dan efisiensi.

3. Kebijakan

Sebagai pedoman dalam membuat formulir penyelenggaraan


program dan pelayanan yang di sesuaikan dengan SOP.

4. Ruang Lingkup
5. Prosedur

Puskesmas Karangtengah
a. Petugas melakukan identifikasi semua model pencatatan
yang dilaksanakan mulai dari loket pendaftaran, Poli Umum,
Poli paru, Poli MTBS, Poli KIA, IGD, Loket obat.
b. Petugas melakukan identifikasi model CM Pasien rawat jalan,
rawat inap, IGD.
c. Petugas melakukan identifikasi semua model blangko Catin,
TT WUS, resep pasien rawat inap rawat jalan.
d. Petugas mengidentifikasikan formulir yang digunakan oleh
program
e. Petugas memaparkan semua formulir yang digunakan dalam
penyelenggaraan program dan pelayaan dalam kegitan
minlok Puskesmas kepada seluruh karyawaan Puskesmas .
f. Petugas dan semua karyawan Puskesmas
menanggapi
formulir yang dibuat untuk disepakati bersama.
g. Petugas dan seluruh karyawan Puskesmas
menyepakati
formulir yang akan digunakan dalam penyelanggaraan
program dan pelayaanan di Puskesmas .
h. Petugas meminta tanda tangan pengesahan formulir
penyelenggaraan program dan pelayaan kepada kepala
Puskesmas .
i. Kepala Puskesmas
mengesahkan formulir yang sudah
disepakati bersama untuk digunkan dalam penyelenggaraan
kegiatan program dan pelayaan.
j. Petugas mensosialisasikan semua formulir yang di pakai
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan kepada
seluruh karyawaan Puskesmas .
k. Petugas menggandakan formulir yang sudah di bakukan dan
di sosialisasikan untuk digunakan dalam penyelenggaraan
program dan pelayanaan.
l. Petugas mendokumentasikan semua formulir yang digunakan
dalam penyelenggaran program dan pelayanan.

6. Diagram Alir

Identifikasi model CM
Pasien

Identifikasi semua model


blangko Catin, TT WUS,
resep pasien rawat inap rawat
jalan

Menanggapi formulir
yang dibuat untuk
disepakati

Memaparkan semua
formulir dalam kegitan
minlok

Mengidentifikasikan
formulir

Menyepakati formulir yang


akan digunakan

Tanda tangan pengesahan


formulir

Kepala puskesmas
mengesahkan formulir yang
sudah disepakati

Mendokumentasika
n semua formulir
yang digunakan

Menggandakan formulir
yang sudah di bakukan
dan di sosialisasikan

Mensosialisasikan
semua formulir yang di
pakai

Identifikasi semua
model pencatatan

7. Referensi

http://Raniputri20.blogspot.com/formulir

8. Dokumen
Terkait

Formulir

9. Distribusi

Semua poli

10. Rekaman Historis Perubahan


N
o

Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl.mulai
diberlakuka
n

UPTD
PUSKESMAS
KARANGTENGA
H

FORMULIR PENYELENGGARAAN PROGRAM


DAN PELAYANAN
:
No. Kode
:
Terbitan
DAFTAR
:
No. Revisi
TILIK
:
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman
: 1/1

No

Kegiatan

1.

Apakah Petugas melakukan identifikasi semua model

2.

Apakah

3.

Apakah

4.

Apakah

5.

Apakah

6.

Apakah

7.

Apakah

8.

Apakah

9.

Apakah

10. Apakah

11. Apakah

12. Apakah

Ya

Tida
k

Tidak
Berlaku

pencatatan yang dilaksanakan mulai dari loket


pendaftaran, Poli Umum, Poli paru, Poli MTBS,
Poli KIA, IGD, Loket obat?
Petugas melakukan identifikasi model CM
Pasien rawat jalan, rawat inap, IGD?
Petugas melakukan identifikasi semua model
blangko Catin, TT WUS, resep pasien rawat
inap rawat jalan?
Petugas
mengidentifikasikan formulir yang
digunakan oleh program?
Petugas memaparkan semua formulir yang
digunakan dalam penyelenggaraan program
dan pelayaan dalam kegitan minlok Puskesmas
kepada seluruh karyawaan Puskesmas ?
Petugas dan semua karyawan Puskesmas
menanggapi formulir yang dibuat untuk
disepakati bersama?
Petugas dan seluruh karyawan Puskesmas
menyepakati formulir yang akan digunakan
dalam
penyelanggaraan
program
dan
pelayaanan di Puskesmas ?
Petugas meminta tanda tangan pengesahan
formulir
penyelenggaraan
program
dan
pelayaan kepada kepala Puskesmas ?
Kepala Puskesmas
mengesahkan formulir
yang
sudah
disepakati
bersama
untuk
digunkan dalam penyelenggaraan kegiatan
program dan pelayaan?
Petugas mensosialisasikan semua formulir
yang di pakai dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan kepada seluruh karyawaan
Puskesmas ?
Petugas menggandakan formulir yang sudah di
bakukan dan di sosialisasikan untuk digunakan
dalam
penyelenggaraan
program
dan
pelayanaan?
Petugas mendokumentasikan semua formulir
yang
digunakan
dalam
penyelenggaran
program dan pelayanan?

CR
: %.
Karangtengah,.2016.
Pelaksana / Auditor

(..)

Anda mungkin juga menyukai